Mukozit sınıflaması ve tedavisi

Prof Dr Betuumll Biner Orhaner Trakya Uuml Tıp Fakuumlltesi Ccedilocuk Sağlığı ve

Hastalıkları AD Ccedilocuk Hematoloji Onkoloji BD Edirne

Kemoterapiye bağlı oral komplikasyonlar

Direkt toksisite

- Oral mukozit

- Tuumlkruumlk bezi disfonksiyonu(Ağız kuruluğu)

-Noumlrotoksisite (tad alma boz dişlerde hipersensitivite)

-Diş ve kemiklerde buumlyuumlme ve gelişme bozuklukları

İndirekt toksisite

-Myelosupresyon

-İnfeksiyon (viral fungal bakteriyel)

Tuumlm GİS mukozasının uumllserasyonu

enflamasyonu ile karakterize ve

enfeksiyon eklenmesiyle hayatı tehdit

edebilen patolojik inflamatuar suumlreccediltir

Mukozit 1- Oral Mukozit

2- Gastrointestinal Mukozit

MUKOZİT

Oral komplikasyon sıklığı

bull 40 primer kemoterapi

bull 80 hematopoetik koumlk huumlcre transplantasyonu

bull 100 oral kaviteyi iccediline alan baş-boyun RT

MUKOZİT

bull Kemoterapi veya radyoterapiye bağlı oluşur KT ve RT etkileri doku-spesifik değil Etkileri hızlı boumlluumlnen huumlcrelerin ccediloğalmasını inhibe ederek olur Kanser huumlcreleri gibi hızlı boumlluumlnen kemik iliği ve oral ve GIS mukoza huumlcreleri de etkilenir

bull Hafif veya ağır formlar şeklinde goumlruumlluumlr

Mukozit

bull Erişkinlerin HSCT sırasında en ccedilok şikayet nedeni oral mukozit (Bellm et al 2000)

bull

bull Mukoza membranlarının mitotik indeksi yuumlksek olduğundan ve hızlı epitel huumlcre doumlnguumlsuumlne bağlı olarak KT ve RTnin yan etkilerine duyarlı

bull Mitotik indeks genccedil yaşta daha yuumlksek ayrıca epidermal buumlyuumlme faktoumlr reseptoumlrlerinin daha fazla bu nedenlerle mukozit kanserli ccedilocuklarda KT nin daha sık ve oumlnemli bir komplikasyonu

Ccedilocuklarda mukozit sıklığı erişkinlerden 3 kat fazladır

Mukozitin komplikasyonları

bull AğrıBazen parenteral opioid analjezikler gerektirecek kadar şiddetli

bull Anoreksi ve disfaji Beslenme bozukluğu bull Total parenteral nutrisyon bull Sistemik infeksiyonlar İnfeksiyon riski

mukozitin şiddetine paraleldir İnfeksiyonlara bağlı mortalite hem oral hem GI mukozitin olduğu durumda daha sık

bull Febril noumltropeni olgularında oral odak sıklığı bull 30rsquolara ulaşabilmektedir Bakteriyel fungal ve

virutik etkenler iccedilin odak oluşmaktadır

Mukozanın bariyer fonksiyonu kaybolduğunda

Bakteriyel

bull Ecoli

bull Kpneumonia

bull Paeruginosa

bull Sepidermidis

bull Saureus

bull Smitis

Fungal bull Candida bull Calbicans bull C krusei bull C tropicalis bull Cparapsilosis bull C glabrata bull aspergillus bull Mucor

bull Viral bull Hsimpleks

Mukozitin komplikasyonları

bull Doz-azaltımına ve tedavinin gecikmesine yol accedilan toksisite Mukozit gelişimi ve ağırlığı hastadan hastaya değişiklikler goumlsterir Ancak aynı hastada değişkenlik ccedilok daha az olmakta ve bu nedenle ciddi mukozit gelişenlerdeizleyen kemoterapi sikluslarında doz reduumlksiyonu

bull gerekebilmekte hatta tedavi gecikebilmektedir Buumlyuumlme faktoumlrleri (GCSF) kullanımı daha yoğun tedavilere imkan verdiği halde ağır mukozit doz indirimine neden olmaktadır

Mukozitin komplikasyonları

bull Maliyet Hastanede kalma suumlresini uzatır

bull Mukozit olmadığı zaman KT siklus maliyeti

bull 3893 dolar

bull Mukozit var ise 6277 dolar

bull Oral + GI mukozit var ise9132 dolar

bull Yaşam kalitesini (ağrı beslenme iletişim uyku) bozar

Mukozit yerleşimi

bull non-keratinize oral mukoza

bull yumuşak damak

bull yanak mukozası

bull dilin yan kısmı ve ortası

bull tonsil plikaları farinks duvarı

bull dudaklar

bull ağız tabanı

Oral Mukoza Değerlendirme Oumllccedileği

Eritem

0 Yok (mukoza renginde değişiklik yok)

1 Hafif veya orta derecede -mukoza renk yoğunluğunda artış

2 Ciddi (Taze kan renginde mukoza)

Kaynak Sonis ST et al J Clin Oncol

2001 192201-5

UumllserasyonPsoumldomembran oluşumu 0 Lezyon yok 1 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede lt1cm2 2 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede 1048725 1-1048725 3 cm2 3 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede gt 3 cm2

bull Maksiller labial mukoza mandibular labial mukoza sağ bukkal mukoza sol bukkal mukoza sağ lateral ve ventral dil sol lateral ve ventral dil ağız tabanı ve lingual frenulum ve yumuşak damak ve orafarenks derecelendirilir

Patogenezi

bull KT ve RTnin epitel huumlcrelerine direkt hasarından daha komplike

bull İnflamatuar cevap oumlnemli rol oynamaktaKT ve RT pro-inflamatuar sitokinler (TNF-alfa interleukin-1 alfa IL-6) artmakta

Patogenezi

1998 de Sonis mukozitin sitotoksisiteye lokal doku sitokinlerine immuniteye ve uumllseratif lezyondaki bakteriyel kolonizasyona bağlı olduğunu belirtmiştir

KT ve RTrsquoe bağlı mukozitin mekanizması

benzer olmakla birlikte KTrsquonin sistemik etkisi ve oluşan miyelosupresyona bağlı farklar vardır Noumltropeni ve trombositopeni mukozitte infeksiyon ve kanamaya neden olarak ayrıca etkiler

Mukozit Patogenezi

Epitelyal ve bağ dokusu sitokinleri mukozal hasarın oumlnemli bir kısmından sorumlu olmakla birlikte muhtemelen başka mekanizmalar da soumlz konusudur

Plevova mukozit oluşumunda apopitozisin etkisini ileri suumlrmuumlştuumlr

Ayrıca tuumlkuumlruumlk immunoglobulinleri proteinleri elektrolitlerindeki değişiklerin de etkisi uumlzerinde durulmaktadır

Mukozit patogenezi 5 evreli model

1 Başlangıccedil KT ve RT bazal epitel huumlcrelerinde DNA hasarına neden olur ROR oluşumuna yol accedilarak doku hasarı başlaması Mukozanın parlaklığı kaybolur ve soluk alanlar goumlruumlluumlr

2 Sinyal iletimi ROR etkisi ile transkripsiyon faktoumlrlerinin aktivasyonu ve birccedilok sitokin salınımı ile apopitozis ve inflamatuar sitokinlerin artışı ortaya ccedilıkar

Mukozit patogenezi5 evreli model

3 Amplifikasyon inflamatuar sitokinler ve sinyal iletimindeki artış biribirini tetikleyerek devam eder goumlruumllebilen mukoza değişiklikleri minimaldir

4Uumllserasyon Mukozada buumltuumlnluumlk kaybı nedeniyle ciddi ağrılı lezyonlar oluşurOral flora mukotoksik olayları başlatır ayrıca bu organizmalar septisemi yapabilir

Mukozit patogenezi5 evreli model

5 İyileşme Epitel huumlcrelerinde ccediloğalma farklılaşma ile mukoza buumltuumlnluumlğuuml yeniden duumlzenlenir Noumltropeninin duumlzelmesi ile eşzamanlıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

Mukozit gelişiminde patolojik olaylar ise 4 aşamadadır

I) İnflamatuvarvaskuumller faz Kemoterapi uygulamasından sonra herhangi bir klinik ve belirgin bir patolojik goumlruumlnuumlmuumln olmadığı

II) Epiteliyal faz Kemoterapinin 4-5 guumlnuumlnde vaskuumllaritedeki artış nedeniyle eritem ve epitelde atrofi gelişir Konuşma yutma ccediliğneme gibi aktiviteler azalır guumlnden guumlne mikrotravmalarla uumllserler gelişir

III)Uumllseratif fazbakteriolojik faz Tedavinin ilk haftasını takiben ortaya ccedilıkar psoumldomemranoumlz faz da denilmektedir

Epitelin kaybı sonucunda eksuumldasyonlu psoumldomembranlar ve uumllserler oluşur Bu sırada eşlik eden noumltropeni hasarlı mukoza uumlzerinde oumlzellikle gram negatif bakteri ve maya mantarlarının yerleşmesini kolaylaştırır

IV) İyileşme fazı 12-16 guumlnler arasında olur İyileşme hızını belirleyen faktoumlrler epitelin ccediloğalma hızı hematopoetik toparlanma boumllgesel mikrofloranın yeniden oluşma hızı ve yara iyileşmesini etkileyen infeksiyon veya mekanik bir tahrişin varlığıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

DSOuml mukozit sınıflaması

0 Normal 1 Hafif fokal değişiklikler(eritemli alanlar) ağrı ve duyarlılık henuumlz yok ağızdan beslenebilir 2 Ağrısız uumllser ve eritem hafif ağrı hissi lt2mm uumllserler solid gıdalarla beslenebilir

3 Ağrılı eritem oumldem veya uumllser(derinlikgt2mm ve mukozanın yarısından az) kanama yok

ağızdan sadece sıvı diyetle beslenir

DSOuml mukozit sınıflaması

4 Eritem oumldem uumllser(mukozanın yarısından fazla) şiddetli ağrı kanama beslenemez Parenteral veya enteral beslenme desteği gerekir

Oluşma zamanı

Mukozit KTrsquoden 4 guumln sonra başlar

7-14 guumln sonra en yoğun

Noumltropeninin duumlzelmesi ile geriler

RT(baş-boyun boumllgesi) mukozit 6-8 haftaya dek uzayabilir

Radyoterapiye oumlzel farklılıklar

bull RT hasarı uygulanan alan doz ve fraksiyona bağlıdır ve oral boumllgeye oumlzeldir KTrsquode ise sistemik toksisite(myelosupresyon) oumln plandadır

bull RT akut ve kronik toksisiteye KT ise genellikle akut toksisiteye neden olur

bull RTrsquo ye bağlı mukozit 2 haftadan sonra başlar ve RT suumlresince devam eder (6-8 hafta)

KTrsquo ye bağlı mukozit 5-14 guumlnler arasında goumlruumlluumlr ve tedaviden 2-4 hafta sonra duumlzelir

Mukozitin ayırıcı tanısı

bull Mukozitin ayırıcı tanısında infeksiyon ve kemik iliği transplantasyon hastalarında ldquograft versus hostrdquo hastalığı duumlşuumlnuumllmelidir

HSCT hastalarında GvHD nedeni ile mukozit

bull Akut GvHD mukoza goumlruumlnuumlmuuml KTrsquonin neden

olduğu Gİ mukozit kliniği ile oumlrtuumlşebilir

bull Kronik GvHD ise transplantasyonun 80guumlnuumlnden sonra goumlruumlluumlr Oral mukoza tutulumundaki bulguları ise angular ccedilelitis kserostomidil papillalarında duumlzleşme liken planus ve ağrılı uumllserlerdir Ayrıca tuumlkruumlk bezlerinin etkilenmesi ile kserostomi olur

Mukozit risk faktoumlrleri

bull Hastaya bağlı

bull Yaş(lt12y 40 vs 90)

bull Tanı

bull Tedaviden oumlnceki ağız sağlığı durumu

bull Genetik

bull Tedaviye bağlı

bull İlaccedil (doztedavi sıklığı infuumlzyon suumlresi)

bull Hastalık(loumlsemi ve lenfomada solid tmlere goumlre 2-3misli fazla)

bull KT+RT

Oral Mukozit Yapan Kemoterapoumltik İlaccedillar

bull 55555 5-FU

bull Metotreksat bull 5FU bull Doksorubisin Daunorubisin bull Etoposid bull Bleomisin bull Melphalan bull Sisplatin Karboplatin

Mukoziti oumlnleme(metanaliz sonucu)

bull Toplam 10514 randomize vakanın katıldığı 131 ccedilalışma değerlendirilmiş

Ccedilalışmaların 8rsquoi tarafsız bulunmuş Mukoziti oumlnlemek veya şiddetini azaltmak bakımından plaseboya goumlre 10 ccedilalışma istatistiksel olarak zayıf bile olsa yararlı bulunmuş Bunlar

bull aloe vera bull amifostine bull kriyoterapi bull G-CSF bull intravenoumlz glutamine bull bal bull keratinosit growth faktoumlr bull lazer bull polymixintobramycinamphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste bull sucralfate (The Cochrane Library 2011 Issue 4)

İdeal mukozit youmlnetimi

bull KTrsquoden oumlnce detaylı ağız muayenesi yapılması ile mevcut veya kanser tedavisi sırasında sorun ccedilıkaracağı duumlşuumlnuumllen hastalıklar ve durumların (diş ccediluumlruumlğuuml diş destek dokularına ait hastalıklar koumltuuml dolgu ve protezler ortodontik braketler ve apareyler vb) tedavisinin kanser tedavisine bağlı gelişen ağız iccedili komplikasyonların en aza indireceği bilinmektedir

Oral mukozitin oumlnlenmesi ve tedavisinde klinisyen diş hekimi onkoloji hemşiresi ve beslenme uzmanından oluşan bir ekip yapılandırılmalıdır

bull Hasta bakımına hastanın kendisi ve aile bireylerinin doğrudan katkıda bulunmaları tedaviye uyumu elde etme bakımından desteklenmelidir

Mukozit tedavisi-Amaccedil

bull Mukozaların bakımı(temiz ıslak tutulmalı)

bull Enfeksiyonun tedavisi

bull Yeterli sıvı ve gıda alımının sağlanması

bull Ağrının kontroluuml

Oral mukozitte oumlnlem ve tedavi

bull Guumlnde 2ndash3 kez yumuşak fırccedila ile diş fırccedilalama

Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırccedilalama

bull Hafif gargaralar SF sodyum bikarbonat soluumlsyonu her 2-3 saatte bir yapılır

bull Antimikrobiyal gargaralar Klorheksin (Klorhex) povidon iyotlu (Batticon)

Guumlnde 3-4 kez birkaccedil dakika

bull Ağrıyı azaltmak iccedilin 2rsquolik lidokain ve magnezyum hidroksit soluumlsyonu (Mucain) karışımı kullanılır

Mukozit tedavisi-hafif gargaralar

Birccedilok ticari gargara mevcut ama en ccedilok oumlnerilen tuzlu ve bikarbonatlı su Sodyum bikarbonatın iccediline salin ilavesi gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tuumlkruumlk pHlsquoı nın

bull yuumlkselmesini sağlamaktadır bull Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya frac12 ccedilay

kaşığı tuz+ frac12 ccedilay kaşığı bikarbonat) guumlnde 8 kez 1-2 dakika suumlre ile ağızda ccedilalkalama yapılır

bull Dokular temizlenir kayganlaşır hidrate olur tuumlkuumlruumlk salgısını artırır debris ve bakteriler uzaklaştırılırEnfeksiyonlara karşı korur

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Kemoterapiye bağlı oral komplikasyonlar

Direkt toksisite

- Oral mukozit

- Tuumlkruumlk bezi disfonksiyonu(Ağız kuruluğu)

-Noumlrotoksisite (tad alma boz dişlerde hipersensitivite)

-Diş ve kemiklerde buumlyuumlme ve gelişme bozuklukları

İndirekt toksisite

-Myelosupresyon

-İnfeksiyon (viral fungal bakteriyel)

Tuumlm GİS mukozasının uumllserasyonu

enflamasyonu ile karakterize ve

enfeksiyon eklenmesiyle hayatı tehdit

edebilen patolojik inflamatuar suumlreccediltir

Mukozit 1- Oral Mukozit

2- Gastrointestinal Mukozit

MUKOZİT

Oral komplikasyon sıklığı

bull 40 primer kemoterapi

bull 80 hematopoetik koumlk huumlcre transplantasyonu

bull 100 oral kaviteyi iccediline alan baş-boyun RT

MUKOZİT

bull Kemoterapi veya radyoterapiye bağlı oluşur KT ve RT etkileri doku-spesifik değil Etkileri hızlı boumlluumlnen huumlcrelerin ccediloğalmasını inhibe ederek olur Kanser huumlcreleri gibi hızlı boumlluumlnen kemik iliği ve oral ve GIS mukoza huumlcreleri de etkilenir

bull Hafif veya ağır formlar şeklinde goumlruumlluumlr

Mukozit

bull Erişkinlerin HSCT sırasında en ccedilok şikayet nedeni oral mukozit (Bellm et al 2000)

bull

bull Mukoza membranlarının mitotik indeksi yuumlksek olduğundan ve hızlı epitel huumlcre doumlnguumlsuumlne bağlı olarak KT ve RTnin yan etkilerine duyarlı

bull Mitotik indeks genccedil yaşta daha yuumlksek ayrıca epidermal buumlyuumlme faktoumlr reseptoumlrlerinin daha fazla bu nedenlerle mukozit kanserli ccedilocuklarda KT nin daha sık ve oumlnemli bir komplikasyonu

Ccedilocuklarda mukozit sıklığı erişkinlerden 3 kat fazladır

Mukozitin komplikasyonları

bull AğrıBazen parenteral opioid analjezikler gerektirecek kadar şiddetli

bull Anoreksi ve disfaji Beslenme bozukluğu bull Total parenteral nutrisyon bull Sistemik infeksiyonlar İnfeksiyon riski

mukozitin şiddetine paraleldir İnfeksiyonlara bağlı mortalite hem oral hem GI mukozitin olduğu durumda daha sık

bull Febril noumltropeni olgularında oral odak sıklığı bull 30rsquolara ulaşabilmektedir Bakteriyel fungal ve

virutik etkenler iccedilin odak oluşmaktadır

Mukozanın bariyer fonksiyonu kaybolduğunda

Bakteriyel

bull Ecoli

bull Kpneumonia

bull Paeruginosa

bull Sepidermidis

bull Saureus

bull Smitis

Fungal bull Candida bull Calbicans bull C krusei bull C tropicalis bull Cparapsilosis bull C glabrata bull aspergillus bull Mucor

bull Viral bull Hsimpleks

Mukozitin komplikasyonları

bull Doz-azaltımına ve tedavinin gecikmesine yol accedilan toksisite Mukozit gelişimi ve ağırlığı hastadan hastaya değişiklikler goumlsterir Ancak aynı hastada değişkenlik ccedilok daha az olmakta ve bu nedenle ciddi mukozit gelişenlerdeizleyen kemoterapi sikluslarında doz reduumlksiyonu

bull gerekebilmekte hatta tedavi gecikebilmektedir Buumlyuumlme faktoumlrleri (GCSF) kullanımı daha yoğun tedavilere imkan verdiği halde ağır mukozit doz indirimine neden olmaktadır

Mukozitin komplikasyonları

bull Maliyet Hastanede kalma suumlresini uzatır

bull Mukozit olmadığı zaman KT siklus maliyeti

bull 3893 dolar

bull Mukozit var ise 6277 dolar

bull Oral + GI mukozit var ise9132 dolar

bull Yaşam kalitesini (ağrı beslenme iletişim uyku) bozar

Mukozit yerleşimi

bull non-keratinize oral mukoza

bull yumuşak damak

bull yanak mukozası

bull dilin yan kısmı ve ortası

bull tonsil plikaları farinks duvarı

bull dudaklar

bull ağız tabanı

Oral Mukoza Değerlendirme Oumllccedileği

Eritem

0 Yok (mukoza renginde değişiklik yok)

1 Hafif veya orta derecede -mukoza renk yoğunluğunda artış

2 Ciddi (Taze kan renginde mukoza)

Kaynak Sonis ST et al J Clin Oncol

2001 192201-5

UumllserasyonPsoumldomembran oluşumu 0 Lezyon yok 1 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede lt1cm2 2 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede 1048725 1-1048725 3 cm2 3 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede gt 3 cm2

bull Maksiller labial mukoza mandibular labial mukoza sağ bukkal mukoza sol bukkal mukoza sağ lateral ve ventral dil sol lateral ve ventral dil ağız tabanı ve lingual frenulum ve yumuşak damak ve orafarenks derecelendirilir

Patogenezi

bull KT ve RTnin epitel huumlcrelerine direkt hasarından daha komplike

bull İnflamatuar cevap oumlnemli rol oynamaktaKT ve RT pro-inflamatuar sitokinler (TNF-alfa interleukin-1 alfa IL-6) artmakta

Patogenezi

1998 de Sonis mukozitin sitotoksisiteye lokal doku sitokinlerine immuniteye ve uumllseratif lezyondaki bakteriyel kolonizasyona bağlı olduğunu belirtmiştir

KT ve RTrsquoe bağlı mukozitin mekanizması

benzer olmakla birlikte KTrsquonin sistemik etkisi ve oluşan miyelosupresyona bağlı farklar vardır Noumltropeni ve trombositopeni mukozitte infeksiyon ve kanamaya neden olarak ayrıca etkiler

Mukozit Patogenezi

Epitelyal ve bağ dokusu sitokinleri mukozal hasarın oumlnemli bir kısmından sorumlu olmakla birlikte muhtemelen başka mekanizmalar da soumlz konusudur

Plevova mukozit oluşumunda apopitozisin etkisini ileri suumlrmuumlştuumlr

Ayrıca tuumlkuumlruumlk immunoglobulinleri proteinleri elektrolitlerindeki değişiklerin de etkisi uumlzerinde durulmaktadır

Mukozit patogenezi 5 evreli model

1 Başlangıccedil KT ve RT bazal epitel huumlcrelerinde DNA hasarına neden olur ROR oluşumuna yol accedilarak doku hasarı başlaması Mukozanın parlaklığı kaybolur ve soluk alanlar goumlruumlluumlr

2 Sinyal iletimi ROR etkisi ile transkripsiyon faktoumlrlerinin aktivasyonu ve birccedilok sitokin salınımı ile apopitozis ve inflamatuar sitokinlerin artışı ortaya ccedilıkar

Mukozit patogenezi5 evreli model

3 Amplifikasyon inflamatuar sitokinler ve sinyal iletimindeki artış biribirini tetikleyerek devam eder goumlruumllebilen mukoza değişiklikleri minimaldir

4Uumllserasyon Mukozada buumltuumlnluumlk kaybı nedeniyle ciddi ağrılı lezyonlar oluşurOral flora mukotoksik olayları başlatır ayrıca bu organizmalar septisemi yapabilir

Mukozit patogenezi5 evreli model

5 İyileşme Epitel huumlcrelerinde ccediloğalma farklılaşma ile mukoza buumltuumlnluumlğuuml yeniden duumlzenlenir Noumltropeninin duumlzelmesi ile eşzamanlıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

Mukozit gelişiminde patolojik olaylar ise 4 aşamadadır

I) İnflamatuvarvaskuumller faz Kemoterapi uygulamasından sonra herhangi bir klinik ve belirgin bir patolojik goumlruumlnuumlmuumln olmadığı

II) Epiteliyal faz Kemoterapinin 4-5 guumlnuumlnde vaskuumllaritedeki artış nedeniyle eritem ve epitelde atrofi gelişir Konuşma yutma ccediliğneme gibi aktiviteler azalır guumlnden guumlne mikrotravmalarla uumllserler gelişir

III)Uumllseratif fazbakteriolojik faz Tedavinin ilk haftasını takiben ortaya ccedilıkar psoumldomemranoumlz faz da denilmektedir

Epitelin kaybı sonucunda eksuumldasyonlu psoumldomembranlar ve uumllserler oluşur Bu sırada eşlik eden noumltropeni hasarlı mukoza uumlzerinde oumlzellikle gram negatif bakteri ve maya mantarlarının yerleşmesini kolaylaştırır

IV) İyileşme fazı 12-16 guumlnler arasında olur İyileşme hızını belirleyen faktoumlrler epitelin ccediloğalma hızı hematopoetik toparlanma boumllgesel mikrofloranın yeniden oluşma hızı ve yara iyileşmesini etkileyen infeksiyon veya mekanik bir tahrişin varlığıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

DSOuml mukozit sınıflaması

0 Normal 1 Hafif fokal değişiklikler(eritemli alanlar) ağrı ve duyarlılık henuumlz yok ağızdan beslenebilir 2 Ağrısız uumllser ve eritem hafif ağrı hissi lt2mm uumllserler solid gıdalarla beslenebilir

3 Ağrılı eritem oumldem veya uumllser(derinlikgt2mm ve mukozanın yarısından az) kanama yok

ağızdan sadece sıvı diyetle beslenir

DSOuml mukozit sınıflaması

4 Eritem oumldem uumllser(mukozanın yarısından fazla) şiddetli ağrı kanama beslenemez Parenteral veya enteral beslenme desteği gerekir

Oluşma zamanı

Mukozit KTrsquoden 4 guumln sonra başlar

7-14 guumln sonra en yoğun

Noumltropeninin duumlzelmesi ile geriler

RT(baş-boyun boumllgesi) mukozit 6-8 haftaya dek uzayabilir

Radyoterapiye oumlzel farklılıklar

bull RT hasarı uygulanan alan doz ve fraksiyona bağlıdır ve oral boumllgeye oumlzeldir KTrsquode ise sistemik toksisite(myelosupresyon) oumln plandadır

bull RT akut ve kronik toksisiteye KT ise genellikle akut toksisiteye neden olur

bull RTrsquo ye bağlı mukozit 2 haftadan sonra başlar ve RT suumlresince devam eder (6-8 hafta)

KTrsquo ye bağlı mukozit 5-14 guumlnler arasında goumlruumlluumlr ve tedaviden 2-4 hafta sonra duumlzelir

Mukozitin ayırıcı tanısı

bull Mukozitin ayırıcı tanısında infeksiyon ve kemik iliği transplantasyon hastalarında ldquograft versus hostrdquo hastalığı duumlşuumlnuumllmelidir

HSCT hastalarında GvHD nedeni ile mukozit

bull Akut GvHD mukoza goumlruumlnuumlmuuml KTrsquonin neden

olduğu Gİ mukozit kliniği ile oumlrtuumlşebilir

bull Kronik GvHD ise transplantasyonun 80guumlnuumlnden sonra goumlruumlluumlr Oral mukoza tutulumundaki bulguları ise angular ccedilelitis kserostomidil papillalarında duumlzleşme liken planus ve ağrılı uumllserlerdir Ayrıca tuumlkruumlk bezlerinin etkilenmesi ile kserostomi olur

Mukozit risk faktoumlrleri

bull Hastaya bağlı

bull Yaş(lt12y 40 vs 90)

bull Tanı

bull Tedaviden oumlnceki ağız sağlığı durumu

bull Genetik

bull Tedaviye bağlı

bull İlaccedil (doztedavi sıklığı infuumlzyon suumlresi)

bull Hastalık(loumlsemi ve lenfomada solid tmlere goumlre 2-3misli fazla)

bull KT+RT

Oral Mukozit Yapan Kemoterapoumltik İlaccedillar

bull 55555 5-FU

bull Metotreksat bull 5FU bull Doksorubisin Daunorubisin bull Etoposid bull Bleomisin bull Melphalan bull Sisplatin Karboplatin

Mukoziti oumlnleme(metanaliz sonucu)

bull Toplam 10514 randomize vakanın katıldığı 131 ccedilalışma değerlendirilmiş

Ccedilalışmaların 8rsquoi tarafsız bulunmuş Mukoziti oumlnlemek veya şiddetini azaltmak bakımından plaseboya goumlre 10 ccedilalışma istatistiksel olarak zayıf bile olsa yararlı bulunmuş Bunlar

bull aloe vera bull amifostine bull kriyoterapi bull G-CSF bull intravenoumlz glutamine bull bal bull keratinosit growth faktoumlr bull lazer bull polymixintobramycinamphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste bull sucralfate (The Cochrane Library 2011 Issue 4)

İdeal mukozit youmlnetimi

bull KTrsquoden oumlnce detaylı ağız muayenesi yapılması ile mevcut veya kanser tedavisi sırasında sorun ccedilıkaracağı duumlşuumlnuumllen hastalıklar ve durumların (diş ccediluumlruumlğuuml diş destek dokularına ait hastalıklar koumltuuml dolgu ve protezler ortodontik braketler ve apareyler vb) tedavisinin kanser tedavisine bağlı gelişen ağız iccedili komplikasyonların en aza indireceği bilinmektedir

Oral mukozitin oumlnlenmesi ve tedavisinde klinisyen diş hekimi onkoloji hemşiresi ve beslenme uzmanından oluşan bir ekip yapılandırılmalıdır

bull Hasta bakımına hastanın kendisi ve aile bireylerinin doğrudan katkıda bulunmaları tedaviye uyumu elde etme bakımından desteklenmelidir

Mukozit tedavisi-Amaccedil

bull Mukozaların bakımı(temiz ıslak tutulmalı)

bull Enfeksiyonun tedavisi

bull Yeterli sıvı ve gıda alımının sağlanması

bull Ağrının kontroluuml

Oral mukozitte oumlnlem ve tedavi

bull Guumlnde 2ndash3 kez yumuşak fırccedila ile diş fırccedilalama

Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırccedilalama

bull Hafif gargaralar SF sodyum bikarbonat soluumlsyonu her 2-3 saatte bir yapılır

bull Antimikrobiyal gargaralar Klorheksin (Klorhex) povidon iyotlu (Batticon)

Guumlnde 3-4 kez birkaccedil dakika

bull Ağrıyı azaltmak iccedilin 2rsquolik lidokain ve magnezyum hidroksit soluumlsyonu (Mucain) karışımı kullanılır

Mukozit tedavisi-hafif gargaralar

Birccedilok ticari gargara mevcut ama en ccedilok oumlnerilen tuzlu ve bikarbonatlı su Sodyum bikarbonatın iccediline salin ilavesi gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tuumlkruumlk pHlsquoı nın

bull yuumlkselmesini sağlamaktadır bull Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya frac12 ccedilay

kaşığı tuz+ frac12 ccedilay kaşığı bikarbonat) guumlnde 8 kez 1-2 dakika suumlre ile ağızda ccedilalkalama yapılır

bull Dokular temizlenir kayganlaşır hidrate olur tuumlkuumlruumlk salgısını artırır debris ve bakteriler uzaklaştırılırEnfeksiyonlara karşı korur

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Tuumlm GİS mukozasının uumllserasyonu

enflamasyonu ile karakterize ve

enfeksiyon eklenmesiyle hayatı tehdit

edebilen patolojik inflamatuar suumlreccediltir

Mukozit 1- Oral Mukozit

2- Gastrointestinal Mukozit

MUKOZİT

Oral komplikasyon sıklığı

bull 40 primer kemoterapi

bull 80 hematopoetik koumlk huumlcre transplantasyonu

bull 100 oral kaviteyi iccediline alan baş-boyun RT

MUKOZİT

bull Kemoterapi veya radyoterapiye bağlı oluşur KT ve RT etkileri doku-spesifik değil Etkileri hızlı boumlluumlnen huumlcrelerin ccediloğalmasını inhibe ederek olur Kanser huumlcreleri gibi hızlı boumlluumlnen kemik iliği ve oral ve GIS mukoza huumlcreleri de etkilenir

bull Hafif veya ağır formlar şeklinde goumlruumlluumlr

Mukozit

bull Erişkinlerin HSCT sırasında en ccedilok şikayet nedeni oral mukozit (Bellm et al 2000)

bull

bull Mukoza membranlarının mitotik indeksi yuumlksek olduğundan ve hızlı epitel huumlcre doumlnguumlsuumlne bağlı olarak KT ve RTnin yan etkilerine duyarlı

bull Mitotik indeks genccedil yaşta daha yuumlksek ayrıca epidermal buumlyuumlme faktoumlr reseptoumlrlerinin daha fazla bu nedenlerle mukozit kanserli ccedilocuklarda KT nin daha sık ve oumlnemli bir komplikasyonu

Ccedilocuklarda mukozit sıklığı erişkinlerden 3 kat fazladır

Mukozitin komplikasyonları

bull AğrıBazen parenteral opioid analjezikler gerektirecek kadar şiddetli

bull Anoreksi ve disfaji Beslenme bozukluğu bull Total parenteral nutrisyon bull Sistemik infeksiyonlar İnfeksiyon riski

mukozitin şiddetine paraleldir İnfeksiyonlara bağlı mortalite hem oral hem GI mukozitin olduğu durumda daha sık

bull Febril noumltropeni olgularında oral odak sıklığı bull 30rsquolara ulaşabilmektedir Bakteriyel fungal ve

virutik etkenler iccedilin odak oluşmaktadır

Mukozanın bariyer fonksiyonu kaybolduğunda

Bakteriyel

bull Ecoli

bull Kpneumonia

bull Paeruginosa

bull Sepidermidis

bull Saureus

bull Smitis

Fungal bull Candida bull Calbicans bull C krusei bull C tropicalis bull Cparapsilosis bull C glabrata bull aspergillus bull Mucor

bull Viral bull Hsimpleks

Mukozitin komplikasyonları

bull Doz-azaltımına ve tedavinin gecikmesine yol accedilan toksisite Mukozit gelişimi ve ağırlığı hastadan hastaya değişiklikler goumlsterir Ancak aynı hastada değişkenlik ccedilok daha az olmakta ve bu nedenle ciddi mukozit gelişenlerdeizleyen kemoterapi sikluslarında doz reduumlksiyonu

bull gerekebilmekte hatta tedavi gecikebilmektedir Buumlyuumlme faktoumlrleri (GCSF) kullanımı daha yoğun tedavilere imkan verdiği halde ağır mukozit doz indirimine neden olmaktadır

Mukozitin komplikasyonları

bull Maliyet Hastanede kalma suumlresini uzatır

bull Mukozit olmadığı zaman KT siklus maliyeti

bull 3893 dolar

bull Mukozit var ise 6277 dolar

bull Oral + GI mukozit var ise9132 dolar

bull Yaşam kalitesini (ağrı beslenme iletişim uyku) bozar

Mukozit yerleşimi

bull non-keratinize oral mukoza

bull yumuşak damak

bull yanak mukozası

bull dilin yan kısmı ve ortası

bull tonsil plikaları farinks duvarı

bull dudaklar

bull ağız tabanı

Oral Mukoza Değerlendirme Oumllccedileği

Eritem

0 Yok (mukoza renginde değişiklik yok)

1 Hafif veya orta derecede -mukoza renk yoğunluğunda artış

2 Ciddi (Taze kan renginde mukoza)

Kaynak Sonis ST et al J Clin Oncol

2001 192201-5

UumllserasyonPsoumldomembran oluşumu 0 Lezyon yok 1 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede lt1cm2 2 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede 1048725 1-1048725 3 cm2 3 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede gt 3 cm2

bull Maksiller labial mukoza mandibular labial mukoza sağ bukkal mukoza sol bukkal mukoza sağ lateral ve ventral dil sol lateral ve ventral dil ağız tabanı ve lingual frenulum ve yumuşak damak ve orafarenks derecelendirilir

Patogenezi

bull KT ve RTnin epitel huumlcrelerine direkt hasarından daha komplike

bull İnflamatuar cevap oumlnemli rol oynamaktaKT ve RT pro-inflamatuar sitokinler (TNF-alfa interleukin-1 alfa IL-6) artmakta

Patogenezi

1998 de Sonis mukozitin sitotoksisiteye lokal doku sitokinlerine immuniteye ve uumllseratif lezyondaki bakteriyel kolonizasyona bağlı olduğunu belirtmiştir

KT ve RTrsquoe bağlı mukozitin mekanizması

benzer olmakla birlikte KTrsquonin sistemik etkisi ve oluşan miyelosupresyona bağlı farklar vardır Noumltropeni ve trombositopeni mukozitte infeksiyon ve kanamaya neden olarak ayrıca etkiler

Mukozit Patogenezi

Epitelyal ve bağ dokusu sitokinleri mukozal hasarın oumlnemli bir kısmından sorumlu olmakla birlikte muhtemelen başka mekanizmalar da soumlz konusudur

Plevova mukozit oluşumunda apopitozisin etkisini ileri suumlrmuumlştuumlr

Ayrıca tuumlkuumlruumlk immunoglobulinleri proteinleri elektrolitlerindeki değişiklerin de etkisi uumlzerinde durulmaktadır

Mukozit patogenezi 5 evreli model

1 Başlangıccedil KT ve RT bazal epitel huumlcrelerinde DNA hasarına neden olur ROR oluşumuna yol accedilarak doku hasarı başlaması Mukozanın parlaklığı kaybolur ve soluk alanlar goumlruumlluumlr

2 Sinyal iletimi ROR etkisi ile transkripsiyon faktoumlrlerinin aktivasyonu ve birccedilok sitokin salınımı ile apopitozis ve inflamatuar sitokinlerin artışı ortaya ccedilıkar

Mukozit patogenezi5 evreli model

3 Amplifikasyon inflamatuar sitokinler ve sinyal iletimindeki artış biribirini tetikleyerek devam eder goumlruumllebilen mukoza değişiklikleri minimaldir

4Uumllserasyon Mukozada buumltuumlnluumlk kaybı nedeniyle ciddi ağrılı lezyonlar oluşurOral flora mukotoksik olayları başlatır ayrıca bu organizmalar septisemi yapabilir

Mukozit patogenezi5 evreli model

5 İyileşme Epitel huumlcrelerinde ccediloğalma farklılaşma ile mukoza buumltuumlnluumlğuuml yeniden duumlzenlenir Noumltropeninin duumlzelmesi ile eşzamanlıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

Mukozit gelişiminde patolojik olaylar ise 4 aşamadadır

I) İnflamatuvarvaskuumller faz Kemoterapi uygulamasından sonra herhangi bir klinik ve belirgin bir patolojik goumlruumlnuumlmuumln olmadığı

II) Epiteliyal faz Kemoterapinin 4-5 guumlnuumlnde vaskuumllaritedeki artış nedeniyle eritem ve epitelde atrofi gelişir Konuşma yutma ccediliğneme gibi aktiviteler azalır guumlnden guumlne mikrotravmalarla uumllserler gelişir

III)Uumllseratif fazbakteriolojik faz Tedavinin ilk haftasını takiben ortaya ccedilıkar psoumldomemranoumlz faz da denilmektedir

Epitelin kaybı sonucunda eksuumldasyonlu psoumldomembranlar ve uumllserler oluşur Bu sırada eşlik eden noumltropeni hasarlı mukoza uumlzerinde oumlzellikle gram negatif bakteri ve maya mantarlarının yerleşmesini kolaylaştırır

IV) İyileşme fazı 12-16 guumlnler arasında olur İyileşme hızını belirleyen faktoumlrler epitelin ccediloğalma hızı hematopoetik toparlanma boumllgesel mikrofloranın yeniden oluşma hızı ve yara iyileşmesini etkileyen infeksiyon veya mekanik bir tahrişin varlığıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

DSOuml mukozit sınıflaması

0 Normal 1 Hafif fokal değişiklikler(eritemli alanlar) ağrı ve duyarlılık henuumlz yok ağızdan beslenebilir 2 Ağrısız uumllser ve eritem hafif ağrı hissi lt2mm uumllserler solid gıdalarla beslenebilir

3 Ağrılı eritem oumldem veya uumllser(derinlikgt2mm ve mukozanın yarısından az) kanama yok

ağızdan sadece sıvı diyetle beslenir

DSOuml mukozit sınıflaması

4 Eritem oumldem uumllser(mukozanın yarısından fazla) şiddetli ağrı kanama beslenemez Parenteral veya enteral beslenme desteği gerekir

Oluşma zamanı

Mukozit KTrsquoden 4 guumln sonra başlar

7-14 guumln sonra en yoğun

Noumltropeninin duumlzelmesi ile geriler

RT(baş-boyun boumllgesi) mukozit 6-8 haftaya dek uzayabilir

Radyoterapiye oumlzel farklılıklar

bull RT hasarı uygulanan alan doz ve fraksiyona bağlıdır ve oral boumllgeye oumlzeldir KTrsquode ise sistemik toksisite(myelosupresyon) oumln plandadır

bull RT akut ve kronik toksisiteye KT ise genellikle akut toksisiteye neden olur

bull RTrsquo ye bağlı mukozit 2 haftadan sonra başlar ve RT suumlresince devam eder (6-8 hafta)

KTrsquo ye bağlı mukozit 5-14 guumlnler arasında goumlruumlluumlr ve tedaviden 2-4 hafta sonra duumlzelir

Mukozitin ayırıcı tanısı

bull Mukozitin ayırıcı tanısında infeksiyon ve kemik iliği transplantasyon hastalarında ldquograft versus hostrdquo hastalığı duumlşuumlnuumllmelidir

HSCT hastalarında GvHD nedeni ile mukozit

bull Akut GvHD mukoza goumlruumlnuumlmuuml KTrsquonin neden

olduğu Gİ mukozit kliniği ile oumlrtuumlşebilir

bull Kronik GvHD ise transplantasyonun 80guumlnuumlnden sonra goumlruumlluumlr Oral mukoza tutulumundaki bulguları ise angular ccedilelitis kserostomidil papillalarında duumlzleşme liken planus ve ağrılı uumllserlerdir Ayrıca tuumlkruumlk bezlerinin etkilenmesi ile kserostomi olur

Mukozit risk faktoumlrleri

bull Hastaya bağlı

bull Yaş(lt12y 40 vs 90)

bull Tanı

bull Tedaviden oumlnceki ağız sağlığı durumu

bull Genetik

bull Tedaviye bağlı

bull İlaccedil (doztedavi sıklığı infuumlzyon suumlresi)

bull Hastalık(loumlsemi ve lenfomada solid tmlere goumlre 2-3misli fazla)

bull KT+RT

Oral Mukozit Yapan Kemoterapoumltik İlaccedillar

bull 55555 5-FU

bull Metotreksat bull 5FU bull Doksorubisin Daunorubisin bull Etoposid bull Bleomisin bull Melphalan bull Sisplatin Karboplatin

Mukoziti oumlnleme(metanaliz sonucu)

bull Toplam 10514 randomize vakanın katıldığı 131 ccedilalışma değerlendirilmiş

Ccedilalışmaların 8rsquoi tarafsız bulunmuş Mukoziti oumlnlemek veya şiddetini azaltmak bakımından plaseboya goumlre 10 ccedilalışma istatistiksel olarak zayıf bile olsa yararlı bulunmuş Bunlar

bull aloe vera bull amifostine bull kriyoterapi bull G-CSF bull intravenoumlz glutamine bull bal bull keratinosit growth faktoumlr bull lazer bull polymixintobramycinamphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste bull sucralfate (The Cochrane Library 2011 Issue 4)

İdeal mukozit youmlnetimi

bull KTrsquoden oumlnce detaylı ağız muayenesi yapılması ile mevcut veya kanser tedavisi sırasında sorun ccedilıkaracağı duumlşuumlnuumllen hastalıklar ve durumların (diş ccediluumlruumlğuuml diş destek dokularına ait hastalıklar koumltuuml dolgu ve protezler ortodontik braketler ve apareyler vb) tedavisinin kanser tedavisine bağlı gelişen ağız iccedili komplikasyonların en aza indireceği bilinmektedir

Oral mukozitin oumlnlenmesi ve tedavisinde klinisyen diş hekimi onkoloji hemşiresi ve beslenme uzmanından oluşan bir ekip yapılandırılmalıdır

bull Hasta bakımına hastanın kendisi ve aile bireylerinin doğrudan katkıda bulunmaları tedaviye uyumu elde etme bakımından desteklenmelidir

Mukozit tedavisi-Amaccedil

bull Mukozaların bakımı(temiz ıslak tutulmalı)

bull Enfeksiyonun tedavisi

bull Yeterli sıvı ve gıda alımının sağlanması

bull Ağrının kontroluuml

Oral mukozitte oumlnlem ve tedavi

bull Guumlnde 2ndash3 kez yumuşak fırccedila ile diş fırccedilalama

Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırccedilalama

bull Hafif gargaralar SF sodyum bikarbonat soluumlsyonu her 2-3 saatte bir yapılır

bull Antimikrobiyal gargaralar Klorheksin (Klorhex) povidon iyotlu (Batticon)

Guumlnde 3-4 kez birkaccedil dakika

bull Ağrıyı azaltmak iccedilin 2rsquolik lidokain ve magnezyum hidroksit soluumlsyonu (Mucain) karışımı kullanılır

Mukozit tedavisi-hafif gargaralar

Birccedilok ticari gargara mevcut ama en ccedilok oumlnerilen tuzlu ve bikarbonatlı su Sodyum bikarbonatın iccediline salin ilavesi gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tuumlkruumlk pHlsquoı nın

bull yuumlkselmesini sağlamaktadır bull Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya frac12 ccedilay

kaşığı tuz+ frac12 ccedilay kaşığı bikarbonat) guumlnde 8 kez 1-2 dakika suumlre ile ağızda ccedilalkalama yapılır

bull Dokular temizlenir kayganlaşır hidrate olur tuumlkuumlruumlk salgısını artırır debris ve bakteriler uzaklaştırılırEnfeksiyonlara karşı korur

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Oral komplikasyon sıklığı

bull 40 primer kemoterapi

bull 80 hematopoetik koumlk huumlcre transplantasyonu

bull 100 oral kaviteyi iccediline alan baş-boyun RT

MUKOZİT

bull Kemoterapi veya radyoterapiye bağlı oluşur KT ve RT etkileri doku-spesifik değil Etkileri hızlı boumlluumlnen huumlcrelerin ccediloğalmasını inhibe ederek olur Kanser huumlcreleri gibi hızlı boumlluumlnen kemik iliği ve oral ve GIS mukoza huumlcreleri de etkilenir

bull Hafif veya ağır formlar şeklinde goumlruumlluumlr

Mukozit

bull Erişkinlerin HSCT sırasında en ccedilok şikayet nedeni oral mukozit (Bellm et al 2000)

bull

bull Mukoza membranlarının mitotik indeksi yuumlksek olduğundan ve hızlı epitel huumlcre doumlnguumlsuumlne bağlı olarak KT ve RTnin yan etkilerine duyarlı

bull Mitotik indeks genccedil yaşta daha yuumlksek ayrıca epidermal buumlyuumlme faktoumlr reseptoumlrlerinin daha fazla bu nedenlerle mukozit kanserli ccedilocuklarda KT nin daha sık ve oumlnemli bir komplikasyonu

Ccedilocuklarda mukozit sıklığı erişkinlerden 3 kat fazladır

Mukozitin komplikasyonları

bull AğrıBazen parenteral opioid analjezikler gerektirecek kadar şiddetli

bull Anoreksi ve disfaji Beslenme bozukluğu bull Total parenteral nutrisyon bull Sistemik infeksiyonlar İnfeksiyon riski

mukozitin şiddetine paraleldir İnfeksiyonlara bağlı mortalite hem oral hem GI mukozitin olduğu durumda daha sık

bull Febril noumltropeni olgularında oral odak sıklığı bull 30rsquolara ulaşabilmektedir Bakteriyel fungal ve

virutik etkenler iccedilin odak oluşmaktadır

Mukozanın bariyer fonksiyonu kaybolduğunda

Bakteriyel

bull Ecoli

bull Kpneumonia

bull Paeruginosa

bull Sepidermidis

bull Saureus

bull Smitis

Fungal bull Candida bull Calbicans bull C krusei bull C tropicalis bull Cparapsilosis bull C glabrata bull aspergillus bull Mucor

bull Viral bull Hsimpleks

Mukozitin komplikasyonları

bull Doz-azaltımına ve tedavinin gecikmesine yol accedilan toksisite Mukozit gelişimi ve ağırlığı hastadan hastaya değişiklikler goumlsterir Ancak aynı hastada değişkenlik ccedilok daha az olmakta ve bu nedenle ciddi mukozit gelişenlerdeizleyen kemoterapi sikluslarında doz reduumlksiyonu

bull gerekebilmekte hatta tedavi gecikebilmektedir Buumlyuumlme faktoumlrleri (GCSF) kullanımı daha yoğun tedavilere imkan verdiği halde ağır mukozit doz indirimine neden olmaktadır

Mukozitin komplikasyonları

bull Maliyet Hastanede kalma suumlresini uzatır

bull Mukozit olmadığı zaman KT siklus maliyeti

bull 3893 dolar

bull Mukozit var ise 6277 dolar

bull Oral + GI mukozit var ise9132 dolar

bull Yaşam kalitesini (ağrı beslenme iletişim uyku) bozar

Mukozit yerleşimi

bull non-keratinize oral mukoza

bull yumuşak damak

bull yanak mukozası

bull dilin yan kısmı ve ortası

bull tonsil plikaları farinks duvarı

bull dudaklar

bull ağız tabanı

Oral Mukoza Değerlendirme Oumllccedileği

Eritem

0 Yok (mukoza renginde değişiklik yok)

1 Hafif veya orta derecede -mukoza renk yoğunluğunda artış

2 Ciddi (Taze kan renginde mukoza)

Kaynak Sonis ST et al J Clin Oncol

2001 192201-5

UumllserasyonPsoumldomembran oluşumu 0 Lezyon yok 1 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede lt1cm2 2 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede 1048725 1-1048725 3 cm2 3 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede gt 3 cm2

bull Maksiller labial mukoza mandibular labial mukoza sağ bukkal mukoza sol bukkal mukoza sağ lateral ve ventral dil sol lateral ve ventral dil ağız tabanı ve lingual frenulum ve yumuşak damak ve orafarenks derecelendirilir

Patogenezi

bull KT ve RTnin epitel huumlcrelerine direkt hasarından daha komplike

bull İnflamatuar cevap oumlnemli rol oynamaktaKT ve RT pro-inflamatuar sitokinler (TNF-alfa interleukin-1 alfa IL-6) artmakta

Patogenezi

1998 de Sonis mukozitin sitotoksisiteye lokal doku sitokinlerine immuniteye ve uumllseratif lezyondaki bakteriyel kolonizasyona bağlı olduğunu belirtmiştir

KT ve RTrsquoe bağlı mukozitin mekanizması

benzer olmakla birlikte KTrsquonin sistemik etkisi ve oluşan miyelosupresyona bağlı farklar vardır Noumltropeni ve trombositopeni mukozitte infeksiyon ve kanamaya neden olarak ayrıca etkiler

Mukozit Patogenezi

Epitelyal ve bağ dokusu sitokinleri mukozal hasarın oumlnemli bir kısmından sorumlu olmakla birlikte muhtemelen başka mekanizmalar da soumlz konusudur

Plevova mukozit oluşumunda apopitozisin etkisini ileri suumlrmuumlştuumlr

Ayrıca tuumlkuumlruumlk immunoglobulinleri proteinleri elektrolitlerindeki değişiklerin de etkisi uumlzerinde durulmaktadır

Mukozit patogenezi 5 evreli model

1 Başlangıccedil KT ve RT bazal epitel huumlcrelerinde DNA hasarına neden olur ROR oluşumuna yol accedilarak doku hasarı başlaması Mukozanın parlaklığı kaybolur ve soluk alanlar goumlruumlluumlr

2 Sinyal iletimi ROR etkisi ile transkripsiyon faktoumlrlerinin aktivasyonu ve birccedilok sitokin salınımı ile apopitozis ve inflamatuar sitokinlerin artışı ortaya ccedilıkar

Mukozit patogenezi5 evreli model

3 Amplifikasyon inflamatuar sitokinler ve sinyal iletimindeki artış biribirini tetikleyerek devam eder goumlruumllebilen mukoza değişiklikleri minimaldir

4Uumllserasyon Mukozada buumltuumlnluumlk kaybı nedeniyle ciddi ağrılı lezyonlar oluşurOral flora mukotoksik olayları başlatır ayrıca bu organizmalar septisemi yapabilir

Mukozit patogenezi5 evreli model

5 İyileşme Epitel huumlcrelerinde ccediloğalma farklılaşma ile mukoza buumltuumlnluumlğuuml yeniden duumlzenlenir Noumltropeninin duumlzelmesi ile eşzamanlıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

Mukozit gelişiminde patolojik olaylar ise 4 aşamadadır

I) İnflamatuvarvaskuumller faz Kemoterapi uygulamasından sonra herhangi bir klinik ve belirgin bir patolojik goumlruumlnuumlmuumln olmadığı

II) Epiteliyal faz Kemoterapinin 4-5 guumlnuumlnde vaskuumllaritedeki artış nedeniyle eritem ve epitelde atrofi gelişir Konuşma yutma ccediliğneme gibi aktiviteler azalır guumlnden guumlne mikrotravmalarla uumllserler gelişir

III)Uumllseratif fazbakteriolojik faz Tedavinin ilk haftasını takiben ortaya ccedilıkar psoumldomemranoumlz faz da denilmektedir

Epitelin kaybı sonucunda eksuumldasyonlu psoumldomembranlar ve uumllserler oluşur Bu sırada eşlik eden noumltropeni hasarlı mukoza uumlzerinde oumlzellikle gram negatif bakteri ve maya mantarlarının yerleşmesini kolaylaştırır

IV) İyileşme fazı 12-16 guumlnler arasında olur İyileşme hızını belirleyen faktoumlrler epitelin ccediloğalma hızı hematopoetik toparlanma boumllgesel mikrofloranın yeniden oluşma hızı ve yara iyileşmesini etkileyen infeksiyon veya mekanik bir tahrişin varlığıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

DSOuml mukozit sınıflaması

0 Normal 1 Hafif fokal değişiklikler(eritemli alanlar) ağrı ve duyarlılık henuumlz yok ağızdan beslenebilir 2 Ağrısız uumllser ve eritem hafif ağrı hissi lt2mm uumllserler solid gıdalarla beslenebilir

3 Ağrılı eritem oumldem veya uumllser(derinlikgt2mm ve mukozanın yarısından az) kanama yok

ağızdan sadece sıvı diyetle beslenir

DSOuml mukozit sınıflaması

4 Eritem oumldem uumllser(mukozanın yarısından fazla) şiddetli ağrı kanama beslenemez Parenteral veya enteral beslenme desteği gerekir

Oluşma zamanı

Mukozit KTrsquoden 4 guumln sonra başlar

7-14 guumln sonra en yoğun

Noumltropeninin duumlzelmesi ile geriler

RT(baş-boyun boumllgesi) mukozit 6-8 haftaya dek uzayabilir

Radyoterapiye oumlzel farklılıklar

bull RT hasarı uygulanan alan doz ve fraksiyona bağlıdır ve oral boumllgeye oumlzeldir KTrsquode ise sistemik toksisite(myelosupresyon) oumln plandadır

bull RT akut ve kronik toksisiteye KT ise genellikle akut toksisiteye neden olur

bull RTrsquo ye bağlı mukozit 2 haftadan sonra başlar ve RT suumlresince devam eder (6-8 hafta)

KTrsquo ye bağlı mukozit 5-14 guumlnler arasında goumlruumlluumlr ve tedaviden 2-4 hafta sonra duumlzelir

Mukozitin ayırıcı tanısı

bull Mukozitin ayırıcı tanısında infeksiyon ve kemik iliği transplantasyon hastalarında ldquograft versus hostrdquo hastalığı duumlşuumlnuumllmelidir

HSCT hastalarında GvHD nedeni ile mukozit

bull Akut GvHD mukoza goumlruumlnuumlmuuml KTrsquonin neden

olduğu Gİ mukozit kliniği ile oumlrtuumlşebilir

bull Kronik GvHD ise transplantasyonun 80guumlnuumlnden sonra goumlruumlluumlr Oral mukoza tutulumundaki bulguları ise angular ccedilelitis kserostomidil papillalarında duumlzleşme liken planus ve ağrılı uumllserlerdir Ayrıca tuumlkruumlk bezlerinin etkilenmesi ile kserostomi olur

Mukozit risk faktoumlrleri

bull Hastaya bağlı

bull Yaş(lt12y 40 vs 90)

bull Tanı

bull Tedaviden oumlnceki ağız sağlığı durumu

bull Genetik

bull Tedaviye bağlı

bull İlaccedil (doztedavi sıklığı infuumlzyon suumlresi)

bull Hastalık(loumlsemi ve lenfomada solid tmlere goumlre 2-3misli fazla)

bull KT+RT

Oral Mukozit Yapan Kemoterapoumltik İlaccedillar

bull 55555 5-FU

bull Metotreksat bull 5FU bull Doksorubisin Daunorubisin bull Etoposid bull Bleomisin bull Melphalan bull Sisplatin Karboplatin

Mukoziti oumlnleme(metanaliz sonucu)

bull Toplam 10514 randomize vakanın katıldığı 131 ccedilalışma değerlendirilmiş

Ccedilalışmaların 8rsquoi tarafsız bulunmuş Mukoziti oumlnlemek veya şiddetini azaltmak bakımından plaseboya goumlre 10 ccedilalışma istatistiksel olarak zayıf bile olsa yararlı bulunmuş Bunlar

bull aloe vera bull amifostine bull kriyoterapi bull G-CSF bull intravenoumlz glutamine bull bal bull keratinosit growth faktoumlr bull lazer bull polymixintobramycinamphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste bull sucralfate (The Cochrane Library 2011 Issue 4)

İdeal mukozit youmlnetimi

bull KTrsquoden oumlnce detaylı ağız muayenesi yapılması ile mevcut veya kanser tedavisi sırasında sorun ccedilıkaracağı duumlşuumlnuumllen hastalıklar ve durumların (diş ccediluumlruumlğuuml diş destek dokularına ait hastalıklar koumltuuml dolgu ve protezler ortodontik braketler ve apareyler vb) tedavisinin kanser tedavisine bağlı gelişen ağız iccedili komplikasyonların en aza indireceği bilinmektedir

Oral mukozitin oumlnlenmesi ve tedavisinde klinisyen diş hekimi onkoloji hemşiresi ve beslenme uzmanından oluşan bir ekip yapılandırılmalıdır

bull Hasta bakımına hastanın kendisi ve aile bireylerinin doğrudan katkıda bulunmaları tedaviye uyumu elde etme bakımından desteklenmelidir

Mukozit tedavisi-Amaccedil

bull Mukozaların bakımı(temiz ıslak tutulmalı)

bull Enfeksiyonun tedavisi

bull Yeterli sıvı ve gıda alımının sağlanması

bull Ağrının kontroluuml

Oral mukozitte oumlnlem ve tedavi

bull Guumlnde 2ndash3 kez yumuşak fırccedila ile diş fırccedilalama

Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırccedilalama

bull Hafif gargaralar SF sodyum bikarbonat soluumlsyonu her 2-3 saatte bir yapılır

bull Antimikrobiyal gargaralar Klorheksin (Klorhex) povidon iyotlu (Batticon)

Guumlnde 3-4 kez birkaccedil dakika

bull Ağrıyı azaltmak iccedilin 2rsquolik lidokain ve magnezyum hidroksit soluumlsyonu (Mucain) karışımı kullanılır

Mukozit tedavisi-hafif gargaralar

Birccedilok ticari gargara mevcut ama en ccedilok oumlnerilen tuzlu ve bikarbonatlı su Sodyum bikarbonatın iccediline salin ilavesi gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tuumlkruumlk pHlsquoı nın

bull yuumlkselmesini sağlamaktadır bull Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya frac12 ccedilay

kaşığı tuz+ frac12 ccedilay kaşığı bikarbonat) guumlnde 8 kez 1-2 dakika suumlre ile ağızda ccedilalkalama yapılır

bull Dokular temizlenir kayganlaşır hidrate olur tuumlkuumlruumlk salgısını artırır debris ve bakteriler uzaklaştırılırEnfeksiyonlara karşı korur

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

MUKOZİT

bull Kemoterapi veya radyoterapiye bağlı oluşur KT ve RT etkileri doku-spesifik değil Etkileri hızlı boumlluumlnen huumlcrelerin ccediloğalmasını inhibe ederek olur Kanser huumlcreleri gibi hızlı boumlluumlnen kemik iliği ve oral ve GIS mukoza huumlcreleri de etkilenir

bull Hafif veya ağır formlar şeklinde goumlruumlluumlr

Mukozit

bull Erişkinlerin HSCT sırasında en ccedilok şikayet nedeni oral mukozit (Bellm et al 2000)

bull

bull Mukoza membranlarının mitotik indeksi yuumlksek olduğundan ve hızlı epitel huumlcre doumlnguumlsuumlne bağlı olarak KT ve RTnin yan etkilerine duyarlı

bull Mitotik indeks genccedil yaşta daha yuumlksek ayrıca epidermal buumlyuumlme faktoumlr reseptoumlrlerinin daha fazla bu nedenlerle mukozit kanserli ccedilocuklarda KT nin daha sık ve oumlnemli bir komplikasyonu

Ccedilocuklarda mukozit sıklığı erişkinlerden 3 kat fazladır

Mukozitin komplikasyonları

bull AğrıBazen parenteral opioid analjezikler gerektirecek kadar şiddetli

bull Anoreksi ve disfaji Beslenme bozukluğu bull Total parenteral nutrisyon bull Sistemik infeksiyonlar İnfeksiyon riski

mukozitin şiddetine paraleldir İnfeksiyonlara bağlı mortalite hem oral hem GI mukozitin olduğu durumda daha sık

bull Febril noumltropeni olgularında oral odak sıklığı bull 30rsquolara ulaşabilmektedir Bakteriyel fungal ve

virutik etkenler iccedilin odak oluşmaktadır

Mukozanın bariyer fonksiyonu kaybolduğunda

Bakteriyel

bull Ecoli

bull Kpneumonia

bull Paeruginosa

bull Sepidermidis

bull Saureus

bull Smitis

Fungal bull Candida bull Calbicans bull C krusei bull C tropicalis bull Cparapsilosis bull C glabrata bull aspergillus bull Mucor

bull Viral bull Hsimpleks

Mukozitin komplikasyonları

bull Doz-azaltımına ve tedavinin gecikmesine yol accedilan toksisite Mukozit gelişimi ve ağırlığı hastadan hastaya değişiklikler goumlsterir Ancak aynı hastada değişkenlik ccedilok daha az olmakta ve bu nedenle ciddi mukozit gelişenlerdeizleyen kemoterapi sikluslarında doz reduumlksiyonu

bull gerekebilmekte hatta tedavi gecikebilmektedir Buumlyuumlme faktoumlrleri (GCSF) kullanımı daha yoğun tedavilere imkan verdiği halde ağır mukozit doz indirimine neden olmaktadır

Mukozitin komplikasyonları

bull Maliyet Hastanede kalma suumlresini uzatır

bull Mukozit olmadığı zaman KT siklus maliyeti

bull 3893 dolar

bull Mukozit var ise 6277 dolar

bull Oral + GI mukozit var ise9132 dolar

bull Yaşam kalitesini (ağrı beslenme iletişim uyku) bozar

Mukozit yerleşimi

bull non-keratinize oral mukoza

bull yumuşak damak

bull yanak mukozası

bull dilin yan kısmı ve ortası

bull tonsil plikaları farinks duvarı

bull dudaklar

bull ağız tabanı

Oral Mukoza Değerlendirme Oumllccedileği

Eritem

0 Yok (mukoza renginde değişiklik yok)

1 Hafif veya orta derecede -mukoza renk yoğunluğunda artış

2 Ciddi (Taze kan renginde mukoza)

Kaynak Sonis ST et al J Clin Oncol

2001 192201-5

UumllserasyonPsoumldomembran oluşumu 0 Lezyon yok 1 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede lt1cm2 2 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede 1048725 1-1048725 3 cm2 3 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede gt 3 cm2

bull Maksiller labial mukoza mandibular labial mukoza sağ bukkal mukoza sol bukkal mukoza sağ lateral ve ventral dil sol lateral ve ventral dil ağız tabanı ve lingual frenulum ve yumuşak damak ve orafarenks derecelendirilir

Patogenezi

bull KT ve RTnin epitel huumlcrelerine direkt hasarından daha komplike

bull İnflamatuar cevap oumlnemli rol oynamaktaKT ve RT pro-inflamatuar sitokinler (TNF-alfa interleukin-1 alfa IL-6) artmakta

Patogenezi

1998 de Sonis mukozitin sitotoksisiteye lokal doku sitokinlerine immuniteye ve uumllseratif lezyondaki bakteriyel kolonizasyona bağlı olduğunu belirtmiştir

KT ve RTrsquoe bağlı mukozitin mekanizması

benzer olmakla birlikte KTrsquonin sistemik etkisi ve oluşan miyelosupresyona bağlı farklar vardır Noumltropeni ve trombositopeni mukozitte infeksiyon ve kanamaya neden olarak ayrıca etkiler

Mukozit Patogenezi

Epitelyal ve bağ dokusu sitokinleri mukozal hasarın oumlnemli bir kısmından sorumlu olmakla birlikte muhtemelen başka mekanizmalar da soumlz konusudur

Plevova mukozit oluşumunda apopitozisin etkisini ileri suumlrmuumlştuumlr

Ayrıca tuumlkuumlruumlk immunoglobulinleri proteinleri elektrolitlerindeki değişiklerin de etkisi uumlzerinde durulmaktadır

Mukozit patogenezi 5 evreli model

1 Başlangıccedil KT ve RT bazal epitel huumlcrelerinde DNA hasarına neden olur ROR oluşumuna yol accedilarak doku hasarı başlaması Mukozanın parlaklığı kaybolur ve soluk alanlar goumlruumlluumlr

2 Sinyal iletimi ROR etkisi ile transkripsiyon faktoumlrlerinin aktivasyonu ve birccedilok sitokin salınımı ile apopitozis ve inflamatuar sitokinlerin artışı ortaya ccedilıkar

Mukozit patogenezi5 evreli model

3 Amplifikasyon inflamatuar sitokinler ve sinyal iletimindeki artış biribirini tetikleyerek devam eder goumlruumllebilen mukoza değişiklikleri minimaldir

4Uumllserasyon Mukozada buumltuumlnluumlk kaybı nedeniyle ciddi ağrılı lezyonlar oluşurOral flora mukotoksik olayları başlatır ayrıca bu organizmalar septisemi yapabilir

Mukozit patogenezi5 evreli model

5 İyileşme Epitel huumlcrelerinde ccediloğalma farklılaşma ile mukoza buumltuumlnluumlğuuml yeniden duumlzenlenir Noumltropeninin duumlzelmesi ile eşzamanlıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

Mukozit gelişiminde patolojik olaylar ise 4 aşamadadır

I) İnflamatuvarvaskuumller faz Kemoterapi uygulamasından sonra herhangi bir klinik ve belirgin bir patolojik goumlruumlnuumlmuumln olmadığı

II) Epiteliyal faz Kemoterapinin 4-5 guumlnuumlnde vaskuumllaritedeki artış nedeniyle eritem ve epitelde atrofi gelişir Konuşma yutma ccediliğneme gibi aktiviteler azalır guumlnden guumlne mikrotravmalarla uumllserler gelişir

III)Uumllseratif fazbakteriolojik faz Tedavinin ilk haftasını takiben ortaya ccedilıkar psoumldomemranoumlz faz da denilmektedir

Epitelin kaybı sonucunda eksuumldasyonlu psoumldomembranlar ve uumllserler oluşur Bu sırada eşlik eden noumltropeni hasarlı mukoza uumlzerinde oumlzellikle gram negatif bakteri ve maya mantarlarının yerleşmesini kolaylaştırır

IV) İyileşme fazı 12-16 guumlnler arasında olur İyileşme hızını belirleyen faktoumlrler epitelin ccediloğalma hızı hematopoetik toparlanma boumllgesel mikrofloranın yeniden oluşma hızı ve yara iyileşmesini etkileyen infeksiyon veya mekanik bir tahrişin varlığıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

DSOuml mukozit sınıflaması

0 Normal 1 Hafif fokal değişiklikler(eritemli alanlar) ağrı ve duyarlılık henuumlz yok ağızdan beslenebilir 2 Ağrısız uumllser ve eritem hafif ağrı hissi lt2mm uumllserler solid gıdalarla beslenebilir

3 Ağrılı eritem oumldem veya uumllser(derinlikgt2mm ve mukozanın yarısından az) kanama yok

ağızdan sadece sıvı diyetle beslenir

DSOuml mukozit sınıflaması

4 Eritem oumldem uumllser(mukozanın yarısından fazla) şiddetli ağrı kanama beslenemez Parenteral veya enteral beslenme desteği gerekir

Oluşma zamanı

Mukozit KTrsquoden 4 guumln sonra başlar

7-14 guumln sonra en yoğun

Noumltropeninin duumlzelmesi ile geriler

RT(baş-boyun boumllgesi) mukozit 6-8 haftaya dek uzayabilir

Radyoterapiye oumlzel farklılıklar

bull RT hasarı uygulanan alan doz ve fraksiyona bağlıdır ve oral boumllgeye oumlzeldir KTrsquode ise sistemik toksisite(myelosupresyon) oumln plandadır

bull RT akut ve kronik toksisiteye KT ise genellikle akut toksisiteye neden olur

bull RTrsquo ye bağlı mukozit 2 haftadan sonra başlar ve RT suumlresince devam eder (6-8 hafta)

KTrsquo ye bağlı mukozit 5-14 guumlnler arasında goumlruumlluumlr ve tedaviden 2-4 hafta sonra duumlzelir

Mukozitin ayırıcı tanısı

bull Mukozitin ayırıcı tanısında infeksiyon ve kemik iliği transplantasyon hastalarında ldquograft versus hostrdquo hastalığı duumlşuumlnuumllmelidir

HSCT hastalarında GvHD nedeni ile mukozit

bull Akut GvHD mukoza goumlruumlnuumlmuuml KTrsquonin neden

olduğu Gİ mukozit kliniği ile oumlrtuumlşebilir

bull Kronik GvHD ise transplantasyonun 80guumlnuumlnden sonra goumlruumlluumlr Oral mukoza tutulumundaki bulguları ise angular ccedilelitis kserostomidil papillalarında duumlzleşme liken planus ve ağrılı uumllserlerdir Ayrıca tuumlkruumlk bezlerinin etkilenmesi ile kserostomi olur

Mukozit risk faktoumlrleri

bull Hastaya bağlı

bull Yaş(lt12y 40 vs 90)

bull Tanı

bull Tedaviden oumlnceki ağız sağlığı durumu

bull Genetik

bull Tedaviye bağlı

bull İlaccedil (doztedavi sıklığı infuumlzyon suumlresi)

bull Hastalık(loumlsemi ve lenfomada solid tmlere goumlre 2-3misli fazla)

bull KT+RT

Oral Mukozit Yapan Kemoterapoumltik İlaccedillar

bull 55555 5-FU

bull Metotreksat bull 5FU bull Doksorubisin Daunorubisin bull Etoposid bull Bleomisin bull Melphalan bull Sisplatin Karboplatin

Mukoziti oumlnleme(metanaliz sonucu)

bull Toplam 10514 randomize vakanın katıldığı 131 ccedilalışma değerlendirilmiş

Ccedilalışmaların 8rsquoi tarafsız bulunmuş Mukoziti oumlnlemek veya şiddetini azaltmak bakımından plaseboya goumlre 10 ccedilalışma istatistiksel olarak zayıf bile olsa yararlı bulunmuş Bunlar

bull aloe vera bull amifostine bull kriyoterapi bull G-CSF bull intravenoumlz glutamine bull bal bull keratinosit growth faktoumlr bull lazer bull polymixintobramycinamphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste bull sucralfate (The Cochrane Library 2011 Issue 4)

İdeal mukozit youmlnetimi

bull KTrsquoden oumlnce detaylı ağız muayenesi yapılması ile mevcut veya kanser tedavisi sırasında sorun ccedilıkaracağı duumlşuumlnuumllen hastalıklar ve durumların (diş ccediluumlruumlğuuml diş destek dokularına ait hastalıklar koumltuuml dolgu ve protezler ortodontik braketler ve apareyler vb) tedavisinin kanser tedavisine bağlı gelişen ağız iccedili komplikasyonların en aza indireceği bilinmektedir

Oral mukozitin oumlnlenmesi ve tedavisinde klinisyen diş hekimi onkoloji hemşiresi ve beslenme uzmanından oluşan bir ekip yapılandırılmalıdır

bull Hasta bakımına hastanın kendisi ve aile bireylerinin doğrudan katkıda bulunmaları tedaviye uyumu elde etme bakımından desteklenmelidir

Mukozit tedavisi-Amaccedil

bull Mukozaların bakımı(temiz ıslak tutulmalı)

bull Enfeksiyonun tedavisi

bull Yeterli sıvı ve gıda alımının sağlanması

bull Ağrının kontroluuml

Oral mukozitte oumlnlem ve tedavi

bull Guumlnde 2ndash3 kez yumuşak fırccedila ile diş fırccedilalama

Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırccedilalama

bull Hafif gargaralar SF sodyum bikarbonat soluumlsyonu her 2-3 saatte bir yapılır

bull Antimikrobiyal gargaralar Klorheksin (Klorhex) povidon iyotlu (Batticon)

Guumlnde 3-4 kez birkaccedil dakika

bull Ağrıyı azaltmak iccedilin 2rsquolik lidokain ve magnezyum hidroksit soluumlsyonu (Mucain) karışımı kullanılır

Mukozit tedavisi-hafif gargaralar

Birccedilok ticari gargara mevcut ama en ccedilok oumlnerilen tuzlu ve bikarbonatlı su Sodyum bikarbonatın iccediline salin ilavesi gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tuumlkruumlk pHlsquoı nın

bull yuumlkselmesini sağlamaktadır bull Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya frac12 ccedilay

kaşığı tuz+ frac12 ccedilay kaşığı bikarbonat) guumlnde 8 kez 1-2 dakika suumlre ile ağızda ccedilalkalama yapılır

bull Dokular temizlenir kayganlaşır hidrate olur tuumlkuumlruumlk salgısını artırır debris ve bakteriler uzaklaştırılırEnfeksiyonlara karşı korur

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Mukozit

bull Erişkinlerin HSCT sırasında en ccedilok şikayet nedeni oral mukozit (Bellm et al 2000)

bull

bull Mukoza membranlarının mitotik indeksi yuumlksek olduğundan ve hızlı epitel huumlcre doumlnguumlsuumlne bağlı olarak KT ve RTnin yan etkilerine duyarlı

bull Mitotik indeks genccedil yaşta daha yuumlksek ayrıca epidermal buumlyuumlme faktoumlr reseptoumlrlerinin daha fazla bu nedenlerle mukozit kanserli ccedilocuklarda KT nin daha sık ve oumlnemli bir komplikasyonu

Ccedilocuklarda mukozit sıklığı erişkinlerden 3 kat fazladır

Mukozitin komplikasyonları

bull AğrıBazen parenteral opioid analjezikler gerektirecek kadar şiddetli

bull Anoreksi ve disfaji Beslenme bozukluğu bull Total parenteral nutrisyon bull Sistemik infeksiyonlar İnfeksiyon riski

mukozitin şiddetine paraleldir İnfeksiyonlara bağlı mortalite hem oral hem GI mukozitin olduğu durumda daha sık

bull Febril noumltropeni olgularında oral odak sıklığı bull 30rsquolara ulaşabilmektedir Bakteriyel fungal ve

virutik etkenler iccedilin odak oluşmaktadır

Mukozanın bariyer fonksiyonu kaybolduğunda

Bakteriyel

bull Ecoli

bull Kpneumonia

bull Paeruginosa

bull Sepidermidis

bull Saureus

bull Smitis

Fungal bull Candida bull Calbicans bull C krusei bull C tropicalis bull Cparapsilosis bull C glabrata bull aspergillus bull Mucor

bull Viral bull Hsimpleks

Mukozitin komplikasyonları

bull Doz-azaltımına ve tedavinin gecikmesine yol accedilan toksisite Mukozit gelişimi ve ağırlığı hastadan hastaya değişiklikler goumlsterir Ancak aynı hastada değişkenlik ccedilok daha az olmakta ve bu nedenle ciddi mukozit gelişenlerdeizleyen kemoterapi sikluslarında doz reduumlksiyonu

bull gerekebilmekte hatta tedavi gecikebilmektedir Buumlyuumlme faktoumlrleri (GCSF) kullanımı daha yoğun tedavilere imkan verdiği halde ağır mukozit doz indirimine neden olmaktadır

Mukozitin komplikasyonları

bull Maliyet Hastanede kalma suumlresini uzatır

bull Mukozit olmadığı zaman KT siklus maliyeti

bull 3893 dolar

bull Mukozit var ise 6277 dolar

bull Oral + GI mukozit var ise9132 dolar

bull Yaşam kalitesini (ağrı beslenme iletişim uyku) bozar

Mukozit yerleşimi

bull non-keratinize oral mukoza

bull yumuşak damak

bull yanak mukozası

bull dilin yan kısmı ve ortası

bull tonsil plikaları farinks duvarı

bull dudaklar

bull ağız tabanı

Oral Mukoza Değerlendirme Oumllccedileği

Eritem

0 Yok (mukoza renginde değişiklik yok)

1 Hafif veya orta derecede -mukoza renk yoğunluğunda artış

2 Ciddi (Taze kan renginde mukoza)

Kaynak Sonis ST et al J Clin Oncol

2001 192201-5

UumllserasyonPsoumldomembran oluşumu 0 Lezyon yok 1 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede lt1cm2 2 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede 1048725 1-1048725 3 cm2 3 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede gt 3 cm2

bull Maksiller labial mukoza mandibular labial mukoza sağ bukkal mukoza sol bukkal mukoza sağ lateral ve ventral dil sol lateral ve ventral dil ağız tabanı ve lingual frenulum ve yumuşak damak ve orafarenks derecelendirilir

Patogenezi

bull KT ve RTnin epitel huumlcrelerine direkt hasarından daha komplike

bull İnflamatuar cevap oumlnemli rol oynamaktaKT ve RT pro-inflamatuar sitokinler (TNF-alfa interleukin-1 alfa IL-6) artmakta

Patogenezi

1998 de Sonis mukozitin sitotoksisiteye lokal doku sitokinlerine immuniteye ve uumllseratif lezyondaki bakteriyel kolonizasyona bağlı olduğunu belirtmiştir

KT ve RTrsquoe bağlı mukozitin mekanizması

benzer olmakla birlikte KTrsquonin sistemik etkisi ve oluşan miyelosupresyona bağlı farklar vardır Noumltropeni ve trombositopeni mukozitte infeksiyon ve kanamaya neden olarak ayrıca etkiler

Mukozit Patogenezi

Epitelyal ve bağ dokusu sitokinleri mukozal hasarın oumlnemli bir kısmından sorumlu olmakla birlikte muhtemelen başka mekanizmalar da soumlz konusudur

Plevova mukozit oluşumunda apopitozisin etkisini ileri suumlrmuumlştuumlr

Ayrıca tuumlkuumlruumlk immunoglobulinleri proteinleri elektrolitlerindeki değişiklerin de etkisi uumlzerinde durulmaktadır

Mukozit patogenezi 5 evreli model

1 Başlangıccedil KT ve RT bazal epitel huumlcrelerinde DNA hasarına neden olur ROR oluşumuna yol accedilarak doku hasarı başlaması Mukozanın parlaklığı kaybolur ve soluk alanlar goumlruumlluumlr

2 Sinyal iletimi ROR etkisi ile transkripsiyon faktoumlrlerinin aktivasyonu ve birccedilok sitokin salınımı ile apopitozis ve inflamatuar sitokinlerin artışı ortaya ccedilıkar

Mukozit patogenezi5 evreli model

3 Amplifikasyon inflamatuar sitokinler ve sinyal iletimindeki artış biribirini tetikleyerek devam eder goumlruumllebilen mukoza değişiklikleri minimaldir

4Uumllserasyon Mukozada buumltuumlnluumlk kaybı nedeniyle ciddi ağrılı lezyonlar oluşurOral flora mukotoksik olayları başlatır ayrıca bu organizmalar septisemi yapabilir

Mukozit patogenezi5 evreli model

5 İyileşme Epitel huumlcrelerinde ccediloğalma farklılaşma ile mukoza buumltuumlnluumlğuuml yeniden duumlzenlenir Noumltropeninin duumlzelmesi ile eşzamanlıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

Mukozit gelişiminde patolojik olaylar ise 4 aşamadadır

I) İnflamatuvarvaskuumller faz Kemoterapi uygulamasından sonra herhangi bir klinik ve belirgin bir patolojik goumlruumlnuumlmuumln olmadığı

II) Epiteliyal faz Kemoterapinin 4-5 guumlnuumlnde vaskuumllaritedeki artış nedeniyle eritem ve epitelde atrofi gelişir Konuşma yutma ccediliğneme gibi aktiviteler azalır guumlnden guumlne mikrotravmalarla uumllserler gelişir

III)Uumllseratif fazbakteriolojik faz Tedavinin ilk haftasını takiben ortaya ccedilıkar psoumldomemranoumlz faz da denilmektedir

Epitelin kaybı sonucunda eksuumldasyonlu psoumldomembranlar ve uumllserler oluşur Bu sırada eşlik eden noumltropeni hasarlı mukoza uumlzerinde oumlzellikle gram negatif bakteri ve maya mantarlarının yerleşmesini kolaylaştırır

IV) İyileşme fazı 12-16 guumlnler arasında olur İyileşme hızını belirleyen faktoumlrler epitelin ccediloğalma hızı hematopoetik toparlanma boumllgesel mikrofloranın yeniden oluşma hızı ve yara iyileşmesini etkileyen infeksiyon veya mekanik bir tahrişin varlığıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

DSOuml mukozit sınıflaması

0 Normal 1 Hafif fokal değişiklikler(eritemli alanlar) ağrı ve duyarlılık henuumlz yok ağızdan beslenebilir 2 Ağrısız uumllser ve eritem hafif ağrı hissi lt2mm uumllserler solid gıdalarla beslenebilir

3 Ağrılı eritem oumldem veya uumllser(derinlikgt2mm ve mukozanın yarısından az) kanama yok

ağızdan sadece sıvı diyetle beslenir

DSOuml mukozit sınıflaması

4 Eritem oumldem uumllser(mukozanın yarısından fazla) şiddetli ağrı kanama beslenemez Parenteral veya enteral beslenme desteği gerekir

Oluşma zamanı

Mukozit KTrsquoden 4 guumln sonra başlar

7-14 guumln sonra en yoğun

Noumltropeninin duumlzelmesi ile geriler

RT(baş-boyun boumllgesi) mukozit 6-8 haftaya dek uzayabilir

Radyoterapiye oumlzel farklılıklar

bull RT hasarı uygulanan alan doz ve fraksiyona bağlıdır ve oral boumllgeye oumlzeldir KTrsquode ise sistemik toksisite(myelosupresyon) oumln plandadır

bull RT akut ve kronik toksisiteye KT ise genellikle akut toksisiteye neden olur

bull RTrsquo ye bağlı mukozit 2 haftadan sonra başlar ve RT suumlresince devam eder (6-8 hafta)

KTrsquo ye bağlı mukozit 5-14 guumlnler arasında goumlruumlluumlr ve tedaviden 2-4 hafta sonra duumlzelir

Mukozitin ayırıcı tanısı

bull Mukozitin ayırıcı tanısında infeksiyon ve kemik iliği transplantasyon hastalarında ldquograft versus hostrdquo hastalığı duumlşuumlnuumllmelidir

HSCT hastalarında GvHD nedeni ile mukozit

bull Akut GvHD mukoza goumlruumlnuumlmuuml KTrsquonin neden

olduğu Gİ mukozit kliniği ile oumlrtuumlşebilir

bull Kronik GvHD ise transplantasyonun 80guumlnuumlnden sonra goumlruumlluumlr Oral mukoza tutulumundaki bulguları ise angular ccedilelitis kserostomidil papillalarında duumlzleşme liken planus ve ağrılı uumllserlerdir Ayrıca tuumlkruumlk bezlerinin etkilenmesi ile kserostomi olur

Mukozit risk faktoumlrleri

bull Hastaya bağlı

bull Yaş(lt12y 40 vs 90)

bull Tanı

bull Tedaviden oumlnceki ağız sağlığı durumu

bull Genetik

bull Tedaviye bağlı

bull İlaccedil (doztedavi sıklığı infuumlzyon suumlresi)

bull Hastalık(loumlsemi ve lenfomada solid tmlere goumlre 2-3misli fazla)

bull KT+RT

Oral Mukozit Yapan Kemoterapoumltik İlaccedillar

bull 55555 5-FU

bull Metotreksat bull 5FU bull Doksorubisin Daunorubisin bull Etoposid bull Bleomisin bull Melphalan bull Sisplatin Karboplatin

Mukoziti oumlnleme(metanaliz sonucu)

bull Toplam 10514 randomize vakanın katıldığı 131 ccedilalışma değerlendirilmiş

Ccedilalışmaların 8rsquoi tarafsız bulunmuş Mukoziti oumlnlemek veya şiddetini azaltmak bakımından plaseboya goumlre 10 ccedilalışma istatistiksel olarak zayıf bile olsa yararlı bulunmuş Bunlar

bull aloe vera bull amifostine bull kriyoterapi bull G-CSF bull intravenoumlz glutamine bull bal bull keratinosit growth faktoumlr bull lazer bull polymixintobramycinamphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste bull sucralfate (The Cochrane Library 2011 Issue 4)

İdeal mukozit youmlnetimi

bull KTrsquoden oumlnce detaylı ağız muayenesi yapılması ile mevcut veya kanser tedavisi sırasında sorun ccedilıkaracağı duumlşuumlnuumllen hastalıklar ve durumların (diş ccediluumlruumlğuuml diş destek dokularına ait hastalıklar koumltuuml dolgu ve protezler ortodontik braketler ve apareyler vb) tedavisinin kanser tedavisine bağlı gelişen ağız iccedili komplikasyonların en aza indireceği bilinmektedir

Oral mukozitin oumlnlenmesi ve tedavisinde klinisyen diş hekimi onkoloji hemşiresi ve beslenme uzmanından oluşan bir ekip yapılandırılmalıdır

bull Hasta bakımına hastanın kendisi ve aile bireylerinin doğrudan katkıda bulunmaları tedaviye uyumu elde etme bakımından desteklenmelidir

Mukozit tedavisi-Amaccedil

bull Mukozaların bakımı(temiz ıslak tutulmalı)

bull Enfeksiyonun tedavisi

bull Yeterli sıvı ve gıda alımının sağlanması

bull Ağrının kontroluuml

Oral mukozitte oumlnlem ve tedavi

bull Guumlnde 2ndash3 kez yumuşak fırccedila ile diş fırccedilalama

Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırccedilalama

bull Hafif gargaralar SF sodyum bikarbonat soluumlsyonu her 2-3 saatte bir yapılır

bull Antimikrobiyal gargaralar Klorheksin (Klorhex) povidon iyotlu (Batticon)

Guumlnde 3-4 kez birkaccedil dakika

bull Ağrıyı azaltmak iccedilin 2rsquolik lidokain ve magnezyum hidroksit soluumlsyonu (Mucain) karışımı kullanılır

Mukozit tedavisi-hafif gargaralar

Birccedilok ticari gargara mevcut ama en ccedilok oumlnerilen tuzlu ve bikarbonatlı su Sodyum bikarbonatın iccediline salin ilavesi gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tuumlkruumlk pHlsquoı nın

bull yuumlkselmesini sağlamaktadır bull Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya frac12 ccedilay

kaşığı tuz+ frac12 ccedilay kaşığı bikarbonat) guumlnde 8 kez 1-2 dakika suumlre ile ağızda ccedilalkalama yapılır

bull Dokular temizlenir kayganlaşır hidrate olur tuumlkuumlruumlk salgısını artırır debris ve bakteriler uzaklaştırılırEnfeksiyonlara karşı korur

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Mukozitin komplikasyonları

bull AğrıBazen parenteral opioid analjezikler gerektirecek kadar şiddetli

bull Anoreksi ve disfaji Beslenme bozukluğu bull Total parenteral nutrisyon bull Sistemik infeksiyonlar İnfeksiyon riski

mukozitin şiddetine paraleldir İnfeksiyonlara bağlı mortalite hem oral hem GI mukozitin olduğu durumda daha sık

bull Febril noumltropeni olgularında oral odak sıklığı bull 30rsquolara ulaşabilmektedir Bakteriyel fungal ve

virutik etkenler iccedilin odak oluşmaktadır

Mukozanın bariyer fonksiyonu kaybolduğunda

Bakteriyel

bull Ecoli

bull Kpneumonia

bull Paeruginosa

bull Sepidermidis

bull Saureus

bull Smitis

Fungal bull Candida bull Calbicans bull C krusei bull C tropicalis bull Cparapsilosis bull C glabrata bull aspergillus bull Mucor

bull Viral bull Hsimpleks

Mukozitin komplikasyonları

bull Doz-azaltımına ve tedavinin gecikmesine yol accedilan toksisite Mukozit gelişimi ve ağırlığı hastadan hastaya değişiklikler goumlsterir Ancak aynı hastada değişkenlik ccedilok daha az olmakta ve bu nedenle ciddi mukozit gelişenlerdeizleyen kemoterapi sikluslarında doz reduumlksiyonu

bull gerekebilmekte hatta tedavi gecikebilmektedir Buumlyuumlme faktoumlrleri (GCSF) kullanımı daha yoğun tedavilere imkan verdiği halde ağır mukozit doz indirimine neden olmaktadır

Mukozitin komplikasyonları

bull Maliyet Hastanede kalma suumlresini uzatır

bull Mukozit olmadığı zaman KT siklus maliyeti

bull 3893 dolar

bull Mukozit var ise 6277 dolar

bull Oral + GI mukozit var ise9132 dolar

bull Yaşam kalitesini (ağrı beslenme iletişim uyku) bozar

Mukozit yerleşimi

bull non-keratinize oral mukoza

bull yumuşak damak

bull yanak mukozası

bull dilin yan kısmı ve ortası

bull tonsil plikaları farinks duvarı

bull dudaklar

bull ağız tabanı

Oral Mukoza Değerlendirme Oumllccedileği

Eritem

0 Yok (mukoza renginde değişiklik yok)

1 Hafif veya orta derecede -mukoza renk yoğunluğunda artış

2 Ciddi (Taze kan renginde mukoza)

Kaynak Sonis ST et al J Clin Oncol

2001 192201-5

UumllserasyonPsoumldomembran oluşumu 0 Lezyon yok 1 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede lt1cm2 2 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede 1048725 1-1048725 3 cm2 3 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede gt 3 cm2

bull Maksiller labial mukoza mandibular labial mukoza sağ bukkal mukoza sol bukkal mukoza sağ lateral ve ventral dil sol lateral ve ventral dil ağız tabanı ve lingual frenulum ve yumuşak damak ve orafarenks derecelendirilir

Patogenezi

bull KT ve RTnin epitel huumlcrelerine direkt hasarından daha komplike

bull İnflamatuar cevap oumlnemli rol oynamaktaKT ve RT pro-inflamatuar sitokinler (TNF-alfa interleukin-1 alfa IL-6) artmakta

Patogenezi

1998 de Sonis mukozitin sitotoksisiteye lokal doku sitokinlerine immuniteye ve uumllseratif lezyondaki bakteriyel kolonizasyona bağlı olduğunu belirtmiştir

KT ve RTrsquoe bağlı mukozitin mekanizması

benzer olmakla birlikte KTrsquonin sistemik etkisi ve oluşan miyelosupresyona bağlı farklar vardır Noumltropeni ve trombositopeni mukozitte infeksiyon ve kanamaya neden olarak ayrıca etkiler

Mukozit Patogenezi

Epitelyal ve bağ dokusu sitokinleri mukozal hasarın oumlnemli bir kısmından sorumlu olmakla birlikte muhtemelen başka mekanizmalar da soumlz konusudur

Plevova mukozit oluşumunda apopitozisin etkisini ileri suumlrmuumlştuumlr

Ayrıca tuumlkuumlruumlk immunoglobulinleri proteinleri elektrolitlerindeki değişiklerin de etkisi uumlzerinde durulmaktadır

Mukozit patogenezi 5 evreli model

1 Başlangıccedil KT ve RT bazal epitel huumlcrelerinde DNA hasarına neden olur ROR oluşumuna yol accedilarak doku hasarı başlaması Mukozanın parlaklığı kaybolur ve soluk alanlar goumlruumlluumlr

2 Sinyal iletimi ROR etkisi ile transkripsiyon faktoumlrlerinin aktivasyonu ve birccedilok sitokin salınımı ile apopitozis ve inflamatuar sitokinlerin artışı ortaya ccedilıkar

Mukozit patogenezi5 evreli model

3 Amplifikasyon inflamatuar sitokinler ve sinyal iletimindeki artış biribirini tetikleyerek devam eder goumlruumllebilen mukoza değişiklikleri minimaldir

4Uumllserasyon Mukozada buumltuumlnluumlk kaybı nedeniyle ciddi ağrılı lezyonlar oluşurOral flora mukotoksik olayları başlatır ayrıca bu organizmalar septisemi yapabilir

Mukozit patogenezi5 evreli model

5 İyileşme Epitel huumlcrelerinde ccediloğalma farklılaşma ile mukoza buumltuumlnluumlğuuml yeniden duumlzenlenir Noumltropeninin duumlzelmesi ile eşzamanlıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

Mukozit gelişiminde patolojik olaylar ise 4 aşamadadır

I) İnflamatuvarvaskuumller faz Kemoterapi uygulamasından sonra herhangi bir klinik ve belirgin bir patolojik goumlruumlnuumlmuumln olmadığı

II) Epiteliyal faz Kemoterapinin 4-5 guumlnuumlnde vaskuumllaritedeki artış nedeniyle eritem ve epitelde atrofi gelişir Konuşma yutma ccediliğneme gibi aktiviteler azalır guumlnden guumlne mikrotravmalarla uumllserler gelişir

III)Uumllseratif fazbakteriolojik faz Tedavinin ilk haftasını takiben ortaya ccedilıkar psoumldomemranoumlz faz da denilmektedir

Epitelin kaybı sonucunda eksuumldasyonlu psoumldomembranlar ve uumllserler oluşur Bu sırada eşlik eden noumltropeni hasarlı mukoza uumlzerinde oumlzellikle gram negatif bakteri ve maya mantarlarının yerleşmesini kolaylaştırır

IV) İyileşme fazı 12-16 guumlnler arasında olur İyileşme hızını belirleyen faktoumlrler epitelin ccediloğalma hızı hematopoetik toparlanma boumllgesel mikrofloranın yeniden oluşma hızı ve yara iyileşmesini etkileyen infeksiyon veya mekanik bir tahrişin varlığıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

DSOuml mukozit sınıflaması

0 Normal 1 Hafif fokal değişiklikler(eritemli alanlar) ağrı ve duyarlılık henuumlz yok ağızdan beslenebilir 2 Ağrısız uumllser ve eritem hafif ağrı hissi lt2mm uumllserler solid gıdalarla beslenebilir

3 Ağrılı eritem oumldem veya uumllser(derinlikgt2mm ve mukozanın yarısından az) kanama yok

ağızdan sadece sıvı diyetle beslenir

DSOuml mukozit sınıflaması

4 Eritem oumldem uumllser(mukozanın yarısından fazla) şiddetli ağrı kanama beslenemez Parenteral veya enteral beslenme desteği gerekir

Oluşma zamanı

Mukozit KTrsquoden 4 guumln sonra başlar

7-14 guumln sonra en yoğun

Noumltropeninin duumlzelmesi ile geriler

RT(baş-boyun boumllgesi) mukozit 6-8 haftaya dek uzayabilir

Radyoterapiye oumlzel farklılıklar

bull RT hasarı uygulanan alan doz ve fraksiyona bağlıdır ve oral boumllgeye oumlzeldir KTrsquode ise sistemik toksisite(myelosupresyon) oumln plandadır

bull RT akut ve kronik toksisiteye KT ise genellikle akut toksisiteye neden olur

bull RTrsquo ye bağlı mukozit 2 haftadan sonra başlar ve RT suumlresince devam eder (6-8 hafta)

KTrsquo ye bağlı mukozit 5-14 guumlnler arasında goumlruumlluumlr ve tedaviden 2-4 hafta sonra duumlzelir

Mukozitin ayırıcı tanısı

bull Mukozitin ayırıcı tanısında infeksiyon ve kemik iliği transplantasyon hastalarında ldquograft versus hostrdquo hastalığı duumlşuumlnuumllmelidir

HSCT hastalarında GvHD nedeni ile mukozit

bull Akut GvHD mukoza goumlruumlnuumlmuuml KTrsquonin neden

olduğu Gİ mukozit kliniği ile oumlrtuumlşebilir

bull Kronik GvHD ise transplantasyonun 80guumlnuumlnden sonra goumlruumlluumlr Oral mukoza tutulumundaki bulguları ise angular ccedilelitis kserostomidil papillalarında duumlzleşme liken planus ve ağrılı uumllserlerdir Ayrıca tuumlkruumlk bezlerinin etkilenmesi ile kserostomi olur

Mukozit risk faktoumlrleri

bull Hastaya bağlı

bull Yaş(lt12y 40 vs 90)

bull Tanı

bull Tedaviden oumlnceki ağız sağlığı durumu

bull Genetik

bull Tedaviye bağlı

bull İlaccedil (doztedavi sıklığı infuumlzyon suumlresi)

bull Hastalık(loumlsemi ve lenfomada solid tmlere goumlre 2-3misli fazla)

bull KT+RT

Oral Mukozit Yapan Kemoterapoumltik İlaccedillar

bull 55555 5-FU

bull Metotreksat bull 5FU bull Doksorubisin Daunorubisin bull Etoposid bull Bleomisin bull Melphalan bull Sisplatin Karboplatin

Mukoziti oumlnleme(metanaliz sonucu)

bull Toplam 10514 randomize vakanın katıldığı 131 ccedilalışma değerlendirilmiş

Ccedilalışmaların 8rsquoi tarafsız bulunmuş Mukoziti oumlnlemek veya şiddetini azaltmak bakımından plaseboya goumlre 10 ccedilalışma istatistiksel olarak zayıf bile olsa yararlı bulunmuş Bunlar

bull aloe vera bull amifostine bull kriyoterapi bull G-CSF bull intravenoumlz glutamine bull bal bull keratinosit growth faktoumlr bull lazer bull polymixintobramycinamphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste bull sucralfate (The Cochrane Library 2011 Issue 4)

İdeal mukozit youmlnetimi

bull KTrsquoden oumlnce detaylı ağız muayenesi yapılması ile mevcut veya kanser tedavisi sırasında sorun ccedilıkaracağı duumlşuumlnuumllen hastalıklar ve durumların (diş ccediluumlruumlğuuml diş destek dokularına ait hastalıklar koumltuuml dolgu ve protezler ortodontik braketler ve apareyler vb) tedavisinin kanser tedavisine bağlı gelişen ağız iccedili komplikasyonların en aza indireceği bilinmektedir

Oral mukozitin oumlnlenmesi ve tedavisinde klinisyen diş hekimi onkoloji hemşiresi ve beslenme uzmanından oluşan bir ekip yapılandırılmalıdır

bull Hasta bakımına hastanın kendisi ve aile bireylerinin doğrudan katkıda bulunmaları tedaviye uyumu elde etme bakımından desteklenmelidir

Mukozit tedavisi-Amaccedil

bull Mukozaların bakımı(temiz ıslak tutulmalı)

bull Enfeksiyonun tedavisi

bull Yeterli sıvı ve gıda alımının sağlanması

bull Ağrının kontroluuml

Oral mukozitte oumlnlem ve tedavi

bull Guumlnde 2ndash3 kez yumuşak fırccedila ile diş fırccedilalama

Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırccedilalama

bull Hafif gargaralar SF sodyum bikarbonat soluumlsyonu her 2-3 saatte bir yapılır

bull Antimikrobiyal gargaralar Klorheksin (Klorhex) povidon iyotlu (Batticon)

Guumlnde 3-4 kez birkaccedil dakika

bull Ağrıyı azaltmak iccedilin 2rsquolik lidokain ve magnezyum hidroksit soluumlsyonu (Mucain) karışımı kullanılır

Mukozit tedavisi-hafif gargaralar

Birccedilok ticari gargara mevcut ama en ccedilok oumlnerilen tuzlu ve bikarbonatlı su Sodyum bikarbonatın iccediline salin ilavesi gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tuumlkruumlk pHlsquoı nın

bull yuumlkselmesini sağlamaktadır bull Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya frac12 ccedilay

kaşığı tuz+ frac12 ccedilay kaşığı bikarbonat) guumlnde 8 kez 1-2 dakika suumlre ile ağızda ccedilalkalama yapılır

bull Dokular temizlenir kayganlaşır hidrate olur tuumlkuumlruumlk salgısını artırır debris ve bakteriler uzaklaştırılırEnfeksiyonlara karşı korur

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Mukozanın bariyer fonksiyonu kaybolduğunda

Bakteriyel

bull Ecoli

bull Kpneumonia

bull Paeruginosa

bull Sepidermidis

bull Saureus

bull Smitis

Fungal bull Candida bull Calbicans bull C krusei bull C tropicalis bull Cparapsilosis bull C glabrata bull aspergillus bull Mucor

bull Viral bull Hsimpleks

Mukozitin komplikasyonları

bull Doz-azaltımına ve tedavinin gecikmesine yol accedilan toksisite Mukozit gelişimi ve ağırlığı hastadan hastaya değişiklikler goumlsterir Ancak aynı hastada değişkenlik ccedilok daha az olmakta ve bu nedenle ciddi mukozit gelişenlerdeizleyen kemoterapi sikluslarında doz reduumlksiyonu

bull gerekebilmekte hatta tedavi gecikebilmektedir Buumlyuumlme faktoumlrleri (GCSF) kullanımı daha yoğun tedavilere imkan verdiği halde ağır mukozit doz indirimine neden olmaktadır

Mukozitin komplikasyonları

bull Maliyet Hastanede kalma suumlresini uzatır

bull Mukozit olmadığı zaman KT siklus maliyeti

bull 3893 dolar

bull Mukozit var ise 6277 dolar

bull Oral + GI mukozit var ise9132 dolar

bull Yaşam kalitesini (ağrı beslenme iletişim uyku) bozar

Mukozit yerleşimi

bull non-keratinize oral mukoza

bull yumuşak damak

bull yanak mukozası

bull dilin yan kısmı ve ortası

bull tonsil plikaları farinks duvarı

bull dudaklar

bull ağız tabanı

Oral Mukoza Değerlendirme Oumllccedileği

Eritem

0 Yok (mukoza renginde değişiklik yok)

1 Hafif veya orta derecede -mukoza renk yoğunluğunda artış

2 Ciddi (Taze kan renginde mukoza)

Kaynak Sonis ST et al J Clin Oncol

2001 192201-5

UumllserasyonPsoumldomembran oluşumu 0 Lezyon yok 1 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede lt1cm2 2 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede 1048725 1-1048725 3 cm2 3 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede gt 3 cm2

bull Maksiller labial mukoza mandibular labial mukoza sağ bukkal mukoza sol bukkal mukoza sağ lateral ve ventral dil sol lateral ve ventral dil ağız tabanı ve lingual frenulum ve yumuşak damak ve orafarenks derecelendirilir

Patogenezi

bull KT ve RTnin epitel huumlcrelerine direkt hasarından daha komplike

bull İnflamatuar cevap oumlnemli rol oynamaktaKT ve RT pro-inflamatuar sitokinler (TNF-alfa interleukin-1 alfa IL-6) artmakta

Patogenezi

1998 de Sonis mukozitin sitotoksisiteye lokal doku sitokinlerine immuniteye ve uumllseratif lezyondaki bakteriyel kolonizasyona bağlı olduğunu belirtmiştir

KT ve RTrsquoe bağlı mukozitin mekanizması

benzer olmakla birlikte KTrsquonin sistemik etkisi ve oluşan miyelosupresyona bağlı farklar vardır Noumltropeni ve trombositopeni mukozitte infeksiyon ve kanamaya neden olarak ayrıca etkiler

Mukozit Patogenezi

Epitelyal ve bağ dokusu sitokinleri mukozal hasarın oumlnemli bir kısmından sorumlu olmakla birlikte muhtemelen başka mekanizmalar da soumlz konusudur

Plevova mukozit oluşumunda apopitozisin etkisini ileri suumlrmuumlştuumlr

Ayrıca tuumlkuumlruumlk immunoglobulinleri proteinleri elektrolitlerindeki değişiklerin de etkisi uumlzerinde durulmaktadır

Mukozit patogenezi 5 evreli model

1 Başlangıccedil KT ve RT bazal epitel huumlcrelerinde DNA hasarına neden olur ROR oluşumuna yol accedilarak doku hasarı başlaması Mukozanın parlaklığı kaybolur ve soluk alanlar goumlruumlluumlr

2 Sinyal iletimi ROR etkisi ile transkripsiyon faktoumlrlerinin aktivasyonu ve birccedilok sitokin salınımı ile apopitozis ve inflamatuar sitokinlerin artışı ortaya ccedilıkar

Mukozit patogenezi5 evreli model

3 Amplifikasyon inflamatuar sitokinler ve sinyal iletimindeki artış biribirini tetikleyerek devam eder goumlruumllebilen mukoza değişiklikleri minimaldir

4Uumllserasyon Mukozada buumltuumlnluumlk kaybı nedeniyle ciddi ağrılı lezyonlar oluşurOral flora mukotoksik olayları başlatır ayrıca bu organizmalar septisemi yapabilir

Mukozit patogenezi5 evreli model

5 İyileşme Epitel huumlcrelerinde ccediloğalma farklılaşma ile mukoza buumltuumlnluumlğuuml yeniden duumlzenlenir Noumltropeninin duumlzelmesi ile eşzamanlıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

Mukozit gelişiminde patolojik olaylar ise 4 aşamadadır

I) İnflamatuvarvaskuumller faz Kemoterapi uygulamasından sonra herhangi bir klinik ve belirgin bir patolojik goumlruumlnuumlmuumln olmadığı

II) Epiteliyal faz Kemoterapinin 4-5 guumlnuumlnde vaskuumllaritedeki artış nedeniyle eritem ve epitelde atrofi gelişir Konuşma yutma ccediliğneme gibi aktiviteler azalır guumlnden guumlne mikrotravmalarla uumllserler gelişir

III)Uumllseratif fazbakteriolojik faz Tedavinin ilk haftasını takiben ortaya ccedilıkar psoumldomemranoumlz faz da denilmektedir

Epitelin kaybı sonucunda eksuumldasyonlu psoumldomembranlar ve uumllserler oluşur Bu sırada eşlik eden noumltropeni hasarlı mukoza uumlzerinde oumlzellikle gram negatif bakteri ve maya mantarlarının yerleşmesini kolaylaştırır

IV) İyileşme fazı 12-16 guumlnler arasında olur İyileşme hızını belirleyen faktoumlrler epitelin ccediloğalma hızı hematopoetik toparlanma boumllgesel mikrofloranın yeniden oluşma hızı ve yara iyileşmesini etkileyen infeksiyon veya mekanik bir tahrişin varlığıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

DSOuml mukozit sınıflaması

0 Normal 1 Hafif fokal değişiklikler(eritemli alanlar) ağrı ve duyarlılık henuumlz yok ağızdan beslenebilir 2 Ağrısız uumllser ve eritem hafif ağrı hissi lt2mm uumllserler solid gıdalarla beslenebilir

3 Ağrılı eritem oumldem veya uumllser(derinlikgt2mm ve mukozanın yarısından az) kanama yok

ağızdan sadece sıvı diyetle beslenir

DSOuml mukozit sınıflaması

4 Eritem oumldem uumllser(mukozanın yarısından fazla) şiddetli ağrı kanama beslenemez Parenteral veya enteral beslenme desteği gerekir

Oluşma zamanı

Mukozit KTrsquoden 4 guumln sonra başlar

7-14 guumln sonra en yoğun

Noumltropeninin duumlzelmesi ile geriler

RT(baş-boyun boumllgesi) mukozit 6-8 haftaya dek uzayabilir

Radyoterapiye oumlzel farklılıklar

bull RT hasarı uygulanan alan doz ve fraksiyona bağlıdır ve oral boumllgeye oumlzeldir KTrsquode ise sistemik toksisite(myelosupresyon) oumln plandadır

bull RT akut ve kronik toksisiteye KT ise genellikle akut toksisiteye neden olur

bull RTrsquo ye bağlı mukozit 2 haftadan sonra başlar ve RT suumlresince devam eder (6-8 hafta)

KTrsquo ye bağlı mukozit 5-14 guumlnler arasında goumlruumlluumlr ve tedaviden 2-4 hafta sonra duumlzelir

Mukozitin ayırıcı tanısı

bull Mukozitin ayırıcı tanısında infeksiyon ve kemik iliği transplantasyon hastalarında ldquograft versus hostrdquo hastalığı duumlşuumlnuumllmelidir

HSCT hastalarında GvHD nedeni ile mukozit

bull Akut GvHD mukoza goumlruumlnuumlmuuml KTrsquonin neden

olduğu Gİ mukozit kliniği ile oumlrtuumlşebilir

bull Kronik GvHD ise transplantasyonun 80guumlnuumlnden sonra goumlruumlluumlr Oral mukoza tutulumundaki bulguları ise angular ccedilelitis kserostomidil papillalarında duumlzleşme liken planus ve ağrılı uumllserlerdir Ayrıca tuumlkruumlk bezlerinin etkilenmesi ile kserostomi olur

Mukozit risk faktoumlrleri

bull Hastaya bağlı

bull Yaş(lt12y 40 vs 90)

bull Tanı

bull Tedaviden oumlnceki ağız sağlığı durumu

bull Genetik

bull Tedaviye bağlı

bull İlaccedil (doztedavi sıklığı infuumlzyon suumlresi)

bull Hastalık(loumlsemi ve lenfomada solid tmlere goumlre 2-3misli fazla)

bull KT+RT

Oral Mukozit Yapan Kemoterapoumltik İlaccedillar

bull 55555 5-FU

bull Metotreksat bull 5FU bull Doksorubisin Daunorubisin bull Etoposid bull Bleomisin bull Melphalan bull Sisplatin Karboplatin

Mukoziti oumlnleme(metanaliz sonucu)

bull Toplam 10514 randomize vakanın katıldığı 131 ccedilalışma değerlendirilmiş

Ccedilalışmaların 8rsquoi tarafsız bulunmuş Mukoziti oumlnlemek veya şiddetini azaltmak bakımından plaseboya goumlre 10 ccedilalışma istatistiksel olarak zayıf bile olsa yararlı bulunmuş Bunlar

bull aloe vera bull amifostine bull kriyoterapi bull G-CSF bull intravenoumlz glutamine bull bal bull keratinosit growth faktoumlr bull lazer bull polymixintobramycinamphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste bull sucralfate (The Cochrane Library 2011 Issue 4)

İdeal mukozit youmlnetimi

bull KTrsquoden oumlnce detaylı ağız muayenesi yapılması ile mevcut veya kanser tedavisi sırasında sorun ccedilıkaracağı duumlşuumlnuumllen hastalıklar ve durumların (diş ccediluumlruumlğuuml diş destek dokularına ait hastalıklar koumltuuml dolgu ve protezler ortodontik braketler ve apareyler vb) tedavisinin kanser tedavisine bağlı gelişen ağız iccedili komplikasyonların en aza indireceği bilinmektedir

Oral mukozitin oumlnlenmesi ve tedavisinde klinisyen diş hekimi onkoloji hemşiresi ve beslenme uzmanından oluşan bir ekip yapılandırılmalıdır

bull Hasta bakımına hastanın kendisi ve aile bireylerinin doğrudan katkıda bulunmaları tedaviye uyumu elde etme bakımından desteklenmelidir

Mukozit tedavisi-Amaccedil

bull Mukozaların bakımı(temiz ıslak tutulmalı)

bull Enfeksiyonun tedavisi

bull Yeterli sıvı ve gıda alımının sağlanması

bull Ağrının kontroluuml

Oral mukozitte oumlnlem ve tedavi

bull Guumlnde 2ndash3 kez yumuşak fırccedila ile diş fırccedilalama

Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırccedilalama

bull Hafif gargaralar SF sodyum bikarbonat soluumlsyonu her 2-3 saatte bir yapılır

bull Antimikrobiyal gargaralar Klorheksin (Klorhex) povidon iyotlu (Batticon)

Guumlnde 3-4 kez birkaccedil dakika

bull Ağrıyı azaltmak iccedilin 2rsquolik lidokain ve magnezyum hidroksit soluumlsyonu (Mucain) karışımı kullanılır

Mukozit tedavisi-hafif gargaralar

Birccedilok ticari gargara mevcut ama en ccedilok oumlnerilen tuzlu ve bikarbonatlı su Sodyum bikarbonatın iccediline salin ilavesi gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tuumlkruumlk pHlsquoı nın

bull yuumlkselmesini sağlamaktadır bull Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya frac12 ccedilay

kaşığı tuz+ frac12 ccedilay kaşığı bikarbonat) guumlnde 8 kez 1-2 dakika suumlre ile ağızda ccedilalkalama yapılır

bull Dokular temizlenir kayganlaşır hidrate olur tuumlkuumlruumlk salgısını artırır debris ve bakteriler uzaklaştırılırEnfeksiyonlara karşı korur

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Mukozitin komplikasyonları

bull Doz-azaltımına ve tedavinin gecikmesine yol accedilan toksisite Mukozit gelişimi ve ağırlığı hastadan hastaya değişiklikler goumlsterir Ancak aynı hastada değişkenlik ccedilok daha az olmakta ve bu nedenle ciddi mukozit gelişenlerdeizleyen kemoterapi sikluslarında doz reduumlksiyonu

bull gerekebilmekte hatta tedavi gecikebilmektedir Buumlyuumlme faktoumlrleri (GCSF) kullanımı daha yoğun tedavilere imkan verdiği halde ağır mukozit doz indirimine neden olmaktadır

Mukozitin komplikasyonları

bull Maliyet Hastanede kalma suumlresini uzatır

bull Mukozit olmadığı zaman KT siklus maliyeti

bull 3893 dolar

bull Mukozit var ise 6277 dolar

bull Oral + GI mukozit var ise9132 dolar

bull Yaşam kalitesini (ağrı beslenme iletişim uyku) bozar

Mukozit yerleşimi

bull non-keratinize oral mukoza

bull yumuşak damak

bull yanak mukozası

bull dilin yan kısmı ve ortası

bull tonsil plikaları farinks duvarı

bull dudaklar

bull ağız tabanı

Oral Mukoza Değerlendirme Oumllccedileği

Eritem

0 Yok (mukoza renginde değişiklik yok)

1 Hafif veya orta derecede -mukoza renk yoğunluğunda artış

2 Ciddi (Taze kan renginde mukoza)

Kaynak Sonis ST et al J Clin Oncol

2001 192201-5

UumllserasyonPsoumldomembran oluşumu 0 Lezyon yok 1 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede lt1cm2 2 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede 1048725 1-1048725 3 cm2 3 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede gt 3 cm2

bull Maksiller labial mukoza mandibular labial mukoza sağ bukkal mukoza sol bukkal mukoza sağ lateral ve ventral dil sol lateral ve ventral dil ağız tabanı ve lingual frenulum ve yumuşak damak ve orafarenks derecelendirilir

Patogenezi

bull KT ve RTnin epitel huumlcrelerine direkt hasarından daha komplike

bull İnflamatuar cevap oumlnemli rol oynamaktaKT ve RT pro-inflamatuar sitokinler (TNF-alfa interleukin-1 alfa IL-6) artmakta

Patogenezi

1998 de Sonis mukozitin sitotoksisiteye lokal doku sitokinlerine immuniteye ve uumllseratif lezyondaki bakteriyel kolonizasyona bağlı olduğunu belirtmiştir

KT ve RTrsquoe bağlı mukozitin mekanizması

benzer olmakla birlikte KTrsquonin sistemik etkisi ve oluşan miyelosupresyona bağlı farklar vardır Noumltropeni ve trombositopeni mukozitte infeksiyon ve kanamaya neden olarak ayrıca etkiler

Mukozit Patogenezi

Epitelyal ve bağ dokusu sitokinleri mukozal hasarın oumlnemli bir kısmından sorumlu olmakla birlikte muhtemelen başka mekanizmalar da soumlz konusudur

Plevova mukozit oluşumunda apopitozisin etkisini ileri suumlrmuumlştuumlr

Ayrıca tuumlkuumlruumlk immunoglobulinleri proteinleri elektrolitlerindeki değişiklerin de etkisi uumlzerinde durulmaktadır

Mukozit patogenezi 5 evreli model

1 Başlangıccedil KT ve RT bazal epitel huumlcrelerinde DNA hasarına neden olur ROR oluşumuna yol accedilarak doku hasarı başlaması Mukozanın parlaklığı kaybolur ve soluk alanlar goumlruumlluumlr

2 Sinyal iletimi ROR etkisi ile transkripsiyon faktoumlrlerinin aktivasyonu ve birccedilok sitokin salınımı ile apopitozis ve inflamatuar sitokinlerin artışı ortaya ccedilıkar

Mukozit patogenezi5 evreli model

3 Amplifikasyon inflamatuar sitokinler ve sinyal iletimindeki artış biribirini tetikleyerek devam eder goumlruumllebilen mukoza değişiklikleri minimaldir

4Uumllserasyon Mukozada buumltuumlnluumlk kaybı nedeniyle ciddi ağrılı lezyonlar oluşurOral flora mukotoksik olayları başlatır ayrıca bu organizmalar septisemi yapabilir

Mukozit patogenezi5 evreli model

5 İyileşme Epitel huumlcrelerinde ccediloğalma farklılaşma ile mukoza buumltuumlnluumlğuuml yeniden duumlzenlenir Noumltropeninin duumlzelmesi ile eşzamanlıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

Mukozit gelişiminde patolojik olaylar ise 4 aşamadadır

I) İnflamatuvarvaskuumller faz Kemoterapi uygulamasından sonra herhangi bir klinik ve belirgin bir patolojik goumlruumlnuumlmuumln olmadığı

II) Epiteliyal faz Kemoterapinin 4-5 guumlnuumlnde vaskuumllaritedeki artış nedeniyle eritem ve epitelde atrofi gelişir Konuşma yutma ccediliğneme gibi aktiviteler azalır guumlnden guumlne mikrotravmalarla uumllserler gelişir

III)Uumllseratif fazbakteriolojik faz Tedavinin ilk haftasını takiben ortaya ccedilıkar psoumldomemranoumlz faz da denilmektedir

Epitelin kaybı sonucunda eksuumldasyonlu psoumldomembranlar ve uumllserler oluşur Bu sırada eşlik eden noumltropeni hasarlı mukoza uumlzerinde oumlzellikle gram negatif bakteri ve maya mantarlarının yerleşmesini kolaylaştırır

IV) İyileşme fazı 12-16 guumlnler arasında olur İyileşme hızını belirleyen faktoumlrler epitelin ccediloğalma hızı hematopoetik toparlanma boumllgesel mikrofloranın yeniden oluşma hızı ve yara iyileşmesini etkileyen infeksiyon veya mekanik bir tahrişin varlığıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

DSOuml mukozit sınıflaması

0 Normal 1 Hafif fokal değişiklikler(eritemli alanlar) ağrı ve duyarlılık henuumlz yok ağızdan beslenebilir 2 Ağrısız uumllser ve eritem hafif ağrı hissi lt2mm uumllserler solid gıdalarla beslenebilir

3 Ağrılı eritem oumldem veya uumllser(derinlikgt2mm ve mukozanın yarısından az) kanama yok

ağızdan sadece sıvı diyetle beslenir

DSOuml mukozit sınıflaması

4 Eritem oumldem uumllser(mukozanın yarısından fazla) şiddetli ağrı kanama beslenemez Parenteral veya enteral beslenme desteği gerekir

Oluşma zamanı

Mukozit KTrsquoden 4 guumln sonra başlar

7-14 guumln sonra en yoğun

Noumltropeninin duumlzelmesi ile geriler

RT(baş-boyun boumllgesi) mukozit 6-8 haftaya dek uzayabilir

Radyoterapiye oumlzel farklılıklar

bull RT hasarı uygulanan alan doz ve fraksiyona bağlıdır ve oral boumllgeye oumlzeldir KTrsquode ise sistemik toksisite(myelosupresyon) oumln plandadır

bull RT akut ve kronik toksisiteye KT ise genellikle akut toksisiteye neden olur

bull RTrsquo ye bağlı mukozit 2 haftadan sonra başlar ve RT suumlresince devam eder (6-8 hafta)

KTrsquo ye bağlı mukozit 5-14 guumlnler arasında goumlruumlluumlr ve tedaviden 2-4 hafta sonra duumlzelir

Mukozitin ayırıcı tanısı

bull Mukozitin ayırıcı tanısında infeksiyon ve kemik iliği transplantasyon hastalarında ldquograft versus hostrdquo hastalığı duumlşuumlnuumllmelidir

HSCT hastalarında GvHD nedeni ile mukozit

bull Akut GvHD mukoza goumlruumlnuumlmuuml KTrsquonin neden

olduğu Gİ mukozit kliniği ile oumlrtuumlşebilir

bull Kronik GvHD ise transplantasyonun 80guumlnuumlnden sonra goumlruumlluumlr Oral mukoza tutulumundaki bulguları ise angular ccedilelitis kserostomidil papillalarında duumlzleşme liken planus ve ağrılı uumllserlerdir Ayrıca tuumlkruumlk bezlerinin etkilenmesi ile kserostomi olur

Mukozit risk faktoumlrleri

bull Hastaya bağlı

bull Yaş(lt12y 40 vs 90)

bull Tanı

bull Tedaviden oumlnceki ağız sağlığı durumu

bull Genetik

bull Tedaviye bağlı

bull İlaccedil (doztedavi sıklığı infuumlzyon suumlresi)

bull Hastalık(loumlsemi ve lenfomada solid tmlere goumlre 2-3misli fazla)

bull KT+RT

Oral Mukozit Yapan Kemoterapoumltik İlaccedillar

bull 55555 5-FU

bull Metotreksat bull 5FU bull Doksorubisin Daunorubisin bull Etoposid bull Bleomisin bull Melphalan bull Sisplatin Karboplatin

Mukoziti oumlnleme(metanaliz sonucu)

bull Toplam 10514 randomize vakanın katıldığı 131 ccedilalışma değerlendirilmiş

Ccedilalışmaların 8rsquoi tarafsız bulunmuş Mukoziti oumlnlemek veya şiddetini azaltmak bakımından plaseboya goumlre 10 ccedilalışma istatistiksel olarak zayıf bile olsa yararlı bulunmuş Bunlar

bull aloe vera bull amifostine bull kriyoterapi bull G-CSF bull intravenoumlz glutamine bull bal bull keratinosit growth faktoumlr bull lazer bull polymixintobramycinamphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste bull sucralfate (The Cochrane Library 2011 Issue 4)

İdeal mukozit youmlnetimi

bull KTrsquoden oumlnce detaylı ağız muayenesi yapılması ile mevcut veya kanser tedavisi sırasında sorun ccedilıkaracağı duumlşuumlnuumllen hastalıklar ve durumların (diş ccediluumlruumlğuuml diş destek dokularına ait hastalıklar koumltuuml dolgu ve protezler ortodontik braketler ve apareyler vb) tedavisinin kanser tedavisine bağlı gelişen ağız iccedili komplikasyonların en aza indireceği bilinmektedir

Oral mukozitin oumlnlenmesi ve tedavisinde klinisyen diş hekimi onkoloji hemşiresi ve beslenme uzmanından oluşan bir ekip yapılandırılmalıdır

bull Hasta bakımına hastanın kendisi ve aile bireylerinin doğrudan katkıda bulunmaları tedaviye uyumu elde etme bakımından desteklenmelidir

Mukozit tedavisi-Amaccedil

bull Mukozaların bakımı(temiz ıslak tutulmalı)

bull Enfeksiyonun tedavisi

bull Yeterli sıvı ve gıda alımının sağlanması

bull Ağrının kontroluuml

Oral mukozitte oumlnlem ve tedavi

bull Guumlnde 2ndash3 kez yumuşak fırccedila ile diş fırccedilalama

Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırccedilalama

bull Hafif gargaralar SF sodyum bikarbonat soluumlsyonu her 2-3 saatte bir yapılır

bull Antimikrobiyal gargaralar Klorheksin (Klorhex) povidon iyotlu (Batticon)

Guumlnde 3-4 kez birkaccedil dakika

bull Ağrıyı azaltmak iccedilin 2rsquolik lidokain ve magnezyum hidroksit soluumlsyonu (Mucain) karışımı kullanılır

Mukozit tedavisi-hafif gargaralar

Birccedilok ticari gargara mevcut ama en ccedilok oumlnerilen tuzlu ve bikarbonatlı su Sodyum bikarbonatın iccediline salin ilavesi gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tuumlkruumlk pHlsquoı nın

bull yuumlkselmesini sağlamaktadır bull Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya frac12 ccedilay

kaşığı tuz+ frac12 ccedilay kaşığı bikarbonat) guumlnde 8 kez 1-2 dakika suumlre ile ağızda ccedilalkalama yapılır

bull Dokular temizlenir kayganlaşır hidrate olur tuumlkuumlruumlk salgısını artırır debris ve bakteriler uzaklaştırılırEnfeksiyonlara karşı korur

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Mukozitin komplikasyonları

bull Maliyet Hastanede kalma suumlresini uzatır

bull Mukozit olmadığı zaman KT siklus maliyeti

bull 3893 dolar

bull Mukozit var ise 6277 dolar

bull Oral + GI mukozit var ise9132 dolar

bull Yaşam kalitesini (ağrı beslenme iletişim uyku) bozar

Mukozit yerleşimi

bull non-keratinize oral mukoza

bull yumuşak damak

bull yanak mukozası

bull dilin yan kısmı ve ortası

bull tonsil plikaları farinks duvarı

bull dudaklar

bull ağız tabanı

Oral Mukoza Değerlendirme Oumllccedileği

Eritem

0 Yok (mukoza renginde değişiklik yok)

1 Hafif veya orta derecede -mukoza renk yoğunluğunda artış

2 Ciddi (Taze kan renginde mukoza)

Kaynak Sonis ST et al J Clin Oncol

2001 192201-5

UumllserasyonPsoumldomembran oluşumu 0 Lezyon yok 1 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede lt1cm2 2 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede 1048725 1-1048725 3 cm2 3 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede gt 3 cm2

bull Maksiller labial mukoza mandibular labial mukoza sağ bukkal mukoza sol bukkal mukoza sağ lateral ve ventral dil sol lateral ve ventral dil ağız tabanı ve lingual frenulum ve yumuşak damak ve orafarenks derecelendirilir

Patogenezi

bull KT ve RTnin epitel huumlcrelerine direkt hasarından daha komplike

bull İnflamatuar cevap oumlnemli rol oynamaktaKT ve RT pro-inflamatuar sitokinler (TNF-alfa interleukin-1 alfa IL-6) artmakta

Patogenezi

1998 de Sonis mukozitin sitotoksisiteye lokal doku sitokinlerine immuniteye ve uumllseratif lezyondaki bakteriyel kolonizasyona bağlı olduğunu belirtmiştir

KT ve RTrsquoe bağlı mukozitin mekanizması

benzer olmakla birlikte KTrsquonin sistemik etkisi ve oluşan miyelosupresyona bağlı farklar vardır Noumltropeni ve trombositopeni mukozitte infeksiyon ve kanamaya neden olarak ayrıca etkiler

Mukozit Patogenezi

Epitelyal ve bağ dokusu sitokinleri mukozal hasarın oumlnemli bir kısmından sorumlu olmakla birlikte muhtemelen başka mekanizmalar da soumlz konusudur

Plevova mukozit oluşumunda apopitozisin etkisini ileri suumlrmuumlştuumlr

Ayrıca tuumlkuumlruumlk immunoglobulinleri proteinleri elektrolitlerindeki değişiklerin de etkisi uumlzerinde durulmaktadır

Mukozit patogenezi 5 evreli model

1 Başlangıccedil KT ve RT bazal epitel huumlcrelerinde DNA hasarına neden olur ROR oluşumuna yol accedilarak doku hasarı başlaması Mukozanın parlaklığı kaybolur ve soluk alanlar goumlruumlluumlr

2 Sinyal iletimi ROR etkisi ile transkripsiyon faktoumlrlerinin aktivasyonu ve birccedilok sitokin salınımı ile apopitozis ve inflamatuar sitokinlerin artışı ortaya ccedilıkar

Mukozit patogenezi5 evreli model

3 Amplifikasyon inflamatuar sitokinler ve sinyal iletimindeki artış biribirini tetikleyerek devam eder goumlruumllebilen mukoza değişiklikleri minimaldir

4Uumllserasyon Mukozada buumltuumlnluumlk kaybı nedeniyle ciddi ağrılı lezyonlar oluşurOral flora mukotoksik olayları başlatır ayrıca bu organizmalar septisemi yapabilir

Mukozit patogenezi5 evreli model

5 İyileşme Epitel huumlcrelerinde ccediloğalma farklılaşma ile mukoza buumltuumlnluumlğuuml yeniden duumlzenlenir Noumltropeninin duumlzelmesi ile eşzamanlıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

Mukozit gelişiminde patolojik olaylar ise 4 aşamadadır

I) İnflamatuvarvaskuumller faz Kemoterapi uygulamasından sonra herhangi bir klinik ve belirgin bir patolojik goumlruumlnuumlmuumln olmadığı

II) Epiteliyal faz Kemoterapinin 4-5 guumlnuumlnde vaskuumllaritedeki artış nedeniyle eritem ve epitelde atrofi gelişir Konuşma yutma ccediliğneme gibi aktiviteler azalır guumlnden guumlne mikrotravmalarla uumllserler gelişir

III)Uumllseratif fazbakteriolojik faz Tedavinin ilk haftasını takiben ortaya ccedilıkar psoumldomemranoumlz faz da denilmektedir

Epitelin kaybı sonucunda eksuumldasyonlu psoumldomembranlar ve uumllserler oluşur Bu sırada eşlik eden noumltropeni hasarlı mukoza uumlzerinde oumlzellikle gram negatif bakteri ve maya mantarlarının yerleşmesini kolaylaştırır

IV) İyileşme fazı 12-16 guumlnler arasında olur İyileşme hızını belirleyen faktoumlrler epitelin ccediloğalma hızı hematopoetik toparlanma boumllgesel mikrofloranın yeniden oluşma hızı ve yara iyileşmesini etkileyen infeksiyon veya mekanik bir tahrişin varlığıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

DSOuml mukozit sınıflaması

0 Normal 1 Hafif fokal değişiklikler(eritemli alanlar) ağrı ve duyarlılık henuumlz yok ağızdan beslenebilir 2 Ağrısız uumllser ve eritem hafif ağrı hissi lt2mm uumllserler solid gıdalarla beslenebilir

3 Ağrılı eritem oumldem veya uumllser(derinlikgt2mm ve mukozanın yarısından az) kanama yok

ağızdan sadece sıvı diyetle beslenir

DSOuml mukozit sınıflaması

4 Eritem oumldem uumllser(mukozanın yarısından fazla) şiddetli ağrı kanama beslenemez Parenteral veya enteral beslenme desteği gerekir

Oluşma zamanı

Mukozit KTrsquoden 4 guumln sonra başlar

7-14 guumln sonra en yoğun

Noumltropeninin duumlzelmesi ile geriler

RT(baş-boyun boumllgesi) mukozit 6-8 haftaya dek uzayabilir

Radyoterapiye oumlzel farklılıklar

bull RT hasarı uygulanan alan doz ve fraksiyona bağlıdır ve oral boumllgeye oumlzeldir KTrsquode ise sistemik toksisite(myelosupresyon) oumln plandadır

bull RT akut ve kronik toksisiteye KT ise genellikle akut toksisiteye neden olur

bull RTrsquo ye bağlı mukozit 2 haftadan sonra başlar ve RT suumlresince devam eder (6-8 hafta)

KTrsquo ye bağlı mukozit 5-14 guumlnler arasında goumlruumlluumlr ve tedaviden 2-4 hafta sonra duumlzelir

Mukozitin ayırıcı tanısı

bull Mukozitin ayırıcı tanısında infeksiyon ve kemik iliği transplantasyon hastalarında ldquograft versus hostrdquo hastalığı duumlşuumlnuumllmelidir

HSCT hastalarında GvHD nedeni ile mukozit

bull Akut GvHD mukoza goumlruumlnuumlmuuml KTrsquonin neden

olduğu Gİ mukozit kliniği ile oumlrtuumlşebilir

bull Kronik GvHD ise transplantasyonun 80guumlnuumlnden sonra goumlruumlluumlr Oral mukoza tutulumundaki bulguları ise angular ccedilelitis kserostomidil papillalarında duumlzleşme liken planus ve ağrılı uumllserlerdir Ayrıca tuumlkruumlk bezlerinin etkilenmesi ile kserostomi olur

Mukozit risk faktoumlrleri

bull Hastaya bağlı

bull Yaş(lt12y 40 vs 90)

bull Tanı

bull Tedaviden oumlnceki ağız sağlığı durumu

bull Genetik

bull Tedaviye bağlı

bull İlaccedil (doztedavi sıklığı infuumlzyon suumlresi)

bull Hastalık(loumlsemi ve lenfomada solid tmlere goumlre 2-3misli fazla)

bull KT+RT

Oral Mukozit Yapan Kemoterapoumltik İlaccedillar

bull 55555 5-FU

bull Metotreksat bull 5FU bull Doksorubisin Daunorubisin bull Etoposid bull Bleomisin bull Melphalan bull Sisplatin Karboplatin

Mukoziti oumlnleme(metanaliz sonucu)

bull Toplam 10514 randomize vakanın katıldığı 131 ccedilalışma değerlendirilmiş

Ccedilalışmaların 8rsquoi tarafsız bulunmuş Mukoziti oumlnlemek veya şiddetini azaltmak bakımından plaseboya goumlre 10 ccedilalışma istatistiksel olarak zayıf bile olsa yararlı bulunmuş Bunlar

bull aloe vera bull amifostine bull kriyoterapi bull G-CSF bull intravenoumlz glutamine bull bal bull keratinosit growth faktoumlr bull lazer bull polymixintobramycinamphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste bull sucralfate (The Cochrane Library 2011 Issue 4)

İdeal mukozit youmlnetimi

bull KTrsquoden oumlnce detaylı ağız muayenesi yapılması ile mevcut veya kanser tedavisi sırasında sorun ccedilıkaracağı duumlşuumlnuumllen hastalıklar ve durumların (diş ccediluumlruumlğuuml diş destek dokularına ait hastalıklar koumltuuml dolgu ve protezler ortodontik braketler ve apareyler vb) tedavisinin kanser tedavisine bağlı gelişen ağız iccedili komplikasyonların en aza indireceği bilinmektedir

Oral mukozitin oumlnlenmesi ve tedavisinde klinisyen diş hekimi onkoloji hemşiresi ve beslenme uzmanından oluşan bir ekip yapılandırılmalıdır

bull Hasta bakımına hastanın kendisi ve aile bireylerinin doğrudan katkıda bulunmaları tedaviye uyumu elde etme bakımından desteklenmelidir

Mukozit tedavisi-Amaccedil

bull Mukozaların bakımı(temiz ıslak tutulmalı)

bull Enfeksiyonun tedavisi

bull Yeterli sıvı ve gıda alımının sağlanması

bull Ağrının kontroluuml

Oral mukozitte oumlnlem ve tedavi

bull Guumlnde 2ndash3 kez yumuşak fırccedila ile diş fırccedilalama

Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırccedilalama

bull Hafif gargaralar SF sodyum bikarbonat soluumlsyonu her 2-3 saatte bir yapılır

bull Antimikrobiyal gargaralar Klorheksin (Klorhex) povidon iyotlu (Batticon)

Guumlnde 3-4 kez birkaccedil dakika

bull Ağrıyı azaltmak iccedilin 2rsquolik lidokain ve magnezyum hidroksit soluumlsyonu (Mucain) karışımı kullanılır

Mukozit tedavisi-hafif gargaralar

Birccedilok ticari gargara mevcut ama en ccedilok oumlnerilen tuzlu ve bikarbonatlı su Sodyum bikarbonatın iccediline salin ilavesi gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tuumlkruumlk pHlsquoı nın

bull yuumlkselmesini sağlamaktadır bull Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya frac12 ccedilay

kaşığı tuz+ frac12 ccedilay kaşığı bikarbonat) guumlnde 8 kez 1-2 dakika suumlre ile ağızda ccedilalkalama yapılır

bull Dokular temizlenir kayganlaşır hidrate olur tuumlkuumlruumlk salgısını artırır debris ve bakteriler uzaklaştırılırEnfeksiyonlara karşı korur

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Mukozit yerleşimi

bull non-keratinize oral mukoza

bull yumuşak damak

bull yanak mukozası

bull dilin yan kısmı ve ortası

bull tonsil plikaları farinks duvarı

bull dudaklar

bull ağız tabanı

Oral Mukoza Değerlendirme Oumllccedileği

Eritem

0 Yok (mukoza renginde değişiklik yok)

1 Hafif veya orta derecede -mukoza renk yoğunluğunda artış

2 Ciddi (Taze kan renginde mukoza)

Kaynak Sonis ST et al J Clin Oncol

2001 192201-5

UumllserasyonPsoumldomembran oluşumu 0 Lezyon yok 1 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede lt1cm2 2 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede 1048725 1-1048725 3 cm2 3 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede gt 3 cm2

bull Maksiller labial mukoza mandibular labial mukoza sağ bukkal mukoza sol bukkal mukoza sağ lateral ve ventral dil sol lateral ve ventral dil ağız tabanı ve lingual frenulum ve yumuşak damak ve orafarenks derecelendirilir

Patogenezi

bull KT ve RTnin epitel huumlcrelerine direkt hasarından daha komplike

bull İnflamatuar cevap oumlnemli rol oynamaktaKT ve RT pro-inflamatuar sitokinler (TNF-alfa interleukin-1 alfa IL-6) artmakta

Patogenezi

1998 de Sonis mukozitin sitotoksisiteye lokal doku sitokinlerine immuniteye ve uumllseratif lezyondaki bakteriyel kolonizasyona bağlı olduğunu belirtmiştir

KT ve RTrsquoe bağlı mukozitin mekanizması

benzer olmakla birlikte KTrsquonin sistemik etkisi ve oluşan miyelosupresyona bağlı farklar vardır Noumltropeni ve trombositopeni mukozitte infeksiyon ve kanamaya neden olarak ayrıca etkiler

Mukozit Patogenezi

Epitelyal ve bağ dokusu sitokinleri mukozal hasarın oumlnemli bir kısmından sorumlu olmakla birlikte muhtemelen başka mekanizmalar da soumlz konusudur

Plevova mukozit oluşumunda apopitozisin etkisini ileri suumlrmuumlştuumlr

Ayrıca tuumlkuumlruumlk immunoglobulinleri proteinleri elektrolitlerindeki değişiklerin de etkisi uumlzerinde durulmaktadır

Mukozit patogenezi 5 evreli model

1 Başlangıccedil KT ve RT bazal epitel huumlcrelerinde DNA hasarına neden olur ROR oluşumuna yol accedilarak doku hasarı başlaması Mukozanın parlaklığı kaybolur ve soluk alanlar goumlruumlluumlr

2 Sinyal iletimi ROR etkisi ile transkripsiyon faktoumlrlerinin aktivasyonu ve birccedilok sitokin salınımı ile apopitozis ve inflamatuar sitokinlerin artışı ortaya ccedilıkar

Mukozit patogenezi5 evreli model

3 Amplifikasyon inflamatuar sitokinler ve sinyal iletimindeki artış biribirini tetikleyerek devam eder goumlruumllebilen mukoza değişiklikleri minimaldir

4Uumllserasyon Mukozada buumltuumlnluumlk kaybı nedeniyle ciddi ağrılı lezyonlar oluşurOral flora mukotoksik olayları başlatır ayrıca bu organizmalar septisemi yapabilir

Mukozit patogenezi5 evreli model

5 İyileşme Epitel huumlcrelerinde ccediloğalma farklılaşma ile mukoza buumltuumlnluumlğuuml yeniden duumlzenlenir Noumltropeninin duumlzelmesi ile eşzamanlıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

Mukozit gelişiminde patolojik olaylar ise 4 aşamadadır

I) İnflamatuvarvaskuumller faz Kemoterapi uygulamasından sonra herhangi bir klinik ve belirgin bir patolojik goumlruumlnuumlmuumln olmadığı

II) Epiteliyal faz Kemoterapinin 4-5 guumlnuumlnde vaskuumllaritedeki artış nedeniyle eritem ve epitelde atrofi gelişir Konuşma yutma ccediliğneme gibi aktiviteler azalır guumlnden guumlne mikrotravmalarla uumllserler gelişir

III)Uumllseratif fazbakteriolojik faz Tedavinin ilk haftasını takiben ortaya ccedilıkar psoumldomemranoumlz faz da denilmektedir

Epitelin kaybı sonucunda eksuumldasyonlu psoumldomembranlar ve uumllserler oluşur Bu sırada eşlik eden noumltropeni hasarlı mukoza uumlzerinde oumlzellikle gram negatif bakteri ve maya mantarlarının yerleşmesini kolaylaştırır

IV) İyileşme fazı 12-16 guumlnler arasında olur İyileşme hızını belirleyen faktoumlrler epitelin ccediloğalma hızı hematopoetik toparlanma boumllgesel mikrofloranın yeniden oluşma hızı ve yara iyileşmesini etkileyen infeksiyon veya mekanik bir tahrişin varlığıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

DSOuml mukozit sınıflaması

0 Normal 1 Hafif fokal değişiklikler(eritemli alanlar) ağrı ve duyarlılık henuumlz yok ağızdan beslenebilir 2 Ağrısız uumllser ve eritem hafif ağrı hissi lt2mm uumllserler solid gıdalarla beslenebilir

3 Ağrılı eritem oumldem veya uumllser(derinlikgt2mm ve mukozanın yarısından az) kanama yok

ağızdan sadece sıvı diyetle beslenir

DSOuml mukozit sınıflaması

4 Eritem oumldem uumllser(mukozanın yarısından fazla) şiddetli ağrı kanama beslenemez Parenteral veya enteral beslenme desteği gerekir

Oluşma zamanı

Mukozit KTrsquoden 4 guumln sonra başlar

7-14 guumln sonra en yoğun

Noumltropeninin duumlzelmesi ile geriler

RT(baş-boyun boumllgesi) mukozit 6-8 haftaya dek uzayabilir

Radyoterapiye oumlzel farklılıklar

bull RT hasarı uygulanan alan doz ve fraksiyona bağlıdır ve oral boumllgeye oumlzeldir KTrsquode ise sistemik toksisite(myelosupresyon) oumln plandadır

bull RT akut ve kronik toksisiteye KT ise genellikle akut toksisiteye neden olur

bull RTrsquo ye bağlı mukozit 2 haftadan sonra başlar ve RT suumlresince devam eder (6-8 hafta)

KTrsquo ye bağlı mukozit 5-14 guumlnler arasında goumlruumlluumlr ve tedaviden 2-4 hafta sonra duumlzelir

Mukozitin ayırıcı tanısı

bull Mukozitin ayırıcı tanısında infeksiyon ve kemik iliği transplantasyon hastalarında ldquograft versus hostrdquo hastalığı duumlşuumlnuumllmelidir

HSCT hastalarında GvHD nedeni ile mukozit

bull Akut GvHD mukoza goumlruumlnuumlmuuml KTrsquonin neden

olduğu Gİ mukozit kliniği ile oumlrtuumlşebilir

bull Kronik GvHD ise transplantasyonun 80guumlnuumlnden sonra goumlruumlluumlr Oral mukoza tutulumundaki bulguları ise angular ccedilelitis kserostomidil papillalarında duumlzleşme liken planus ve ağrılı uumllserlerdir Ayrıca tuumlkruumlk bezlerinin etkilenmesi ile kserostomi olur

Mukozit risk faktoumlrleri

bull Hastaya bağlı

bull Yaş(lt12y 40 vs 90)

bull Tanı

bull Tedaviden oumlnceki ağız sağlığı durumu

bull Genetik

bull Tedaviye bağlı

bull İlaccedil (doztedavi sıklığı infuumlzyon suumlresi)

bull Hastalık(loumlsemi ve lenfomada solid tmlere goumlre 2-3misli fazla)

bull KT+RT

Oral Mukozit Yapan Kemoterapoumltik İlaccedillar

bull 55555 5-FU

bull Metotreksat bull 5FU bull Doksorubisin Daunorubisin bull Etoposid bull Bleomisin bull Melphalan bull Sisplatin Karboplatin

Mukoziti oumlnleme(metanaliz sonucu)

bull Toplam 10514 randomize vakanın katıldığı 131 ccedilalışma değerlendirilmiş

Ccedilalışmaların 8rsquoi tarafsız bulunmuş Mukoziti oumlnlemek veya şiddetini azaltmak bakımından plaseboya goumlre 10 ccedilalışma istatistiksel olarak zayıf bile olsa yararlı bulunmuş Bunlar

bull aloe vera bull amifostine bull kriyoterapi bull G-CSF bull intravenoumlz glutamine bull bal bull keratinosit growth faktoumlr bull lazer bull polymixintobramycinamphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste bull sucralfate (The Cochrane Library 2011 Issue 4)

İdeal mukozit youmlnetimi

bull KTrsquoden oumlnce detaylı ağız muayenesi yapılması ile mevcut veya kanser tedavisi sırasında sorun ccedilıkaracağı duumlşuumlnuumllen hastalıklar ve durumların (diş ccediluumlruumlğuuml diş destek dokularına ait hastalıklar koumltuuml dolgu ve protezler ortodontik braketler ve apareyler vb) tedavisinin kanser tedavisine bağlı gelişen ağız iccedili komplikasyonların en aza indireceği bilinmektedir

Oral mukozitin oumlnlenmesi ve tedavisinde klinisyen diş hekimi onkoloji hemşiresi ve beslenme uzmanından oluşan bir ekip yapılandırılmalıdır

bull Hasta bakımına hastanın kendisi ve aile bireylerinin doğrudan katkıda bulunmaları tedaviye uyumu elde etme bakımından desteklenmelidir

Mukozit tedavisi-Amaccedil

bull Mukozaların bakımı(temiz ıslak tutulmalı)

bull Enfeksiyonun tedavisi

bull Yeterli sıvı ve gıda alımının sağlanması

bull Ağrının kontroluuml

Oral mukozitte oumlnlem ve tedavi

bull Guumlnde 2ndash3 kez yumuşak fırccedila ile diş fırccedilalama

Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırccedilalama

bull Hafif gargaralar SF sodyum bikarbonat soluumlsyonu her 2-3 saatte bir yapılır

bull Antimikrobiyal gargaralar Klorheksin (Klorhex) povidon iyotlu (Batticon)

Guumlnde 3-4 kez birkaccedil dakika

bull Ağrıyı azaltmak iccedilin 2rsquolik lidokain ve magnezyum hidroksit soluumlsyonu (Mucain) karışımı kullanılır

Mukozit tedavisi-hafif gargaralar

Birccedilok ticari gargara mevcut ama en ccedilok oumlnerilen tuzlu ve bikarbonatlı su Sodyum bikarbonatın iccediline salin ilavesi gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tuumlkruumlk pHlsquoı nın

bull yuumlkselmesini sağlamaktadır bull Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya frac12 ccedilay

kaşığı tuz+ frac12 ccedilay kaşığı bikarbonat) guumlnde 8 kez 1-2 dakika suumlre ile ağızda ccedilalkalama yapılır

bull Dokular temizlenir kayganlaşır hidrate olur tuumlkuumlruumlk salgısını artırır debris ve bakteriler uzaklaştırılırEnfeksiyonlara karşı korur

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Oral Mukoza Değerlendirme Oumllccedileği

Eritem

0 Yok (mukoza renginde değişiklik yok)

1 Hafif veya orta derecede -mukoza renk yoğunluğunda artış

2 Ciddi (Taze kan renginde mukoza)

Kaynak Sonis ST et al J Clin Oncol

2001 192201-5

UumllserasyonPsoumldomembran oluşumu 0 Lezyon yok 1 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede lt1cm2 2 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede 1048725 1-1048725 3 cm2 3 Lezyon veya lezyonların toplam yuumlzey alanı

tek bir boumllgede gt 3 cm2

bull Maksiller labial mukoza mandibular labial mukoza sağ bukkal mukoza sol bukkal mukoza sağ lateral ve ventral dil sol lateral ve ventral dil ağız tabanı ve lingual frenulum ve yumuşak damak ve orafarenks derecelendirilir

Patogenezi

bull KT ve RTnin epitel huumlcrelerine direkt hasarından daha komplike

bull İnflamatuar cevap oumlnemli rol oynamaktaKT ve RT pro-inflamatuar sitokinler (TNF-alfa interleukin-1 alfa IL-6) artmakta

Patogenezi

1998 de Sonis mukozitin sitotoksisiteye lokal doku sitokinlerine immuniteye ve uumllseratif lezyondaki bakteriyel kolonizasyona bağlı olduğunu belirtmiştir

KT ve RTrsquoe bağlı mukozitin mekanizması

benzer olmakla birlikte KTrsquonin sistemik etkisi ve oluşan miyelosupresyona bağlı farklar vardır Noumltropeni ve trombositopeni mukozitte infeksiyon ve kanamaya neden olarak ayrıca etkiler

Mukozit Patogenezi

Epitelyal ve bağ dokusu sitokinleri mukozal hasarın oumlnemli bir kısmından sorumlu olmakla birlikte muhtemelen başka mekanizmalar da soumlz konusudur

Plevova mukozit oluşumunda apopitozisin etkisini ileri suumlrmuumlştuumlr

Ayrıca tuumlkuumlruumlk immunoglobulinleri proteinleri elektrolitlerindeki değişiklerin de etkisi uumlzerinde durulmaktadır

Mukozit patogenezi 5 evreli model

1 Başlangıccedil KT ve RT bazal epitel huumlcrelerinde DNA hasarına neden olur ROR oluşumuna yol accedilarak doku hasarı başlaması Mukozanın parlaklığı kaybolur ve soluk alanlar goumlruumlluumlr

2 Sinyal iletimi ROR etkisi ile transkripsiyon faktoumlrlerinin aktivasyonu ve birccedilok sitokin salınımı ile apopitozis ve inflamatuar sitokinlerin artışı ortaya ccedilıkar

Mukozit patogenezi5 evreli model

3 Amplifikasyon inflamatuar sitokinler ve sinyal iletimindeki artış biribirini tetikleyerek devam eder goumlruumllebilen mukoza değişiklikleri minimaldir

4Uumllserasyon Mukozada buumltuumlnluumlk kaybı nedeniyle ciddi ağrılı lezyonlar oluşurOral flora mukotoksik olayları başlatır ayrıca bu organizmalar septisemi yapabilir

Mukozit patogenezi5 evreli model

5 İyileşme Epitel huumlcrelerinde ccediloğalma farklılaşma ile mukoza buumltuumlnluumlğuuml yeniden duumlzenlenir Noumltropeninin duumlzelmesi ile eşzamanlıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

Mukozit gelişiminde patolojik olaylar ise 4 aşamadadır

I) İnflamatuvarvaskuumller faz Kemoterapi uygulamasından sonra herhangi bir klinik ve belirgin bir patolojik goumlruumlnuumlmuumln olmadığı

II) Epiteliyal faz Kemoterapinin 4-5 guumlnuumlnde vaskuumllaritedeki artış nedeniyle eritem ve epitelde atrofi gelişir Konuşma yutma ccediliğneme gibi aktiviteler azalır guumlnden guumlne mikrotravmalarla uumllserler gelişir

III)Uumllseratif fazbakteriolojik faz Tedavinin ilk haftasını takiben ortaya ccedilıkar psoumldomemranoumlz faz da denilmektedir

Epitelin kaybı sonucunda eksuumldasyonlu psoumldomembranlar ve uumllserler oluşur Bu sırada eşlik eden noumltropeni hasarlı mukoza uumlzerinde oumlzellikle gram negatif bakteri ve maya mantarlarının yerleşmesini kolaylaştırır

IV) İyileşme fazı 12-16 guumlnler arasında olur İyileşme hızını belirleyen faktoumlrler epitelin ccediloğalma hızı hematopoetik toparlanma boumllgesel mikrofloranın yeniden oluşma hızı ve yara iyileşmesini etkileyen infeksiyon veya mekanik bir tahrişin varlığıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

DSOuml mukozit sınıflaması

0 Normal 1 Hafif fokal değişiklikler(eritemli alanlar) ağrı ve duyarlılık henuumlz yok ağızdan beslenebilir 2 Ağrısız uumllser ve eritem hafif ağrı hissi lt2mm uumllserler solid gıdalarla beslenebilir

3 Ağrılı eritem oumldem veya uumllser(derinlikgt2mm ve mukozanın yarısından az) kanama yok

ağızdan sadece sıvı diyetle beslenir

DSOuml mukozit sınıflaması

4 Eritem oumldem uumllser(mukozanın yarısından fazla) şiddetli ağrı kanama beslenemez Parenteral veya enteral beslenme desteği gerekir

Oluşma zamanı

Mukozit KTrsquoden 4 guumln sonra başlar

7-14 guumln sonra en yoğun

Noumltropeninin duumlzelmesi ile geriler

RT(baş-boyun boumllgesi) mukozit 6-8 haftaya dek uzayabilir

Radyoterapiye oumlzel farklılıklar

bull RT hasarı uygulanan alan doz ve fraksiyona bağlıdır ve oral boumllgeye oumlzeldir KTrsquode ise sistemik toksisite(myelosupresyon) oumln plandadır

bull RT akut ve kronik toksisiteye KT ise genellikle akut toksisiteye neden olur

bull RTrsquo ye bağlı mukozit 2 haftadan sonra başlar ve RT suumlresince devam eder (6-8 hafta)

KTrsquo ye bağlı mukozit 5-14 guumlnler arasında goumlruumlluumlr ve tedaviden 2-4 hafta sonra duumlzelir

Mukozitin ayırıcı tanısı

bull Mukozitin ayırıcı tanısında infeksiyon ve kemik iliği transplantasyon hastalarında ldquograft versus hostrdquo hastalığı duumlşuumlnuumllmelidir

HSCT hastalarında GvHD nedeni ile mukozit

bull Akut GvHD mukoza goumlruumlnuumlmuuml KTrsquonin neden

olduğu Gİ mukozit kliniği ile oumlrtuumlşebilir

bull Kronik GvHD ise transplantasyonun 80guumlnuumlnden sonra goumlruumlluumlr Oral mukoza tutulumundaki bulguları ise angular ccedilelitis kserostomidil papillalarında duumlzleşme liken planus ve ağrılı uumllserlerdir Ayrıca tuumlkruumlk bezlerinin etkilenmesi ile kserostomi olur

Mukozit risk faktoumlrleri

bull Hastaya bağlı

bull Yaş(lt12y 40 vs 90)

bull Tanı

bull Tedaviden oumlnceki ağız sağlığı durumu

bull Genetik

bull Tedaviye bağlı

bull İlaccedil (doztedavi sıklığı infuumlzyon suumlresi)

bull Hastalık(loumlsemi ve lenfomada solid tmlere goumlre 2-3misli fazla)

bull KT+RT

Oral Mukozit Yapan Kemoterapoumltik İlaccedillar

bull 55555 5-FU

bull Metotreksat bull 5FU bull Doksorubisin Daunorubisin bull Etoposid bull Bleomisin bull Melphalan bull Sisplatin Karboplatin

Mukoziti oumlnleme(metanaliz sonucu)

bull Toplam 10514 randomize vakanın katıldığı 131 ccedilalışma değerlendirilmiş

Ccedilalışmaların 8rsquoi tarafsız bulunmuş Mukoziti oumlnlemek veya şiddetini azaltmak bakımından plaseboya goumlre 10 ccedilalışma istatistiksel olarak zayıf bile olsa yararlı bulunmuş Bunlar

bull aloe vera bull amifostine bull kriyoterapi bull G-CSF bull intravenoumlz glutamine bull bal bull keratinosit growth faktoumlr bull lazer bull polymixintobramycinamphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste bull sucralfate (The Cochrane Library 2011 Issue 4)

İdeal mukozit youmlnetimi

bull KTrsquoden oumlnce detaylı ağız muayenesi yapılması ile mevcut veya kanser tedavisi sırasında sorun ccedilıkaracağı duumlşuumlnuumllen hastalıklar ve durumların (diş ccediluumlruumlğuuml diş destek dokularına ait hastalıklar koumltuuml dolgu ve protezler ortodontik braketler ve apareyler vb) tedavisinin kanser tedavisine bağlı gelişen ağız iccedili komplikasyonların en aza indireceği bilinmektedir

Oral mukozitin oumlnlenmesi ve tedavisinde klinisyen diş hekimi onkoloji hemşiresi ve beslenme uzmanından oluşan bir ekip yapılandırılmalıdır

bull Hasta bakımına hastanın kendisi ve aile bireylerinin doğrudan katkıda bulunmaları tedaviye uyumu elde etme bakımından desteklenmelidir

Mukozit tedavisi-Amaccedil

bull Mukozaların bakımı(temiz ıslak tutulmalı)

bull Enfeksiyonun tedavisi

bull Yeterli sıvı ve gıda alımının sağlanması

bull Ağrının kontroluuml

Oral mukozitte oumlnlem ve tedavi

bull Guumlnde 2ndash3 kez yumuşak fırccedila ile diş fırccedilalama

Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırccedilalama

bull Hafif gargaralar SF sodyum bikarbonat soluumlsyonu her 2-3 saatte bir yapılır

bull Antimikrobiyal gargaralar Klorheksin (Klorhex) povidon iyotlu (Batticon)

Guumlnde 3-4 kez birkaccedil dakika

bull Ağrıyı azaltmak iccedilin 2rsquolik lidokain ve magnezyum hidroksit soluumlsyonu (Mucain) karışımı kullanılır

Mukozit tedavisi-hafif gargaralar

Birccedilok ticari gargara mevcut ama en ccedilok oumlnerilen tuzlu ve bikarbonatlı su Sodyum bikarbonatın iccediline salin ilavesi gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tuumlkruumlk pHlsquoı nın

bull yuumlkselmesini sağlamaktadır bull Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya frac12 ccedilay

kaşığı tuz+ frac12 ccedilay kaşığı bikarbonat) guumlnde 8 kez 1-2 dakika suumlre ile ağızda ccedilalkalama yapılır

bull Dokular temizlenir kayganlaşır hidrate olur tuumlkuumlruumlk salgısını artırır debris ve bakteriler uzaklaştırılırEnfeksiyonlara karşı korur

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Patogenezi

bull KT ve RTnin epitel huumlcrelerine direkt hasarından daha komplike

bull İnflamatuar cevap oumlnemli rol oynamaktaKT ve RT pro-inflamatuar sitokinler (TNF-alfa interleukin-1 alfa IL-6) artmakta

Patogenezi

1998 de Sonis mukozitin sitotoksisiteye lokal doku sitokinlerine immuniteye ve uumllseratif lezyondaki bakteriyel kolonizasyona bağlı olduğunu belirtmiştir

KT ve RTrsquoe bağlı mukozitin mekanizması

benzer olmakla birlikte KTrsquonin sistemik etkisi ve oluşan miyelosupresyona bağlı farklar vardır Noumltropeni ve trombositopeni mukozitte infeksiyon ve kanamaya neden olarak ayrıca etkiler

Mukozit Patogenezi

Epitelyal ve bağ dokusu sitokinleri mukozal hasarın oumlnemli bir kısmından sorumlu olmakla birlikte muhtemelen başka mekanizmalar da soumlz konusudur

Plevova mukozit oluşumunda apopitozisin etkisini ileri suumlrmuumlştuumlr

Ayrıca tuumlkuumlruumlk immunoglobulinleri proteinleri elektrolitlerindeki değişiklerin de etkisi uumlzerinde durulmaktadır

Mukozit patogenezi 5 evreli model

1 Başlangıccedil KT ve RT bazal epitel huumlcrelerinde DNA hasarına neden olur ROR oluşumuna yol accedilarak doku hasarı başlaması Mukozanın parlaklığı kaybolur ve soluk alanlar goumlruumlluumlr

2 Sinyal iletimi ROR etkisi ile transkripsiyon faktoumlrlerinin aktivasyonu ve birccedilok sitokin salınımı ile apopitozis ve inflamatuar sitokinlerin artışı ortaya ccedilıkar

Mukozit patogenezi5 evreli model

3 Amplifikasyon inflamatuar sitokinler ve sinyal iletimindeki artış biribirini tetikleyerek devam eder goumlruumllebilen mukoza değişiklikleri minimaldir

4Uumllserasyon Mukozada buumltuumlnluumlk kaybı nedeniyle ciddi ağrılı lezyonlar oluşurOral flora mukotoksik olayları başlatır ayrıca bu organizmalar septisemi yapabilir

Mukozit patogenezi5 evreli model

5 İyileşme Epitel huumlcrelerinde ccediloğalma farklılaşma ile mukoza buumltuumlnluumlğuuml yeniden duumlzenlenir Noumltropeninin duumlzelmesi ile eşzamanlıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

Mukozit gelişiminde patolojik olaylar ise 4 aşamadadır

I) İnflamatuvarvaskuumller faz Kemoterapi uygulamasından sonra herhangi bir klinik ve belirgin bir patolojik goumlruumlnuumlmuumln olmadığı

II) Epiteliyal faz Kemoterapinin 4-5 guumlnuumlnde vaskuumllaritedeki artış nedeniyle eritem ve epitelde atrofi gelişir Konuşma yutma ccediliğneme gibi aktiviteler azalır guumlnden guumlne mikrotravmalarla uumllserler gelişir

III)Uumllseratif fazbakteriolojik faz Tedavinin ilk haftasını takiben ortaya ccedilıkar psoumldomemranoumlz faz da denilmektedir

Epitelin kaybı sonucunda eksuumldasyonlu psoumldomembranlar ve uumllserler oluşur Bu sırada eşlik eden noumltropeni hasarlı mukoza uumlzerinde oumlzellikle gram negatif bakteri ve maya mantarlarının yerleşmesini kolaylaştırır

IV) İyileşme fazı 12-16 guumlnler arasında olur İyileşme hızını belirleyen faktoumlrler epitelin ccediloğalma hızı hematopoetik toparlanma boumllgesel mikrofloranın yeniden oluşma hızı ve yara iyileşmesini etkileyen infeksiyon veya mekanik bir tahrişin varlığıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

DSOuml mukozit sınıflaması

0 Normal 1 Hafif fokal değişiklikler(eritemli alanlar) ağrı ve duyarlılık henuumlz yok ağızdan beslenebilir 2 Ağrısız uumllser ve eritem hafif ağrı hissi lt2mm uumllserler solid gıdalarla beslenebilir

3 Ağrılı eritem oumldem veya uumllser(derinlikgt2mm ve mukozanın yarısından az) kanama yok

ağızdan sadece sıvı diyetle beslenir

DSOuml mukozit sınıflaması

4 Eritem oumldem uumllser(mukozanın yarısından fazla) şiddetli ağrı kanama beslenemez Parenteral veya enteral beslenme desteği gerekir

Oluşma zamanı

Mukozit KTrsquoden 4 guumln sonra başlar

7-14 guumln sonra en yoğun

Noumltropeninin duumlzelmesi ile geriler

RT(baş-boyun boumllgesi) mukozit 6-8 haftaya dek uzayabilir

Radyoterapiye oumlzel farklılıklar

bull RT hasarı uygulanan alan doz ve fraksiyona bağlıdır ve oral boumllgeye oumlzeldir KTrsquode ise sistemik toksisite(myelosupresyon) oumln plandadır

bull RT akut ve kronik toksisiteye KT ise genellikle akut toksisiteye neden olur

bull RTrsquo ye bağlı mukozit 2 haftadan sonra başlar ve RT suumlresince devam eder (6-8 hafta)

KTrsquo ye bağlı mukozit 5-14 guumlnler arasında goumlruumlluumlr ve tedaviden 2-4 hafta sonra duumlzelir

Mukozitin ayırıcı tanısı

bull Mukozitin ayırıcı tanısında infeksiyon ve kemik iliği transplantasyon hastalarında ldquograft versus hostrdquo hastalığı duumlşuumlnuumllmelidir

HSCT hastalarında GvHD nedeni ile mukozit

bull Akut GvHD mukoza goumlruumlnuumlmuuml KTrsquonin neden

olduğu Gİ mukozit kliniği ile oumlrtuumlşebilir

bull Kronik GvHD ise transplantasyonun 80guumlnuumlnden sonra goumlruumlluumlr Oral mukoza tutulumundaki bulguları ise angular ccedilelitis kserostomidil papillalarında duumlzleşme liken planus ve ağrılı uumllserlerdir Ayrıca tuumlkruumlk bezlerinin etkilenmesi ile kserostomi olur

Mukozit risk faktoumlrleri

bull Hastaya bağlı

bull Yaş(lt12y 40 vs 90)

bull Tanı

bull Tedaviden oumlnceki ağız sağlığı durumu

bull Genetik

bull Tedaviye bağlı

bull İlaccedil (doztedavi sıklığı infuumlzyon suumlresi)

bull Hastalık(loumlsemi ve lenfomada solid tmlere goumlre 2-3misli fazla)

bull KT+RT

Oral Mukozit Yapan Kemoterapoumltik İlaccedillar

bull 55555 5-FU

bull Metotreksat bull 5FU bull Doksorubisin Daunorubisin bull Etoposid bull Bleomisin bull Melphalan bull Sisplatin Karboplatin

Mukoziti oumlnleme(metanaliz sonucu)

bull Toplam 10514 randomize vakanın katıldığı 131 ccedilalışma değerlendirilmiş

Ccedilalışmaların 8rsquoi tarafsız bulunmuş Mukoziti oumlnlemek veya şiddetini azaltmak bakımından plaseboya goumlre 10 ccedilalışma istatistiksel olarak zayıf bile olsa yararlı bulunmuş Bunlar

bull aloe vera bull amifostine bull kriyoterapi bull G-CSF bull intravenoumlz glutamine bull bal bull keratinosit growth faktoumlr bull lazer bull polymixintobramycinamphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste bull sucralfate (The Cochrane Library 2011 Issue 4)

İdeal mukozit youmlnetimi

bull KTrsquoden oumlnce detaylı ağız muayenesi yapılması ile mevcut veya kanser tedavisi sırasında sorun ccedilıkaracağı duumlşuumlnuumllen hastalıklar ve durumların (diş ccediluumlruumlğuuml diş destek dokularına ait hastalıklar koumltuuml dolgu ve protezler ortodontik braketler ve apareyler vb) tedavisinin kanser tedavisine bağlı gelişen ağız iccedili komplikasyonların en aza indireceği bilinmektedir

Oral mukozitin oumlnlenmesi ve tedavisinde klinisyen diş hekimi onkoloji hemşiresi ve beslenme uzmanından oluşan bir ekip yapılandırılmalıdır

bull Hasta bakımına hastanın kendisi ve aile bireylerinin doğrudan katkıda bulunmaları tedaviye uyumu elde etme bakımından desteklenmelidir

Mukozit tedavisi-Amaccedil

bull Mukozaların bakımı(temiz ıslak tutulmalı)

bull Enfeksiyonun tedavisi

bull Yeterli sıvı ve gıda alımının sağlanması

bull Ağrının kontroluuml

Oral mukozitte oumlnlem ve tedavi

bull Guumlnde 2ndash3 kez yumuşak fırccedila ile diş fırccedilalama

Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırccedilalama

bull Hafif gargaralar SF sodyum bikarbonat soluumlsyonu her 2-3 saatte bir yapılır

bull Antimikrobiyal gargaralar Klorheksin (Klorhex) povidon iyotlu (Batticon)

Guumlnde 3-4 kez birkaccedil dakika

bull Ağrıyı azaltmak iccedilin 2rsquolik lidokain ve magnezyum hidroksit soluumlsyonu (Mucain) karışımı kullanılır

Mukozit tedavisi-hafif gargaralar

Birccedilok ticari gargara mevcut ama en ccedilok oumlnerilen tuzlu ve bikarbonatlı su Sodyum bikarbonatın iccediline salin ilavesi gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tuumlkruumlk pHlsquoı nın

bull yuumlkselmesini sağlamaktadır bull Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya frac12 ccedilay

kaşığı tuz+ frac12 ccedilay kaşığı bikarbonat) guumlnde 8 kez 1-2 dakika suumlre ile ağızda ccedilalkalama yapılır

bull Dokular temizlenir kayganlaşır hidrate olur tuumlkuumlruumlk salgısını artırır debris ve bakteriler uzaklaştırılırEnfeksiyonlara karşı korur

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Patogenezi

1998 de Sonis mukozitin sitotoksisiteye lokal doku sitokinlerine immuniteye ve uumllseratif lezyondaki bakteriyel kolonizasyona bağlı olduğunu belirtmiştir

KT ve RTrsquoe bağlı mukozitin mekanizması

benzer olmakla birlikte KTrsquonin sistemik etkisi ve oluşan miyelosupresyona bağlı farklar vardır Noumltropeni ve trombositopeni mukozitte infeksiyon ve kanamaya neden olarak ayrıca etkiler

Mukozit Patogenezi

Epitelyal ve bağ dokusu sitokinleri mukozal hasarın oumlnemli bir kısmından sorumlu olmakla birlikte muhtemelen başka mekanizmalar da soumlz konusudur

Plevova mukozit oluşumunda apopitozisin etkisini ileri suumlrmuumlştuumlr

Ayrıca tuumlkuumlruumlk immunoglobulinleri proteinleri elektrolitlerindeki değişiklerin de etkisi uumlzerinde durulmaktadır

Mukozit patogenezi 5 evreli model

1 Başlangıccedil KT ve RT bazal epitel huumlcrelerinde DNA hasarına neden olur ROR oluşumuna yol accedilarak doku hasarı başlaması Mukozanın parlaklığı kaybolur ve soluk alanlar goumlruumlluumlr

2 Sinyal iletimi ROR etkisi ile transkripsiyon faktoumlrlerinin aktivasyonu ve birccedilok sitokin salınımı ile apopitozis ve inflamatuar sitokinlerin artışı ortaya ccedilıkar

Mukozit patogenezi5 evreli model

3 Amplifikasyon inflamatuar sitokinler ve sinyal iletimindeki artış biribirini tetikleyerek devam eder goumlruumllebilen mukoza değişiklikleri minimaldir

4Uumllserasyon Mukozada buumltuumlnluumlk kaybı nedeniyle ciddi ağrılı lezyonlar oluşurOral flora mukotoksik olayları başlatır ayrıca bu organizmalar septisemi yapabilir

Mukozit patogenezi5 evreli model

5 İyileşme Epitel huumlcrelerinde ccediloğalma farklılaşma ile mukoza buumltuumlnluumlğuuml yeniden duumlzenlenir Noumltropeninin duumlzelmesi ile eşzamanlıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

Mukozit gelişiminde patolojik olaylar ise 4 aşamadadır

I) İnflamatuvarvaskuumller faz Kemoterapi uygulamasından sonra herhangi bir klinik ve belirgin bir patolojik goumlruumlnuumlmuumln olmadığı

II) Epiteliyal faz Kemoterapinin 4-5 guumlnuumlnde vaskuumllaritedeki artış nedeniyle eritem ve epitelde atrofi gelişir Konuşma yutma ccediliğneme gibi aktiviteler azalır guumlnden guumlne mikrotravmalarla uumllserler gelişir

III)Uumllseratif fazbakteriolojik faz Tedavinin ilk haftasını takiben ortaya ccedilıkar psoumldomemranoumlz faz da denilmektedir

Epitelin kaybı sonucunda eksuumldasyonlu psoumldomembranlar ve uumllserler oluşur Bu sırada eşlik eden noumltropeni hasarlı mukoza uumlzerinde oumlzellikle gram negatif bakteri ve maya mantarlarının yerleşmesini kolaylaştırır

IV) İyileşme fazı 12-16 guumlnler arasında olur İyileşme hızını belirleyen faktoumlrler epitelin ccediloğalma hızı hematopoetik toparlanma boumllgesel mikrofloranın yeniden oluşma hızı ve yara iyileşmesini etkileyen infeksiyon veya mekanik bir tahrişin varlığıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

DSOuml mukozit sınıflaması

0 Normal 1 Hafif fokal değişiklikler(eritemli alanlar) ağrı ve duyarlılık henuumlz yok ağızdan beslenebilir 2 Ağrısız uumllser ve eritem hafif ağrı hissi lt2mm uumllserler solid gıdalarla beslenebilir

3 Ağrılı eritem oumldem veya uumllser(derinlikgt2mm ve mukozanın yarısından az) kanama yok

ağızdan sadece sıvı diyetle beslenir

DSOuml mukozit sınıflaması

4 Eritem oumldem uumllser(mukozanın yarısından fazla) şiddetli ağrı kanama beslenemez Parenteral veya enteral beslenme desteği gerekir

Oluşma zamanı

Mukozit KTrsquoden 4 guumln sonra başlar

7-14 guumln sonra en yoğun

Noumltropeninin duumlzelmesi ile geriler

RT(baş-boyun boumllgesi) mukozit 6-8 haftaya dek uzayabilir

Radyoterapiye oumlzel farklılıklar

bull RT hasarı uygulanan alan doz ve fraksiyona bağlıdır ve oral boumllgeye oumlzeldir KTrsquode ise sistemik toksisite(myelosupresyon) oumln plandadır

bull RT akut ve kronik toksisiteye KT ise genellikle akut toksisiteye neden olur

bull RTrsquo ye bağlı mukozit 2 haftadan sonra başlar ve RT suumlresince devam eder (6-8 hafta)

KTrsquo ye bağlı mukozit 5-14 guumlnler arasında goumlruumlluumlr ve tedaviden 2-4 hafta sonra duumlzelir

Mukozitin ayırıcı tanısı

bull Mukozitin ayırıcı tanısında infeksiyon ve kemik iliği transplantasyon hastalarında ldquograft versus hostrdquo hastalığı duumlşuumlnuumllmelidir

HSCT hastalarında GvHD nedeni ile mukozit

bull Akut GvHD mukoza goumlruumlnuumlmuuml KTrsquonin neden

olduğu Gİ mukozit kliniği ile oumlrtuumlşebilir

bull Kronik GvHD ise transplantasyonun 80guumlnuumlnden sonra goumlruumlluumlr Oral mukoza tutulumundaki bulguları ise angular ccedilelitis kserostomidil papillalarında duumlzleşme liken planus ve ağrılı uumllserlerdir Ayrıca tuumlkruumlk bezlerinin etkilenmesi ile kserostomi olur

Mukozit risk faktoumlrleri

bull Hastaya bağlı

bull Yaş(lt12y 40 vs 90)

bull Tanı

bull Tedaviden oumlnceki ağız sağlığı durumu

bull Genetik

bull Tedaviye bağlı

bull İlaccedil (doztedavi sıklığı infuumlzyon suumlresi)

bull Hastalık(loumlsemi ve lenfomada solid tmlere goumlre 2-3misli fazla)

bull KT+RT

Oral Mukozit Yapan Kemoterapoumltik İlaccedillar

bull 55555 5-FU

bull Metotreksat bull 5FU bull Doksorubisin Daunorubisin bull Etoposid bull Bleomisin bull Melphalan bull Sisplatin Karboplatin

Mukoziti oumlnleme(metanaliz sonucu)

bull Toplam 10514 randomize vakanın katıldığı 131 ccedilalışma değerlendirilmiş

Ccedilalışmaların 8rsquoi tarafsız bulunmuş Mukoziti oumlnlemek veya şiddetini azaltmak bakımından plaseboya goumlre 10 ccedilalışma istatistiksel olarak zayıf bile olsa yararlı bulunmuş Bunlar

bull aloe vera bull amifostine bull kriyoterapi bull G-CSF bull intravenoumlz glutamine bull bal bull keratinosit growth faktoumlr bull lazer bull polymixintobramycinamphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste bull sucralfate (The Cochrane Library 2011 Issue 4)

İdeal mukozit youmlnetimi

bull KTrsquoden oumlnce detaylı ağız muayenesi yapılması ile mevcut veya kanser tedavisi sırasında sorun ccedilıkaracağı duumlşuumlnuumllen hastalıklar ve durumların (diş ccediluumlruumlğuuml diş destek dokularına ait hastalıklar koumltuuml dolgu ve protezler ortodontik braketler ve apareyler vb) tedavisinin kanser tedavisine bağlı gelişen ağız iccedili komplikasyonların en aza indireceği bilinmektedir

Oral mukozitin oumlnlenmesi ve tedavisinde klinisyen diş hekimi onkoloji hemşiresi ve beslenme uzmanından oluşan bir ekip yapılandırılmalıdır

bull Hasta bakımına hastanın kendisi ve aile bireylerinin doğrudan katkıda bulunmaları tedaviye uyumu elde etme bakımından desteklenmelidir

Mukozit tedavisi-Amaccedil

bull Mukozaların bakımı(temiz ıslak tutulmalı)

bull Enfeksiyonun tedavisi

bull Yeterli sıvı ve gıda alımının sağlanması

bull Ağrının kontroluuml

Oral mukozitte oumlnlem ve tedavi

bull Guumlnde 2ndash3 kez yumuşak fırccedila ile diş fırccedilalama

Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırccedilalama

bull Hafif gargaralar SF sodyum bikarbonat soluumlsyonu her 2-3 saatte bir yapılır

bull Antimikrobiyal gargaralar Klorheksin (Klorhex) povidon iyotlu (Batticon)

Guumlnde 3-4 kez birkaccedil dakika

bull Ağrıyı azaltmak iccedilin 2rsquolik lidokain ve magnezyum hidroksit soluumlsyonu (Mucain) karışımı kullanılır

Mukozit tedavisi-hafif gargaralar

Birccedilok ticari gargara mevcut ama en ccedilok oumlnerilen tuzlu ve bikarbonatlı su Sodyum bikarbonatın iccediline salin ilavesi gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tuumlkruumlk pHlsquoı nın

bull yuumlkselmesini sağlamaktadır bull Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya frac12 ccedilay

kaşığı tuz+ frac12 ccedilay kaşığı bikarbonat) guumlnde 8 kez 1-2 dakika suumlre ile ağızda ccedilalkalama yapılır

bull Dokular temizlenir kayganlaşır hidrate olur tuumlkuumlruumlk salgısını artırır debris ve bakteriler uzaklaştırılırEnfeksiyonlara karşı korur

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Mukozit Patogenezi

Epitelyal ve bağ dokusu sitokinleri mukozal hasarın oumlnemli bir kısmından sorumlu olmakla birlikte muhtemelen başka mekanizmalar da soumlz konusudur

Plevova mukozit oluşumunda apopitozisin etkisini ileri suumlrmuumlştuumlr

Ayrıca tuumlkuumlruumlk immunoglobulinleri proteinleri elektrolitlerindeki değişiklerin de etkisi uumlzerinde durulmaktadır

Mukozit patogenezi 5 evreli model

1 Başlangıccedil KT ve RT bazal epitel huumlcrelerinde DNA hasarına neden olur ROR oluşumuna yol accedilarak doku hasarı başlaması Mukozanın parlaklığı kaybolur ve soluk alanlar goumlruumlluumlr

2 Sinyal iletimi ROR etkisi ile transkripsiyon faktoumlrlerinin aktivasyonu ve birccedilok sitokin salınımı ile apopitozis ve inflamatuar sitokinlerin artışı ortaya ccedilıkar

Mukozit patogenezi5 evreli model

3 Amplifikasyon inflamatuar sitokinler ve sinyal iletimindeki artış biribirini tetikleyerek devam eder goumlruumllebilen mukoza değişiklikleri minimaldir

4Uumllserasyon Mukozada buumltuumlnluumlk kaybı nedeniyle ciddi ağrılı lezyonlar oluşurOral flora mukotoksik olayları başlatır ayrıca bu organizmalar septisemi yapabilir

Mukozit patogenezi5 evreli model

5 İyileşme Epitel huumlcrelerinde ccediloğalma farklılaşma ile mukoza buumltuumlnluumlğuuml yeniden duumlzenlenir Noumltropeninin duumlzelmesi ile eşzamanlıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

Mukozit gelişiminde patolojik olaylar ise 4 aşamadadır

I) İnflamatuvarvaskuumller faz Kemoterapi uygulamasından sonra herhangi bir klinik ve belirgin bir patolojik goumlruumlnuumlmuumln olmadığı

II) Epiteliyal faz Kemoterapinin 4-5 guumlnuumlnde vaskuumllaritedeki artış nedeniyle eritem ve epitelde atrofi gelişir Konuşma yutma ccediliğneme gibi aktiviteler azalır guumlnden guumlne mikrotravmalarla uumllserler gelişir

III)Uumllseratif fazbakteriolojik faz Tedavinin ilk haftasını takiben ortaya ccedilıkar psoumldomemranoumlz faz da denilmektedir

Epitelin kaybı sonucunda eksuumldasyonlu psoumldomembranlar ve uumllserler oluşur Bu sırada eşlik eden noumltropeni hasarlı mukoza uumlzerinde oumlzellikle gram negatif bakteri ve maya mantarlarının yerleşmesini kolaylaştırır

IV) İyileşme fazı 12-16 guumlnler arasında olur İyileşme hızını belirleyen faktoumlrler epitelin ccediloğalma hızı hematopoetik toparlanma boumllgesel mikrofloranın yeniden oluşma hızı ve yara iyileşmesini etkileyen infeksiyon veya mekanik bir tahrişin varlığıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

DSOuml mukozit sınıflaması

0 Normal 1 Hafif fokal değişiklikler(eritemli alanlar) ağrı ve duyarlılık henuumlz yok ağızdan beslenebilir 2 Ağrısız uumllser ve eritem hafif ağrı hissi lt2mm uumllserler solid gıdalarla beslenebilir

3 Ağrılı eritem oumldem veya uumllser(derinlikgt2mm ve mukozanın yarısından az) kanama yok

ağızdan sadece sıvı diyetle beslenir

DSOuml mukozit sınıflaması

4 Eritem oumldem uumllser(mukozanın yarısından fazla) şiddetli ağrı kanama beslenemez Parenteral veya enteral beslenme desteği gerekir

Oluşma zamanı

Mukozit KTrsquoden 4 guumln sonra başlar

7-14 guumln sonra en yoğun

Noumltropeninin duumlzelmesi ile geriler

RT(baş-boyun boumllgesi) mukozit 6-8 haftaya dek uzayabilir

Radyoterapiye oumlzel farklılıklar

bull RT hasarı uygulanan alan doz ve fraksiyona bağlıdır ve oral boumllgeye oumlzeldir KTrsquode ise sistemik toksisite(myelosupresyon) oumln plandadır

bull RT akut ve kronik toksisiteye KT ise genellikle akut toksisiteye neden olur

bull RTrsquo ye bağlı mukozit 2 haftadan sonra başlar ve RT suumlresince devam eder (6-8 hafta)

KTrsquo ye bağlı mukozit 5-14 guumlnler arasında goumlruumlluumlr ve tedaviden 2-4 hafta sonra duumlzelir

Mukozitin ayırıcı tanısı

bull Mukozitin ayırıcı tanısında infeksiyon ve kemik iliği transplantasyon hastalarında ldquograft versus hostrdquo hastalığı duumlşuumlnuumllmelidir

HSCT hastalarında GvHD nedeni ile mukozit

bull Akut GvHD mukoza goumlruumlnuumlmuuml KTrsquonin neden

olduğu Gİ mukozit kliniği ile oumlrtuumlşebilir

bull Kronik GvHD ise transplantasyonun 80guumlnuumlnden sonra goumlruumlluumlr Oral mukoza tutulumundaki bulguları ise angular ccedilelitis kserostomidil papillalarında duumlzleşme liken planus ve ağrılı uumllserlerdir Ayrıca tuumlkruumlk bezlerinin etkilenmesi ile kserostomi olur

Mukozit risk faktoumlrleri

bull Hastaya bağlı

bull Yaş(lt12y 40 vs 90)

bull Tanı

bull Tedaviden oumlnceki ağız sağlığı durumu

bull Genetik

bull Tedaviye bağlı

bull İlaccedil (doztedavi sıklığı infuumlzyon suumlresi)

bull Hastalık(loumlsemi ve lenfomada solid tmlere goumlre 2-3misli fazla)

bull KT+RT

Oral Mukozit Yapan Kemoterapoumltik İlaccedillar

bull 55555 5-FU

bull Metotreksat bull 5FU bull Doksorubisin Daunorubisin bull Etoposid bull Bleomisin bull Melphalan bull Sisplatin Karboplatin

Mukoziti oumlnleme(metanaliz sonucu)

bull Toplam 10514 randomize vakanın katıldığı 131 ccedilalışma değerlendirilmiş

Ccedilalışmaların 8rsquoi tarafsız bulunmuş Mukoziti oumlnlemek veya şiddetini azaltmak bakımından plaseboya goumlre 10 ccedilalışma istatistiksel olarak zayıf bile olsa yararlı bulunmuş Bunlar

bull aloe vera bull amifostine bull kriyoterapi bull G-CSF bull intravenoumlz glutamine bull bal bull keratinosit growth faktoumlr bull lazer bull polymixintobramycinamphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste bull sucralfate (The Cochrane Library 2011 Issue 4)

İdeal mukozit youmlnetimi

bull KTrsquoden oumlnce detaylı ağız muayenesi yapılması ile mevcut veya kanser tedavisi sırasında sorun ccedilıkaracağı duumlşuumlnuumllen hastalıklar ve durumların (diş ccediluumlruumlğuuml diş destek dokularına ait hastalıklar koumltuuml dolgu ve protezler ortodontik braketler ve apareyler vb) tedavisinin kanser tedavisine bağlı gelişen ağız iccedili komplikasyonların en aza indireceği bilinmektedir

Oral mukozitin oumlnlenmesi ve tedavisinde klinisyen diş hekimi onkoloji hemşiresi ve beslenme uzmanından oluşan bir ekip yapılandırılmalıdır

bull Hasta bakımına hastanın kendisi ve aile bireylerinin doğrudan katkıda bulunmaları tedaviye uyumu elde etme bakımından desteklenmelidir

Mukozit tedavisi-Amaccedil

bull Mukozaların bakımı(temiz ıslak tutulmalı)

bull Enfeksiyonun tedavisi

bull Yeterli sıvı ve gıda alımının sağlanması

bull Ağrının kontroluuml

Oral mukozitte oumlnlem ve tedavi

bull Guumlnde 2ndash3 kez yumuşak fırccedila ile diş fırccedilalama

Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırccedilalama

bull Hafif gargaralar SF sodyum bikarbonat soluumlsyonu her 2-3 saatte bir yapılır

bull Antimikrobiyal gargaralar Klorheksin (Klorhex) povidon iyotlu (Batticon)

Guumlnde 3-4 kez birkaccedil dakika

bull Ağrıyı azaltmak iccedilin 2rsquolik lidokain ve magnezyum hidroksit soluumlsyonu (Mucain) karışımı kullanılır

Mukozit tedavisi-hafif gargaralar

Birccedilok ticari gargara mevcut ama en ccedilok oumlnerilen tuzlu ve bikarbonatlı su Sodyum bikarbonatın iccediline salin ilavesi gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tuumlkruumlk pHlsquoı nın

bull yuumlkselmesini sağlamaktadır bull Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya frac12 ccedilay

kaşığı tuz+ frac12 ccedilay kaşığı bikarbonat) guumlnde 8 kez 1-2 dakika suumlre ile ağızda ccedilalkalama yapılır

bull Dokular temizlenir kayganlaşır hidrate olur tuumlkuumlruumlk salgısını artırır debris ve bakteriler uzaklaştırılırEnfeksiyonlara karşı korur

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Mukozit patogenezi 5 evreli model

1 Başlangıccedil KT ve RT bazal epitel huumlcrelerinde DNA hasarına neden olur ROR oluşumuna yol accedilarak doku hasarı başlaması Mukozanın parlaklığı kaybolur ve soluk alanlar goumlruumlluumlr

2 Sinyal iletimi ROR etkisi ile transkripsiyon faktoumlrlerinin aktivasyonu ve birccedilok sitokin salınımı ile apopitozis ve inflamatuar sitokinlerin artışı ortaya ccedilıkar

Mukozit patogenezi5 evreli model

3 Amplifikasyon inflamatuar sitokinler ve sinyal iletimindeki artış biribirini tetikleyerek devam eder goumlruumllebilen mukoza değişiklikleri minimaldir

4Uumllserasyon Mukozada buumltuumlnluumlk kaybı nedeniyle ciddi ağrılı lezyonlar oluşurOral flora mukotoksik olayları başlatır ayrıca bu organizmalar septisemi yapabilir

Mukozit patogenezi5 evreli model

5 İyileşme Epitel huumlcrelerinde ccediloğalma farklılaşma ile mukoza buumltuumlnluumlğuuml yeniden duumlzenlenir Noumltropeninin duumlzelmesi ile eşzamanlıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

Mukozit gelişiminde patolojik olaylar ise 4 aşamadadır

I) İnflamatuvarvaskuumller faz Kemoterapi uygulamasından sonra herhangi bir klinik ve belirgin bir patolojik goumlruumlnuumlmuumln olmadığı

II) Epiteliyal faz Kemoterapinin 4-5 guumlnuumlnde vaskuumllaritedeki artış nedeniyle eritem ve epitelde atrofi gelişir Konuşma yutma ccediliğneme gibi aktiviteler azalır guumlnden guumlne mikrotravmalarla uumllserler gelişir

III)Uumllseratif fazbakteriolojik faz Tedavinin ilk haftasını takiben ortaya ccedilıkar psoumldomemranoumlz faz da denilmektedir

Epitelin kaybı sonucunda eksuumldasyonlu psoumldomembranlar ve uumllserler oluşur Bu sırada eşlik eden noumltropeni hasarlı mukoza uumlzerinde oumlzellikle gram negatif bakteri ve maya mantarlarının yerleşmesini kolaylaştırır

IV) İyileşme fazı 12-16 guumlnler arasında olur İyileşme hızını belirleyen faktoumlrler epitelin ccediloğalma hızı hematopoetik toparlanma boumllgesel mikrofloranın yeniden oluşma hızı ve yara iyileşmesini etkileyen infeksiyon veya mekanik bir tahrişin varlığıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

DSOuml mukozit sınıflaması

0 Normal 1 Hafif fokal değişiklikler(eritemli alanlar) ağrı ve duyarlılık henuumlz yok ağızdan beslenebilir 2 Ağrısız uumllser ve eritem hafif ağrı hissi lt2mm uumllserler solid gıdalarla beslenebilir

3 Ağrılı eritem oumldem veya uumllser(derinlikgt2mm ve mukozanın yarısından az) kanama yok

ağızdan sadece sıvı diyetle beslenir

DSOuml mukozit sınıflaması

4 Eritem oumldem uumllser(mukozanın yarısından fazla) şiddetli ağrı kanama beslenemez Parenteral veya enteral beslenme desteği gerekir

Oluşma zamanı

Mukozit KTrsquoden 4 guumln sonra başlar

7-14 guumln sonra en yoğun

Noumltropeninin duumlzelmesi ile geriler

RT(baş-boyun boumllgesi) mukozit 6-8 haftaya dek uzayabilir

Radyoterapiye oumlzel farklılıklar

bull RT hasarı uygulanan alan doz ve fraksiyona bağlıdır ve oral boumllgeye oumlzeldir KTrsquode ise sistemik toksisite(myelosupresyon) oumln plandadır

bull RT akut ve kronik toksisiteye KT ise genellikle akut toksisiteye neden olur

bull RTrsquo ye bağlı mukozit 2 haftadan sonra başlar ve RT suumlresince devam eder (6-8 hafta)

KTrsquo ye bağlı mukozit 5-14 guumlnler arasında goumlruumlluumlr ve tedaviden 2-4 hafta sonra duumlzelir

Mukozitin ayırıcı tanısı

bull Mukozitin ayırıcı tanısında infeksiyon ve kemik iliği transplantasyon hastalarında ldquograft versus hostrdquo hastalığı duumlşuumlnuumllmelidir

HSCT hastalarında GvHD nedeni ile mukozit

bull Akut GvHD mukoza goumlruumlnuumlmuuml KTrsquonin neden

olduğu Gİ mukozit kliniği ile oumlrtuumlşebilir

bull Kronik GvHD ise transplantasyonun 80guumlnuumlnden sonra goumlruumlluumlr Oral mukoza tutulumundaki bulguları ise angular ccedilelitis kserostomidil papillalarında duumlzleşme liken planus ve ağrılı uumllserlerdir Ayrıca tuumlkruumlk bezlerinin etkilenmesi ile kserostomi olur

Mukozit risk faktoumlrleri

bull Hastaya bağlı

bull Yaş(lt12y 40 vs 90)

bull Tanı

bull Tedaviden oumlnceki ağız sağlığı durumu

bull Genetik

bull Tedaviye bağlı

bull İlaccedil (doztedavi sıklığı infuumlzyon suumlresi)

bull Hastalık(loumlsemi ve lenfomada solid tmlere goumlre 2-3misli fazla)

bull KT+RT

Oral Mukozit Yapan Kemoterapoumltik İlaccedillar

bull 55555 5-FU

bull Metotreksat bull 5FU bull Doksorubisin Daunorubisin bull Etoposid bull Bleomisin bull Melphalan bull Sisplatin Karboplatin

Mukoziti oumlnleme(metanaliz sonucu)

bull Toplam 10514 randomize vakanın katıldığı 131 ccedilalışma değerlendirilmiş

Ccedilalışmaların 8rsquoi tarafsız bulunmuş Mukoziti oumlnlemek veya şiddetini azaltmak bakımından plaseboya goumlre 10 ccedilalışma istatistiksel olarak zayıf bile olsa yararlı bulunmuş Bunlar

bull aloe vera bull amifostine bull kriyoterapi bull G-CSF bull intravenoumlz glutamine bull bal bull keratinosit growth faktoumlr bull lazer bull polymixintobramycinamphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste bull sucralfate (The Cochrane Library 2011 Issue 4)

İdeal mukozit youmlnetimi

bull KTrsquoden oumlnce detaylı ağız muayenesi yapılması ile mevcut veya kanser tedavisi sırasında sorun ccedilıkaracağı duumlşuumlnuumllen hastalıklar ve durumların (diş ccediluumlruumlğuuml diş destek dokularına ait hastalıklar koumltuuml dolgu ve protezler ortodontik braketler ve apareyler vb) tedavisinin kanser tedavisine bağlı gelişen ağız iccedili komplikasyonların en aza indireceği bilinmektedir

Oral mukozitin oumlnlenmesi ve tedavisinde klinisyen diş hekimi onkoloji hemşiresi ve beslenme uzmanından oluşan bir ekip yapılandırılmalıdır

bull Hasta bakımına hastanın kendisi ve aile bireylerinin doğrudan katkıda bulunmaları tedaviye uyumu elde etme bakımından desteklenmelidir

Mukozit tedavisi-Amaccedil

bull Mukozaların bakımı(temiz ıslak tutulmalı)

bull Enfeksiyonun tedavisi

bull Yeterli sıvı ve gıda alımının sağlanması

bull Ağrının kontroluuml

Oral mukozitte oumlnlem ve tedavi

bull Guumlnde 2ndash3 kez yumuşak fırccedila ile diş fırccedilalama

Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırccedilalama

bull Hafif gargaralar SF sodyum bikarbonat soluumlsyonu her 2-3 saatte bir yapılır

bull Antimikrobiyal gargaralar Klorheksin (Klorhex) povidon iyotlu (Batticon)

Guumlnde 3-4 kez birkaccedil dakika

bull Ağrıyı azaltmak iccedilin 2rsquolik lidokain ve magnezyum hidroksit soluumlsyonu (Mucain) karışımı kullanılır

Mukozit tedavisi-hafif gargaralar

Birccedilok ticari gargara mevcut ama en ccedilok oumlnerilen tuzlu ve bikarbonatlı su Sodyum bikarbonatın iccediline salin ilavesi gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tuumlkruumlk pHlsquoı nın

bull yuumlkselmesini sağlamaktadır bull Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya frac12 ccedilay

kaşığı tuz+ frac12 ccedilay kaşığı bikarbonat) guumlnde 8 kez 1-2 dakika suumlre ile ağızda ccedilalkalama yapılır

bull Dokular temizlenir kayganlaşır hidrate olur tuumlkuumlruumlk salgısını artırır debris ve bakteriler uzaklaştırılırEnfeksiyonlara karşı korur

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Mukozit patogenezi5 evreli model

3 Amplifikasyon inflamatuar sitokinler ve sinyal iletimindeki artış biribirini tetikleyerek devam eder goumlruumllebilen mukoza değişiklikleri minimaldir

4Uumllserasyon Mukozada buumltuumlnluumlk kaybı nedeniyle ciddi ağrılı lezyonlar oluşurOral flora mukotoksik olayları başlatır ayrıca bu organizmalar septisemi yapabilir

Mukozit patogenezi5 evreli model

5 İyileşme Epitel huumlcrelerinde ccediloğalma farklılaşma ile mukoza buumltuumlnluumlğuuml yeniden duumlzenlenir Noumltropeninin duumlzelmesi ile eşzamanlıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

Mukozit gelişiminde patolojik olaylar ise 4 aşamadadır

I) İnflamatuvarvaskuumller faz Kemoterapi uygulamasından sonra herhangi bir klinik ve belirgin bir patolojik goumlruumlnuumlmuumln olmadığı

II) Epiteliyal faz Kemoterapinin 4-5 guumlnuumlnde vaskuumllaritedeki artış nedeniyle eritem ve epitelde atrofi gelişir Konuşma yutma ccediliğneme gibi aktiviteler azalır guumlnden guumlne mikrotravmalarla uumllserler gelişir

III)Uumllseratif fazbakteriolojik faz Tedavinin ilk haftasını takiben ortaya ccedilıkar psoumldomemranoumlz faz da denilmektedir

Epitelin kaybı sonucunda eksuumldasyonlu psoumldomembranlar ve uumllserler oluşur Bu sırada eşlik eden noumltropeni hasarlı mukoza uumlzerinde oumlzellikle gram negatif bakteri ve maya mantarlarının yerleşmesini kolaylaştırır

IV) İyileşme fazı 12-16 guumlnler arasında olur İyileşme hızını belirleyen faktoumlrler epitelin ccediloğalma hızı hematopoetik toparlanma boumllgesel mikrofloranın yeniden oluşma hızı ve yara iyileşmesini etkileyen infeksiyon veya mekanik bir tahrişin varlığıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

DSOuml mukozit sınıflaması

0 Normal 1 Hafif fokal değişiklikler(eritemli alanlar) ağrı ve duyarlılık henuumlz yok ağızdan beslenebilir 2 Ağrısız uumllser ve eritem hafif ağrı hissi lt2mm uumllserler solid gıdalarla beslenebilir

3 Ağrılı eritem oumldem veya uumllser(derinlikgt2mm ve mukozanın yarısından az) kanama yok

ağızdan sadece sıvı diyetle beslenir

DSOuml mukozit sınıflaması

4 Eritem oumldem uumllser(mukozanın yarısından fazla) şiddetli ağrı kanama beslenemez Parenteral veya enteral beslenme desteği gerekir

Oluşma zamanı

Mukozit KTrsquoden 4 guumln sonra başlar

7-14 guumln sonra en yoğun

Noumltropeninin duumlzelmesi ile geriler

RT(baş-boyun boumllgesi) mukozit 6-8 haftaya dek uzayabilir

Radyoterapiye oumlzel farklılıklar

bull RT hasarı uygulanan alan doz ve fraksiyona bağlıdır ve oral boumllgeye oumlzeldir KTrsquode ise sistemik toksisite(myelosupresyon) oumln plandadır

bull RT akut ve kronik toksisiteye KT ise genellikle akut toksisiteye neden olur

bull RTrsquo ye bağlı mukozit 2 haftadan sonra başlar ve RT suumlresince devam eder (6-8 hafta)

KTrsquo ye bağlı mukozit 5-14 guumlnler arasında goumlruumlluumlr ve tedaviden 2-4 hafta sonra duumlzelir

Mukozitin ayırıcı tanısı

bull Mukozitin ayırıcı tanısında infeksiyon ve kemik iliği transplantasyon hastalarında ldquograft versus hostrdquo hastalığı duumlşuumlnuumllmelidir

HSCT hastalarında GvHD nedeni ile mukozit

bull Akut GvHD mukoza goumlruumlnuumlmuuml KTrsquonin neden

olduğu Gİ mukozit kliniği ile oumlrtuumlşebilir

bull Kronik GvHD ise transplantasyonun 80guumlnuumlnden sonra goumlruumlluumlr Oral mukoza tutulumundaki bulguları ise angular ccedilelitis kserostomidil papillalarında duumlzleşme liken planus ve ağrılı uumllserlerdir Ayrıca tuumlkruumlk bezlerinin etkilenmesi ile kserostomi olur

Mukozit risk faktoumlrleri

bull Hastaya bağlı

bull Yaş(lt12y 40 vs 90)

bull Tanı

bull Tedaviden oumlnceki ağız sağlığı durumu

bull Genetik

bull Tedaviye bağlı

bull İlaccedil (doztedavi sıklığı infuumlzyon suumlresi)

bull Hastalık(loumlsemi ve lenfomada solid tmlere goumlre 2-3misli fazla)

bull KT+RT

Oral Mukozit Yapan Kemoterapoumltik İlaccedillar

bull 55555 5-FU

bull Metotreksat bull 5FU bull Doksorubisin Daunorubisin bull Etoposid bull Bleomisin bull Melphalan bull Sisplatin Karboplatin

Mukoziti oumlnleme(metanaliz sonucu)

bull Toplam 10514 randomize vakanın katıldığı 131 ccedilalışma değerlendirilmiş

Ccedilalışmaların 8rsquoi tarafsız bulunmuş Mukoziti oumlnlemek veya şiddetini azaltmak bakımından plaseboya goumlre 10 ccedilalışma istatistiksel olarak zayıf bile olsa yararlı bulunmuş Bunlar

bull aloe vera bull amifostine bull kriyoterapi bull G-CSF bull intravenoumlz glutamine bull bal bull keratinosit growth faktoumlr bull lazer bull polymixintobramycinamphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste bull sucralfate (The Cochrane Library 2011 Issue 4)

İdeal mukozit youmlnetimi

bull KTrsquoden oumlnce detaylı ağız muayenesi yapılması ile mevcut veya kanser tedavisi sırasında sorun ccedilıkaracağı duumlşuumlnuumllen hastalıklar ve durumların (diş ccediluumlruumlğuuml diş destek dokularına ait hastalıklar koumltuuml dolgu ve protezler ortodontik braketler ve apareyler vb) tedavisinin kanser tedavisine bağlı gelişen ağız iccedili komplikasyonların en aza indireceği bilinmektedir

Oral mukozitin oumlnlenmesi ve tedavisinde klinisyen diş hekimi onkoloji hemşiresi ve beslenme uzmanından oluşan bir ekip yapılandırılmalıdır

bull Hasta bakımına hastanın kendisi ve aile bireylerinin doğrudan katkıda bulunmaları tedaviye uyumu elde etme bakımından desteklenmelidir

Mukozit tedavisi-Amaccedil

bull Mukozaların bakımı(temiz ıslak tutulmalı)

bull Enfeksiyonun tedavisi

bull Yeterli sıvı ve gıda alımının sağlanması

bull Ağrının kontroluuml

Oral mukozitte oumlnlem ve tedavi

bull Guumlnde 2ndash3 kez yumuşak fırccedila ile diş fırccedilalama

Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırccedilalama

bull Hafif gargaralar SF sodyum bikarbonat soluumlsyonu her 2-3 saatte bir yapılır

bull Antimikrobiyal gargaralar Klorheksin (Klorhex) povidon iyotlu (Batticon)

Guumlnde 3-4 kez birkaccedil dakika

bull Ağrıyı azaltmak iccedilin 2rsquolik lidokain ve magnezyum hidroksit soluumlsyonu (Mucain) karışımı kullanılır

Mukozit tedavisi-hafif gargaralar

Birccedilok ticari gargara mevcut ama en ccedilok oumlnerilen tuzlu ve bikarbonatlı su Sodyum bikarbonatın iccediline salin ilavesi gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tuumlkruumlk pHlsquoı nın

bull yuumlkselmesini sağlamaktadır bull Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya frac12 ccedilay

kaşığı tuz+ frac12 ccedilay kaşığı bikarbonat) guumlnde 8 kez 1-2 dakika suumlre ile ağızda ccedilalkalama yapılır

bull Dokular temizlenir kayganlaşır hidrate olur tuumlkuumlruumlk salgısını artırır debris ve bakteriler uzaklaştırılırEnfeksiyonlara karşı korur

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Mukozit patogenezi5 evreli model

5 İyileşme Epitel huumlcrelerinde ccediloğalma farklılaşma ile mukoza buumltuumlnluumlğuuml yeniden duumlzenlenir Noumltropeninin duumlzelmesi ile eşzamanlıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

Mukozit gelişiminde patolojik olaylar ise 4 aşamadadır

I) İnflamatuvarvaskuumller faz Kemoterapi uygulamasından sonra herhangi bir klinik ve belirgin bir patolojik goumlruumlnuumlmuumln olmadığı

II) Epiteliyal faz Kemoterapinin 4-5 guumlnuumlnde vaskuumllaritedeki artış nedeniyle eritem ve epitelde atrofi gelişir Konuşma yutma ccediliğneme gibi aktiviteler azalır guumlnden guumlne mikrotravmalarla uumllserler gelişir

III)Uumllseratif fazbakteriolojik faz Tedavinin ilk haftasını takiben ortaya ccedilıkar psoumldomemranoumlz faz da denilmektedir

Epitelin kaybı sonucunda eksuumldasyonlu psoumldomembranlar ve uumllserler oluşur Bu sırada eşlik eden noumltropeni hasarlı mukoza uumlzerinde oumlzellikle gram negatif bakteri ve maya mantarlarının yerleşmesini kolaylaştırır

IV) İyileşme fazı 12-16 guumlnler arasında olur İyileşme hızını belirleyen faktoumlrler epitelin ccediloğalma hızı hematopoetik toparlanma boumllgesel mikrofloranın yeniden oluşma hızı ve yara iyileşmesini etkileyen infeksiyon veya mekanik bir tahrişin varlığıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

DSOuml mukozit sınıflaması

0 Normal 1 Hafif fokal değişiklikler(eritemli alanlar) ağrı ve duyarlılık henuumlz yok ağızdan beslenebilir 2 Ağrısız uumllser ve eritem hafif ağrı hissi lt2mm uumllserler solid gıdalarla beslenebilir

3 Ağrılı eritem oumldem veya uumllser(derinlikgt2mm ve mukozanın yarısından az) kanama yok

ağızdan sadece sıvı diyetle beslenir

DSOuml mukozit sınıflaması

4 Eritem oumldem uumllser(mukozanın yarısından fazla) şiddetli ağrı kanama beslenemez Parenteral veya enteral beslenme desteği gerekir

Oluşma zamanı

Mukozit KTrsquoden 4 guumln sonra başlar

7-14 guumln sonra en yoğun

Noumltropeninin duumlzelmesi ile geriler

RT(baş-boyun boumllgesi) mukozit 6-8 haftaya dek uzayabilir

Radyoterapiye oumlzel farklılıklar

bull RT hasarı uygulanan alan doz ve fraksiyona bağlıdır ve oral boumllgeye oumlzeldir KTrsquode ise sistemik toksisite(myelosupresyon) oumln plandadır

bull RT akut ve kronik toksisiteye KT ise genellikle akut toksisiteye neden olur

bull RTrsquo ye bağlı mukozit 2 haftadan sonra başlar ve RT suumlresince devam eder (6-8 hafta)

KTrsquo ye bağlı mukozit 5-14 guumlnler arasında goumlruumlluumlr ve tedaviden 2-4 hafta sonra duumlzelir

Mukozitin ayırıcı tanısı

bull Mukozitin ayırıcı tanısında infeksiyon ve kemik iliği transplantasyon hastalarında ldquograft versus hostrdquo hastalığı duumlşuumlnuumllmelidir

HSCT hastalarında GvHD nedeni ile mukozit

bull Akut GvHD mukoza goumlruumlnuumlmuuml KTrsquonin neden

olduğu Gİ mukozit kliniği ile oumlrtuumlşebilir

bull Kronik GvHD ise transplantasyonun 80guumlnuumlnden sonra goumlruumlluumlr Oral mukoza tutulumundaki bulguları ise angular ccedilelitis kserostomidil papillalarında duumlzleşme liken planus ve ağrılı uumllserlerdir Ayrıca tuumlkruumlk bezlerinin etkilenmesi ile kserostomi olur

Mukozit risk faktoumlrleri

bull Hastaya bağlı

bull Yaş(lt12y 40 vs 90)

bull Tanı

bull Tedaviden oumlnceki ağız sağlığı durumu

bull Genetik

bull Tedaviye bağlı

bull İlaccedil (doztedavi sıklığı infuumlzyon suumlresi)

bull Hastalık(loumlsemi ve lenfomada solid tmlere goumlre 2-3misli fazla)

bull KT+RT

Oral Mukozit Yapan Kemoterapoumltik İlaccedillar

bull 55555 5-FU

bull Metotreksat bull 5FU bull Doksorubisin Daunorubisin bull Etoposid bull Bleomisin bull Melphalan bull Sisplatin Karboplatin

Mukoziti oumlnleme(metanaliz sonucu)

bull Toplam 10514 randomize vakanın katıldığı 131 ccedilalışma değerlendirilmiş

Ccedilalışmaların 8rsquoi tarafsız bulunmuş Mukoziti oumlnlemek veya şiddetini azaltmak bakımından plaseboya goumlre 10 ccedilalışma istatistiksel olarak zayıf bile olsa yararlı bulunmuş Bunlar

bull aloe vera bull amifostine bull kriyoterapi bull G-CSF bull intravenoumlz glutamine bull bal bull keratinosit growth faktoumlr bull lazer bull polymixintobramycinamphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste bull sucralfate (The Cochrane Library 2011 Issue 4)

İdeal mukozit youmlnetimi

bull KTrsquoden oumlnce detaylı ağız muayenesi yapılması ile mevcut veya kanser tedavisi sırasında sorun ccedilıkaracağı duumlşuumlnuumllen hastalıklar ve durumların (diş ccediluumlruumlğuuml diş destek dokularına ait hastalıklar koumltuuml dolgu ve protezler ortodontik braketler ve apareyler vb) tedavisinin kanser tedavisine bağlı gelişen ağız iccedili komplikasyonların en aza indireceği bilinmektedir

Oral mukozitin oumlnlenmesi ve tedavisinde klinisyen diş hekimi onkoloji hemşiresi ve beslenme uzmanından oluşan bir ekip yapılandırılmalıdır

bull Hasta bakımına hastanın kendisi ve aile bireylerinin doğrudan katkıda bulunmaları tedaviye uyumu elde etme bakımından desteklenmelidir

Mukozit tedavisi-Amaccedil

bull Mukozaların bakımı(temiz ıslak tutulmalı)

bull Enfeksiyonun tedavisi

bull Yeterli sıvı ve gıda alımının sağlanması

bull Ağrının kontroluuml

Oral mukozitte oumlnlem ve tedavi

bull Guumlnde 2ndash3 kez yumuşak fırccedila ile diş fırccedilalama

Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırccedilalama

bull Hafif gargaralar SF sodyum bikarbonat soluumlsyonu her 2-3 saatte bir yapılır

bull Antimikrobiyal gargaralar Klorheksin (Klorhex) povidon iyotlu (Batticon)

Guumlnde 3-4 kez birkaccedil dakika

bull Ağrıyı azaltmak iccedilin 2rsquolik lidokain ve magnezyum hidroksit soluumlsyonu (Mucain) karışımı kullanılır

Mukozit tedavisi-hafif gargaralar

Birccedilok ticari gargara mevcut ama en ccedilok oumlnerilen tuzlu ve bikarbonatlı su Sodyum bikarbonatın iccediline salin ilavesi gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tuumlkruumlk pHlsquoı nın

bull yuumlkselmesini sağlamaktadır bull Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya frac12 ccedilay

kaşığı tuz+ frac12 ccedilay kaşığı bikarbonat) guumlnde 8 kez 1-2 dakika suumlre ile ağızda ccedilalkalama yapılır

bull Dokular temizlenir kayganlaşır hidrate olur tuumlkuumlruumlk salgısını artırır debris ve bakteriler uzaklaştırılırEnfeksiyonlara karşı korur

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

Mukozit gelişiminde patolojik olaylar ise 4 aşamadadır

I) İnflamatuvarvaskuumller faz Kemoterapi uygulamasından sonra herhangi bir klinik ve belirgin bir patolojik goumlruumlnuumlmuumln olmadığı

II) Epiteliyal faz Kemoterapinin 4-5 guumlnuumlnde vaskuumllaritedeki artış nedeniyle eritem ve epitelde atrofi gelişir Konuşma yutma ccediliğneme gibi aktiviteler azalır guumlnden guumlne mikrotravmalarla uumllserler gelişir

III)Uumllseratif fazbakteriolojik faz Tedavinin ilk haftasını takiben ortaya ccedilıkar psoumldomemranoumlz faz da denilmektedir

Epitelin kaybı sonucunda eksuumldasyonlu psoumldomembranlar ve uumllserler oluşur Bu sırada eşlik eden noumltropeni hasarlı mukoza uumlzerinde oumlzellikle gram negatif bakteri ve maya mantarlarının yerleşmesini kolaylaştırır

IV) İyileşme fazı 12-16 guumlnler arasında olur İyileşme hızını belirleyen faktoumlrler epitelin ccediloğalma hızı hematopoetik toparlanma boumllgesel mikrofloranın yeniden oluşma hızı ve yara iyileşmesini etkileyen infeksiyon veya mekanik bir tahrişin varlığıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

DSOuml mukozit sınıflaması

0 Normal 1 Hafif fokal değişiklikler(eritemli alanlar) ağrı ve duyarlılık henuumlz yok ağızdan beslenebilir 2 Ağrısız uumllser ve eritem hafif ağrı hissi lt2mm uumllserler solid gıdalarla beslenebilir

3 Ağrılı eritem oumldem veya uumllser(derinlikgt2mm ve mukozanın yarısından az) kanama yok

ağızdan sadece sıvı diyetle beslenir

DSOuml mukozit sınıflaması

4 Eritem oumldem uumllser(mukozanın yarısından fazla) şiddetli ağrı kanama beslenemez Parenteral veya enteral beslenme desteği gerekir

Oluşma zamanı

Mukozit KTrsquoden 4 guumln sonra başlar

7-14 guumln sonra en yoğun

Noumltropeninin duumlzelmesi ile geriler

RT(baş-boyun boumllgesi) mukozit 6-8 haftaya dek uzayabilir

Radyoterapiye oumlzel farklılıklar

bull RT hasarı uygulanan alan doz ve fraksiyona bağlıdır ve oral boumllgeye oumlzeldir KTrsquode ise sistemik toksisite(myelosupresyon) oumln plandadır

bull RT akut ve kronik toksisiteye KT ise genellikle akut toksisiteye neden olur

bull RTrsquo ye bağlı mukozit 2 haftadan sonra başlar ve RT suumlresince devam eder (6-8 hafta)

KTrsquo ye bağlı mukozit 5-14 guumlnler arasında goumlruumlluumlr ve tedaviden 2-4 hafta sonra duumlzelir

Mukozitin ayırıcı tanısı

bull Mukozitin ayırıcı tanısında infeksiyon ve kemik iliği transplantasyon hastalarında ldquograft versus hostrdquo hastalığı duumlşuumlnuumllmelidir

HSCT hastalarında GvHD nedeni ile mukozit

bull Akut GvHD mukoza goumlruumlnuumlmuuml KTrsquonin neden

olduğu Gİ mukozit kliniği ile oumlrtuumlşebilir

bull Kronik GvHD ise transplantasyonun 80guumlnuumlnden sonra goumlruumlluumlr Oral mukoza tutulumundaki bulguları ise angular ccedilelitis kserostomidil papillalarında duumlzleşme liken planus ve ağrılı uumllserlerdir Ayrıca tuumlkruumlk bezlerinin etkilenmesi ile kserostomi olur

Mukozit risk faktoumlrleri

bull Hastaya bağlı

bull Yaş(lt12y 40 vs 90)

bull Tanı

bull Tedaviden oumlnceki ağız sağlığı durumu

bull Genetik

bull Tedaviye bağlı

bull İlaccedil (doztedavi sıklığı infuumlzyon suumlresi)

bull Hastalık(loumlsemi ve lenfomada solid tmlere goumlre 2-3misli fazla)

bull KT+RT

Oral Mukozit Yapan Kemoterapoumltik İlaccedillar

bull 55555 5-FU

bull Metotreksat bull 5FU bull Doksorubisin Daunorubisin bull Etoposid bull Bleomisin bull Melphalan bull Sisplatin Karboplatin

Mukoziti oumlnleme(metanaliz sonucu)

bull Toplam 10514 randomize vakanın katıldığı 131 ccedilalışma değerlendirilmiş

Ccedilalışmaların 8rsquoi tarafsız bulunmuş Mukoziti oumlnlemek veya şiddetini azaltmak bakımından plaseboya goumlre 10 ccedilalışma istatistiksel olarak zayıf bile olsa yararlı bulunmuş Bunlar

bull aloe vera bull amifostine bull kriyoterapi bull G-CSF bull intravenoumlz glutamine bull bal bull keratinosit growth faktoumlr bull lazer bull polymixintobramycinamphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste bull sucralfate (The Cochrane Library 2011 Issue 4)

İdeal mukozit youmlnetimi

bull KTrsquoden oumlnce detaylı ağız muayenesi yapılması ile mevcut veya kanser tedavisi sırasında sorun ccedilıkaracağı duumlşuumlnuumllen hastalıklar ve durumların (diş ccediluumlruumlğuuml diş destek dokularına ait hastalıklar koumltuuml dolgu ve protezler ortodontik braketler ve apareyler vb) tedavisinin kanser tedavisine bağlı gelişen ağız iccedili komplikasyonların en aza indireceği bilinmektedir

Oral mukozitin oumlnlenmesi ve tedavisinde klinisyen diş hekimi onkoloji hemşiresi ve beslenme uzmanından oluşan bir ekip yapılandırılmalıdır

bull Hasta bakımına hastanın kendisi ve aile bireylerinin doğrudan katkıda bulunmaları tedaviye uyumu elde etme bakımından desteklenmelidir

Mukozit tedavisi-Amaccedil

bull Mukozaların bakımı(temiz ıslak tutulmalı)

bull Enfeksiyonun tedavisi

bull Yeterli sıvı ve gıda alımının sağlanması

bull Ağrının kontroluuml

Oral mukozitte oumlnlem ve tedavi

bull Guumlnde 2ndash3 kez yumuşak fırccedila ile diş fırccedilalama

Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırccedilalama

bull Hafif gargaralar SF sodyum bikarbonat soluumlsyonu her 2-3 saatte bir yapılır

bull Antimikrobiyal gargaralar Klorheksin (Klorhex) povidon iyotlu (Batticon)

Guumlnde 3-4 kez birkaccedil dakika

bull Ağrıyı azaltmak iccedilin 2rsquolik lidokain ve magnezyum hidroksit soluumlsyonu (Mucain) karışımı kullanılır

Mukozit tedavisi-hafif gargaralar

Birccedilok ticari gargara mevcut ama en ccedilok oumlnerilen tuzlu ve bikarbonatlı su Sodyum bikarbonatın iccediline salin ilavesi gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tuumlkruumlk pHlsquoı nın

bull yuumlkselmesini sağlamaktadır bull Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya frac12 ccedilay

kaşığı tuz+ frac12 ccedilay kaşığı bikarbonat) guumlnde 8 kez 1-2 dakika suumlre ile ağızda ccedilalkalama yapılır

bull Dokular temizlenir kayganlaşır hidrate olur tuumlkuumlruumlk salgısını artırır debris ve bakteriler uzaklaştırılırEnfeksiyonlara karşı korur

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Epitelin kaybı sonucunda eksuumldasyonlu psoumldomembranlar ve uumllserler oluşur Bu sırada eşlik eden noumltropeni hasarlı mukoza uumlzerinde oumlzellikle gram negatif bakteri ve maya mantarlarının yerleşmesini kolaylaştırır

IV) İyileşme fazı 12-16 guumlnler arasında olur İyileşme hızını belirleyen faktoumlrler epitelin ccediloğalma hızı hematopoetik toparlanma boumllgesel mikrofloranın yeniden oluşma hızı ve yara iyileşmesini etkileyen infeksiyon veya mekanik bir tahrişin varlığıdır

Mukozitin patolojik ve klinik oumlzellikleri

DSOuml mukozit sınıflaması

0 Normal 1 Hafif fokal değişiklikler(eritemli alanlar) ağrı ve duyarlılık henuumlz yok ağızdan beslenebilir 2 Ağrısız uumllser ve eritem hafif ağrı hissi lt2mm uumllserler solid gıdalarla beslenebilir

3 Ağrılı eritem oumldem veya uumllser(derinlikgt2mm ve mukozanın yarısından az) kanama yok

ağızdan sadece sıvı diyetle beslenir

DSOuml mukozit sınıflaması

4 Eritem oumldem uumllser(mukozanın yarısından fazla) şiddetli ağrı kanama beslenemez Parenteral veya enteral beslenme desteği gerekir

Oluşma zamanı

Mukozit KTrsquoden 4 guumln sonra başlar

7-14 guumln sonra en yoğun

Noumltropeninin duumlzelmesi ile geriler

RT(baş-boyun boumllgesi) mukozit 6-8 haftaya dek uzayabilir

Radyoterapiye oumlzel farklılıklar

bull RT hasarı uygulanan alan doz ve fraksiyona bağlıdır ve oral boumllgeye oumlzeldir KTrsquode ise sistemik toksisite(myelosupresyon) oumln plandadır

bull RT akut ve kronik toksisiteye KT ise genellikle akut toksisiteye neden olur

bull RTrsquo ye bağlı mukozit 2 haftadan sonra başlar ve RT suumlresince devam eder (6-8 hafta)

KTrsquo ye bağlı mukozit 5-14 guumlnler arasında goumlruumlluumlr ve tedaviden 2-4 hafta sonra duumlzelir

Mukozitin ayırıcı tanısı

bull Mukozitin ayırıcı tanısında infeksiyon ve kemik iliği transplantasyon hastalarında ldquograft versus hostrdquo hastalığı duumlşuumlnuumllmelidir

HSCT hastalarında GvHD nedeni ile mukozit

bull Akut GvHD mukoza goumlruumlnuumlmuuml KTrsquonin neden

olduğu Gİ mukozit kliniği ile oumlrtuumlşebilir

bull Kronik GvHD ise transplantasyonun 80guumlnuumlnden sonra goumlruumlluumlr Oral mukoza tutulumundaki bulguları ise angular ccedilelitis kserostomidil papillalarında duumlzleşme liken planus ve ağrılı uumllserlerdir Ayrıca tuumlkruumlk bezlerinin etkilenmesi ile kserostomi olur

Mukozit risk faktoumlrleri

bull Hastaya bağlı

bull Yaş(lt12y 40 vs 90)

bull Tanı

bull Tedaviden oumlnceki ağız sağlığı durumu

bull Genetik

bull Tedaviye bağlı

bull İlaccedil (doztedavi sıklığı infuumlzyon suumlresi)

bull Hastalık(loumlsemi ve lenfomada solid tmlere goumlre 2-3misli fazla)

bull KT+RT

Oral Mukozit Yapan Kemoterapoumltik İlaccedillar

bull 55555 5-FU

bull Metotreksat bull 5FU bull Doksorubisin Daunorubisin bull Etoposid bull Bleomisin bull Melphalan bull Sisplatin Karboplatin

Mukoziti oumlnleme(metanaliz sonucu)

bull Toplam 10514 randomize vakanın katıldığı 131 ccedilalışma değerlendirilmiş

Ccedilalışmaların 8rsquoi tarafsız bulunmuş Mukoziti oumlnlemek veya şiddetini azaltmak bakımından plaseboya goumlre 10 ccedilalışma istatistiksel olarak zayıf bile olsa yararlı bulunmuş Bunlar

bull aloe vera bull amifostine bull kriyoterapi bull G-CSF bull intravenoumlz glutamine bull bal bull keratinosit growth faktoumlr bull lazer bull polymixintobramycinamphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste bull sucralfate (The Cochrane Library 2011 Issue 4)

İdeal mukozit youmlnetimi

bull KTrsquoden oumlnce detaylı ağız muayenesi yapılması ile mevcut veya kanser tedavisi sırasında sorun ccedilıkaracağı duumlşuumlnuumllen hastalıklar ve durumların (diş ccediluumlruumlğuuml diş destek dokularına ait hastalıklar koumltuuml dolgu ve protezler ortodontik braketler ve apareyler vb) tedavisinin kanser tedavisine bağlı gelişen ağız iccedili komplikasyonların en aza indireceği bilinmektedir

Oral mukozitin oumlnlenmesi ve tedavisinde klinisyen diş hekimi onkoloji hemşiresi ve beslenme uzmanından oluşan bir ekip yapılandırılmalıdır

bull Hasta bakımına hastanın kendisi ve aile bireylerinin doğrudan katkıda bulunmaları tedaviye uyumu elde etme bakımından desteklenmelidir

Mukozit tedavisi-Amaccedil

bull Mukozaların bakımı(temiz ıslak tutulmalı)

bull Enfeksiyonun tedavisi

bull Yeterli sıvı ve gıda alımının sağlanması

bull Ağrının kontroluuml

Oral mukozitte oumlnlem ve tedavi

bull Guumlnde 2ndash3 kez yumuşak fırccedila ile diş fırccedilalama

Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırccedilalama

bull Hafif gargaralar SF sodyum bikarbonat soluumlsyonu her 2-3 saatte bir yapılır

bull Antimikrobiyal gargaralar Klorheksin (Klorhex) povidon iyotlu (Batticon)

Guumlnde 3-4 kez birkaccedil dakika

bull Ağrıyı azaltmak iccedilin 2rsquolik lidokain ve magnezyum hidroksit soluumlsyonu (Mucain) karışımı kullanılır

Mukozit tedavisi-hafif gargaralar

Birccedilok ticari gargara mevcut ama en ccedilok oumlnerilen tuzlu ve bikarbonatlı su Sodyum bikarbonatın iccediline salin ilavesi gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tuumlkruumlk pHlsquoı nın

bull yuumlkselmesini sağlamaktadır bull Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya frac12 ccedilay

kaşığı tuz+ frac12 ccedilay kaşığı bikarbonat) guumlnde 8 kez 1-2 dakika suumlre ile ağızda ccedilalkalama yapılır

bull Dokular temizlenir kayganlaşır hidrate olur tuumlkuumlruumlk salgısını artırır debris ve bakteriler uzaklaştırılırEnfeksiyonlara karşı korur

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

DSOuml mukozit sınıflaması

0 Normal 1 Hafif fokal değişiklikler(eritemli alanlar) ağrı ve duyarlılık henuumlz yok ağızdan beslenebilir 2 Ağrısız uumllser ve eritem hafif ağrı hissi lt2mm uumllserler solid gıdalarla beslenebilir

3 Ağrılı eritem oumldem veya uumllser(derinlikgt2mm ve mukozanın yarısından az) kanama yok

ağızdan sadece sıvı diyetle beslenir

DSOuml mukozit sınıflaması

4 Eritem oumldem uumllser(mukozanın yarısından fazla) şiddetli ağrı kanama beslenemez Parenteral veya enteral beslenme desteği gerekir

Oluşma zamanı

Mukozit KTrsquoden 4 guumln sonra başlar

7-14 guumln sonra en yoğun

Noumltropeninin duumlzelmesi ile geriler

RT(baş-boyun boumllgesi) mukozit 6-8 haftaya dek uzayabilir

Radyoterapiye oumlzel farklılıklar

bull RT hasarı uygulanan alan doz ve fraksiyona bağlıdır ve oral boumllgeye oumlzeldir KTrsquode ise sistemik toksisite(myelosupresyon) oumln plandadır

bull RT akut ve kronik toksisiteye KT ise genellikle akut toksisiteye neden olur

bull RTrsquo ye bağlı mukozit 2 haftadan sonra başlar ve RT suumlresince devam eder (6-8 hafta)

KTrsquo ye bağlı mukozit 5-14 guumlnler arasında goumlruumlluumlr ve tedaviden 2-4 hafta sonra duumlzelir

Mukozitin ayırıcı tanısı

bull Mukozitin ayırıcı tanısında infeksiyon ve kemik iliği transplantasyon hastalarında ldquograft versus hostrdquo hastalığı duumlşuumlnuumllmelidir

HSCT hastalarında GvHD nedeni ile mukozit

bull Akut GvHD mukoza goumlruumlnuumlmuuml KTrsquonin neden

olduğu Gİ mukozit kliniği ile oumlrtuumlşebilir

bull Kronik GvHD ise transplantasyonun 80guumlnuumlnden sonra goumlruumlluumlr Oral mukoza tutulumundaki bulguları ise angular ccedilelitis kserostomidil papillalarında duumlzleşme liken planus ve ağrılı uumllserlerdir Ayrıca tuumlkruumlk bezlerinin etkilenmesi ile kserostomi olur

Mukozit risk faktoumlrleri

bull Hastaya bağlı

bull Yaş(lt12y 40 vs 90)

bull Tanı

bull Tedaviden oumlnceki ağız sağlığı durumu

bull Genetik

bull Tedaviye bağlı

bull İlaccedil (doztedavi sıklığı infuumlzyon suumlresi)

bull Hastalık(loumlsemi ve lenfomada solid tmlere goumlre 2-3misli fazla)

bull KT+RT

Oral Mukozit Yapan Kemoterapoumltik İlaccedillar

bull 55555 5-FU

bull Metotreksat bull 5FU bull Doksorubisin Daunorubisin bull Etoposid bull Bleomisin bull Melphalan bull Sisplatin Karboplatin

Mukoziti oumlnleme(metanaliz sonucu)

bull Toplam 10514 randomize vakanın katıldığı 131 ccedilalışma değerlendirilmiş

Ccedilalışmaların 8rsquoi tarafsız bulunmuş Mukoziti oumlnlemek veya şiddetini azaltmak bakımından plaseboya goumlre 10 ccedilalışma istatistiksel olarak zayıf bile olsa yararlı bulunmuş Bunlar

bull aloe vera bull amifostine bull kriyoterapi bull G-CSF bull intravenoumlz glutamine bull bal bull keratinosit growth faktoumlr bull lazer bull polymixintobramycinamphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste bull sucralfate (The Cochrane Library 2011 Issue 4)

İdeal mukozit youmlnetimi

bull KTrsquoden oumlnce detaylı ağız muayenesi yapılması ile mevcut veya kanser tedavisi sırasında sorun ccedilıkaracağı duumlşuumlnuumllen hastalıklar ve durumların (diş ccediluumlruumlğuuml diş destek dokularına ait hastalıklar koumltuuml dolgu ve protezler ortodontik braketler ve apareyler vb) tedavisinin kanser tedavisine bağlı gelişen ağız iccedili komplikasyonların en aza indireceği bilinmektedir

Oral mukozitin oumlnlenmesi ve tedavisinde klinisyen diş hekimi onkoloji hemşiresi ve beslenme uzmanından oluşan bir ekip yapılandırılmalıdır

bull Hasta bakımına hastanın kendisi ve aile bireylerinin doğrudan katkıda bulunmaları tedaviye uyumu elde etme bakımından desteklenmelidir

Mukozit tedavisi-Amaccedil

bull Mukozaların bakımı(temiz ıslak tutulmalı)

bull Enfeksiyonun tedavisi

bull Yeterli sıvı ve gıda alımının sağlanması

bull Ağrının kontroluuml

Oral mukozitte oumlnlem ve tedavi

bull Guumlnde 2ndash3 kez yumuşak fırccedila ile diş fırccedilalama

Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırccedilalama

bull Hafif gargaralar SF sodyum bikarbonat soluumlsyonu her 2-3 saatte bir yapılır

bull Antimikrobiyal gargaralar Klorheksin (Klorhex) povidon iyotlu (Batticon)

Guumlnde 3-4 kez birkaccedil dakika

bull Ağrıyı azaltmak iccedilin 2rsquolik lidokain ve magnezyum hidroksit soluumlsyonu (Mucain) karışımı kullanılır

Mukozit tedavisi-hafif gargaralar

Birccedilok ticari gargara mevcut ama en ccedilok oumlnerilen tuzlu ve bikarbonatlı su Sodyum bikarbonatın iccediline salin ilavesi gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tuumlkruumlk pHlsquoı nın

bull yuumlkselmesini sağlamaktadır bull Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya frac12 ccedilay

kaşığı tuz+ frac12 ccedilay kaşığı bikarbonat) guumlnde 8 kez 1-2 dakika suumlre ile ağızda ccedilalkalama yapılır

bull Dokular temizlenir kayganlaşır hidrate olur tuumlkuumlruumlk salgısını artırır debris ve bakteriler uzaklaştırılırEnfeksiyonlara karşı korur

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

DSOuml mukozit sınıflaması

4 Eritem oumldem uumllser(mukozanın yarısından fazla) şiddetli ağrı kanama beslenemez Parenteral veya enteral beslenme desteği gerekir

Oluşma zamanı

Mukozit KTrsquoden 4 guumln sonra başlar

7-14 guumln sonra en yoğun

Noumltropeninin duumlzelmesi ile geriler

RT(baş-boyun boumllgesi) mukozit 6-8 haftaya dek uzayabilir

Radyoterapiye oumlzel farklılıklar

bull RT hasarı uygulanan alan doz ve fraksiyona bağlıdır ve oral boumllgeye oumlzeldir KTrsquode ise sistemik toksisite(myelosupresyon) oumln plandadır

bull RT akut ve kronik toksisiteye KT ise genellikle akut toksisiteye neden olur

bull RTrsquo ye bağlı mukozit 2 haftadan sonra başlar ve RT suumlresince devam eder (6-8 hafta)

KTrsquo ye bağlı mukozit 5-14 guumlnler arasında goumlruumlluumlr ve tedaviden 2-4 hafta sonra duumlzelir

Mukozitin ayırıcı tanısı

bull Mukozitin ayırıcı tanısında infeksiyon ve kemik iliği transplantasyon hastalarında ldquograft versus hostrdquo hastalığı duumlşuumlnuumllmelidir

HSCT hastalarında GvHD nedeni ile mukozit

bull Akut GvHD mukoza goumlruumlnuumlmuuml KTrsquonin neden

olduğu Gİ mukozit kliniği ile oumlrtuumlşebilir

bull Kronik GvHD ise transplantasyonun 80guumlnuumlnden sonra goumlruumlluumlr Oral mukoza tutulumundaki bulguları ise angular ccedilelitis kserostomidil papillalarında duumlzleşme liken planus ve ağrılı uumllserlerdir Ayrıca tuumlkruumlk bezlerinin etkilenmesi ile kserostomi olur

Mukozit risk faktoumlrleri

bull Hastaya bağlı

bull Yaş(lt12y 40 vs 90)

bull Tanı

bull Tedaviden oumlnceki ağız sağlığı durumu

bull Genetik

bull Tedaviye bağlı

bull İlaccedil (doztedavi sıklığı infuumlzyon suumlresi)

bull Hastalık(loumlsemi ve lenfomada solid tmlere goumlre 2-3misli fazla)

bull KT+RT

Oral Mukozit Yapan Kemoterapoumltik İlaccedillar

bull 55555 5-FU

bull Metotreksat bull 5FU bull Doksorubisin Daunorubisin bull Etoposid bull Bleomisin bull Melphalan bull Sisplatin Karboplatin

Mukoziti oumlnleme(metanaliz sonucu)

bull Toplam 10514 randomize vakanın katıldığı 131 ccedilalışma değerlendirilmiş

Ccedilalışmaların 8rsquoi tarafsız bulunmuş Mukoziti oumlnlemek veya şiddetini azaltmak bakımından plaseboya goumlre 10 ccedilalışma istatistiksel olarak zayıf bile olsa yararlı bulunmuş Bunlar

bull aloe vera bull amifostine bull kriyoterapi bull G-CSF bull intravenoumlz glutamine bull bal bull keratinosit growth faktoumlr bull lazer bull polymixintobramycinamphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste bull sucralfate (The Cochrane Library 2011 Issue 4)

İdeal mukozit youmlnetimi

bull KTrsquoden oumlnce detaylı ağız muayenesi yapılması ile mevcut veya kanser tedavisi sırasında sorun ccedilıkaracağı duumlşuumlnuumllen hastalıklar ve durumların (diş ccediluumlruumlğuuml diş destek dokularına ait hastalıklar koumltuuml dolgu ve protezler ortodontik braketler ve apareyler vb) tedavisinin kanser tedavisine bağlı gelişen ağız iccedili komplikasyonların en aza indireceği bilinmektedir

Oral mukozitin oumlnlenmesi ve tedavisinde klinisyen diş hekimi onkoloji hemşiresi ve beslenme uzmanından oluşan bir ekip yapılandırılmalıdır

bull Hasta bakımına hastanın kendisi ve aile bireylerinin doğrudan katkıda bulunmaları tedaviye uyumu elde etme bakımından desteklenmelidir

Mukozit tedavisi-Amaccedil

bull Mukozaların bakımı(temiz ıslak tutulmalı)

bull Enfeksiyonun tedavisi

bull Yeterli sıvı ve gıda alımının sağlanması

bull Ağrının kontroluuml

Oral mukozitte oumlnlem ve tedavi

bull Guumlnde 2ndash3 kez yumuşak fırccedila ile diş fırccedilalama

Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırccedilalama

bull Hafif gargaralar SF sodyum bikarbonat soluumlsyonu her 2-3 saatte bir yapılır

bull Antimikrobiyal gargaralar Klorheksin (Klorhex) povidon iyotlu (Batticon)

Guumlnde 3-4 kez birkaccedil dakika

bull Ağrıyı azaltmak iccedilin 2rsquolik lidokain ve magnezyum hidroksit soluumlsyonu (Mucain) karışımı kullanılır

Mukozit tedavisi-hafif gargaralar

Birccedilok ticari gargara mevcut ama en ccedilok oumlnerilen tuzlu ve bikarbonatlı su Sodyum bikarbonatın iccediline salin ilavesi gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tuumlkruumlk pHlsquoı nın

bull yuumlkselmesini sağlamaktadır bull Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya frac12 ccedilay

kaşığı tuz+ frac12 ccedilay kaşığı bikarbonat) guumlnde 8 kez 1-2 dakika suumlre ile ağızda ccedilalkalama yapılır

bull Dokular temizlenir kayganlaşır hidrate olur tuumlkuumlruumlk salgısını artırır debris ve bakteriler uzaklaştırılırEnfeksiyonlara karşı korur

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Oluşma zamanı

Mukozit KTrsquoden 4 guumln sonra başlar

7-14 guumln sonra en yoğun

Noumltropeninin duumlzelmesi ile geriler

RT(baş-boyun boumllgesi) mukozit 6-8 haftaya dek uzayabilir

Radyoterapiye oumlzel farklılıklar

bull RT hasarı uygulanan alan doz ve fraksiyona bağlıdır ve oral boumllgeye oumlzeldir KTrsquode ise sistemik toksisite(myelosupresyon) oumln plandadır

bull RT akut ve kronik toksisiteye KT ise genellikle akut toksisiteye neden olur

bull RTrsquo ye bağlı mukozit 2 haftadan sonra başlar ve RT suumlresince devam eder (6-8 hafta)

KTrsquo ye bağlı mukozit 5-14 guumlnler arasında goumlruumlluumlr ve tedaviden 2-4 hafta sonra duumlzelir

Mukozitin ayırıcı tanısı

bull Mukozitin ayırıcı tanısında infeksiyon ve kemik iliği transplantasyon hastalarında ldquograft versus hostrdquo hastalığı duumlşuumlnuumllmelidir

HSCT hastalarında GvHD nedeni ile mukozit

bull Akut GvHD mukoza goumlruumlnuumlmuuml KTrsquonin neden

olduğu Gİ mukozit kliniği ile oumlrtuumlşebilir

bull Kronik GvHD ise transplantasyonun 80guumlnuumlnden sonra goumlruumlluumlr Oral mukoza tutulumundaki bulguları ise angular ccedilelitis kserostomidil papillalarında duumlzleşme liken planus ve ağrılı uumllserlerdir Ayrıca tuumlkruumlk bezlerinin etkilenmesi ile kserostomi olur

Mukozit risk faktoumlrleri

bull Hastaya bağlı

bull Yaş(lt12y 40 vs 90)

bull Tanı

bull Tedaviden oumlnceki ağız sağlığı durumu

bull Genetik

bull Tedaviye bağlı

bull İlaccedil (doztedavi sıklığı infuumlzyon suumlresi)

bull Hastalık(loumlsemi ve lenfomada solid tmlere goumlre 2-3misli fazla)

bull KT+RT

Oral Mukozit Yapan Kemoterapoumltik İlaccedillar

bull 55555 5-FU

bull Metotreksat bull 5FU bull Doksorubisin Daunorubisin bull Etoposid bull Bleomisin bull Melphalan bull Sisplatin Karboplatin

Mukoziti oumlnleme(metanaliz sonucu)

bull Toplam 10514 randomize vakanın katıldığı 131 ccedilalışma değerlendirilmiş

Ccedilalışmaların 8rsquoi tarafsız bulunmuş Mukoziti oumlnlemek veya şiddetini azaltmak bakımından plaseboya goumlre 10 ccedilalışma istatistiksel olarak zayıf bile olsa yararlı bulunmuş Bunlar

bull aloe vera bull amifostine bull kriyoterapi bull G-CSF bull intravenoumlz glutamine bull bal bull keratinosit growth faktoumlr bull lazer bull polymixintobramycinamphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste bull sucralfate (The Cochrane Library 2011 Issue 4)

İdeal mukozit youmlnetimi

bull KTrsquoden oumlnce detaylı ağız muayenesi yapılması ile mevcut veya kanser tedavisi sırasında sorun ccedilıkaracağı duumlşuumlnuumllen hastalıklar ve durumların (diş ccediluumlruumlğuuml diş destek dokularına ait hastalıklar koumltuuml dolgu ve protezler ortodontik braketler ve apareyler vb) tedavisinin kanser tedavisine bağlı gelişen ağız iccedili komplikasyonların en aza indireceği bilinmektedir

Oral mukozitin oumlnlenmesi ve tedavisinde klinisyen diş hekimi onkoloji hemşiresi ve beslenme uzmanından oluşan bir ekip yapılandırılmalıdır

bull Hasta bakımına hastanın kendisi ve aile bireylerinin doğrudan katkıda bulunmaları tedaviye uyumu elde etme bakımından desteklenmelidir

Mukozit tedavisi-Amaccedil

bull Mukozaların bakımı(temiz ıslak tutulmalı)

bull Enfeksiyonun tedavisi

bull Yeterli sıvı ve gıda alımının sağlanması

bull Ağrının kontroluuml

Oral mukozitte oumlnlem ve tedavi

bull Guumlnde 2ndash3 kez yumuşak fırccedila ile diş fırccedilalama

Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırccedilalama

bull Hafif gargaralar SF sodyum bikarbonat soluumlsyonu her 2-3 saatte bir yapılır

bull Antimikrobiyal gargaralar Klorheksin (Klorhex) povidon iyotlu (Batticon)

Guumlnde 3-4 kez birkaccedil dakika

bull Ağrıyı azaltmak iccedilin 2rsquolik lidokain ve magnezyum hidroksit soluumlsyonu (Mucain) karışımı kullanılır

Mukozit tedavisi-hafif gargaralar

Birccedilok ticari gargara mevcut ama en ccedilok oumlnerilen tuzlu ve bikarbonatlı su Sodyum bikarbonatın iccediline salin ilavesi gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tuumlkruumlk pHlsquoı nın

bull yuumlkselmesini sağlamaktadır bull Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya frac12 ccedilay

kaşığı tuz+ frac12 ccedilay kaşığı bikarbonat) guumlnde 8 kez 1-2 dakika suumlre ile ağızda ccedilalkalama yapılır

bull Dokular temizlenir kayganlaşır hidrate olur tuumlkuumlruumlk salgısını artırır debris ve bakteriler uzaklaştırılırEnfeksiyonlara karşı korur

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Radyoterapiye oumlzel farklılıklar

bull RT hasarı uygulanan alan doz ve fraksiyona bağlıdır ve oral boumllgeye oumlzeldir KTrsquode ise sistemik toksisite(myelosupresyon) oumln plandadır

bull RT akut ve kronik toksisiteye KT ise genellikle akut toksisiteye neden olur

bull RTrsquo ye bağlı mukozit 2 haftadan sonra başlar ve RT suumlresince devam eder (6-8 hafta)

KTrsquo ye bağlı mukozit 5-14 guumlnler arasında goumlruumlluumlr ve tedaviden 2-4 hafta sonra duumlzelir

Mukozitin ayırıcı tanısı

bull Mukozitin ayırıcı tanısında infeksiyon ve kemik iliği transplantasyon hastalarında ldquograft versus hostrdquo hastalığı duumlşuumlnuumllmelidir

HSCT hastalarında GvHD nedeni ile mukozit

bull Akut GvHD mukoza goumlruumlnuumlmuuml KTrsquonin neden

olduğu Gİ mukozit kliniği ile oumlrtuumlşebilir

bull Kronik GvHD ise transplantasyonun 80guumlnuumlnden sonra goumlruumlluumlr Oral mukoza tutulumundaki bulguları ise angular ccedilelitis kserostomidil papillalarında duumlzleşme liken planus ve ağrılı uumllserlerdir Ayrıca tuumlkruumlk bezlerinin etkilenmesi ile kserostomi olur

Mukozit risk faktoumlrleri

bull Hastaya bağlı

bull Yaş(lt12y 40 vs 90)

bull Tanı

bull Tedaviden oumlnceki ağız sağlığı durumu

bull Genetik

bull Tedaviye bağlı

bull İlaccedil (doztedavi sıklığı infuumlzyon suumlresi)

bull Hastalık(loumlsemi ve lenfomada solid tmlere goumlre 2-3misli fazla)

bull KT+RT

Oral Mukozit Yapan Kemoterapoumltik İlaccedillar

bull 55555 5-FU

bull Metotreksat bull 5FU bull Doksorubisin Daunorubisin bull Etoposid bull Bleomisin bull Melphalan bull Sisplatin Karboplatin

Mukoziti oumlnleme(metanaliz sonucu)

bull Toplam 10514 randomize vakanın katıldığı 131 ccedilalışma değerlendirilmiş

Ccedilalışmaların 8rsquoi tarafsız bulunmuş Mukoziti oumlnlemek veya şiddetini azaltmak bakımından plaseboya goumlre 10 ccedilalışma istatistiksel olarak zayıf bile olsa yararlı bulunmuş Bunlar

bull aloe vera bull amifostine bull kriyoterapi bull G-CSF bull intravenoumlz glutamine bull bal bull keratinosit growth faktoumlr bull lazer bull polymixintobramycinamphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste bull sucralfate (The Cochrane Library 2011 Issue 4)

İdeal mukozit youmlnetimi

bull KTrsquoden oumlnce detaylı ağız muayenesi yapılması ile mevcut veya kanser tedavisi sırasında sorun ccedilıkaracağı duumlşuumlnuumllen hastalıklar ve durumların (diş ccediluumlruumlğuuml diş destek dokularına ait hastalıklar koumltuuml dolgu ve protezler ortodontik braketler ve apareyler vb) tedavisinin kanser tedavisine bağlı gelişen ağız iccedili komplikasyonların en aza indireceği bilinmektedir

Oral mukozitin oumlnlenmesi ve tedavisinde klinisyen diş hekimi onkoloji hemşiresi ve beslenme uzmanından oluşan bir ekip yapılandırılmalıdır

bull Hasta bakımına hastanın kendisi ve aile bireylerinin doğrudan katkıda bulunmaları tedaviye uyumu elde etme bakımından desteklenmelidir

Mukozit tedavisi-Amaccedil

bull Mukozaların bakımı(temiz ıslak tutulmalı)

bull Enfeksiyonun tedavisi

bull Yeterli sıvı ve gıda alımının sağlanması

bull Ağrının kontroluuml

Oral mukozitte oumlnlem ve tedavi

bull Guumlnde 2ndash3 kez yumuşak fırccedila ile diş fırccedilalama

Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırccedilalama

bull Hafif gargaralar SF sodyum bikarbonat soluumlsyonu her 2-3 saatte bir yapılır

bull Antimikrobiyal gargaralar Klorheksin (Klorhex) povidon iyotlu (Batticon)

Guumlnde 3-4 kez birkaccedil dakika

bull Ağrıyı azaltmak iccedilin 2rsquolik lidokain ve magnezyum hidroksit soluumlsyonu (Mucain) karışımı kullanılır

Mukozit tedavisi-hafif gargaralar

Birccedilok ticari gargara mevcut ama en ccedilok oumlnerilen tuzlu ve bikarbonatlı su Sodyum bikarbonatın iccediline salin ilavesi gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tuumlkruumlk pHlsquoı nın

bull yuumlkselmesini sağlamaktadır bull Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya frac12 ccedilay

kaşığı tuz+ frac12 ccedilay kaşığı bikarbonat) guumlnde 8 kez 1-2 dakika suumlre ile ağızda ccedilalkalama yapılır

bull Dokular temizlenir kayganlaşır hidrate olur tuumlkuumlruumlk salgısını artırır debris ve bakteriler uzaklaştırılırEnfeksiyonlara karşı korur

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Mukozitin ayırıcı tanısı

bull Mukozitin ayırıcı tanısında infeksiyon ve kemik iliği transplantasyon hastalarında ldquograft versus hostrdquo hastalığı duumlşuumlnuumllmelidir

HSCT hastalarında GvHD nedeni ile mukozit

bull Akut GvHD mukoza goumlruumlnuumlmuuml KTrsquonin neden

olduğu Gİ mukozit kliniği ile oumlrtuumlşebilir

bull Kronik GvHD ise transplantasyonun 80guumlnuumlnden sonra goumlruumlluumlr Oral mukoza tutulumundaki bulguları ise angular ccedilelitis kserostomidil papillalarında duumlzleşme liken planus ve ağrılı uumllserlerdir Ayrıca tuumlkruumlk bezlerinin etkilenmesi ile kserostomi olur

Mukozit risk faktoumlrleri

bull Hastaya bağlı

bull Yaş(lt12y 40 vs 90)

bull Tanı

bull Tedaviden oumlnceki ağız sağlığı durumu

bull Genetik

bull Tedaviye bağlı

bull İlaccedil (doztedavi sıklığı infuumlzyon suumlresi)

bull Hastalık(loumlsemi ve lenfomada solid tmlere goumlre 2-3misli fazla)

bull KT+RT

Oral Mukozit Yapan Kemoterapoumltik İlaccedillar

bull 55555 5-FU

bull Metotreksat bull 5FU bull Doksorubisin Daunorubisin bull Etoposid bull Bleomisin bull Melphalan bull Sisplatin Karboplatin

Mukoziti oumlnleme(metanaliz sonucu)

bull Toplam 10514 randomize vakanın katıldığı 131 ccedilalışma değerlendirilmiş

Ccedilalışmaların 8rsquoi tarafsız bulunmuş Mukoziti oumlnlemek veya şiddetini azaltmak bakımından plaseboya goumlre 10 ccedilalışma istatistiksel olarak zayıf bile olsa yararlı bulunmuş Bunlar

bull aloe vera bull amifostine bull kriyoterapi bull G-CSF bull intravenoumlz glutamine bull bal bull keratinosit growth faktoumlr bull lazer bull polymixintobramycinamphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste bull sucralfate (The Cochrane Library 2011 Issue 4)

İdeal mukozit youmlnetimi

bull KTrsquoden oumlnce detaylı ağız muayenesi yapılması ile mevcut veya kanser tedavisi sırasında sorun ccedilıkaracağı duumlşuumlnuumllen hastalıklar ve durumların (diş ccediluumlruumlğuuml diş destek dokularına ait hastalıklar koumltuuml dolgu ve protezler ortodontik braketler ve apareyler vb) tedavisinin kanser tedavisine bağlı gelişen ağız iccedili komplikasyonların en aza indireceği bilinmektedir

Oral mukozitin oumlnlenmesi ve tedavisinde klinisyen diş hekimi onkoloji hemşiresi ve beslenme uzmanından oluşan bir ekip yapılandırılmalıdır

bull Hasta bakımına hastanın kendisi ve aile bireylerinin doğrudan katkıda bulunmaları tedaviye uyumu elde etme bakımından desteklenmelidir

Mukozit tedavisi-Amaccedil

bull Mukozaların bakımı(temiz ıslak tutulmalı)

bull Enfeksiyonun tedavisi

bull Yeterli sıvı ve gıda alımının sağlanması

bull Ağrının kontroluuml

Oral mukozitte oumlnlem ve tedavi

bull Guumlnde 2ndash3 kez yumuşak fırccedila ile diş fırccedilalama

Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırccedilalama

bull Hafif gargaralar SF sodyum bikarbonat soluumlsyonu her 2-3 saatte bir yapılır

bull Antimikrobiyal gargaralar Klorheksin (Klorhex) povidon iyotlu (Batticon)

Guumlnde 3-4 kez birkaccedil dakika

bull Ağrıyı azaltmak iccedilin 2rsquolik lidokain ve magnezyum hidroksit soluumlsyonu (Mucain) karışımı kullanılır

Mukozit tedavisi-hafif gargaralar

Birccedilok ticari gargara mevcut ama en ccedilok oumlnerilen tuzlu ve bikarbonatlı su Sodyum bikarbonatın iccediline salin ilavesi gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tuumlkruumlk pHlsquoı nın

bull yuumlkselmesini sağlamaktadır bull Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya frac12 ccedilay

kaşığı tuz+ frac12 ccedilay kaşığı bikarbonat) guumlnde 8 kez 1-2 dakika suumlre ile ağızda ccedilalkalama yapılır

bull Dokular temizlenir kayganlaşır hidrate olur tuumlkuumlruumlk salgısını artırır debris ve bakteriler uzaklaştırılırEnfeksiyonlara karşı korur

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

HSCT hastalarında GvHD nedeni ile mukozit

bull Akut GvHD mukoza goumlruumlnuumlmuuml KTrsquonin neden

olduğu Gİ mukozit kliniği ile oumlrtuumlşebilir

bull Kronik GvHD ise transplantasyonun 80guumlnuumlnden sonra goumlruumlluumlr Oral mukoza tutulumundaki bulguları ise angular ccedilelitis kserostomidil papillalarında duumlzleşme liken planus ve ağrılı uumllserlerdir Ayrıca tuumlkruumlk bezlerinin etkilenmesi ile kserostomi olur

Mukozit risk faktoumlrleri

bull Hastaya bağlı

bull Yaş(lt12y 40 vs 90)

bull Tanı

bull Tedaviden oumlnceki ağız sağlığı durumu

bull Genetik

bull Tedaviye bağlı

bull İlaccedil (doztedavi sıklığı infuumlzyon suumlresi)

bull Hastalık(loumlsemi ve lenfomada solid tmlere goumlre 2-3misli fazla)

bull KT+RT

Oral Mukozit Yapan Kemoterapoumltik İlaccedillar

bull 55555 5-FU

bull Metotreksat bull 5FU bull Doksorubisin Daunorubisin bull Etoposid bull Bleomisin bull Melphalan bull Sisplatin Karboplatin

Mukoziti oumlnleme(metanaliz sonucu)

bull Toplam 10514 randomize vakanın katıldığı 131 ccedilalışma değerlendirilmiş

Ccedilalışmaların 8rsquoi tarafsız bulunmuş Mukoziti oumlnlemek veya şiddetini azaltmak bakımından plaseboya goumlre 10 ccedilalışma istatistiksel olarak zayıf bile olsa yararlı bulunmuş Bunlar

bull aloe vera bull amifostine bull kriyoterapi bull G-CSF bull intravenoumlz glutamine bull bal bull keratinosit growth faktoumlr bull lazer bull polymixintobramycinamphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste bull sucralfate (The Cochrane Library 2011 Issue 4)

İdeal mukozit youmlnetimi

bull KTrsquoden oumlnce detaylı ağız muayenesi yapılması ile mevcut veya kanser tedavisi sırasında sorun ccedilıkaracağı duumlşuumlnuumllen hastalıklar ve durumların (diş ccediluumlruumlğuuml diş destek dokularına ait hastalıklar koumltuuml dolgu ve protezler ortodontik braketler ve apareyler vb) tedavisinin kanser tedavisine bağlı gelişen ağız iccedili komplikasyonların en aza indireceği bilinmektedir

Oral mukozitin oumlnlenmesi ve tedavisinde klinisyen diş hekimi onkoloji hemşiresi ve beslenme uzmanından oluşan bir ekip yapılandırılmalıdır

bull Hasta bakımına hastanın kendisi ve aile bireylerinin doğrudan katkıda bulunmaları tedaviye uyumu elde etme bakımından desteklenmelidir

Mukozit tedavisi-Amaccedil

bull Mukozaların bakımı(temiz ıslak tutulmalı)

bull Enfeksiyonun tedavisi

bull Yeterli sıvı ve gıda alımının sağlanması

bull Ağrının kontroluuml

Oral mukozitte oumlnlem ve tedavi

bull Guumlnde 2ndash3 kez yumuşak fırccedila ile diş fırccedilalama

Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırccedilalama

bull Hafif gargaralar SF sodyum bikarbonat soluumlsyonu her 2-3 saatte bir yapılır

bull Antimikrobiyal gargaralar Klorheksin (Klorhex) povidon iyotlu (Batticon)

Guumlnde 3-4 kez birkaccedil dakika

bull Ağrıyı azaltmak iccedilin 2rsquolik lidokain ve magnezyum hidroksit soluumlsyonu (Mucain) karışımı kullanılır

Mukozit tedavisi-hafif gargaralar

Birccedilok ticari gargara mevcut ama en ccedilok oumlnerilen tuzlu ve bikarbonatlı su Sodyum bikarbonatın iccediline salin ilavesi gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tuumlkruumlk pHlsquoı nın

bull yuumlkselmesini sağlamaktadır bull Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya frac12 ccedilay

kaşığı tuz+ frac12 ccedilay kaşığı bikarbonat) guumlnde 8 kez 1-2 dakika suumlre ile ağızda ccedilalkalama yapılır

bull Dokular temizlenir kayganlaşır hidrate olur tuumlkuumlruumlk salgısını artırır debris ve bakteriler uzaklaştırılırEnfeksiyonlara karşı korur

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Mukozit risk faktoumlrleri

bull Hastaya bağlı

bull Yaş(lt12y 40 vs 90)

bull Tanı

bull Tedaviden oumlnceki ağız sağlığı durumu

bull Genetik

bull Tedaviye bağlı

bull İlaccedil (doztedavi sıklığı infuumlzyon suumlresi)

bull Hastalık(loumlsemi ve lenfomada solid tmlere goumlre 2-3misli fazla)

bull KT+RT

Oral Mukozit Yapan Kemoterapoumltik İlaccedillar

bull 55555 5-FU

bull Metotreksat bull 5FU bull Doksorubisin Daunorubisin bull Etoposid bull Bleomisin bull Melphalan bull Sisplatin Karboplatin

Mukoziti oumlnleme(metanaliz sonucu)

bull Toplam 10514 randomize vakanın katıldığı 131 ccedilalışma değerlendirilmiş

Ccedilalışmaların 8rsquoi tarafsız bulunmuş Mukoziti oumlnlemek veya şiddetini azaltmak bakımından plaseboya goumlre 10 ccedilalışma istatistiksel olarak zayıf bile olsa yararlı bulunmuş Bunlar

bull aloe vera bull amifostine bull kriyoterapi bull G-CSF bull intravenoumlz glutamine bull bal bull keratinosit growth faktoumlr bull lazer bull polymixintobramycinamphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste bull sucralfate (The Cochrane Library 2011 Issue 4)

İdeal mukozit youmlnetimi

bull KTrsquoden oumlnce detaylı ağız muayenesi yapılması ile mevcut veya kanser tedavisi sırasında sorun ccedilıkaracağı duumlşuumlnuumllen hastalıklar ve durumların (diş ccediluumlruumlğuuml diş destek dokularına ait hastalıklar koumltuuml dolgu ve protezler ortodontik braketler ve apareyler vb) tedavisinin kanser tedavisine bağlı gelişen ağız iccedili komplikasyonların en aza indireceği bilinmektedir

Oral mukozitin oumlnlenmesi ve tedavisinde klinisyen diş hekimi onkoloji hemşiresi ve beslenme uzmanından oluşan bir ekip yapılandırılmalıdır

bull Hasta bakımına hastanın kendisi ve aile bireylerinin doğrudan katkıda bulunmaları tedaviye uyumu elde etme bakımından desteklenmelidir

Mukozit tedavisi-Amaccedil

bull Mukozaların bakımı(temiz ıslak tutulmalı)

bull Enfeksiyonun tedavisi

bull Yeterli sıvı ve gıda alımının sağlanması

bull Ağrının kontroluuml

Oral mukozitte oumlnlem ve tedavi

bull Guumlnde 2ndash3 kez yumuşak fırccedila ile diş fırccedilalama

Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırccedilalama

bull Hafif gargaralar SF sodyum bikarbonat soluumlsyonu her 2-3 saatte bir yapılır

bull Antimikrobiyal gargaralar Klorheksin (Klorhex) povidon iyotlu (Batticon)

Guumlnde 3-4 kez birkaccedil dakika

bull Ağrıyı azaltmak iccedilin 2rsquolik lidokain ve magnezyum hidroksit soluumlsyonu (Mucain) karışımı kullanılır

Mukozit tedavisi-hafif gargaralar

Birccedilok ticari gargara mevcut ama en ccedilok oumlnerilen tuzlu ve bikarbonatlı su Sodyum bikarbonatın iccediline salin ilavesi gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tuumlkruumlk pHlsquoı nın

bull yuumlkselmesini sağlamaktadır bull Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya frac12 ccedilay

kaşığı tuz+ frac12 ccedilay kaşığı bikarbonat) guumlnde 8 kez 1-2 dakika suumlre ile ağızda ccedilalkalama yapılır

bull Dokular temizlenir kayganlaşır hidrate olur tuumlkuumlruumlk salgısını artırır debris ve bakteriler uzaklaştırılırEnfeksiyonlara karşı korur

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Oral Mukozit Yapan Kemoterapoumltik İlaccedillar

bull 55555 5-FU

bull Metotreksat bull 5FU bull Doksorubisin Daunorubisin bull Etoposid bull Bleomisin bull Melphalan bull Sisplatin Karboplatin

Mukoziti oumlnleme(metanaliz sonucu)

bull Toplam 10514 randomize vakanın katıldığı 131 ccedilalışma değerlendirilmiş

Ccedilalışmaların 8rsquoi tarafsız bulunmuş Mukoziti oumlnlemek veya şiddetini azaltmak bakımından plaseboya goumlre 10 ccedilalışma istatistiksel olarak zayıf bile olsa yararlı bulunmuş Bunlar

bull aloe vera bull amifostine bull kriyoterapi bull G-CSF bull intravenoumlz glutamine bull bal bull keratinosit growth faktoumlr bull lazer bull polymixintobramycinamphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste bull sucralfate (The Cochrane Library 2011 Issue 4)

İdeal mukozit youmlnetimi

bull KTrsquoden oumlnce detaylı ağız muayenesi yapılması ile mevcut veya kanser tedavisi sırasında sorun ccedilıkaracağı duumlşuumlnuumllen hastalıklar ve durumların (diş ccediluumlruumlğuuml diş destek dokularına ait hastalıklar koumltuuml dolgu ve protezler ortodontik braketler ve apareyler vb) tedavisinin kanser tedavisine bağlı gelişen ağız iccedili komplikasyonların en aza indireceği bilinmektedir

Oral mukozitin oumlnlenmesi ve tedavisinde klinisyen diş hekimi onkoloji hemşiresi ve beslenme uzmanından oluşan bir ekip yapılandırılmalıdır

bull Hasta bakımına hastanın kendisi ve aile bireylerinin doğrudan katkıda bulunmaları tedaviye uyumu elde etme bakımından desteklenmelidir

Mukozit tedavisi-Amaccedil

bull Mukozaların bakımı(temiz ıslak tutulmalı)

bull Enfeksiyonun tedavisi

bull Yeterli sıvı ve gıda alımının sağlanması

bull Ağrının kontroluuml

Oral mukozitte oumlnlem ve tedavi

bull Guumlnde 2ndash3 kez yumuşak fırccedila ile diş fırccedilalama

Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırccedilalama

bull Hafif gargaralar SF sodyum bikarbonat soluumlsyonu her 2-3 saatte bir yapılır

bull Antimikrobiyal gargaralar Klorheksin (Klorhex) povidon iyotlu (Batticon)

Guumlnde 3-4 kez birkaccedil dakika

bull Ağrıyı azaltmak iccedilin 2rsquolik lidokain ve magnezyum hidroksit soluumlsyonu (Mucain) karışımı kullanılır

Mukozit tedavisi-hafif gargaralar

Birccedilok ticari gargara mevcut ama en ccedilok oumlnerilen tuzlu ve bikarbonatlı su Sodyum bikarbonatın iccediline salin ilavesi gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tuumlkruumlk pHlsquoı nın

bull yuumlkselmesini sağlamaktadır bull Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya frac12 ccedilay

kaşığı tuz+ frac12 ccedilay kaşığı bikarbonat) guumlnde 8 kez 1-2 dakika suumlre ile ağızda ccedilalkalama yapılır

bull Dokular temizlenir kayganlaşır hidrate olur tuumlkuumlruumlk salgısını artırır debris ve bakteriler uzaklaştırılırEnfeksiyonlara karşı korur

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Mukoziti oumlnleme(metanaliz sonucu)

bull Toplam 10514 randomize vakanın katıldığı 131 ccedilalışma değerlendirilmiş

Ccedilalışmaların 8rsquoi tarafsız bulunmuş Mukoziti oumlnlemek veya şiddetini azaltmak bakımından plaseboya goumlre 10 ccedilalışma istatistiksel olarak zayıf bile olsa yararlı bulunmuş Bunlar

bull aloe vera bull amifostine bull kriyoterapi bull G-CSF bull intravenoumlz glutamine bull bal bull keratinosit growth faktoumlr bull lazer bull polymixintobramycinamphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste bull sucralfate (The Cochrane Library 2011 Issue 4)

İdeal mukozit youmlnetimi

bull KTrsquoden oumlnce detaylı ağız muayenesi yapılması ile mevcut veya kanser tedavisi sırasında sorun ccedilıkaracağı duumlşuumlnuumllen hastalıklar ve durumların (diş ccediluumlruumlğuuml diş destek dokularına ait hastalıklar koumltuuml dolgu ve protezler ortodontik braketler ve apareyler vb) tedavisinin kanser tedavisine bağlı gelişen ağız iccedili komplikasyonların en aza indireceği bilinmektedir

Oral mukozitin oumlnlenmesi ve tedavisinde klinisyen diş hekimi onkoloji hemşiresi ve beslenme uzmanından oluşan bir ekip yapılandırılmalıdır

bull Hasta bakımına hastanın kendisi ve aile bireylerinin doğrudan katkıda bulunmaları tedaviye uyumu elde etme bakımından desteklenmelidir

Mukozit tedavisi-Amaccedil

bull Mukozaların bakımı(temiz ıslak tutulmalı)

bull Enfeksiyonun tedavisi

bull Yeterli sıvı ve gıda alımının sağlanması

bull Ağrının kontroluuml

Oral mukozitte oumlnlem ve tedavi

bull Guumlnde 2ndash3 kez yumuşak fırccedila ile diş fırccedilalama

Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırccedilalama

bull Hafif gargaralar SF sodyum bikarbonat soluumlsyonu her 2-3 saatte bir yapılır

bull Antimikrobiyal gargaralar Klorheksin (Klorhex) povidon iyotlu (Batticon)

Guumlnde 3-4 kez birkaccedil dakika

bull Ağrıyı azaltmak iccedilin 2rsquolik lidokain ve magnezyum hidroksit soluumlsyonu (Mucain) karışımı kullanılır

Mukozit tedavisi-hafif gargaralar

Birccedilok ticari gargara mevcut ama en ccedilok oumlnerilen tuzlu ve bikarbonatlı su Sodyum bikarbonatın iccediline salin ilavesi gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tuumlkruumlk pHlsquoı nın

bull yuumlkselmesini sağlamaktadır bull Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya frac12 ccedilay

kaşığı tuz+ frac12 ccedilay kaşığı bikarbonat) guumlnde 8 kez 1-2 dakika suumlre ile ağızda ccedilalkalama yapılır

bull Dokular temizlenir kayganlaşır hidrate olur tuumlkuumlruumlk salgısını artırır debris ve bakteriler uzaklaştırılırEnfeksiyonlara karşı korur

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

İdeal mukozit youmlnetimi

bull KTrsquoden oumlnce detaylı ağız muayenesi yapılması ile mevcut veya kanser tedavisi sırasında sorun ccedilıkaracağı duumlşuumlnuumllen hastalıklar ve durumların (diş ccediluumlruumlğuuml diş destek dokularına ait hastalıklar koumltuuml dolgu ve protezler ortodontik braketler ve apareyler vb) tedavisinin kanser tedavisine bağlı gelişen ağız iccedili komplikasyonların en aza indireceği bilinmektedir

Oral mukozitin oumlnlenmesi ve tedavisinde klinisyen diş hekimi onkoloji hemşiresi ve beslenme uzmanından oluşan bir ekip yapılandırılmalıdır

bull Hasta bakımına hastanın kendisi ve aile bireylerinin doğrudan katkıda bulunmaları tedaviye uyumu elde etme bakımından desteklenmelidir

Mukozit tedavisi-Amaccedil

bull Mukozaların bakımı(temiz ıslak tutulmalı)

bull Enfeksiyonun tedavisi

bull Yeterli sıvı ve gıda alımının sağlanması

bull Ağrının kontroluuml

Oral mukozitte oumlnlem ve tedavi

bull Guumlnde 2ndash3 kez yumuşak fırccedila ile diş fırccedilalama

Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırccedilalama

bull Hafif gargaralar SF sodyum bikarbonat soluumlsyonu her 2-3 saatte bir yapılır

bull Antimikrobiyal gargaralar Klorheksin (Klorhex) povidon iyotlu (Batticon)

Guumlnde 3-4 kez birkaccedil dakika

bull Ağrıyı azaltmak iccedilin 2rsquolik lidokain ve magnezyum hidroksit soluumlsyonu (Mucain) karışımı kullanılır

Mukozit tedavisi-hafif gargaralar

Birccedilok ticari gargara mevcut ama en ccedilok oumlnerilen tuzlu ve bikarbonatlı su Sodyum bikarbonatın iccediline salin ilavesi gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tuumlkruumlk pHlsquoı nın

bull yuumlkselmesini sağlamaktadır bull Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya frac12 ccedilay

kaşığı tuz+ frac12 ccedilay kaşığı bikarbonat) guumlnde 8 kez 1-2 dakika suumlre ile ağızda ccedilalkalama yapılır

bull Dokular temizlenir kayganlaşır hidrate olur tuumlkuumlruumlk salgısını artırır debris ve bakteriler uzaklaştırılırEnfeksiyonlara karşı korur

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Oral mukozitin oumlnlenmesi ve tedavisinde klinisyen diş hekimi onkoloji hemşiresi ve beslenme uzmanından oluşan bir ekip yapılandırılmalıdır

bull Hasta bakımına hastanın kendisi ve aile bireylerinin doğrudan katkıda bulunmaları tedaviye uyumu elde etme bakımından desteklenmelidir

Mukozit tedavisi-Amaccedil

bull Mukozaların bakımı(temiz ıslak tutulmalı)

bull Enfeksiyonun tedavisi

bull Yeterli sıvı ve gıda alımının sağlanması

bull Ağrının kontroluuml

Oral mukozitte oumlnlem ve tedavi

bull Guumlnde 2ndash3 kez yumuşak fırccedila ile diş fırccedilalama

Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırccedilalama

bull Hafif gargaralar SF sodyum bikarbonat soluumlsyonu her 2-3 saatte bir yapılır

bull Antimikrobiyal gargaralar Klorheksin (Klorhex) povidon iyotlu (Batticon)

Guumlnde 3-4 kez birkaccedil dakika

bull Ağrıyı azaltmak iccedilin 2rsquolik lidokain ve magnezyum hidroksit soluumlsyonu (Mucain) karışımı kullanılır

Mukozit tedavisi-hafif gargaralar

Birccedilok ticari gargara mevcut ama en ccedilok oumlnerilen tuzlu ve bikarbonatlı su Sodyum bikarbonatın iccediline salin ilavesi gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tuumlkruumlk pHlsquoı nın

bull yuumlkselmesini sağlamaktadır bull Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya frac12 ccedilay

kaşığı tuz+ frac12 ccedilay kaşığı bikarbonat) guumlnde 8 kez 1-2 dakika suumlre ile ağızda ccedilalkalama yapılır

bull Dokular temizlenir kayganlaşır hidrate olur tuumlkuumlruumlk salgısını artırır debris ve bakteriler uzaklaştırılırEnfeksiyonlara karşı korur

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Mukozit tedavisi-Amaccedil

bull Mukozaların bakımı(temiz ıslak tutulmalı)

bull Enfeksiyonun tedavisi

bull Yeterli sıvı ve gıda alımının sağlanması

bull Ağrının kontroluuml

Oral mukozitte oumlnlem ve tedavi

bull Guumlnde 2ndash3 kez yumuşak fırccedila ile diş fırccedilalama

Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırccedilalama

bull Hafif gargaralar SF sodyum bikarbonat soluumlsyonu her 2-3 saatte bir yapılır

bull Antimikrobiyal gargaralar Klorheksin (Klorhex) povidon iyotlu (Batticon)

Guumlnde 3-4 kez birkaccedil dakika

bull Ağrıyı azaltmak iccedilin 2rsquolik lidokain ve magnezyum hidroksit soluumlsyonu (Mucain) karışımı kullanılır

Mukozit tedavisi-hafif gargaralar

Birccedilok ticari gargara mevcut ama en ccedilok oumlnerilen tuzlu ve bikarbonatlı su Sodyum bikarbonatın iccediline salin ilavesi gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tuumlkruumlk pHlsquoı nın

bull yuumlkselmesini sağlamaktadır bull Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya frac12 ccedilay

kaşığı tuz+ frac12 ccedilay kaşığı bikarbonat) guumlnde 8 kez 1-2 dakika suumlre ile ağızda ccedilalkalama yapılır

bull Dokular temizlenir kayganlaşır hidrate olur tuumlkuumlruumlk salgısını artırır debris ve bakteriler uzaklaştırılırEnfeksiyonlara karşı korur

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Oral mukozitte oumlnlem ve tedavi

bull Guumlnde 2ndash3 kez yumuşak fırccedila ile diş fırccedilalama

Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırccedilalama

bull Hafif gargaralar SF sodyum bikarbonat soluumlsyonu her 2-3 saatte bir yapılır

bull Antimikrobiyal gargaralar Klorheksin (Klorhex) povidon iyotlu (Batticon)

Guumlnde 3-4 kez birkaccedil dakika

bull Ağrıyı azaltmak iccedilin 2rsquolik lidokain ve magnezyum hidroksit soluumlsyonu (Mucain) karışımı kullanılır

Mukozit tedavisi-hafif gargaralar

Birccedilok ticari gargara mevcut ama en ccedilok oumlnerilen tuzlu ve bikarbonatlı su Sodyum bikarbonatın iccediline salin ilavesi gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tuumlkruumlk pHlsquoı nın

bull yuumlkselmesini sağlamaktadır bull Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya frac12 ccedilay

kaşığı tuz+ frac12 ccedilay kaşığı bikarbonat) guumlnde 8 kez 1-2 dakika suumlre ile ağızda ccedilalkalama yapılır

bull Dokular temizlenir kayganlaşır hidrate olur tuumlkuumlruumlk salgısını artırır debris ve bakteriler uzaklaştırılırEnfeksiyonlara karşı korur

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Mukozit tedavisi-hafif gargaralar

Birccedilok ticari gargara mevcut ama en ccedilok oumlnerilen tuzlu ve bikarbonatlı su Sodyum bikarbonatın iccediline salin ilavesi gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tuumlkruumlk pHlsquoı nın

bull yuumlkselmesini sağlamaktadır bull Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya frac12 ccedilay

kaşığı tuz+ frac12 ccedilay kaşığı bikarbonat) guumlnde 8 kez 1-2 dakika suumlre ile ağızda ccedilalkalama yapılır

bull Dokular temizlenir kayganlaşır hidrate olur tuumlkuumlruumlk salgısını artırır debris ve bakteriler uzaklaştırılırEnfeksiyonlara karşı korur

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

hafif gargaralar

Hafif gargaralar oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seccedilenektir

Alkol iccedileren ticari ağız gargaraları irritasyon ve

hipersensitiviteye yol accedilmalar nedeniyle oumlnerilmezler

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Antiseptikler oumlzelliği olan gargaralar

bull klorheksidin glukonatlı iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir Ccedilocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar oumlnerilmez

bull Klorheksidin glukonat iccedilerikli olan gargaralarda ağız iccedili alkali etkisi daha uzun suumlrelidir Plaklı mukozitlerde plak ccediloumlzuumllmesi ve uumlzerine kandida eklenmesinde etkilidir Piyasada 2rsquolik solusyonları vardır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Topikal anestezikli gargaralar

bull Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı iccedilin aspirasyona dikkat edilmelidir

bull Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin Peptiliz) birlikte kullanımı ağrı gidericiye olan ilaccedil ihtiyacını daha azaltır

bull Karışım soluumlsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika oumlnce uygulanmalıdır

bull Jetokain yerine Aritmal ampuumll ve mukain yerine Talcid bull kullanılabilir bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık

kullanılmaktadır

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Topikal anestezikli gargaralar

bull Ayrıca novokain 03gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır

bull Benzidamin (TantumTanflex Benzidan) Topikal analjezik iccedilerikli gargaralardır

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

bull KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram (ndash)rsquolere geccediliş olmaktadır Gram (ndash) etkenli mukozitler daha koumltuuml gidişlidir

bull Antibakteriyeliccedileren gargaralar ccedilok oumlnerilmez Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır En sık oral oral nistatin

bull ve flukanazol kullanılmaktadır

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

bull Kriyoterapi Kemoterapiden oumlnce buz parccedilalarının uygulanmasına dayalı bir youmlntem Vazokonstruumlksiyon ile kemoterapoumltik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla boumlluumlnen huumlcrelerdeki etkilerin oumlnlenmesi amaccedillanmaktadır (Kısa yarılanma suumlreli ilaccedillarda etkili)

bull Bolus 5-fluorurasil melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı duumlzeyde duumlşuumlrmekle birlikte uzun suumlreli KT infuumlzyonunda etkili değildir

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

bull 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda ccediloumlzuumlluumlp

bull guumlnde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

bull Buumlyuumlme faktoumlrlerinden G-CSF ve GM-CSF noumltropeniyi duumlzelterek mukozitte etkilidir Ayrıca oral soluumlsyon hazırlanarak lokal

kullanımını oumlneren ccedilalışmalar da vardır

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml

bull Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir uumlyesi ve epitel huumlcre proliferasyonunu sağlar (Kepivancetrade (Palifermin)) recombinant olarak E Colide uumlretilmektedir Keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml reseptoumlruuml epitel huumlcrelerinde vardır Ayrıca GIS mukozasında (dilyanak mukoza tuumlkruumlk bezioumlsafagus bağırsak akciğer karaciğer pankreas boumlbrek mesane meme guddesi ) ve ciltte ( saccedil folikuumll ve sebase bezler) ve lensde bulunur Kepivancetrade KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak iyileşme suumlresini kısaltarak etkili olmaktadır Oumlzellikle HSCT hastalarda

bull endikasyon almıştır bull Ancak henuumlz ccedilocuklarda ccedilalışmalar yayınlanmamıştır

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

bull En sık ciddi advers etkisi cilt doumlkuumlntuumlsuuml (lt1) Diğer yan etkileri ateş kaşıntı eritem ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde accedilılma ve tat değişiklikleridir

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama bull 1 Panel ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını

ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin oumlnlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini oumlneriyor Ağız bakım protokoluumlnuumln bir parccedilası olarak dişlerin duumlzenli olarak yumuşak diş fırccedilası ile fırccedilalamasnı oumlnermektedir İyi klinik uygulama kapsamında geccedilerliliği ispatlanmış oumllccedilekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı oumlnemlidir

bull 2 Panel HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seccedilenek olarak morfin iccedileren hasta kontrolluuml analjeziyi tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide korunma bull 1 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde kemoterapi protokoluumlnde 5-FUrsquoyu boluumls

olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte

bull 2 Panel kemoterapi protokoluumlnde edatrexatersquoı boluumls olarak alan hastalarda ağıza 20-30 dakikalık buz uygulamasrsaquo (oral kryoterapi) oumlnermekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti

bull 3 Panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde acyclovir ve analoglarının rutin

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Standart doz kemoterapide tedavi bull 1 Panel chlorhexidinersquonin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde

kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte

bull Yuumlksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vuumlcut Işınlaması artı HKHN Korunma

bull 1 Yuumlksek doz kemoterapiye ve Otolog Koumlk Huumlcre Nakli ile Total Vuumlcut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin oumlnlenmesinde tedaviden 3 guumln oumlnce başlayarak 3 guumln sonrasına kadar guumlnluumlk 60 μgkg keratinosit buumlyuumlme faktoumlruuml (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte

bull 2 Panel yuumlksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin oumlnlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) oumlnermekte

bull 3 HKHN olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesi iccedilin pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCCISOOrsquonun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi oumlzeti

bull 4 Hematopoeitik Koumlk Huumlcre Nakli olan hastalarda panel mukozitlerin oumlnlenmesinde GM-CSF iccedileren ağız

bull gargaralarının kullanımını oumlnermemekte bull 5 Merkezde duumlşuumlk enerjili helyum-neon lazer tedaviye

ilişkin araccedilgereccediller iyi ve deneyim yeterli ise panel HKHN lsquoden oumlnce yuumlksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını oumlnermektedir

bull Keefe DM Schubert MM Elting LS et al Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 2007 Mar1109(5)827

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Oumlsofajit Tedavi

bull Mukozittekine benzer bir beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokoumlrleri

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

bull Yumuşak gıdalar puumlreler sulu gıda tuumlketilir

bull Yiyecekler kuumlccediluumlk lokmalar şeklinde alınır

bull Acılı ekşili tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır

bull Sıvılar kamışla iccedililir

bull Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır

Mukozit- beslenme

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Oumlsofajit Tedavi

bull Benzer yemeklerle beslenme

bull Antiasitler

bull Antiemetikler (metoclopramid)

bull Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitoumlrleri H2 reseptoumlr blokuumlrleri

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Olgu sunumu

bull 15 yaşında erkek hasta 2 yıl oumlnce NHL tanısı konmuş KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış 15 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış HDC(yuumlksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış

bull 1200 cGy TBI(4 guumlnde) sonraVP-16(60 mgkg) ve siklofosfamid(100 mgkg)

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

bull HCT oumlncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen ccedilenede şişliğe yol accedilan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmışBu dişte derin bir ccediluumlruumlk ve periapikal abseayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor

bull HCT den 2 hafta oumlnce diş ccedilekimi yapılıyor

bull Ağız bakımı (uygun fırccedilalama ve diş ipi) teknikleri oumlğretiliyor Diş taşları temizleniyor

bull HCT den oumlnce diş ccedilekilen boumllgenin iyileşmesi sağlanıyor

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

bull Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi goumlsteren klinik ccedilalışmalar olmamakla birlikte HCT den oumlnce oral hastalığın tedavisi oumlnerilmekte

bull HCT oumlncesi diş tedavisidiş ccediluumlruumlkleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli tedavi edilmeli aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli

bull Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta oumlnce yapılması lazım

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

bull HCT sırasında infeksiyon kanama ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek iccedilin temel ağız bakımı(ccedilok yumuşak bir diş fırccedilası ile diş fırccedilalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat)

bull Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski 98(Spielberger R et al 2004)

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

HCST sırasında mukozit risk faktoumlrleri

bull KT tipi ve dozu

bull TBI

bull Baş ve boyuna daha oumlnce RT uygulanması

bull Genetik

bull GvHD ve GvHD proflaksisi(MTX)

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan

Kılavuzlarda HCST da mukozitin oumlnlenmesinde oumlnerilenler

Palifermin (HDC TBI otoHCST de hazırlık rejiminden 3 guumln oumlnce Ve posttransplant 3 guumln şeklinde)

Kriyoterapi (buz kuumlpleri) yarı oumlmruuml ccedilok kısa olan KT ilaccedillarında oumlnerilmektebolus 5-fluorouracil (5FU) bolus melphalan