renal replasman tedavisi
TRANSCRIPT
RENAL REPLASMAN TEDAVİLERİ
Dr. Ali Bestami KepekçiHaseki E.A.H. Anestezi ve Reanimasyon Kliniği
Renal replasman tedavilerinin amacı
Endojen ve eksojen toksinlerin uzaklaştırılması
Sıvı-elektrolit dengesinin sağlanması Asit-baz dengesinin korunması
Sürekli Renal replasaman Endikasyonları Volum aşırı yükü Elektrolit dengesizliği Üremi Asit-Baz bozuklukları İlaçlar
Gibney et al, Clin J Am Soc Nephrol 2008
Renal Replasman Tedavisinde Yaygın Endikasyonlar
Böbrek yetmezliğinde
kullanılan replasman teknikleri
Aralıklı hemodiyaliz
teknikleriPeriton diyalizi Hemofiltrasyon
Geçmişten Geleceğe1950….Serüvenin başlaması1966….Renal replasman teknikleri için yeni membran geliştirilmesi1976….Bruton’un ilk hemofiltrasyon terimini tanımlaması
KBY tedavisinde çok merkezli ilk çalışma1977….Kramer’in sürekli arteriyo-venöz hemofiltrasyon
tekniğini geliştirmesi ve kritik hastada ilk uygulamalar1980….Paganini’nin yavaş sürekli ultrafiltrasyon tekniğini
geliştirmesi1984….Geronemus ve Schneider’in sürekli arteriyo-venöz
hemodiyafiltrasyonu geliştirmesi1987….Uldall’ın sürekli venövenöz hemodiyafiltrasyonu başlatması1990….Venö-venöz tedavilere geçişin hızlanması1996….Mehta’nın ilk sürekli renal replasman tedavisi (SRRT)
kongresini düzenlemesi
Geçmişten GeleceğeCRRT 2002:
Uygun cihazlar Sentetik uyumlu membranlar
Kan temizlenmesi 1990:
Mediatörlerin temizlenmesi ortaya konuldu.
?2020Sepsis / SIRS Için spesifik tedaviler
NE ZAMAN?HANGİ HASTA?
100 posttravmatik ABY hastasında retrospektif çalışmaErken dönem SRRT (10±15 gün, BUN <60 mg/dl) %39 sağkalımGeç dönem SRRT (19 ± 27 gün, BUN >60 mg/dl) %20 sağkalım
Gettings LG et al.Int Care Med 1999; 25:805-13
Critical Care Medicine. 30(10):2205-2211, October 2002.
Effects of early high-volume continuous venovenous hemofiltration on survival and recovery of renal function in intensive care patients with acute renal failure: A prospective, randomized trial.Catherine S. C. Bouman, MD; Heleen M. Oudemans-van Straaten, MD, PhD; Jan G. P. Tijssen, MD, PhD; Durk F. Zandstra, MD, PhD; Jozef Kesecioglu, MD, PhD
106 kritik hastada randomize kontrollü çalışma
Sağkalım oranları arasında fark bulunamamış
erken dönem SRRT (oligüri>6 saat, kreatinin klirensi<20 ml/dk)
geç dönem SRTT (BUN>112 mg/dl,K>6.5 meq/L)
ADQI: Hangi Hastaya Uygulayalım?
Ağır ABY’de RRT uygulanmalıdır Ağır ABY’de RRT erken dönem sağkalım artırır ABY’de RRT erken başlatılmalıdır ABY devam ettiği sürece RRT devam ettirilmelidir SRRT kritik ABY hastaları için daha uygundur Beyin ödemi riski olan ABY hastasında SRRT uygulanmalıdır ABY dışı endikasyonlarda SRRT uygulaması için veriler
yetersizdir
Ağır sepsiste ağır hemodinamik instabilite
Hipertermi
Sıvı ve beslenme uygulamalarında süreklilik
Diyaliz edilebilen toksinlerİntoksikasyonlar
Akciğer ödemi
Oligüri (12 saat içinde <200 ml idrar)
Anüri (12 saat içinde <50 ml idrar)
Ensefalopati
AzotemiÜremi
Nöropati, myopati
Metabolik asidoz (pH <7.0)Asid-baz anomalileri
Sıvı yüklenmesiSıvı çekimi
K+ >6.5 mmol/LNa+ -K+ anomalileri
Sepsiste inflamatuar mediyatörlerin eliminasyonu
Perikardit
Ne dozda ve ne kadar destek ?
Hastaya göre değerlendirme yapılmalı…
Endikasyon için kullanılan bütün parametrelerin normale dönmesi beklenebilir…
En önemlisi yeterli idrar çıkışının başlaması…
Sürekli arteriovenöz
hemofiltrasyon (CAVH)
yavaş hemofiltrasyon(AV-SCUF)
hemodiyaliz(CAVHD)
hemodiyafiltrasyon (CAVHD-F)
Sürekli venövenöz
hemofiltrasyon (VV-SCUF)
yavaş hemofiltrasyon (VV-SCUF)
hemodiyaliz (CVVHD)
hemodiyafiltrasyon (CVVHD-F)
Hemofiltrasyon teknikleri
Hastaya bağlı nedenler
Başlama kriterlerinin ortadan kalkması
Ek diüretik tedavi uygulanmaksızın >400 ml/gün idrar çıkışı
SRRT ile ilgili bir komplikasyon gelişmesi
Aralıklı Hemodiyaliz (AHD)
Daha yavaş ve devamlı ultrafiltrasyon
Sıvı dengesi kontrolü
Stabil hemodinami
g
Sürekli renal replasman tedavisi (SRRT)
Sürekli venövenöz hemodiyafiltrasyon (CVVHDF)
RENAL REPLASMAN TEDAVİLERİ
Türk Nefroloji Derneği Kayıtları, 2008
Terimler SCUF- Slow Continuous Ultrafiltration
Sürekli Yavaş Ultrafiltrasyon CAVH- Continuous Arteriovenous Hemofiltration
Sürekli Arteriyovenöz Hemofiltrasyon CAVH-D- Continuous Arteriovenous
Hemofiltration with Dialysis Sürekli arteriyovenöz Hemodiyafiltrasyon
CVVH- Continuous Venovenous Hemofiltration Sürekli Venovenöz hemofiltrasyon
CVVH-D- Continuous Venovenous Hemofiltration with Dialysis Sürekli venovenöz Hemodiyafiltrasyon
Hemodializ ve Hemofiltrasyon Membran
Hemodiyaliz
Sıvı akımına direnç
gösteren
dolambaçlı
birbiriyle bağlantılı
uzun kanalcıklar
Hemofiltrasyon
Sıvı akımına göreceli
olarak daha az
direnç gösteren ve
gittikçe artan çaplı
düz kanalcıklar
Hemodiyaliz bir konsantrasyon gradiyenti sayesinde diffüzyonla suyun ve solütlerin geri alımına izin verir
Hemodiyaliz
Maksimum solüt klirens
Şiddetli hiperpotasemi için en iyi tedavi
Hazırda tutulabilme Sınırlı antikogülasyon
zamanı Yatak başı vasküler
erişim
Hemodinamik instabilite
Hipoksemi Hızlı sıvı + solüt
şiftleri Kompleks ekipman Eğitimli Personel
Avantajlar Dezavantajlar
94 olgu 3- 4 Saat 3-4 Seans Hemodiyaliz vs HF
Days on renal replacement therapy
PlasmaUrea(mmol/l)
ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
40 -
35 -
30 -
25 -
20 -
15 -
HemodiyalizP<0.0001
Hemofitrasyon
Silvester W, Bellomo R, Rono C. Critical Care Silvester W, Bellomo R, Rono C. Critical Care Nephrology 1998Nephrology 1998
Days on renal replacement therapy
Serumkreatinin (mmol/l)
ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
700 -
600 -
500 -
400 -
300 -
200 -
Hemodiyaliz
Hemofitrasyon
P<0.0001
Silvester W, Bellomo R, Rono C. Critical Care Nephrology Silvester W, Bellomo R, Rono C. Critical Care Nephrology 19981998
Peritoneal Diyaliz
Basit hazırlık ve uygulama
Kolay kullanım Hemodinamik
stabilite Anti-koagülasyon
yok Yatakbaşı peritoneal
ulaşım
Güvenli olmayan ultrafiltrasyon
Yavaş sıvı + solüt geri alımı
Drenaj yetmezliği, kaçak
Kateter obstrüsiyonu Solunumsal sıkıntılar Hiperglisemi Peritonit
Avantajlar Dezavantajlar
Solut temizleme mekanizmaları
Diffüzif transport (Diffüzyon) (Dializ Prensibi)
Konvektif transport (Konveksiyon)(Hemofiltrasyon Prensibi)
Adsorbsiyon
Diffüzif Transport(Dializ) Yarı geçirgen bir membranın bir tarafından
diğer tarafına sıvı geçişi konsantrasyon farkı tarafından belirlenir.
Dializat gerektirir.Kan ile dializat zıt akar. Yüzey alanı ve geçirgenliği.
Difüzyon
Küçük moleküller
∠500
Difuzyon
Orta moleküller
500-5000
Konsantrasyon farkı
Difuzyon CoEf
Solusyon ısısı
Membran yüzey alanı
Küçükmoleküller temizlenir
Difüzyon
Konvektif Transport(Hemofiltrasyon)
Yarı geçirgen bir membranın bir tarafından diğer tarafına sıvı geçişi sırasında beraberinde katı maddeleri sürüklemesidir.
Transmembran basınç farkı önemli… Membranın yüzey alanı ve permeabilitesi … Kan akım hızı … Dializat gerektirmez …
Konveksiyon
Hasei.2008
Transmemebran basıncı
Hidrostataik basınç
Sıvı hareketi ile birlikte
Küçük moleküller
∠500
Büyük
Moleküller
>5000
Konveksiyon
Büyük moleküller temizlenir
Orta moleküller
500-5000
Konveksiyon
Solüt temizleme mekanizmaları
DifüzyonDifüzyon KonveksiyonKonveksiyon
membran membran
Sürücü güç: Konsantrasyon gradienti Sürücü güç: Basınç gradienti
Konvektif Transportun Üstünlükleri
İzotonik ultrafiltrasyon sağlanmış olur.
Orta büyüklükteki moleküllerin daha etkin temizlenmesi (sepsis mediatörleri)
Adsorbsiyon Özellikle Sepsis ve septik şok
tablosunda …Kanda bulunan sitokinler…
TNF-alfa,IL-1-6-8-10 , C3a,C5a, Eliminasyonlarında adsorbsiyonun rolü
var…
Hemofiltrasyon cihazı:
PRISMA, DIAPACT, BAXTER, EDWARDS, FRESENIUS
Cihaz
Hangi cihazlı yöntemi tercih edelim?
Konveksiyon / Hemofiltrasyon (CVVH)
Difüzyon / Hemodiyaliz (CVVHD)
Konveksiyon + Difüzyon / Hemodiyafiltrasyon (CVVHDF)
CVVHD / CVVH
CVVH(Sürekli Venovenöz hemofiltrasyon)
Sıvı geri alma hızında neredeyse tama yakın kontrol (ultrafiltrasyon hızı)
Kesinlik ve stabilite Alım- ekleme
Dolaşımda elektrolitler ya da şekilli elementler Plateletler Kırmızı beyaz hücrelerin
Total vücut sıvısı hacminde bağımsız değişiklikler
Hipertermi SRRT sırasında 110-200 ml kanın vücut dışında
bulunması hipotermiye yol açar ki bu önemli bir komplikasyondur
Bu dezavantajdan faydalanarak tedaviye yanıt vermeyen hipertermik hastanın soğutulmasında SRRT’den faydalanabilinir
Crit Care Nurse 2007;27(2):61-80
Hepatik ensefalopati
SRRT, tek başına bir tedavi yöntemi değil Amonyak ve orta çaplı moleküllerin
uzaklaştırılması Hemodinamik stabilite sağlar Kafaiçi basıncı artışına neden olmaz
Semin Dial 2005;18(3):212-6
Hemodial Int 2003;7:348-52
Sepsis İnflamatuar mediyatörler(TNF,IL4-6-8,PAF)
suda çözünür, orta çaplı moleküller Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2006; 6(5):197-202
Hızlı yapımları nedeniyle hızlı ultrafiltrasyonla(35 ml/kg/sa) temizlenebilirler
Crit Care 2006;10(1):123-8
Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008
Sürekli tekniklerin hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda kullanımı önerilmektedir(Grade II D)
Ciddi sepsiste sürekli ve aralıklı replasman tedavilerinin birbirlerine üstünlüğü gösterilememiştir (Grade II B)
Sepsis ve Hemofiltrasyon HF ile domuzlarda intravenöz endotoksin sonrası oluşan hemodinamik değişikliklerde düzelmeler izlenmiştir. Stein B. Int
Care Med 1990, 16:494-499
Endotoksemik hayvanlardan alınan UF intravenöz verilmesinin sağlıklı hayvanlarda hemodinamik instabilite oluşturduğunu gösterilmiştir. Grootendorst AF Int Care Med 1992, 18:235-240 Grootendorst AF J Crit Care 1993, 8:161-169
Septik domuzlarda HF’nun sağ kalımı arttırdığını tespit etmiştir. Lee PA. Crit Care Med 1993, 21:914
HF ile sepsis hastalarında bazı interlökinler ve TNF dolaşımdan temizlenebilmiştir. Bellomo R. Crit Care Med 1993, 21:522-526
Bu gelişmeler ile septik şokta kanın temizlenmesi bir seçenek olarak doğmuştur. Başlangıcı umut vaadader olmasına rağmen gelişimi yavaş olmuştur.
RRT’nin sitokin uzaklaştırılmasına etkisi ?
• Mediyatörlerin endojen döngüleri hızlı olabilir• Hemofiltrasyonla uzaklaştırılan sitokinler serum düzeyini
etkilemeyebilir• Fonksiyonlarından bağımsız olarak sitokinler elimine edilir• Sitokinlerin uzaklaştırılmasının doku düzeyinde etkisi olmayabilir• TNF-α 54.000 MA, eliminasyonu zor
Payen et al, Crit Care 2008
Özellik RRT almayan
n=842 (%)
RRT alan
n=278 (%)
p değeri
YB mortalitesi 214 (25.4) 124 (44.6) <0.01
Hastane mortalitesi 267 (32.2) 146 (52.2) <0.01
YB’da kalma süresi 2.9 (1.6-6.9) 8.4 (3.0-19.4) <0.01
Hastanede kalma süresi 10.8 (3.8-24.1) 16 (6.8-34.9) <0.01
Sepsis hastalarında RRT uygulama sonuçları (SOAP) çalışması
ASFA ( American Society for Apheresis) 2007 Mart’ta yayınladığı son yönergeye göre
Sepsis Tedavisinde Plazmaferezin Yeri:“Tip1” kanıt derecesi düzeyinde III. Kategori
olarak belirtildi (Yeterli kanıtın olmamasına rağmen faydalı olduğu için önerilmektedir.)
Önerilen tedavi: Plazma hacminin 1-1,5 katı plazma ya da albumin ile günlük plazma değişiminin yapılması. Süre olarak ise, kinik düzelmenin gözlenmesi (Hemodinamik desteğin azalması-DIC ‘in gerilemesi-Laboratuar değerlerinin düzelmesi)
Kısa dönem yüksek volüm izovolemik hemofiltrasyon STHVH 4 saat 35 L ultrafiltrasyon Nötral sıvı dengesi
sürdürülmüş Sürekli venövenöz
hemofiltrasyon ile devam edilmiş (4 gün en az)
Retrospektif analiz<6-8 h gecikme artmış hayatta kalım
HF dozu anlamlı şekilde hayatta kalmayla ilişkili
Doolan ve ark. 1951: Eksojen toksinlerin ekstrakorporal teknikle vücuttan uzaklaştırılabileceğini bildirmiştir (bir salisilat zehirlenmesi olgusu dolayısıyla)
Schreiner 1958: akut zehirlenmelerde hemodiyalizin rolünü vurgulamış ve diyalizabl onbeş toksin bildirmiş
Toksinlerin atılımını arttırmak !!!
MANTAR ZEHİRLENMESİNDE EKSTRAKORPORAL YÖNTEMLER
PERİTON DİYALİZİ: çelişkili sonuçlar vardır
HEMODİYALİZ: lipidde eriyen ve proteine bağlanan maddelerde etkisiz
HEMOFİLTRASYON: mantar zehirlenmesinde yeri yok
HEMOPERFÜZYON:
KOMBİNE HEMODİYALİZ VE HEMOPERFÜZYON: Birçok toksin için, bu kombine yöntem ile klirens oranları, tek tek her bir yöntem ile elde edilenden daha yüksek bulunur. Pahalı bir yöntem olmasına rağmen, ekstrakorporal detoksifikasyon gerektiren mantar zehirlenmelerinde kullanılabilir
PLAZMAFEREZ: etkin fakat en pahalı yöntem (Geç dönemde karaciğer yetmezliğine yönelik plazma değişimi yapılması hemoperfüzyona oranla tercih edilir)
ZEHİRLENMELERDE EKSTRAKORPORAL TEDAVİLERİ UYGULAMA KRİTERLERİ
1. Destek tedavisine karşın, hastanın genel durumunun kötüleşmesi2. Serebral işlevlerin baskılandığını düşündüren (hipotermi,
hipotansiyon, hipoventilasyon) belirtilerin ortaya çıkması3. İlacın normal metabolizma yolunun bozuk olması ( karaciğer,
böbrek hastalığı gibi),4. Toksik etkisini geç gösteren metanol, etilen glikol, paraquat gibi
maddelerle zehirlenme 5. Ekstrakorporal tedavi yöntemleri zehirlenmeye neden olan ilacı
endojen mekanizmalardan daha hızlı uzaklaştırılabiliyor ise6. Koma komplikasyonları (septisemi, pnömoni vb) oluşmaya
başlamış ise7. Zehirlenmeye neden olan ilacın dağılım hacmi düşükse ve serum
düzeyleri ile toksik belirtilerin şiddeti arasında pozitif korelasyon olması
8. Zehirlenmeye neden olan ilacın metabolitlerinin kendisinden daha toksik olması
HEMOPERFÜZYON
• Hastanın sistemik dolaşımından uzaklaştırmak amacı ile kullanılır
• Aktif kömür ile doyurulmuş filtre içerir• Toksin dağılım volümü küçük olmalı ve kömür
ile absorbe edilebilmelidir• Proteine yüksek oranda bağlanan ve yağda
çözünen ilaçlar kartuştaki kömür veya reçinede adhezyona uğrarlar ve böylece hemoperfüzyon ile daha kolay uzaklaştırılırlar
HEMODİYALİZ-HEMOPERFÜZYON FARKLARI
Hemoperfüzyonda diyaliz solüsyonu kullanılmaz
Genellikle 3 saatten uzun süren hemoperfüzyon etkin değildir.
Kartuşlar 2-3 saat içinde temizlenecek madde tarafından sature hale getirilir.
En önemli handikapları- hemoperfüzyon kartuşunun maliyetinin yüksek olması, yüksek maliyet ve eksik eğitim nedeniyle hemoperfüzyon tedavisinin başlatılmasının gecikmesidir.
Mantar zehirlenmelerinde reçine içeren kartuşların kullanıldığı hemoperfüzyon işlemi hemodiyalizden daha başarılı
Ekstrakorporal teknikler ile uzaklaştırılan ilaçların kinetik özellikleri
Hemodiyaliz Molekül ağırlığı < 500 Suda erirler Dağılım hacimleri
düşüktür Plazma proteinlerine az
bağlanırlar Klirensleri < 4 ml/dk/kg
Hemoperfüzyon Aktif kömür
tarafından tutulurlar Dağılım hacimleri
düşüktür Plazma proteinlerine
az bağlanırlar Klirensleri < 4
ml/dk/kg
Hemofiltrasyon
Molekül ağırlıkları < 40,000
Dağılım hacimleri düşüktür
Klirensleri < 4 ml/dk/kg
DİYALİZİN DEZAVANTAJLARI
• Toksinin dağılım volümü geniş ise (>1lt/kg), molekül ağırlığı büyük ise veya proteinlere yüksek oranda bağlanıyorsa daha az etkindir.
Kan akım hızı ne kadar olmalıdır?
Kan HızıÖneriler
1) Önerilen kan akım hızı 5-10 ml/kg/dak2) Kan hızı en fazla 180 ml/dak olabilir.3) Kan hızı arttıkça daha az pıhtılaşma görülür.Ancak
işlem sırasında alarmlar artar. Küçük çocuklar için 100 ml/dak üzeri kan hızı
önerilmez. Yüksek kan hızı CVVH sistemi içinde hemolize neden
olabilir.
Ultrafiltrasyon hızı (UF) ne kadar olmalıdır ?
Net ultrafiltrat
Net ultrafiltrat 1-2 ml/kg/saat olmalıdır. Yenidoğan için UF hızı 0.5-1ml/kg/saat.
Filtrasyon fraksiyon hızının % 25-30 üzerinde olması kan viskozitesini artırır, pıhtılaşmayı kolaylaştırır.
1 cc/dak
99 cc/dak 100 cc/dak
Replasman sıvısı neden gerekli?
predilüsyon
30 cc/dak ultrafiltrat
Ronco et al. Lancet 2000; 351: 26-30
Minimum UF hızı en az 35 ml/kg/saat olmalıdır.
Hemofiltrasyona başlamadan, hayatta kalan hastaların serum üre düzeyleri, ölenlerden daha düşük bulunmuştur.
Replasman sıvısı olarak ne kullanabiliriz ?
İdeal replasman sıvısı normal plazma ya da ekstrasellüler sıvı özelliklerinde olmalıdır.
Replasman sıvısı plazma özelliğine göre değiştirilebilinir.
Replasman sıvısı / Diyaliz sıvısında olması gerekenler
Sodyum
Glukoz
K+, Ca2+, Mg2+, PO42-
Anionik baz (Bikarbonat, laktat, sitrat)
DiyalizatSodyum 140 mmol/lPotasyum 0 mmol/lKalsiyum 0 mmol/lMagnezyum 0.5 mmol/lKlorid 106 mmol/lBikarbonat 32 mmol/lLaktat 3 mmol/lGlukoz 0
Diyalizat/Replasman sıvıları nasıl olmalı
Fizyolojik (elektrolit ve asit-baz, ozmolarite ayarı)
Hemodinamik stabiliteyi ayarlamalı Güvenilir şekilde eksikleri
tamamlamalı İyi saklanabilir olmalı Çabuk hazırlanabilir ve Yatak başına çabuk getirilebilir olmalı
Laktat ile tamponlu5 litre torbaAz miktarda potasyumKalsiyum içerir
Baxter Hemofiltration Solüsyonu
Filtrede pıhtılaşma nasıl engellenir?
43/140 were lost this way (30.3%)
Ekstrakorporeal dolaşımda pıhtılaşmayı kolaylaştıran faktörler
Düşük kan akımı Yüksek hematokrit Yüksek ultrafiltrasyon hızı Dializ giriş yerinde resirkülasyon Dializ sırasında kan ve kan ürünü transfüzyonu Dializ sırasında lipid infüzyonu Damlama odacıklarının kullanımı(hava ile karışma, köpük oluşumu, türbülans)
Antikoagülasyon Gerek yok
Heparin. Yükleme dozu 10-20 ünite/kg İdame dozu 10-20 ünite/kg/saat ACT ya da protrombin zamanı izlenmesi ile.
Heparine bağlı trombositopeni gelişebilir.
Sitrat. İnfüzyon hızı = 1.5x kan akım hızı (ml/saat). Kalsiyumklorür infüzyonu= 0.16x sitrat hızI Hipokalsemi,metabolik alkaloz açısından izlenmelidir.
ACT ile izleme ACT> 200 ise antikoagülan gereksiz. Antikoagülasyon öncesi ACT 90-110 arası olmalı. ACT > 150<180 ise yükleme dozu yapılmaz. İdame ile
başlanır. ACT başlangıçta 3 kere 1 saat ara ile, daha sonra 4
saat ara ile bakılmalıdır.
NOT: ACT : Aktive Edilmiş Pıhtılaşma Zamanı (ACT) fraksiyone olmayan heparin (AFH) antikoagülan etkisini izlemek için kullanılan koagülasyon bakım testi noktası (POCT) dir [ ekstrakorporeal membran oksijenasyonu,]
Heparin verilen durumlarda ACT veya anti-Xa seviyeleri aPTT yerine kullanılır.
aPPT ile izleme
Kontrol değerlerinin 1.2-1.5 katı arasında tutulması amaçlanır.
Filtre tıkanması mekanizması
Temas fazıTemas fazıXII aktivasyonuXII aktivasyonu
XI IXXI IX
DOKU FAKTÖR DOKU FAKTÖR TF:VIIaTF:VIIa
THROMBINTHROMBIN
fibrinogenfibrinogen
prothrombinprothrombin
XaXaVa Va VIIIa VIIIa CaCa++++ trombosittrombosit
PIHTIPIHTI
monositmonosit / / trombosit / trombosit / makrofaj makrofaj
FIBRINOL Z AKT VASYONUİ İFIBRINOL Z AKT VASYONUİ İFIBRINOL Z NH B SYONUİ İ İ İFIBRINOL Z NH B SYONUİ İ İ İ
Do al AntikoagülanlarğDo al Antikoagülanlarğ(APC, ATIII)(APC, ATIII)
XX
Fosfolipid Fosfolipid yüzeyyüzey
CaCa++++
CaCa++++
CaCa++++
CaCa++++
CaCa++++
CaCa++++
Heparin tıkanması mekanizması
Temas fazıTemas fazıXII aktivasyonuXII aktivasyonu
XI IXXI IX
DOKU FAKTÖR DOKU FAKTÖR TF:VIIaTF:VIIa
THROMBINTHROMBIN
fibrinogenfibrinogen
prothrombinprothrombin
XaXaVa Va VIIIa VIIIa CaCa++++ trombosittrombosit
PIHTIPIHTI
monositmonosit / / trombosit / trombosit / makrofaj makrofaj
FIBRINOL Z AKT VASYONUİ İFIBRINOL Z AKT VASYONUİ İFIBRINOL Z NH B SYONUİ İ İ İFIBRINOL Z NH B SYONUİ İ İ İ
Do al AntikoagülanlarğDo al Antikoagülanlarğ(APC, ATIII)(APC, ATIII)
XX
Fosfolipid Fosfolipid yüzeyyüzey
CaCa++++
CaCa++++
CaCa++++
CaCa++++
CaCa++++
CaCa++++
HEPARINHEPARIN
ATIIIATIII
Sitrat etki mekanizması
Temas fazıTemas fazıXII aktivasyonuXII aktivasyonu
XI IXXI IX
DOKU FAKTÖR DOKU FAKTÖR TF:VIIaTF:VIIa
THROMBINTHROMBIN
fibrinogenfibrinogen
prothrombinprothrombin
XaXaVa Va VIIIa VIIIa CaCa++++ trombosittrombosit
PIHTIPIHTI
monositmonosit / / trombosit / trombosit / makrofaj makrofaj
FIBRINOL Z AKT VASYONUİ İFIBRINOL Z AKT VASYONUİ İFIBRINOL Z NH B SYONUİ İ İ İFIBRINOL Z NH B SYONUİ İ İ İ
Do al AntikoagülanlarğDo al Antikoagülanlarğ(APC, ATIII)(APC, ATIII)
XX
Fosfolipid Fosfolipid yüzeyyüzey
CaCa++++
CaCa++++
CaCa++++
CaCa++++
CaCa++++
CaCa++++
SitratSitrat
Antikoagülasyon= Sitrat
Negatif yüklü pıhtılaşma faktörleri pozitif yüklü kalsiyum iyonlarını bir köprü olarak kullanarak negatif yüklü membrana adhere olur ve pıhtı oluşur.
Eğer kalsiyum olmazsa pıhtılaşma görülmeyebilir. Kalsiyumun negatif yüklü sitrata bağlanması ile
(şelasyon) pıhtı oluşumuna katılması önlenir. Karaciğer, böbrek, kaslarda metabolize olur. Dolaşımdan hızla temizlenir
Renal replasman uygulamalarında Sitrat kullanımı
Ektrakorporeal Ektrakorporeal dolaşımdaki kanın dolaşımdaki kanın iyonize kalsiyum iyonize kalsiyum konsantrasyonunu konsantrasyonunu düşürerek düşürerek antikoagülasyon antikoagülasyon sağlamaktırsağlamaktır
• Trisodyum sitrat ( %46.7 (1.6 mmol/L) sitrat içeren ampul
1 litre %5 Dextrose + 3 amp trisodyum sitrat
• ACD-A solüsyonu: 100 ml’de 2.45 gr Dextrose, 2.2 gr Sodyum citrat, 730 mg Sitrik asit
HÜCRE YÜZEYİ
- - - -
Negatif yüklüHücre membranları
-
-
-
-
-
-
Negatif yüklüPıhtı laşma faktörleri
Ca++Ca++
Kalsiyumköprüleri
Sitrat Toksitesi
Ağız ve burun çevresinde karıncalanma/uyuşukluk “perioral parestezi”
Daha yaygın karıncalanma Tat değişikliği Bulantı Kafada dolgunluk hissi Titreme-ürperme, Tremor Kas krampları, Seyirme Tetani Chvostek bulgusu
Sitrat antikoagülasyonu Kateter ömrünü uzatır İstenilen kan akımını sağlar pre-filter infüzyon yapılır
Sitrat hızı = x 2 (mls/hr) kan akım hızı (mls/min)
Sistemik kalsiyum infüzyonu yapılır Pre-filter ionize Ca++ < 0.4mmol/L amaçlanır Alkalozu kolaylaştırır Elektrolit replasmanını gerektirir
Na+ / PO4-- / Ca++ / Mg++
Hastaya ayrı bir damar yolundan eşzamanlı kalsiyum klorür infüzyonu yapılır
Düşük moleküler ağırlıklı heparin
Filtre ömründe fark yok Kanama riskinde fark yok Hızlı etkili antidot yok Düzeyi izlemek gerekli Birikim riski var
renal klirens minimal filtre klirensi
Daha masraflı
Düşük moleküler ağırlıklı heparin
Preparat Ticari Adı Hazırlama Yöntemi Mol. A.
Nodroparine Fraxiparine Etanol presipitasyonu ve 4500 fraksiyonasyonu
Enoxaparine Clexane Benzilasyon ve 3500-5500 alkali depolimerizasyon
Dalteparin Fragmin Nitröz asit 4000-6000 depolimerizasyonu
Kanama riski yüksek hasta(Kc yetm)
Heparine bağlı kanama%5-26
Heparine bağlı trombositopeni
%3
Heparinsizyöntem
Sitrat antikoagülasyonu
Heparin kullanımına bağlı komplikasyonlar
Kanama Major %0.2 – 5.3 Ölümle sonlanan kanama %0.8
Trombositopeni ( 5 – 14 günden sonra ortaya çıkar )
Erken görülen iyi prognoza sahip HIT IgG ilişkili immün tip ( %0 –
2.8 ) Cilt nekrozu
Alopesi Allerjik reaksiyonlar
Int Care Med 2007:33:1571-79
Renal Failure 2002:24:325-335
Renal replasman uygulamalarında Düşük molekül ağırlıklı heparinler
Daha düşük HIT insidansına sahiptir LMWH %0.2 UFH %2.6
Kanama riski daha az PF4 inaktivasyonu ve trombositleri daha az
aktive eder Metabolik yan etkileri yoktur
Uzun yarılanma ömrü Böbrek yetmezliğinde etki uzar Daha pahalı Anti FXa monitorizasyonu gereklidir Antidot yok ( protamin parsiyel antagonize eder)
Blood;2005
Heparin / Sitrat çalışmaları RCT n=30
UFH grubuUFH grubu n=14 aPTT:45-65 sn olacak şekilde heparin infüzyonu
Sitrat grubuSitrat grubu ACD-A 25 mmol/saat infüzyon iCa= 0.25-0.35 arasında olacak şekilde
( sitrat dozu/Blood flw:3.3 Blood flow:125 ml/dak Ultrafiltrasyon flow:1L/saat Dializat flow:1 L/saat
Kidney Int 2005:67:2361
n=30 Filtre ömrü/saat
Kanama
UFHn=14
38.3 0.170.53/gün transfüzyn
Sitratn=16
124.5 0
Hemorajik Eğilim?
KC fonk. Boz. Ya da Rabdomiyoliz var mı?
SitratDanaparoid veya
fondaparinux ya da argatroban*
Heparin(UFH or LMWH)
Antikoagülasyon yok
HIT (Heparinle İlişkili Trombositopeni) ?
Sistemik antikoagülasyon
için sebep?
Evet Hayr
Evet Hayır
Evet Hayır
Evet
CVVH sırasında antikoagülasyon Algoritması var mı ?
* Ülkemizde yoklar
Filtre ömrünü nasıl uzatabiliriz?
Normal salin yıkama. Priming’in iyi yapılması. Optimal kan hızı. ACT düzeyi izlenmesi (200-250). İyi izleme
Priming: Ön doldurma Serum fizyolojik % 5 Albumin özel koşullarda gerekli olabilir. Kan, eğer hasta hemodinamik olarak stabil değil ise ya
da çocuğa göre büyük set kullanılıyorsa gerekir. Bu durumda kanı filtre sonrası vermek uygundur.
Priming için 75 ml eritrosit suspansiyonu, 75 ml sodyum bikarbonat ve 300 mg kalsiyumglukonat karışımı kullanılabilinir.
Diğer önemli noktalar Beslenme:
RRT ek besinlerin verilmesine olanak sağlar. Ancak kendisi negatif nitrojen dengesine eşlik eder.
1.5 g/kg/gün protein alınımı yeterli değildir 2-3 g/kg/gün önerilir, kalori gereksinmesi de
% 20-30 artırılmalıdır.Maxvold et.al. Crit Care Med 28:2000
Kümülatif enerji eksikliği mortalitede artışa yol açar. Bartlett et al, Surgery 1986
Malnütrisyonlularda mortalite % 40 İyi beslenenlerde mortalite % 29
Fiaccudori et al, J Am Soc Neph 1996
Beslenme RRT uygulamasında neden çok önemlidir?
Renal replasman tedavisi alan hastalara yetersiz veya aşırı kalori verilmesi olasılığı her zaman vardır
Replasman tedavisinin değişkenlerinebağlı olarak değişen eser element, amino asit ve suda eriyen vitamin kaybı
kan akım hızıultrafiltrasyon hızı yüksek akımlı filtre kullanımıdializat akım hızı
Her beslenme rejiminde fraksiyone kayıplar
TİROZİN KAYBI ∼ %87DİĞERLERİ ∼ % 17
GLUTAMİN KAYBI
SRRT başladığında %33 kayıp gözlenmekte
SRRT uygulanan hastalarda
0.3-0.5 g/kg/gün glutamin önerilmekte
Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2001; 4:219-225
SUDA ERİR VİTAMİN VE ESER ELEMENTLER
Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2001 4:219-225
SRRT nin ilk 24 saatinde suda erir vitamin ve eser elementlerin kan konsantrasyonlarında önemli düşme bildirilmiştir
ANTİOKSİDAN KAYIPLARI
Alfa tokoferol
Beta karoten
Selenyum, Çinko
Crit Care Med. 1999; 27(1):220–223J Ren Nutr. 2004; 14(4):214–219
ELEKTROLİT KAYIPLARI
FosforA companion to Brenner & Rector’s the kidney.
Philadelphia: Saunders; 2001:465–489.
Magnezyum J Parenter Enteral Nutr. 2002; 26(2):77–92.
KalsiyumJ Parenter Enteral Nutr. 2002; 26(2):77–92
GASTROİNTESTİNAL FONKSİYONLAR
ARY varlığında gastrointestinal motilitede azalmaBarnert J ve ark. Gastroenterology A 1998;114:865
(sedatifler, opiyatlar, vs.. başka nedenler de söz konusu)
ARY Gastrointestinal hemoraji için risk faktörüFiaccadori E ve ark. Kidney Int 2001;59:1510–9.
Hastaların çoğunda tam proteinli standart polimerik ürünlerYeterlidir
Proteinin tipi ve miktarı Elektrolit konsantrasyonları
SRRT sırasında aşırı KH yükü düşünüldüğünde Kal/N oranı düşük ürün seçimi uygundur
• Özel öğelerle(omega 3, arginin, glutamin, nükleotidler) zenginleştirilmiş ürünlerin yararlı olup/olmadığı ile ilgili anlamlı farklar bulunmamış
• Elektrolit bozuklukları varlığında özel ürünler avantajlı olabilir
AMİNOASİT SOLÜSYONLARI
esansiyel ve non esansiyel aminoasit karışımlarını içeren parenteral aa solüsyonları güvenle kullanılabilir
sürekli renal replasman tedavisi alanlarda parenteral amino asit desteği gerekebilir
Curr Opin Crit Care 2000, 6:239–246
LİPİD SOLÜSYONLARI
UZT/ UZT+OZT
UZT ve OZT metabolizması renal yetersizlikte değişebilir
ARY li kritik hastada yağların metabolik klerensinde fark yok, ikisi de normal kontrole göre azalmış
Druml W, Am J Clin Nutr 1992, 55: 468-472
İnfüzyon miktarı 1-1.5 g/kg/gün’ü geçmemelidir.
Seçici Plazma DeğişimiSeçici Plazma Değişimi (SPD) tedavisi hasta kanından filtre yardımı ile plazma bileşenlerini boyutlarına bağlı olarak uzaklaştıran bir sistemdir. Bu teknik Hemofiltrasyon ve Plazma Değişimi tedavileri arasında/kombinasyonunda (Yani suda çözünen ve protein & proteine bağlanan unsurların uzaklaştırıldığı) bir tedavidir.İşlem esnasında immünoglobulinler ve koagülasyon proteinleri gibi yüksek moleküler ağırlıklı maddeler konvansiyonel plazma değişiminde olduğu gibi tamamı atılmaz.
Seçici Plazma Değişimi Ayrıca Albüminin de konvansiyonel plazma değişiminde
olduğu gibi tamamı atılmaz; kullanılan membran tipine göre belirli oranda albümin atılır. Dolayısı ile albümin kaybı daha az olur. Böylece işlenen plazma hacmi konvansiyonel plazma değişimine oranla çok daha fazla olabilmektedir.
İşlenen plazma hacmi bu kadar çok olmasına rağmen, hasta için önemli olan unsurlar atılmadığı için hasta tablosunu saklamadan gerçek sonuçlara ulaşmayı kolaylaştırır.
Seçici Plazma Değişimi Kullanım Alanları
Karaciğer Yetmezliği Sepsis İlaç ve mantar zehirlenmeleri Miyonefropatik Metabolik Sendrom (MNMS) Rabdomiyoliz Multipl Myelom (Bence-Jones Tipi) Bazı Fokal Segmental Glomerüler Skleroz (FSGS)
durumları
RRT ilaç düzenlenmesi
İlaç birikimiİlaç over doz
Yetersiz antibiyotik tedavisi
RRT ilaç düzenlenmesi İlaç tedavisi sık yapılan serum düzeyi
belirlemelerine göre veya renal disfonksiyonu bulunan olguların doz ayarlama tablolalarına göre yapılabilir. ‘ GFR ' ultrafiltrate hızına yakın kabul edilebilir. HF olgularında ‘ GFR ' 10 - 50 ml / dakika arasında
ön görülebilir..
Tüm işlemlerde görülen komplikasyonlar• Hipotansiyon• Kan kaybı• Hematomlar• Hava embolisi• Kateter komplikasyonlan• Metabolik disequilibrium• Kanama diskrazileri (antikoagulasyona bağlı)
Hemoperfüzyona özgü komplikasyonlar
• Trombositopeni (%30 ↓)• Lökopeni (%10 ↓)• Hipokalsemi
Plazmafereze özgü komplikasyonlar• Koagulasyon faktörlerinde azalma• Trombositopeni• Fatal aritmiler• DIC• Parestezi, tetani, senkop• Tromboembolizm• Anafilaksi• ARDS
Ekstrakorporal tekniklerin komplikasyonları
Vasküler erişim
Geçici hemodializ kateterleri:
Oda ısısında katı, vücut sıcaklığında yumuşayan,
poliüretan, polietilen ve politetrafloroetilen çift lümenli
FemoralSubklavianJuguler
Girişim..
Vasküler erişimKomplikasyonlar
Erken Komplikasyonlar Arter ponksiyonu Pnömotoraks Hemotoraks Aritmiler Hava embolisi Perforasyonlar Perikard tamponadı Retroperitoneal
kanama Sinir yaralanmaları,
trakeal yaralanmalar
Geç Komplikasyonlar İnfeksiyon Tromboz Vasküler striktür A-V fistül
Vasküler erişimErken komplikasyonlar
Femoral venöz kateterizasyon sonrası gecikmiş vena cava perforasyonu
Gil C; Ann Fr Anesth.Rean. 2008 Jun
Acil femoral hemodializ kateteri yerleşimi sonrası pre-vesikal hematom
Huang CC; J Emerg Med. 2008 May 1.
Kateter ne zaman çıkartılmalı?
Lokal infeksiyon:Eritem, kabuklanma + Sistemik bulgular:Ateş, lökositoz + Pürülan akıntı + Pozitif kan kültürü varsa, kateter içi ve periferden eş zamanlı kan kültürü ve kateter ucu kültürü yollanmak üzere kateter çıkartılır.
Antibioterapi 3-4 hafta sürmelidir
Kan kültürleri (-) olduktan 48 saat sonra başka bir yoldan takılır
Vasküler erişimGeç komplikasyonlar:Tromboz
Kateter içi tromboz: Basit trombozlar ürokinaz veya doku plazminojen aktivatörlerinin uygun protokollerle intraluminal olarak verilmesi ile açılabilir
Fibrin kılıfları ve damar içi trombüsler:Yerleşimden sonraki bir-birkaç hafta içinde oluşabilir, sıvı verilebilir, aspire edilemez
Antikoagülan kullanımı kısa dönemde bu komplikasyonları önleyicidir
Hemofiltre, set, dializat ve replasman sıvıları ile ilgili komplikasyonlar
Hemofiltre ve set ile ilgili Konakta inflamatuar
reaksiyon ve kompleman aktivasyonu
Anafilaktik ve nonspesifik tip reaksiyonlar
Trombogenez ve pıhtı oluşumu (Antikoagülasyon-Kanama)
Bağlantılarda ayrılma:Kanama ve hava embolisi
Sıvılar ile ilgili Isı kaybı Hiperglisemi Elektrolit imbalansı ve
asit-baz dengesi
Hemofiltre ve set ile ilgilikomplikasyonlar
Konakta inflamatuar reaksiyon ve kompleman aktivasyonu
Membranın biokompetibilitesi(selüloz<subtitue selüloz<selülosentetik<sentetik) ve hastanın immün-genetik durumu ile ilgili olarak serum sitokin ve kompleman düzeyleri yükselir
Bu ürünler ya membran tarafından absorbe edilir, ya dializat ile atılır, ya da dolaşıma geri döner
Sürekli tedavilerde günümüzde kulanılan sentetik memranların çoğu (Polisülfon, polikarbonat, polimetilmetakrilat) çok az kompleman aktivasyonu veya nötropeniye neden olur.Poliakrilonitriller(AN69) komplimanı aktive eder fakat kompleman fragmanlarını absorbe ettiklerinden sekonder etkilere engel olur
Filtre trombozu
Plazma proteininin membran yüzeyine adsorbsiyonu,
Trombosit ve lökositlerin proteinle kaplı membran
yüzeyine bağlanması, agregatların oluşumu
Tromboksan A2 oluşumu, trombin oluşumu
İntrensek koagülasyon kaskadının aktivasyonu
Fibrin depolanması
Dializ ve replasman solusyonlarıSıvıların oda sıcaklığında kullanımı
hipotermiye neden olabilirDializ sıvısı olarak glukoz içeren sıvılar
kullanılabilir, kan şekeri yakın izlenmelidirSürekli tedavilerde büyük miktarlarda
ultrafiltrat oluştuğu için, sodyum, kalsiyum, ve magnezyum düzeylerinin izlenmesi ve replasmanı önemlidir
Potasyum, ve bikarbonat düzeyleri de izlenmeli, uzun süren tedavilerde fosfor replase edilmelidir
Hasta ile ilgili komplikasyonlar
Hemodinamik instabiliteAritmiSıvı imbalansı
Hemodinamik instabilite
SRRT hemodinamik olarak çoğu hastada iyi tolere edilir
Hemodinamik komplikasyon oranı olduğundan
daha düşük hesaplanmış olabilir çünkü problemin
tedaviden mi yoksa altta yatan hastalık durumundan mı
kaynaklandığını ayırdetmek zordur
William L, Pr. And Practice of Dialysis 2006
Aritmi
Tedaviler sırasında oluşabilecek hipotansiyon, potasyum, kalsiyum magnezyum gibi kardiyak iletiyi etkileyen elektrolit ve asit-baz imbalansları aritmi nedeni olabilir
Digoksin kullanan hastalarda potasyum dengesi yakın izlenmelidir
Dikkat … Dializ uygulamaları ; hastanın özellikleri,
uygulamanın acilliği, hemodinamik tolerans ve vasküler yaklaşıma göre belirlenmelidir.
Bu amaçla hemodializ ve CRRT birbirini tamamlayıcı teknikler olarak görülmeli , koşullara göre ARY’te dönüşümlü olarak kullanılabilir.
Dikkat … Bilimsel kanıtların oluşmasını beklerken
ARY’te renal replasman tedavisi fizyolojik bozulmaların düzeltilmesi yerine onların engellenmesini tercih etmelidir. Bu dialitik tedavinin renal replasman olarak üremik komplikasyonları tedavi için değil renal destek olarak erken başlanması anlamına gelir.
Uygulanacak dializ dozu bireysel temelli olmalıdır.
The Netherlands Journal of Medicine 2004 61(8) 239-248
Ya Hastalarımız..?
Bu su kendine bir yol bulmuş
Sabrınız İçin Teşekkürler…
18 Mart 1915_2013 98.Yıl Anısına