TIBBİ DEONTOLOJİ TÜZÜĞÜ Son Güncelleme: Çarşamba, 12 Ocak 2005 12:50 Çarşamba, 12 Ocak 2005 12:50 TIBBİ DEONTOLOJİ TÜZÜĞÜ

.

BİRİNCİ KISIM

UMUMİ KAİDE VE ESASLAR

MADDE 2 - Tabip ve diş tabibinin başta gelen vazifesi, insan sağlığına, hayatına ve şahsiyetine ihtimam ve hürmet göstermektir.

Tabip ve diş tabibi; hastanın cinsiyeti, ırkı, milliyeti, dini ve mezhebi, ahlâki düşünceleri, karakter ve şahsiyeti, içtimai seviyesi, mevkii ve siyasi kanaatı ne olursa olsun, muayene ve tedavi hususunda âzami dikkat ve ihtimamı göstermekle mükelleftir.

MADDE 3 - Tabip, vazifesi ve ihtisası ne olursa olsun, gerekli bakımın sağlanamadığı âcil vakalarda, mücbir sebep olmadıkça, ilk yardımda bulunur.

Diş tabibi de, kendi sahasında, aynı mükellefiyete tabidir.

Sit.lokot.PRGM

m

L

SİTOKİNLER EKİNOİDLER KOMPLEMAN KOAGULASYON TNFILPAF-PİFNOENDOTELİN

SİKLOOKSİJENAZLİPOOKSİJENAZLÖKOTRENLER

C5aC3aHİSTAMİNBRADİKİNİN

Protein C,SFİBRONECTİN

Damar geçirgenliğiDoku kanlanması

İmmünite, Membran dengesi ,Böbrek dolaşımı AGRI

ACTHGHAVPKortizonAldosteronadrenalin

GlukagonTSH,FSH,LHinsülin

TestestronOstradiolT3

Hücre hasarından organ hasarına doğru uzanan bir dönem

CRH serbestleşmesi IL-1,2,6,8,TNF

AVP IL1,2,6,interferon

Somatostatin IL1,TNF

TRH azalır IL-1,TNF

ACTH artar IL1,2,6,TNF,interferon

Glukagon artar IL1,TNF

Tiroid hormon azalır IL-1,TNF

Kortikosteroidler artar IL-1,2,6 TNF,IFN

Physiology and PathophysiologyThe Stress Response

The stress response is common in critical illness. Also referred to as the fight or flight response, it is dominated by central and sympathetic nervous system activation. The central nervous system releases adrenocorticotropic hormone (ACTH), which in turn stimulates the adrenal glands to release cortisol. The sympathetic system releases

epinephrine and norepinephrine. Cortisol facilitates the actions of these two catecholamines. Epinephrine and norepinephrine increase cardiac output by increasing

heart rate and stroke volume. These catecholamines also increase blood pressure. Epinephrine increases heart rate and contractility, whereas norepinephrine increases

contractility and systemic vascular tone. To fuel these increased energy needs, glucagon is also released. It increases glucose delivery to the Krebs cycle through activation of

glycogenolysis and gluconeogenesis.

KAH.AVKrebs siklusuglıko

z

Şok hücrenin fonksiyonlarının devamı için yeterli ATP oluşumu yoksa meydana gelir.

ATP oluşumu oksijen ve glukozun asetil CoA şeklinde birlikteliği sonucuna Krebs

siklusuna giren Acetil CoA nın mitokondrilerde (38 ATP) meydana gelir. Şok; oksijen

kullanımında,glukoz tüketiminde,mitokondrial fonksiyonda problem varsa ortaya çıkar

Erken saptandığı taktirde şok önlenebilir

ŞOK ERKEN TANIMAK

1- Klinik durum KENDİNİ İYİ HİSSETMEMEK

2-kapiller reflü 2 sn den uzun sürerse

3-Geniş ve dar basınç aralığı

4-ileri dönemde hipotansiyon

Mitokondrilerin fonksiyonunu İ/R hasarı engeller. SOR toplanması mitokondrilerin dış membran permeabilitesini arttırır. Buda K ve ionize kalsiyumun artmasına yol açar. Aynı zamanda sitokrom C ve proapoptik soluble proteinler serbetleşir. Bu da hücre ölümünde son zincir olan (apoptosis) nDNA nıyı tetikleyen enzimleri aktive eder.

CO SOR

AnaflaksiSepsis

Akım= --------------- -

P(A-B) π r4 8.n.l

Pa Pb

SKB

KD

Kalp atım hızı

Atım volumu

Ön yük

Kontraktilite

Arka yük

Aksiller % 396Stealler % 232EpiduralIsı- ETCO2

Hagen-Poiseuille Formulu

1-Damarlarda oksijeni taşıyacak ortamı yaratmak

Kalp- damar- kan

1- Hasar yerinde

Ağrı- influmasyon- reperfuzyon hasarı

1-Organların etkilenmesini önlemek

Akciğer- Böbrekler- Beyin

Damarlarda hücredeki mitokondrilerin enerji

üretmesini sağlayacak ortamın sağlanması

KanKristalloid

kolloid

Adrenalin 0.5 mg Antihistaminikj

Kortizonsıvı

NitratlarAntiagreganAğrı kesiciler

antiaritmik

Atropinadrenalin

Sıvı kaybı ön yük ve diastolik basınçta azalma ve CO da azalır.

Damarlarda daralma ve kalp atım hızında artma meydana gelir.

Bu kompansasyon mekanizmaları yetersiz kaldığında mitokondriler oksijen tüketimi artar.

Olay devam ederse hücre ölümü meydana gelir.

artar

Volumde ki değişiklikler endotelial hücrelerde gen expressionunda değişikliklere yol açar.

İnflumatuvar hücreler artar,trombosis ve antifibrinoliziz meydamna gelir. Endotelin fenotipinin değişmesinden önce bu sıvılar verilmelidir.

Elverişli volum desteği ile diastolik volüm,CO yeterli düzeye gelir.

%5 deri kuru,hafif taşikardi,konst idrar

%10 dalğınlık,turgor azalmış,taşikardiHiperpnö,çökmüş gözler,fontanel,oliğuri

%15 kalp hızında artma,apnö,mor renkhipotansiyon

1. Kristalloidler: %5 dekstroz L ringer %5 dekstroz 0,45 NaCl2. Kolloidler: Jelofussin,makrodeks human albumin3. Kan:

İnotrop,vasopressör,vasodilatörler

1.Dopamin:beta1 agonisti inotrop,yaş ile etkili

2.Dobutamin:kronotrop ve after load azalması

3.Adrenalin:çok etkili beta1-2 ve alfa1 vasopressör

4.Noradrenalin:çok potent vasopressör,inotrop

-

Hastanın kendini iyi hissetmesiNormal kalp hızı solunum hızıNormal kan basıncıKapiller reflü <2 sNormal perfuzyon basıncı (MAP-CVP)NormoglisemiPT1,5 snden azİdrar >1 ml

Defibrilasyonda her dakika geç kalmaBaşarıyı %11-12 azaltır

Yardım 5-11 dakika arasında

Cevapsız

Yardım çağır

Hava yolunu aç

Normal solunum yoksa

112

30 kez kompresyon

İki kez solunum30 kez kompresyon

Beni duyuyor musun ?

8 yaş üstü ve 1-8 yaş arası

Geciken defibrilasyon ve uzayan CPR başarı şansını azaltır. Özellilkle 3 dakikada Hastanede defibrile etmek gerekir.Eger hastanede manuel defibrilatör kullanan ekip3 Dakikada müdahale ediyorsa tercih edilir

1,5-3 dakika sonra sayı ve derinlik bozulmaya başlar

6 cm baskı iskelet Sistemi kırıklarınasebep olur

50:50

100-120 /dak

500 ml

HİV,Tbc;Hepatit B, SARS barier tavsiye edilirPocket mask,bag-valve mask,yüz maskesi

Cevap yoksa

Yardım iste

OED112

Hava yolunu açSolunum yoksa

TYD 30/2OED bağlanırken

OED

Şok yokŞok

1 kez şok

2 dak.30/2 TYD

2 dak.30/2 TYD

Otomatik eksternal defibrilatör kullanımı

Ritm analizi ve şarj için kalp masajına çok az süre ara ver

Şok ritmi varsa yalnız tek şok uygula

Hemen yeniden şok sonrası kalp masajına başla

2 dakika CPR devam et tekrar ritmi araştır.

Yetişkinde hava yolu tıkanıklığı varsa

Şiddeti değerlendir

Ciddi hava yolu tıkanıklığıEtkisiz öksürük

Hafif hava yolu tıkanıklığıEtkili öksürük

Bilinç kapalı

CPR

Bilinç açık

5 sırta vurma5 abdominal

baskı

Tıkanıklık geçinceye kadar

Öksürüğü arttırarakBilinci ve öksürme siddetini

Kontrol et

Konuşuyorsoluyabiliyor

Konuşamıyorsoluyamıyor

1- Çocuk ve kurtarıcının güvenliğini sağla

2-Çocuğun cevabını kontrol et

3-Çocuğu yumuşakça uyar ve “Beni duyuyuyor musun?”

4-Cevap ve hareket varsa

5-Onu güvenli pozisyonda bırak

6-Düzenli şekilde onu kontrol et.

7-Hava yolunu açık tutarak düzenli şekilde solunuma bak dinle ve hisset8- Kardiak arrestten sonra ilk 10 sn içinde çocukta gasping olabilir. Bu hareketler bizi yanlış değerlendirmeye yönlendirmemeliir.

9-Normal solunum varsa recovery pozisyonuna alınır Yardı m beklenir

10-Solunum yoksa Hava yolunu tıkayan bir şey varsa çıkarılır

11-Beş kurtarıcı solunum yaptırılır

12-Bu solunum yaptırılırken her hanği bir hayat belirtisi olup olmadığına dikkat edilir(gag refleksi,öksürük vb).

Çocuklarda temel yaşam desteği

Cevap yoksa

Yardım çağır 112

Hava yolunu aç

Solunum yoksa

5 kez solunum yap

Hayat bulguları yoksa

15 kez kalp masajı

2 kez solunum15 kez kalp masajı

Ağız açılır çene kaldırılır fazla ekstansiyona getirilmez

Bütün çocuklar için sternumun alt yarısına kompresyon yapılır

Sert baskıdan korkulmamalıdır

Sonra tamamen baskı kaldırılır.

Bu işlem dakikada 100 kez uygulanır.

Fakat 120 /dakikayı geçmemelidir.

15 kompresyondan sonra baş çekilir çene kaldırılır

2 kez solunum yapılırOran 15/2 dir

Ağız açılır çene kaldırılır fazla ekstansiyona getirilmez

İnfant için baş nötral pozisyona getirilir ve çene kaldırılır

Soluk alınır ve infantın agız ve burunu agız içi ile kapatılır

Aynı şekilde 1-1.5 sn uflenerek göğüs şişirilir Bu uygulama 5 kez yapılır

Mutlaka hava yolunda ki tıkayıcı cisimler unutulmamalıdır Bunları çıkarmak için körlemesine parmakla temizlenmemelidir.

60

İnfantta bir kurtarıcı iki parmak ucuyla

sternum ortasına baskı uygular

sternum gögüs çapının 1/3 kadar deprese edilir

Bu yaklaşık 4 cm kadardır.

Kompresyon ve solunumun kalitesi hızdan önemlidir.

Her 30 sn de dolaşım kontrol edilir

İki kurtarıcı varsa halka tekniği uygulanır.

sternum gögüs çapının 1/3 kadar deprese edilir

Bu yaklaşık 4 cm kadardır.

10 kg altında çocuklar için 3kg basınç 10 kg dan yukarı çocuklar için 5 kg basınç yapılır

Ciddi hipotansiyon,hipoksi,asidoz en belirğin bradikardi sebebleridir.

Kardiopulmoner arrest gelişir.

Kalp atım hızı 60 dan aşağı ise hipoksiye hızla cevap vermez kalp masajı ve adrenalin verilir.

Bradikardi vağal sitimulasyon sonucu ise atropin e cevap verir.

SVT de ise vagal manevralar etkili olabilir.

Pad büyüklüğü 10 kg dan küçük 4.5 cm

10 kg dan büyük için 8-12 cm dir

10 kg altında çocuklar için 3kg basınç 10 kg dan yukarı çocuklar için 5 kg basınç yapılır

Çocuklarda 2kg juole/kg yeterli olmayabilir 4kg/juole kullanılabilir

OED de çocukta kullanılabilir 1-8 yaş da 50-75 j OED mevcut değilse

Yetişkinler için kullanılanlara başvurulur

Cevap yok,solunum yokArasıra gasping

CPR 15/2Defirilatöre bağlaKesinti yapma

112 çağırTeksen önce 1 dak CPR

Ritm

Şok yapılabilirVF/VT nabızsız

Şok yapılamazAsistoli/

1 şok 4 J/Kg

Aralık vermeden2 dakika CPR

Spontan dolaşım

Aralık vermeden2 dakika CPR

Acil kalp durması ABCDE uygula O2/ventilasyon Sebebleri tedavi Isıyı kontrol etHipotermi tedavisi

CPR sırasındaNitelikli CPR hız derinlik recoilTYD kesmeden planlamaO2 verDamar yoluAdrenalin her3-5 dakikadaHavayolunu geliştir kapnografKalp masajına devam etReversible sebebleri düzelt

4H ve 4 T• Hypoxia.• Hypovolaemia.• Hyper/hypokalaemia.• Hypothermia.

• Tension pneumothorax.• Toxic/therapeutic disturbances.• Tamponade (coronary or pulmonary).• Thrombosis (coronary or pulmonary).

Ateş,hipo ve hipergisemi prognozu kötüleştirir

Sıkıntı derecesi

Etkisiz öksürük Etkili öksürük

BilinçsizHava yollunu aç5 kez solunum CPR

Bilinçli5 sırta vuruş5 thrustsİnfant için gögüsÇocuk karın

Öksürüğü kuvvetlendir

Tıkanma derecesiniÖksürük seviyesiniBilinci kontrol et

YENİ DOGAN YAŞAM DESTEĞİ

Bebeği ıslaktan kurtarıp kurulamak

Tonus kalp hızı ve solunumu değerlendirmek

Solunum ve gasinğ yoksa 5 kez solunum yaptırılır

SPO2düşünülür

Tekrar değerlendirilirKalp hızında artma yoksa

Gögüs hareketlerine bakılır

Gögüs hareket etmiyorsaBaş pozisyonu kontrol edilir

Hava yolu kontrol edilirTekrar solunum yaptırılır

SPO2 düşünülür

2.Dak %603.Dak %704.Dak %805.Dak %85

10.Dak %90

Kalp hızında artma yoksaTekrar gögüs hareketlerine bakılır

Gögüs hareketleri yoksaKalp atım hızı yok veya 60 dan az ise

Kalp masajına başla 1/3

1-Kuvvetli solunum ve ağlama İyi tonus Dakikada 100 den fazla kalp atım hızı

2-Elverişsiz apnöik solunum Normal veya azalmış tonus Dakikada 100 den az kalp hızı

3-Solunum apnöik ve elverişsiz floppy düşük ve alınamayan kalp sesi

Kompresyon ve solunumun kalitesi hızdan önemlidir.

Her 30 sn de dolaşım kontrol edilir

Dogumda bebeğin resussitasyonuisveçte her yıl doğan 100000 bebekte 1000 i %1 i 2.5 kg dır doğum sırasında sıkıntıya girer.

Bunun %8 i maske ile %2 side entubasyon ile girişime uğrar.

havlu

Tonusu azalmış bebeklerde mekonyumTek aspirasyon endikasyonudur

Agresif olma

100 mmhg

12-14 katater

Akciğerleri başarıyla şişir dolaşı desteği etkili olsn

AdrenalinİV 10gr/kg

Tra 50gr/kgBikarbonat

Asidoz olmadıkça kullanılmaz 1-2

mmol/kg

Yüksek O2 radikal artışıMyelinizasyon bozulr

O2

O2 hava

havav

Vagal manevralar

10 dak cevapYoksa ölüm

kararı

DekortRheomakrodexs (trental)Fraksiparin 0,3AntibiotikEritrositTDPAllopurinolRanitapKan- TDP-Sıvı

ISB(10 ml %1 ultr10 mn %0.25Levobupivacain)

Ağrı tedavisi

Dolaşım Takibi

Sıvı ve İlaç desteği

uygulanan volum tedavisi

• endotele lokositlerin yapışmasını önleyerek influmasyonu engelleyecektir

• selektin yapışmasını sağlayan reseptörlerin ve şeşitli sitokinlerin aktivasyonunu engelleyecektir