medİastİnİt ve cerrahİ tedavİsİ

Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya

MEDİASTİNİT VE CERRAHİ TEDAVİSİ

Cengiz GEBİTEKİN, FETCSUludağ Üniversitesi Tıp Fak.

Göğüs Cerrahisi ABDBURSA


MEDİASTİNİT

Mediastinit; geç teşhis edildiğinde ve/veya yetersiz tedavi edildiğinde yaşamı tehdit eden, yüksek mortalitesi olan ve hiçbir cerrahın karşılaşmak istemediği bir hastalık/komplikasyondur


Tarihçe

Zavaleta DE. No Title Available, Bol Tr Soc Argent Cir. 1949 Nov 14;10(25):763-75.

Zavaleta DE. A case of rupture of the esophagus with mediastinitis; total gastric resection and partial esophagectomy

Rev Asoc Med Argent. 1950 Jul 15-30;64(681-2) :293-6. Undetermined Language. No abstract available.


Etyoloji

En sık kalp cerrahisi sonrası, göğüs

cerrahisi sonrası nadir Özofagus Perforasyonu Travma: künt göğüs veya batın

travması Penetre/Künt travma veya

Bronkoskopi sonrası trakeobronşiyal perforasyon


Etyoloji

Baş, boyun vertebra cerrahisi sonrası dessending enfeksiyon

Progresif odontojenik enfeksiyon (Ludwig angina)

Akciğer enfeksiyonunun mediastene yayılması

Granülomatöz enfeksiyonlara bağlı sklerozan mediastinit


Median Sternotomi Insidans %0.5-5*

• Uludağ Üniv. Kalp Cerrahisi %1.5

• Göğüs Cerrahisi %2 %80 S.aureus ve/veya S.epidermitis Mortalite %10-50 Şüphe çok önemli Drenaj Agresif Cerrahi Depridman Kas/omentum Transpozisyonu

*Basskett RJF, MacRougall CE, RossDB. Is mediastinitis a preventable complication? A10-year review. Ann Thorac Surg 67;462:1999


Özofagus Perforasyonu

Iatrojenik - ensık Spontan – Boaerhave

Send. Travmatik Mediastinit+Ampiyem


Özofagus PerforasyonuTedavi Prensipleri

1. Perforasyonun kapatılması veya özofagus devre dışı bırakılması.

2. Yeterli mediastinal drenaj ve midenin gastrostomi tüpü ile dekomprese edilmesi

3. Aerobik, anaerobik, gram pozitif/negatif bakterilere karşı enaz ikili kombinasyon antibiyotik tedavisi

4. Yeterli beslenmenin jejunostomi veya total paranteral nütrisyon ile sağlanması


Nekrotizan Dessendan Mediastinit

Çok nadir fakat mortalitesi %15-60 Agız tabanı veya servikal bölgedeki

enfeksiyonların servikal fasyal planlar yoluyla mediastene ulaşması

%60-70 vakada özellikle 2.ve 3. molar dişlere ait odontojenik enfeksiyonlara, daha az sıklıkla peritonsiller veya parafarenjiyal abselerin medistene inmesiyle oluşur

Çok acil girişim gerektirir Sorumlu mikroorganizmalar genellikle

agız florasının aerobik ve anaerobik bakterileridir.


Geçiş YollarıServikal Fasyal Planlar

Servikal enfeksiyonların yayılım yolları, semptomları ve torasik komplikasyonları anlamak için temeldir

Boyundaki potansiyel boşluklar

hyoid kemik ile komşuluklarına göre üç’e ayrılır


Retrofarengeal Boşluk

Orofarengeal enfeksiyonların mediastene yayılmasında ana yoldur

Anterior ve posterior mediastene kolaylıkla geçiş sağlar

Hyoid Kemik üzerinde sınırlı bir boşluktur


Lateral Farenjiyal Boşluk Diğer boşluklarla

(submandibular retrofarenjiyal, parotis and carotis) bağlantılıdır

Farenks, diş, tonsil ve parotis enfeksiyonları bu boşluk boyunca yayılır

Hyoid kemik altında sınırlı boşluktur


Pretrakeal Boşluk Retrofarenjiyal boşlukla

bağlantılıdır Trakea’yı çevreler ve

özofagus anterior duvarıyla komşudur

Enfeksiyonları: Hemen daima trakea/özofagus perforasyonları veya hypofarenks travmasına sekonder

Mediastene yayılım görülebilir

Pretrakeal fasyanın perikard ve parietal plevraya tutunması mediastinitle birlikte perikardit ve ampiyem olmasını açıklar


Potansiyel Geçiş Yolları


KLİNİK BULGULAR

Derin servikal enfeksiyon sonrası ilk 48 saatte ortaya çıkar fakat 12 saattten 2 haftaya kadar uzayabilir

Sepsis bulgularıyla boyunda sertlik, şişlik ve ağrı vardır

Boyun ve ön/üst göğüs duvarında renk değişikliği, gode bırakan ödem ve mediastinal amfizeme bağlı krepitasyon görülebilir


KLİNİK BULGULAR

Substernal ağrı İlerleyen disfaji Öksürük ve nefes darlığı Mediastinal absenin plevral

boşluklara açılmasıyla ampiyem veya reaksiyonel effüzyonlar da gözlenebilir


TANI

Şiddetli orofarenjiyal enfeksiyon bulguları

Mediastinitin klasik radyolojik bulguları

Cerrahi girişimde veya otopside nekrotizan mediastinal enfeksiyon

Orofarenjiyal enfeksiyon ile mediastinit arasında bağlantı kurulması

Estrera AS et al. Descending necrotizing mediastinitis. Surg Gynecol Obstet 157;545:1983


RADYOLOJİ Göğüs ve Servikal Grafi*

1. Retroservikal boşluğun genişlemesi. Hava sıvı seviyesi eşlik edebilir

2. Trakea’nın öne doğru yer değiştirmesi

3. Mediastinal amfizem4. Servikal lordozun

düzleşmesi5. Ek olarak plevral veya

perikardiyal sıvı gözlenebilir

*Estrera AS et al. Descending necrotizing mediastinitis. Surg Gynecol Obstet 157;545:1983


RADYOLOJİBilgisayarlı Tomografi1.Abse formasyonu2.Normal yağ

dokusunun kirlenmesi ve yumuşak doku infiltrasyonu

3.Mediastinal hava 4.Lenfadenopatinin

bulunmaması tipik bulgulardandır

5.BT günlük olarak tekrarlanmalıdır


TEDAVİ %70 inde posterior mediastene

yayılım Tedavide ana prensip:

En kısa zamanda yeterli drenaj Hava yolu kontrolü Enaz ikili kombinasyon

antibiyoterapisi


TEDAVİ Karina üzerinde ve üst mediastene

yayılan enfeksiyonlar: servikomediastinal drenaj

Karina altında ve özellikle posteior mediasten kontamiansyonunda: transtorasik girişim ve debridman

Günlük BT: en ufak bir kolleksiyon söz konusu ise retorakotomilerden veya kontralateral torakotomiden kaçınmamak gerekir


TEDAVİ

“Clamshell” insizyon VATS Hem aerobik hemde anaerobik bakteriler

için yeterli antibiyotik tedavisi Elektif trakeostomi? Uzun süreli yoğun bakım ve hastane

yatışı gerektirmektedir fakat agresif cerrahi debridman ve antibiyoterapiye raşmen mortalitesi ortalama %30 (%15-50) dur.


Agresif Drenaj


Olgu Sunumu-1 16y bayan Boyunda şişlik, nefes darlığı,

göğüs ve boyunda ağrı, ateş 10 gün önce diş enfeksiyonu Çene altında yaygın, ağrılı

şişlik Lökosit:17600, Hgb:9,6, Ateş

39.4 °C Tüp torakostomi,

Submandibular drenaj, antibiyoterapi


Olgu Sunumu -1 Acil torakotomi Belirgin klinik düzelme Mobilizasyon Ateş (p.o. 8.gün) PO. 9. gün gece klinik takibinde

bronkospazm, solunum arresti Trakeostomi Mekanik ventilasyon

Eksitus


POSTOP 2. ve 5. GÜN

PO. 2.Gün

PO. 5.Gün


Olgu Sunumu-2 42y, E, Öksürük,

balgam, nefes darlığı, ses kısıklığı

20 gün önce diş absesi Lökosit :10400, ateş

36,8 °C Boyun USG: Boyun sol

submandibular zonda 2x2 cm hipoekoik alan

Antibioterapi, Tüp torakostomi


Drenajlar sonrası ilk hafta

Olgu Sunumu -2


Tüp torakostomi sonrası toraks BT

Olgu Sunumu -2


Tüp torakostomi sonrası toraks bilgisayarlı tomografileri

Olgu Sunumu -2


Yatış ve Taburculuk Filmi Yatışının 27. gününde taburcu


OLGU SUNUMU -3

26y, erkek 7.gün başvuru Diş absesi Septik tablo Bilateral torakotomi YB 25 gün 31. gün şifa ile taburcu


Bilateral torakotomi sonrası bilateral pnömoni+ARDS

OLGU SUNUMU -3


Bilateral torakotomi sonrası solda belirgin abse oluşumları

Streptokinaz uygulaması

OLGU SUNUMU -3


Olgu Sunumu -3


Taburculuktan 6 gün önce Toraks BT

Olgu Sunumu -3


U.Ü. Tıp Fak. Göğüs CerrahisiCins

.Yaş Primer Patoloji Başvur

u Süresi

gün

Girişim Yatış Süres

i

Sonuç

1 E 42 Diş Absesi 20 Bilat. M.Tüp torakostomi 27 Şifa

2 E 51 Özofagus Perf. 5 Servikal drenaj-Sağ torakotomi 30 Ex.

3 E 55 Peritonsiller Abse 7 Sağ Torakotomi-Servikal drenaj 1 Ex.

4 E 50 Peritonsiller Abse 10 Sağ torakotomi-sol tüp torakostomi

22 Ex.

5 E 26 Diş Absesi 7 Sağ/sol torakotomi 31 Şifa

6 E 53 Diş Absesi 5 Sağ Torakotomi 13 Şifa

7 E 64 Özofagsu Yabancı cisim

4 Sağ Torakotomi x2 19 Şifa

8 E 10 Özofagus Yabancı cisim

5 Sağ Torakotomi 11 Şifa

9 K 16 Peritonsiller abse 10 Sağ Torakotomi-sol tüp. 9 Ex.


U.Ü. Tıp Fak. Göğüs Cerrahisi

Ort. Başvuru süresi 8.1 gün Yaşayan hastalar için ort.

hastanede kalış 20.2 gün

%80 YB yatışı Mortalite geç başvuru ile direkt bağlantılı Agresif yaklaşım, hertürlü

drenaj ve girişim denenmeli


“ Good surgeons know how to operate”“Very good surgeons know when to

operate”“ The best surgeons know when not to

operate”

Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, AntalyaTEŞEKKÜR EDERİM

medİastİnİt ve cerrahİ tedavİsİ

Documents