Astımda İnhalasyon TedavisiAstımda İnhalasyon Tedavisi

Prof.Dr.Remziye Tanaç Prof.Dr.Remziye Tanaç E.Ü.T.F.Pediatrik Allerji ve Solunum B.D.E.Ü.T.F.Pediatrik Allerji ve Solunum B.D.

Beyan edecek çıkar çatışmam yokturBeyan edecek çıkar çatışmam yoktur

Astımda İnhalasyon TedavisiAstımda İnhalasyon Tedavisi

5 yaş altı 5 yaş altı GINA 2009GINA 2009 5 yaş altı5 yaş altı Practall 2008 Practall 2008 5 yaş üstü5 yaş üstü GINA 2010 (revize)GINA 2010 (revize) Toraks çocuklarda astım tedavi rehberiToraks çocuklarda astım tedavi rehberi

GİNA 2009

Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5Basamak 1

Hasta eğitimi ve Çevre kontrolüHasta eğitimi ve Çevre kontrolü

2 agonist2 agonist Gerektiğinde Gerektiğinde 22 agonist agonist

Kontrol edici Kontrol edici ilaç ilaç

seçenekleriseçenekleri

Birini seçBirini seç Birini seçBirini seç EkleEkle EkleEkle

Düşük doz Düşük doz ICSICS

Düşük doz ICS Düşük doz ICS + LABA+ LABA

Orta-yüksek Orta-yüksek doz ICS+ doz ICS+

LABALABA

Oral steroidOral steroid

LTRALTRA Orta doz ICSOrta doz ICS LTRALTRA Anti-IgEAnti-IgE

Düşük doz ICSDüşük doz ICS

+ LTRA+ LTRA

TeofilinTeofilin

Düşük doz ICSDüşük doz ICS

+ Teofilin+ Teofilin

ARTTIRAZALT TEDAVİ BASAMAKLARI

GINA 2010

İYİ KONTROLİYİ KONTROL KISMİ KISMİ

KONTROLKONTROLKONTROL KONTROL

ALTINDA DEĞİLALTINDA DEĞİL

Gündüz Gündüz semptomlarısemptomları Yok Yok

(haftada 2 den az)(haftada 2 den az)Haftada ikiden fazlaHaftada ikiden fazla

Kısmi kontrol Kısmi kontrol kriterlerinden bir kriterlerinden bir haftada üç veya haftada üç veya

daha fazlası daha fazlası olursaolursa

Gece Gece semptomlarısemptomları Yok Yok Var iseVar ise

Aktivite Aktivite kısıtlamasıkısıtlaması YokYok Var iseVar ise

Semptom Semptom giderici giderici gereksinimigereksinimi

Yok Yok (haftada 2 den az)(haftada 2 den az)

Haftada ikiden fazlaHaftada ikiden fazla

PEF PEF veyaveya FEV1 FEV1 NormalNormal Beklenenin Beklenenin < 80%< 80%

AtakAtak YokYok Yılda bir ve daha Yılda bir ve daha fazlafazla

Haftada birHaftada bir

GINA 2010

Kontrole dayalı tedavi Kontrole dayalı tedavi yaklaşımıyaklaşımı

Beş yaş üstündeki çocuklar,adölesanlar ve erişkinler Beş yaş üstündeki çocuklar,adölesanlar ve erişkinler içiniçin

Kontrol altındaKontrol altında Kontrolü sürdür, ama Kontrolü sürdür, ama kontrolkontrol

sağlayan en düşük sağlayan en düşük basamağı bulbasamağı bul

Kısmen kontrol altındaKısmen kontrol altında Kontrolü sağlamak için Kontrolü sağlamak için basamakbasamak

arttırmayı düşünarttırmayı düşün

Kontrol altında değilKontrol altında değil Kontrol sağlanıncaya kadarKontrol sağlanıncaya kadar

basamak arttırbasamak arttır

Alevlenme Alevlenme Alevlenme tedavisi uygulaAlevlenme tedavisi uygula

Kontrol düzeyi Tedavi eylemi

arttır

azalt

Tedavi basamakları

Practall 2008

İnhalasyon Tedavisiİnhalasyon Tedavisi

Kısa etkili Kısa etkili ββ2 agonistler2 agonistler UUzun etkili zun etkili ββ2 agonistler(LABA2 agonistler(LABA))

(5 yaş üstü)(5 yaş üstü) İnhale steroid (ICS)İnhale steroid (ICS) Kombine preparatlar ICS + LABAKombine preparatlar ICS + LABA (5 yaş üstü)(5 yaş üstü)

2005

1985

1980

IKS1972

Salbutamol1968

Kombine ilaçlar

19951990Uzun etkili

2-agonistler

Kısa etkili2 agonistlerin yüksek doz ve

düzenli kullanımı

Bronkospazm İnflamasyon Remodelling

1975

YaygınIKS kullanımı

Astım Tedavisindeki Astım Tedavisindeki GelişmelerGelişmeler

Astım Tedavisindeki Astım Tedavisindeki GelişmelerGelişmeler

Yaş Gruplarına Göre Seçilecek İnhalasyon Yaş Gruplarına Göre Seçilecek İnhalasyon Cihazları GINA 2009Cihazları GINA 2009

Yaş GrubuYaş Grubu 1. Tercih1. Tercih 2. Tercih2. Tercih

1 yaş altı1 yaş altı Nebulizer ve yüz Nebulizer ve yüz maskesimaskesi

--

1-4 yaş 1-4 yaş İnhaler + İnhaler + hazne+maske hazne+maske

Nebulizer ve yüz Nebulizer ve yüz

maskesimaskesi

4-6 yaş4-6 yaş İnhaler + uygun hazne İnhaler + uygun hazne ve ağızlık ve ağızlık

Nebülizer ve ağızlık Nebülizer ve ağızlık

6 yaş üzeri6 yaş üzeri Hazneli ve ağızlıklı Hazneli ve ağızlıklı ÖDİÖDİ

Kuru toz inhaler, ÖDİ Kuru toz inhaler, ÖDİ nefes uyumlu nefes uyumlu

Nebülizer ve ağızlık Nebülizer ve ağızlık

Kısa Etkili Kısa Etkili ββ2 Agonistler2 Agonistler

Salbutamol-AlbuterolSalbutamol-AlbuterolTerbutalinTerbutalinFenoterol Fenoterol

BronkodilatatörlerBronkodilatatörler Çift kör, randomize, plasebo, cross overÇift kör, randomize, plasebo, cross overAtopik, n=48, 3 ay - 1 yaşAtopik, n=48, 3 ay - 1 yaş2 ay 3x200 2 ay 3x200 gg Salbutamol SalbutamolKlinik semptom, SFTKlinik semptom, SFT

Sonuç;Sonuç;Kısmen düzelme var.Kısmen düzelme var.İstatistiksel fark yok.İstatistiksel fark yok.

Chavasse R.:Arch.Dis.child. 2000, 2-5, 370-75Chavasse R.:Arch.Dis.child. 2000, 2-5, 370-75

BronkodilatatörlerBronkodilatatörler

22 agonist agonist (kısa etkili)(kısa etkili)

Atopik n=43 < 2 yaşAtopik n=43 < 2 yaş

Klinik SkorKlinik Skor +SD 3.75 +SD 3.75++1.25-1.25-2.802.80++1.651.65 p<0.01 p<0.010022 satürasyonu satürasyonu % 94.8 % 94.8 ++ 2.84 – 2.84 – 95.295.2++ 2.54 2.54EtkiliEtkili (akut dönemde)(akut dönemde)

Bentur L.:Pediatrics 1992:89,133-37Bentur L.:Pediatrics 1992:89,133-37

ICS + Bronkodilatatör yararlıICS + Bronkodilatatör yararlı

Teper A.M.: Am.J.Crit.Car.Med., 2005:171, 587 Teper A.M.: Am.J.Crit.Car.Med., 2005:171, 587

BronkodilatatörlerBronkodilatatörler

Metaanaliz – <2 yaşMetaanaliz – <2 yaş agonist (kısa etkili)agonist (kısa etkili) Randomize plasebo kontrollüRandomize plasebo kontrollü

8 çalışma8 çalışma3 evde3 evde2 hastahanede2 hastahanede3 SFT lab.3 SFT lab.

Semptom skorlarıSemptom skorları2 yaş altında belirgin yararı yok2 yaş altında belirgin yararı yok

Bronkomotor tonüs?Bronkomotor tonüs?Chavasse R.:Cochrane Database Sys.Rev. 2002: (3) CD 002873Chavasse R.:Cochrane Database Sys.Rev. 2002: (3) CD 002873

Uzun etkili Uzun etkili ββ2 agonistler (LABA)2 agonistler (LABA)

(5 yaş üstü uygulama)(5 yaş üstü uygulama)

SalmeterolSalmeterol 50 50 µµ g bid g bid parsiel agonist parsiel agonist Formoterol 4,5-Formoterol 4,5- 9-12 9-12 µµg bid g bid ful agonist ful agonist

FEFEVV11 yanıtı yanıtı

Tedavinin 1. günü

Perc

ent

Pre

dic

ted F

EV

1

Salmeterol 42mcg (n=184)

Albuterol 180mcg (n=185)

Plasebo (n=187)60

70

80

90

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12.5

Saatlerİkinci albuterol dozu

Perc

ent

Pre

dic

ted F

EV

1

Tedavi nin 12.haftası (84. gün)

Saatler

Salmeterol 42mcg (n=152)

Albuterol 180mcg (n=152)

Plasebo (n=150)60

70

80

90

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12.5

İkinci albuterol dozu

Pearlman NEJM 1992;327:1420-25Pearlman NEJM 1992;327:1420-25D’Alonzo JAMA 1994;271(18):1412-16D’Alonzo JAMA 1994;271(18):1412-16

Long-acting 2-agonists in asthma: an overview

of Cochrane systematic reviews

Walters JAE.Respir Med 2005;99:384-395

Ataklar Ataklar Plasebo - Plasebo - LABA LABA

Sinn DD. JAMA 2004; 292:367-Sinn DD. JAMA 2004; 292:367-376.376.

Serevent Nationwide Surveillance Study Serevent Nationwide Surveillance Study (SNS) - (SNS) - SonuçlarSonuçlar

Castle W. Castle W. BMJ 1993; 306:1034-7BMJ 1993; 306:1034-7

SMARTSMART

Nelson HS;Chest 2006;129;15-26

SMART SMART Sonuçları:Sonuçları: İnhale Steroid Kullanımı İnhale Steroid Kullanımı

215 çalışma 106.575 olgu (SMART-SNS)215 çalışma 106.575 olgu (SMART-SNS) 35 astımlı ex.35 astımlı ex.

Salmeterol astım mortalitesi riski: ods 2,7(%95CI 1.4-5.3)Salmeterol astım mortalitesi riski: ods 2,7(%95CI 1.4-5.3)

ICS kullamıyanlarda : ods 7,3(%95 CI 1.8-29.4)ICS kullamıyanlarda : ods 7,3(%95 CI 1.8-29.4)

ICS kullananlarda: ods 2.1(%95 CI 0.6-7.9)ICS kullananlarda: ods 2.1(%95 CI 0.6-7.9)

Weatheral.M,.Thorax 2010:65 (1):39-43Weatheral.M,.Thorax 2010:65 (1):39-43

110 çalışma, 60954 hasta110 çalışma, 60954 hasta

Sears M.R.Chest 2009:136;604-607Sears M.R.Chest 2009:136;604-607

LABALABA

İnhale steroidlere ilave olarak kullanılmalıdır.İnhale steroidlere ilave olarak kullanılmalıdır.

GINA 2009GINA 2009

AAAAI 2011 Sears M.R. Martinez FAAAAI 2011 Sears M.R. Martinez F

BBetaeta22 adreneradrenerjjiikk Re Ressepteptöör r PolPolimorfizminin Astım Ataklarına imorfizminin Astım Ataklarına

EtkisiEtkisi

Taylor DR, et al. Taylor DR, et al. Thorax.Thorax. 2000;55:762- 2000;55:762-767767

Ata

kla

r

(per

pati

en

t p

er

year)

* †

* P=0.003 vs Gly/Arg.† P=0.033 vs Gly/Gly.

•Arg/Arg hastalar (astımlıların 1/6’sı)

SABA kullanımından az yararlanırlar

Kombine PreperatlarKombine Preperatlar

ICS + LABAICS + LABA

Budesonid + FormoterolBudesonid + Formoterol

Flutikazon + SalmeterolFlutikazon + Salmeterol

Beklametazone + FormoterolBeklametazone + Formoterol

Bisgaard Çalışma AdıBisgaard Çalışma Adı

1995 – 20021995 – 2002

8 çalışma8 çalışma

n=2401n=2401 Yaş:4-17Yaş:4-17

LABA nın astım ataklarından koruyucu etkisiLABA nın astım ataklarından koruyucu etkisi

ICS düzenli tedavi altındaICS düzenli tedavi altında

LABA düzenli kullanımLABA düzenli kullanım

PlaseboPlasebo FarksızFarksız

B2 agonist (kısa etkili)B2 agonist (kısa etkili)

İlave LABA kullanımıİlave LABA kullanımı

Hospitalizasyon Hospitalizasyon LABA da artma varLABA da artma var

Bisgaard H.Ped.Pulm.2003:36;391-398Bisgaard H.Ped.Pulm.2003:36;391-398

Budesonid/Formoterol (80-4.5Budesonid/Formoterol (80-4.5µµggx2) Budesonid (100x2) Budesonid (100µµggx2)x2)

n = 286 astımlı çocuk (orta persistan)n = 286 astımlı çocuk (orta persistan)

Yaş (7-14) ortalama 11Yaş (7-14) ortalama 11

12 hafta12 hafta

PEF,FEV1PEF,FEV1

Kombinasyon daha etkili Kombinasyon daha etkili (özellikle PEF)(özellikle PEF)

Tal A.Ped.Pulm.2002:34;342-350Tal A.Ped.Pulm.2002:34;342-350

Çok merkezli (39) VIAPEDÇok merkezli (39) VIAPEDProspektif,randomize çift kör, paralelProspektif,randomize çift kör, paraleln = 441n = 441 yaş:4-16yaş:4-16Standart ICS ile kontrol edilemeyen astımStandart ICS ile kontrol edilemeyen astımSüre 8 haftaSüre 8 hafta

FP:200FP:200µµgx2gx2FP/Salmeterol 100/50FP/Salmeterol 100/50µµgg x2 x2

PEFR,semptomsuz gün,salbutamol gereğiPEFR,semptomsuz gün,salbutamol gereğiKOMBİNASYON DAHA ETKİLİKOMBİNASYON DAHA ETKİLİ

Monica G.:Ped.Pulmon.2009:44;1132-1142Monica G.:Ped.Pulmon.2009:44;1132-1142

..27 çalışma 27 çalışma 5adedi çocuk 5adedi çocuk 8050 hasta8050 hasta

Atakta oral steroid gereksinimiAtakta oral steroid gereksinimi

ICS + LABAICS + LABAICSICS

ICS alanda yüksekICS alanda yüksek oral steroid gereği oral steroid gereği

Cochrane Database 2009

Ni Chroinin M.Cochrane Database.Sys.Rev.2009:CDOO7749Ni Chroinin M.Cochrane Database.Sys.Rev.2009:CDOO7749

ICS + LABA ICS + LABA Yüksek doz ICS Yüksek doz ICS

Yüksek doz alandaYüksek doz alanda

yüksek oral steroidyüksek oral steroidihtiyacıihtiyacı

Kombine preparatların idame ve Kombine preparatların idame ve kurtarıcı ilaç kurtarıcı ilaç

olarak kullanılmasıolarak kullanılması

GINA.GINA. Düzenli tedavi alan hastalarda Düzenli tedavi alan hastalarda semptom giderici olarak gereğinde hızlı semptom giderici olarak gereğinde hızlı etkili etkili ββ22 agonistlerin kullanımını önermekte agonistlerin kullanımını önermekte

ancak yapılan çancak yapılan çalışmalar ICS+ hızlı etkili alışmalar ICS+ hızlı etkili ββ2 agonist kombinasyonlarının semptom 2 agonist kombinasyonlarının semptom giderici olarak kullanımının, daha etkili giderici olarak kullanımının, daha etkili olduğunu vurgulamatadır.olduğunu vurgulamatadır.

Papi A.Chest 2009:135;1628-1633Papi A.Chest 2009:135;1628-1633

41 merkez41 merkezn = 341 orta-ağır persistan astımn = 341 orta-ağır persistan astımYaş:4-11Yaş:4-11Süre:12 aySüre:12 ay

Bud/Formoterol (80/4.5 Bud/Formoterol (80/4.5 µµg/gün)g/gün)İdame ve kurtarıcı (SMART)İdame ve kurtarıcı (SMART)

Bud/Formoterol (80/4.5 Bud/Formoterol (80/4.5 µµg/gün) İdame. Kurtarıcı olarak terbutaling/gün) İdame. Kurtarıcı olarak terbutalin

Bud 320 Bud 320 µµg/güng/günkurtarıcı terbutalinkurtarıcı terbutalin

İlk astım atağına kadar geçen süreİlk astım atağına kadar geçen süreAstım atak oranıAstım atak oranıYan etki (astımın ağırlaşması)Yan etki (astımın ağırlaşması)

Yan etkiYan etki

Yüksek doz %2Yüksek doz %2

Fix doz Komb. %6Fix doz Komb. %6

Kombinasyon + kurtarıcı kullanımı etkiliKombinasyon + kurtarıcı kullanımı etkiliBisgaard H. Chest 2006:130;1733Bisgaard H. Chest 2006:130;1733

n = 276n = 276 yaş:1-4 yaş:1-4 BESTBESTOkul öncesi wheezingi sık olanOkul öncesi wheezingi sık olanSüre 3 aySüre 3 ay 400 400 µµgg beclamethasone 2x1 (nebul) beclamethasone 2x1 (nebul)

Kurtarıcı 2500 Kurtarıcı 2500 µµg g SalbutamolSalbutamol Plasebo 2x1Plasebo 2x1Kurtarıcı 2500 Kurtarıcı 2500 µµgg Salbutamol Salbutamol Plasebo2x1 800µg beklametazon+ salbPlasebo2x1 800µg beklametazon+ salb

Semptomsuz günSemptomsuz günEgzezarbasyonEgzezarbasyon

Sonuç:Regular ICS çok etkiliSonuç:Regular ICS çok etkili, gereğinde ICS + Salb. tedavisi alternatif tedavi olabilir ?, gereğinde ICS + Salb. tedavisi alternatif tedavi olabilir ?

Papi A. Allergy 2009:64;1463-1471Papi A. Allergy 2009:64;1463-1471

İnhale steroidlerin kullanımı – Etkinliğiİnhale steroidlerin kullanımı – Etkinliği

Antiinflamatuvar tedavi.Antiinflamatuvar tedavi.

Çocuklarda kullanılan inhale kortikosteroidlerin tahmini denk-etkin dozları

İlaçİlaçDüşük Günlük Düşük Günlük DozDoz (µg)(µg)

Orta Günlük Orta Günlük DozDoz (µg)(µg)

Yüksek Günlük Yüksek Günlük Doz Doz ((µg)µg)

BeklametazonBeklametazon dipropyonatdipropyonat

100-200100-200 >200-400>200-400 >400>400

BudesonidBudesonid 100-200100-200 >200-400>200-400 >400>400

CiclesonideCiclesonide 80-16080-160 >160-320>160-320 >320>320

FlunisonidFlunisonid 500-750500-750 >750-1250>750-1250 >1250>1250

FlutikazonFlutikazon 100-200100-200 >200-500>200-500 >500>500

Mometazon Mometazon furoatfuroat

100-200100-200 >200-400>200-400 >400>400

Triamsinolon Triamsinolon asetonidasetonid

400-800400-800 >800-1200>800-1200 >1200>1200

Etkinlik ICSEtkinlik ICSOkul Çocuğu, Adolesan, AdultOkul Çocuğu, Adolesan, Adult Semptomlarda azalmaSemptomlarda azalma Akciğer fonksiyonlarında düzelmeAkciğer fonksiyonlarında düzelme Hava yolu reaktivitesinde düzelmeHava yolu reaktivitesinde düzelme Acile müracaat, hospitalizasyon oranında azalmaAcile müracaat, hospitalizasyon oranında azalma

Rytila P.:Allrgy 2004;59:839-41Rytila P.:Allrgy 2004;59:839-41

Merkus PJFM.:Eur.resp.J. 2004;23:861-68Merkus PJFM.:Eur.resp.J. 2004;23:861-68

Boehmer ALM.:Carr.Op.IPL Pulm.Med. 2006;12:34-41Boehmer ALM.:Carr.Op.IPL Pulm.Med. 2006;12:34-41

Potter PC Allergy Asthm immunol Res 2010 2 1 1-3Potter PC Allergy Asthm immunol Res 2010 2 1 1-3

ICSICS

Plasebo kontrollu yineleyen hışıltıPlasebo kontrollu yineleyen hışıltın = 30 yaş ort. 16 (7-24) ayn = 30 yaş ort. 16 (7-24) ayTedavi: FP. 100-250 mikrogram/gün süre 6 ayTedavi: FP. 100-250 mikrogram/gün süre 6 ay

Semptom skoru – Semptom skoru – 22 agonisti kullanımı agonisti kullanımıYan etki (gelişme, kemik dansitesi)Yan etki (gelişme, kemik dansitesi)Sonuç: etkili, yan etki yokSonuç: etkili, yan etki yok

Teper A.M.:Ped.Pulmonol.2004;37:111-15Teper A.M.:Ped.Pulmonol.2004;37:111-15

ICSICSPlasebo kontrollu Tekrarlayan hışıltıPlasebo kontrollu Tekrarlayan hışıltı

n = 26 yaş: (0-2)n = 26 yaş: (0-2)

Tedavi: FP 250 mikrogram/gün süre 6 ayTedavi: FP 250 mikrogram/gün süre 6 ay

Vmax – FRCVmax – FRC

Sonuç: EtkiliSonuç: Etkili

Teper A.M.:Am.J.Crit.Care.Med. 2005;171: 584-89Teper A.M.:Am.J.Crit.Care.Med. 2005;171: 584-89

ICSICS

Plasebo kontrollu hışıltılı çocukPlasebo kontrollu hışıltılı çocuk

n = 62 Yaş: 11.3 (7-20) ayn = 62 Yaş: 11.3 (7-20) ay

Tedavi: FP 200 mikrogram/gün süre 3 ayTedavi: FP 200 mikrogram/gün süre 3 ay

Semptom skoru, VmaxFRCSemptom skoru, VmaxFRC

Sonuç:Etkisiz süre kısaSonuç:Etkisiz süre kısaHofius W.:Am.J.Crit.Care.Med. 2005;171:328-33Hofius W.:Am.J.Crit.Care.Med. 2005;171:328-33

PEAKPEAK

Plasebo – kontrol randomizePlasebo – kontrol randomize

n=285n=285 yaş 2-3 astım riski yüksekyaş 2-3 astım riski yüksek

2 yıl flutikazon 100 2 yıl flutikazon 100 µµg BD güng BD gün

Semptomsuz gün İCS- % 93.2Semptomsuz gün İCS- % 93.2

Plasebo % 88.4Plasebo % 88.4

N.Eng.J.Med.2006.354:1985-89N.Eng.J.Med.2006.354:1985-89

ICS – Viral HışıltıICS – Viral Hışıltı

Plasebo kontrollu çalışmaPlasebo kontrollu çalışman = 104 Yaş: 100 (84-119) ayn = 104 Yaş: 100 (84-119) ayTedavi: BDP 400 Tedavi: BDP 400 g/gün süre 6 ayg/gün süre 6 ayAtak sayısı, skor , FEV1Atak sayısı, skor , FEV1

Plaseboyla farksızPlaseboyla farksız

Doul I.J.:BMJ. 1997;315:858-62Doul I.J.:BMJ. 1997;315:858-62

BeklometaBeklometazon zon

400 400 μμg/güng/gün

PlaseboPlasebo

SYE Semptomlu SYE Semptomlu gün %gün %

16 16 ±± 26 26 26 26 ±± 29 29

Sıklık (gün/yıl)Sıklık (gün/yıl) 5.65.6 ±± 4.24.2 7.0 7.0 ±± 6.1 6.1

Atak max skorAtak max skor 3.23.2 ±± 1.71.7 3.7 3.7 ±± 1.81.8

Ortalama süre Ortalama süre (gün)(gün)

6.8 6.8 ±± 6.06.0 6.3 6.3 ±± 3.6 3.6

ICS – Viral HışıltıICS – Viral Hışıltı

FEV1 EtkiliFEV1 EtkiliDoul I.J.:BMJ 1997;315:858-62Doul I.J.:BMJ 1997;315:858-62

ICS – Viral HışıltıICS – Viral Hışıltı

Plasebo kontrollu çalışmaPlasebo kontrollu çalışman = 40 Yaş:1.9 (0.8-6.0) yıln = 40 Yaş:1.9 (0.8-6.0) yılBudesonid 400µgBudesonid 400µgTedavi: 4 ayTedavi: 4 aySkor, Acile başvuru Skor, Acile başvuru

değerlendirilmiş.değerlendirilmiş.

Plaseboyla farksızPlaseboyla farksız

Willson N.:Arch Dis.Child. 1995;72:317-20Willson N.:Arch Dis.Child. 1995;72:317-20

Budesonide Budesonide PlaseboPlasebo

Toplam süreToplam süre

Günlük skor Günlük skor ((medmed))

0.60.6 0.60.6

Semptomsuz Semptomsuz gün gün (med)(med)

7373 7878

Akut epizodAkut epizod

Total skor (ort) Total skor (ort) 3030 3131

Gece / gündüz Gece / gündüz öksöks

7.8/4.07.8/4.0 7.3/4.07.3/4.0

Gece / gündüz Gece / gündüz whe.whe.

7.5/5.17.5/5.1 7.6/5.07.6/5.0

Epizod sayısıEpizod sayısı

Epizod süresi Epizod süresi (g)(g)

2.62.6

8.08.0

2.42.4

8.68.6

Ducharme F.MDucharme F.MYüksek doz inhale steroidYüksek doz inhale steroidN=129 1-6 yaşN=129 1-6 yaşPlasebo karşılaştırmalıPlasebo karşılaştırmalıSüreSüre 12 ay12 ayHer viral hışıltıda 10 günHer viral hışıltıda 10 gün750x2 750x2 µµg Flutikazon inhale B.Dg Flutikazon inhale B.D

Oral steroid kullanımı % 8 flt,%18 Oral steroid kullanımı % 8 flt,%18 pls ,pls ,ods rat 0,49ods rat 0,49

Hospitalizasyon – Acile başvuru aynıHospitalizasyon – Acile başvuru aynıLineer boyda istatistiksel anlamlı Lineer boyda istatistiksel anlamlı

azalmaazalma

Ducharme Ducharme F.M. New Eng.jMed.2009 360:339-353F.M. New Eng.jMed.2009 360:339-353

ICSICS

Boehmer ALM: Cur.Op.Pulm.Med. 2006;12:34-41Boehmer ALM: Cur.Op.Pulm.Med. 2006;12:34-41

Pediatrics 2 009.23:519-525Pediatrics 2 009.23:519-525

İnhalasyonİnhalasyon%10-12 orofarinks%10-12 orofarinks sistemiksistemik

yan etkiyan etki

Akciğer yüzeyi abs.Akciğer yüzeyi abs. DolaşımDolaşım

GİS abs.GİS abs. K.C. Met. %89-99 inaktifK.C. Met. %89-99 inaktif

Allen D.B. Ped. Pulm. 2002: 33;208-10Allen D.B. Ped. Pulm. 2002: 33;208-10

Yan EtkiYan Etki

Lokal yan etkiLokal yan etki Sistemik yan etkiSistemik yan etki Hipotalamo-hipofizer-adrenal aksın baskılanmasıHipotalamo-hipofizer-adrenal aksın baskılanması Kemik metabolizmasına etkiKemik metabolizmasına etki Linear büyümeye etkiLinear büyümeye etki Göz toksisitesiGöz toksisitesi

HPA Aks BaskılanmasıHPA Aks Baskılanması

ICS etki azICS etki azİlaç tipi, dozu, verilme şekli etkiliİlaç tipi, dozu, verilme şekli etkiliFP>BDP, BUD, TAA potentFP>BDP, BUD, TAA potentCIC en azCIC en azYüksek >orta >düşük dozYüksek >orta >düşük dozAkciğere ulaşım arttıkça baskılanma artar.Akciğere ulaşım arttıkça baskılanma artar.Toz inhaler > MDIToz inhaler > MDI

Tatersfield AG. Proc. Am. Thorac. Soc. 2004;(1) 171-75Tatersfield AG. Proc. Am. Thorac. Soc. 2004;(1) 171-75

Gulliver T. Pediatric Drugs 2007; 9(3): 85-94Gulliver T. Pediatric Drugs 2007; 9(3): 85-94Irwin RS. Chest 2006; (130) (1 supp) 41-53Irwin RS. Chest 2006; (130) (1 supp) 41-53

Metaanaliz Metaanaliz n= 810 21 araştırman= 810 21 araştırmaICS ICS P.O steroid P.O steroid

Oral steroid minimal büyüme geriliğiOral steroid minimal büyüme geriliği ICS ilk yılda büyüme geriliğiICS ilk yılda büyüme geriliğiNihai boyda etkileme yok.Nihai boyda etkileme yok. Orta-Yüksek doz BPD, BUDOrta-Yüksek doz BPD, BUD

tedavisinin 1. yılında erişkin boyu etkilemeyen 1 cm büyüme geriliğitedavisinin 1. yılında erişkin boyu etkilemeyen 1 cm büyüme geriliği

Sharek P.J. The Cochrome Library 1s.1, Chichester UK, Willey 2006Sharek P.J. The Cochrome Library 1s.1, Chichester UK, Willey 2006Rizzo MCV Journal de Pediatria 2006;(82) 5: 198-205Rizzo MCV Journal de Pediatria 2006;(82) 5: 198-205Allen DB. J. Allergy Clin. Immunol. 2003;112 (3.supp):1-49Allen DB. J. Allergy Clin. Immunol. 2003;112 (3.supp):1-49

LİNEAR BÜYÜME

Kemik Metabolizmasına EtkiKemik Metabolizmasına EtkiÇocuk ICSÇocuk ICS

BUD > 800 BUD > 800 µµg/gün 1.5 yılg/gün 1.5 yıl BUD 500 BUD 500 µµg/gün 4.5 yılg/gün 4.5 yıl BDP 300-800 BDP 300-800 µµg/gün 2 yılg/gün 2 yıl BUD 400 BUD 400 µµg/güng/gün BMD BMD Plasebo ile aynıPlasebo ile aynı

Konig J.P. J. Pediatr. 1993;122:219-26Konig J.P. J. Pediatr. 1993;122:219-26

Bowlet LP. J. Allergy Clin. Immunol. 1994;94:796-803Bowlet LP. J. Allergy Clin. Immunol. 1994;94:796-803Bisguard H. N. Eng. J. Med. 2006;354:1998-2005Bisguard H. N. Eng. J. Med. 2006;354:1998-2005Pederson s. Drug Saf. 2006;29:599-612Pederson s. Drug Saf. 2006;29:599-612

E.Ü.T.F. Pediatrik Allerji ve Solunum BDE.Ü.T.F. Pediatrik Allerji ve Solunum BDTanaç R. Küçüktaş A. Allergy 2000;supp(63:55)p.108Tanaç R. Küçüktaş A. Allergy 2000;supp(63:55)p.108

Hafif – orta persistan astımHafif – orta persistan astım

n = 79 ICS-BUD 400 µg/günn = 79 ICS-BUD 400 µg/gün

1.grup 23 hasta steroid almayan1.grup 23 hasta steroid almayan

2.grup 27 hasta 7.3 2.grup 27 hasta 7.3 ++ 0.6 ay steroid 0.6 ay steroid

3.grup 29 hasta 29 3.grup 29 hasta 29 ++ 13.9 ay steroid 13.9 ay steroid

BMD DEXA yöntemiBMD DEXA yöntemi

Grupların BMD ortalamaları*Grupların BMD ortalamaları*

Grup 1Grup 1 Grup 2Grup 2 Grup 3Grup 3

Femur Boyun (gr/cmFemur Boyun (gr/cm22)) 0.755 0.174 0.667 0.141 0.733 0.146

Trokanter (gr/cmTrokanter (gr/cm22)) 0.664 0.154 0.587 0.122 0.626 0.135

Wards üçgeni (gr/cmWards üçgeni (gr/cm22)) 0.678 0.141 0.618 0.130 0.658 0.140

L2-L4 (gr/cmL2-L4 (gr/cm22)) 0.669 0.221 0.608 0.131 0.679 0.201

P>0.05 *Tanaç R, Küçüktaş A. Allergy 2000. Sep 63, Vol 55, p 108.

Araştırma – SonuçAraştırma – Sonuç

400 400 µµg gün BUDg gün BUD

10.3 + 12.2 (0-72 )ay10.3 + 12.2 (0-72 )ay

BMD ye olumsuz etkisi yokBMD ye olumsuz etkisi yok

Tanaç R. Küçüktaş A. Allergy 2000 sup (63:55) p.108Tanaç R. Küçüktaş A. Allergy 2000 sup (63:55) p.108

SonuçSonuç

1.1. Kısa etkili Beta2 Agonistler gereğinde kullanılmalıdır. Kısa etkili Beta2 Agonistler gereğinde kullanılmalıdır.

2.2. Uzun etkili Beta2 Agonistler (LABA) tek başına Uzun etkili Beta2 Agonistler (LABA) tek başına kullanılmamalıdır.kullanılmamalıdır.

3.3. İnhale Steroidler düşük ve orta dozda Gold Standart İnhale Steroidler düşük ve orta dozda Gold Standart olarak tedavinin temelidir, kullanılmalıdır.olarak tedavinin temelidir, kullanılmalıdır.

4.4. Kombine preparatlar ile çocuklarda deneyim azdır. Kısa Kombine preparatlar ile çocuklarda deneyim azdır. Kısa süreli kullanılmalıdır.Ataklarda kombine tedavinin yeri süreli kullanılmalıdır.Ataklarda kombine tedavinin yeri tartışmalıdır.tartışmalıdır.

Potter PC Allergy Asthma İmmunol Res 2010 2(1)1-3

Farber HJ Curr Opin Pulm Med 2010 16.25-30

Szefler SJ J Allergy Clin İmmunol 2011 127:102-105 AAAAI 2011 GINA 2009

INHALATION THERAPY WITH MAGNESIUM SULFATE INHALATION THERAPY WITH MAGNESIUM SULFATE AND SALBUTAMOL SULFATE IN BRONCHIAL ASTHMAAND SALBUTAMOL SULFATE IN BRONCHIAL ASTHMA

Table III: PEFR Values with MgSO4 and Salbutamol Sulfate Inhalation Table III: PEFR Values with MgSO4 and Salbutamol Sulfate Inhalation Ratio Of İncrease in PEFR (%)Ratio Of İncrease in PEFR (%) MgSO4MgSO4 Salbutamol Sulfate Salbutamol Sulfate Increase (I)Increase (I) Increase (II) Increase (II) 5th min. (a) 5th min. (a) 16.31 ± 6.43 16.31 ± 6.43 42.19 ± 23.1842.19 ± 23.18 I-II: p < 0.01 I-II: p < 0.01 Maximum responseMaximum response 1st hour) (b) 42.63 ± 20.211st hour) (b) 42.63 ± 20.21 79.40 ± 52.09 ı-ıı:p79.40 ± 52.09 ı-ıı:p<< 0.05 0.05

6th hour (c)6th hour (c) 14.54 ± 23.4214.54 ± 23.42 75.10 ± 56.72 ı-ıı75.10 ± 56.72 ı-ıı:p:p<<0.010.01

Statistical AnalysisStatistical Analysis a-b: p < 0.01 a-b: p < 0.01 a-b: p < 0.01a-b: p < 0.01 a-c: p > 0.05a-c: p > 0.05 a-c: p < 0.05a-c: p < 0.05

b-c: p < 0.01b-c: p < 0.01 b-c: p < 0.01b-c: p < 0.01Meral A Tanaç R The T urkish J of Pediatrics 38:169-175