Dr.Faruk S Yücesoy

İNHALASYON ANESTEZİKLERİ

Anestezi sözlük tanımı Anestezi kısa tarihçesi Genel anestezi tıbbi tanımı İnhalasyon anestezikleri giriş İnhalasyon Anestezikleri etki mekanizması İdeal ilaç Anestezi derinliği ve MAC MAC değerini tekileyen faktörler Ajanların alınım ve dağılımı Kan gaz eriyebilirlik katsayısının klinik önemi İkinci gaz etkisi Difüzyon hipoksisi Günümüz sık kullanılan anesteziklerinin başlıca özellikleri Desfluran ile ayılma daha hızlı mı Neden ? Heyecanlı hasta neden zor uyur ? İnhalasyon ajanları neden pahalı?

Sunum Özeti

Anestezi sözcüğü bugünkü anlamda ilk kez Yunanlı filozof, Dioscorides tarafından kullanılmıştır.

anestezi    Fr. anesthésie  a. tıp Uyuşturucu bir ilaçla vücudun bütününde veya belirli bir bölgesinde duyuların yok olması, duyum yitimi.

ANESTEZİ: damariçi ilaç uygulama ya da solunum yoluyla bir gaz verme yoluyla Hastanın bilincini yitirerek uykuya geçmesine narkoz, böylece vücudundaki ağrıları duyamayacak duruma gelmesine anestezi, bu duyu yitimine yol açan maddelere de anestezik denir.

anestezi  (Yun.a yokluk, aishesis duyarlık) Duyu yeteneğinin kısmen ya da tamamen ortadan kaldırılması.

Anestezi 16 ekim 1846’da W.T.Green Morton’un Massachusetts General Hospital’de başarı ile uyguladığı ilk eter anestezi gösterisi ile başlamıştır. Bunu takip eden dönemde bazı hekimlerin anestezik maddeyi yani eter, kloroform ve azot protoksiti daha iyi kullandıklarını görmekteyiz.

Sayıları çok az olan bu hekim grubunun dışında anestezi o dönemde uzun süre hekim dışı sağlık personelinin elinde kalmıştır. Bu günkü bilgilerimize göre aslında başarılı olarak kabul edilen anestezi uygulamasının bir entoksikasyon = zehirlenme olduğunu görmekteyiz.

İlk yüz yıl anestezinin emekleme dönemidir. Esas ve önemli gelişmeler 20.yüzyılın ikinci yarısında olmuştur. 1950 ve 60’lı yılların anestezi uzmanı “becerikli”, “beceri sahibi” olarak tanımlanırdı.

Beceri sahibi uzmandan kastedilen, genel anesteziyi düzgün sürdüren, hastayı rahat bir şekilde uyutan, ameliyat için elverişli koşulları sağlayan inhalasyon anesteziğini başlıca eteri başarı ile uygulayan, hastayı ameliyatın hemen bitiminde uyandırmayı becerebilen uzman idi.

Bunun ötesinde anestezi uzmanının, kusma , hipotansiyon, hipoksi, postoperatif analjezi gibi sorunları ve onları önlemek gibi bir sorumluluğu ve gayreti yoktu. Hatta ölümlerden bile anestezi ve anestezi hekimi sorumlu değildi.

Monitorizasyon ara sıra ölçülen arter basıncı ve elle izlenen nabız takibinden ibaretti. Hasta ameliyattan sonra yatağına gönderilir orada uyanır idi. Bu durumda hasta ölürse kabahat hastaya ait olur ve “hastanın anesteziyi kaldıramadığı“ kabul edilirdi.

Genel anestezi; vital fonksiyonlarda bir değişiklik olmadan geçici olarak; bilinç kaybı (mental blok), analjezi (sensoryel blok), arefleksi (refleks blok) ve motor blok oluşturulmasıdır.

Bu durum, genel anestezik ilaçların santral sinir sisteminde (SSS) yaptığı, kortikal ve psişik merkezlerden başlayıp bazal ganglionlar, serebellum, medulla spinalis ve medüller merkezler sırasını izleyen inici bir depresyonun sonucudur

GENEL ANESTEZİ

GENEL ANESTEZİKLER

1. İNHALASYON ANESTEZİKLERİ

2. İNTRAVENÖZ ANESTEZİKLER

1. Kimyasal olarak stabil ve saf olmalı2. Etkisi santral sinir sisteminde hızlı

başlamalı, kısa sürede ve tam olarak sonlanmalı, hızlı, sakin ve güvenli bir anestezi sağlamalı,

3. Keskin kokulu ve solunum yollarına irritan etkili olmamalı,

İDEAL ANESTEZİK İLAÇ

5. Yaşamsal fonksiyonları (kardiyovasküler, solunum ) minimum düzeyde etkilemeli

6. Serebral kan akımını ve metabolizmayı azaltmalı,

7. Analjezik etkisi olmalı, kas gevşemesi sağlamalı,

8. İntravenöz uygulanıyorsa inaktif metabolitlere dönüşebilmeli, inhalasyon yoluyla uygulanıyorsa metabolize olmamalı,

İDEAL ANESTEZİK İLAÇ

9. Bilincin geri dönüşü hızlı ve sakin olmalı, kümülatif etkisi olmamalı, amnezik etkisi bilincin geri dönüşü ile birlikte azalmalı,

10. İstenmeyen postoperatif etkileri olmamalı, 11. Çalışanlar üzerinde olumsuz etkileri olmamalı,12. Elde edilmesi kolay ve ucuz olmalıdır.

Tüm ideal özellikleri kendinde toplayan bir anestezik ilaç henüz bulunmadı

İDEAL ANESTEZİK İLAÇ

İnhalasyon anestezikleri genel anestezi uygulamasında en sık kullanılan ilaçlardır.

Solunum yolu ile gaz şeklinde verilirler.

Oda sıcaklığındaki durumlarına göre iki gruba ayrılırlar:

1. Gaz şeklinde olanlar:Dietil eter, trikloretilen, kloroform,

siklopropan, N2O, ksenon

İNHALASYON ANESTEZİKLERİ

Flor

2. Sıvı şeklinde olanlar: Volatil anesteziklerBelli ısı ve basınç altında özel buharlaştırıcılar

(vaporizatörler) ile buhar haline geldikten sonra uygulanırlar.

Halotan(ICI), enfluran, metoksifluran, izofluran, sevofluran, desfluran

Halotan dışındakilerin tümü yapısında eter bağı taşımaktadır.

Minimum alveoler konsantrasyon (MAC) : 1 atmosfer basınç altında ağrılı bir stimulusa karşı oluşan cevabı, hayvanların veya insanların % 50 sinde ortadan kaldırmak için gerekli olan minumum alveoler anestetik gaz konsantrasyonunun oluşturduğu alveolar (end-tidal) anestetik parsiyel basıncıdır.

ANESTEZİ DERİNLİĞİ VE MİNİMUM ALVEOLAR KONSANTRASYON

İnspire edilen anestetik konsantrasyonu ile alveoler konsantrasyon eşit olduğunda anestetiğin alveoler parsiyel basıncının ölçümü MAC'u gösterir.

MAC; anestetiğin etki yerindeki anestetik

aktivitesini yansıtır. 1 atmosferdeki alveoler anestetik parsiyel

basıncın % 'si olarak ifade edilir. denge halindeki anestetiğin etki yerindeki

(beyin) parsiyel basıncını gösterir, anestetik konsantrasyonunu göstermez.

ajanın anestetik potansiyelinin göstergesi

Hipoksi Anemi Hipotansiyon Hipotermi Narkotikler Ketamin Sedatif ve trankilizanlar Diğer inhalasyon ajanları Kolinesteraz inhibitörleri Lokal anestetikler Gebelik

MAC 'U DÜŞÜREN FAKTÖRLER (ANESTETİK GEREKSİNİMİNİ AZALTAN FAKTÖRLER

MAC değerini etkileyen genetik faktörler : MCIR aleli

Genç yaş Hipertermi Alkol Hipertansiyon

MAC'U ARTIRAN FAKTÖRLER (ANESTETİK GEREKSİNİMİNİ ARTIRAN FAKTÖRLER)

İlk anestetiklerin keşfinden beri anesteziğin etkinliğinin ve anestezi seviyesinin değerlendirilmesine gerek duyulmuştur. İlk önceleri inspire edilen anestetik konsantrasyonu veya arteriyel ve venöz kandaki anestetik konsantrasyonları ölçülürken, bu gün MAC ile alveoler (End-tidal) anestetik parsiyel basıncı ölçülmektedir.

MAC denge halindeki anestetiğin etki yerindeki (beyin) parsiyel basıncını yansıtır. MAC anestetik potansiyelin primer göstergesi olarak kabul edilir.

ÖZET

Bir inhalasyon anestetiğinin vücuda alınması ve dağılımı birbiri ile ilişkili 4 kademede incelenebilir.

1. Anestezi cihazı ve anestezi sistemi 2. Akciğerler (alveoler konsantrasyon) 3. Dolaşım (ajanın kanda eriyebilirliği) 4. Dokular (kan akımı)

İNHALASYON AJANLARININ ALINIM VE DAĞILIMLARI

Anestetiğin alveoler konsantrasyonu (FA) ise 3 faktöre bağlıdır. Bunlar :

1. İnspire edilen konsantrasyon (FI) 2. Alveolar ventilasyon 3. Ajanın kandaki eriyebilirliği. İlk iki faktörün artması, kandaki

eriyebilirliğin ise az olması, anestetiğin alveoler konsantrasyonunu, alveoler ve arteriyel parsiyel basıncını artırır böylece anestetik etki artar.

Anestetiğin alınımını etkileyen faktörler: Anestetiğin alınımını (uptake) etkileyen 3 faktör vardır. Bunlar :

1. Eriyebilirlik (E) 2. Kardiyak output - Kan akımı (Q) 3. Alveoler - Venöz anestetik parsiyel

basınçları arasındaki fark (PA-PV)

DOLAŞIM

Bir anestetiğin iki fazı arasında (kanda eriyen konsantrasyonu ve gazdaki konsantrasyonu) bir denge oluştuğunda nasıl dağıldığını ifade eder.

Örneğin enfluranın kan/gaz eriyebilirlik katsayısı 1,9 olması demek; denge halinde kandaki konsantrasyon gaz içindeki (alveoler) konsantrasyondan 0,9 kat daha fazladır demektir.

Eriyebilirlik (Kan/Gaz eriyebilirliği )

Denge halinde olmak demek ise alveoler ve arteriyel parsiyel basınçlar arasında fark olmaması demektir. Yoksa kandaki parsiyel basıncın gaz halindeki (alveoler) basınçtan 1,9 kez fazla olması demek değildir.

Bir anestetiğin kan / gaz eriyebilirlik katsayısı « 0 »ise (yani kanda hiç erimez cinsten ise) ; Kana hiç geçemez ve ventilasyon hızına bağlı olarak alveoler konsantrasyonu süratle yükselir sonuçta inspire edilen konsantrasyona (alveolar konsantrasyon = cihaz tarafından verilen konsantrasyon) eşit olur.

Eğer anestetiğin kanda eriyebilirliği düşük ise (kan / gaz eriyebilirlik katsayısı küçük ise) ; Kana geçen miktarda az olur. Çok az bir miktar anestetik kana geçtiği için alveoler konsantrasyon hızla yükselir. Yüksek Alveolar konsantrasyonun oluşturduğu yüksek alveoler parsiyel basınç nedeniyle (dolaşıma çok az miktarda anestetik geçmesine karşın) kandaki anestetik parsiyel basıncı da hızla yükselir.

Böylece kandaki yüksek anestetik parsiyel basınç, beyin ve diğer dokularda da anestetik parsiyel basıncının hızla yükselmesine (ve kanın bir miktar anestetik molekülünü bu dokulara bırakmasına) neden olur ve kısa zamanda bilinç kaybolur.

Anestetik gazların kesilmesi ile de olay tersine işler ve uyanma çabuk olur. Dokularda bırakılan anestetik molekülleri nedeniyle akciğerlere dönen venöz kanda da daha düşük bir anestetik basınç oluşur.

Eğer anestetiğin kandaki eriyebilirliği yüksek ise (kan/gaz eriyebilirlik katsayısı büyük ise); alveoler konsantrasyonun yükselmesi güç olur.

Çok fazla miktarda anestetik kana geçtiği için alveoler konsantrasyon düşük olur.

Düşük alveoler konsantrasyonun oluşturduğu düşük alveolar parsiyel basınç nedeniyle (dolaşıma çok fazla miktarda anestetik geçmesine karşın) kandaki anestetik parsiyel basıncı da düşük olur.

Böylece kandaki düşük anestetik parsiyel basıncı beyin ve diğer dokularda da basıncın çok yavaş yükselmesine (ve kanın çok az bir miktar anestetik molekülünü bu dokulara bırakmasına) neden olur ve sonuçta anestezi indüksiyonu gecikir ve uzar.

Anestezik gazların kesilmesi ile olay tersine işler ve uyanma da gecikir ve uzar.

Kanda düşük eriyebilirliğe sahip olan ajanlar : N2O ve Siklopropan

Kanda orta derecede eriyebilirliğe sahip olan ajanlar : Halothan, Enfluran, İsofluran

Kanda yüksek eriyebilirliğe sahip olan ajanlar : Eter ve Metoksifluran

1. Bu sayıların bilinmesi ile herhangi bir ajanla indüksiyonun çabuk veya yavaş olup olmayacağı, ayılmanın uzun sürüp sürmeyeceği hakkında bir kanıya varılabilir.

2. Kandaki basıncı ve dolayısı ile beyin ve miyokard basıncı çok yavaş olarak yükselen bir ajan (Kan / gaz eriyebilirlik katsayısı yüksek olan bir ajan) yeterli deneyimi olmayanların elinde bile geniş bir güvenlik sınırına sahiptir.

Kan / gaz eriyebilirlik katsayısının klinik önemi

Kardiyak output'un artması ile akciğerlerden daha fazla kan geçmesi, daha fazla anestetiğin dolaşıma geçmesini sağlar ve sonuçta alveoler konsantrasyon ve anestetiğin alveolar parsiyel basıncı düşer.

İndüksiyon gecikir ve uzar. Bunun tersine eğer kardiyak output'da bir azalma olursa, alveoler basınç yükselir. ndüksiyon hızlı olur ve anestezi derinliği artar.

Kardiyak output - (Q) - (Kan akımı)

Alveoler ve venöz anestetik parsiyel basınçları arasındaki fark anestetiğin dokular tarafından alınımı nedeniyle oluşur. Eğer anestetik dokular tarafından alınmasaydı akciğerlere dönen venöz kan, akciğerleri terk eden arteriyel kandaki ile aynı konsantrasyon ve basınçta anestetik içerecekti. Bu durumda alveoler = arteriyel ve venöz parsiyel basınç arasındaki farkta “0" olacaktı.

Alveoler - Venöz anestetik parsiyel basınçları arasındaki fark (PA-PV)

Dokulara geçiş: 1) Ajanın dokudaki eriyebilirliği, 2) Doku kan akımı 3) Arteriyel kan ve doku arasındaki anestetik

parsiyel basınçları arasındaki farka bağlıdır.

DOKULAR

Doku / kan eriyebilirlik katsayısı (ajanın doku içindeki eriyebilirliği) yağsız dokular için 1'e yakındır ve 1 ile 4 arasında değişir. Bu, yağsız dokular arasında anestetik alınım kapasitesinin birbirine yakın olduğunu gösterir. Başka bir deyimle bir anestetik verildiğinde yağsız dokular ve kan için kabaca aynı afiniteyi gösterir. Kan / gaz eriyebilirlik katsayısında olduğu gibi doku / gaz eriyebilirlik katsayısı da denge halindeki anestetiğin konsantrasyon oranını belirler. Örneğin ; halothanın beyin / kan eriyebilirlik katsayısının 2,9 olması demek, aynı halothan parsiyel basıncında beynin 1 ml 'si kanın 1 ml 'sinden 2,9 kez daha fazla halothan tutabilir demektir.

Eriyebilirlik

Yağsız dokular arasında kanlanma farkı vardır. Dokular kan akımlarına göre 4 gruba ayrılır.

1. Zengin damarlı grup : Beyin, kalp, karaciğer ve böbrekler. Bu organlar CO'un % 70 - 75 'ni alırlar bu nedenle bu organlarda anestetik basıncı hızla yükselir ve denge çabucak kurulur.

2. Orta derecede damarlı grup : İskelet kasları ve deri. Beynin 1/20 oranında kanlanırlar ve denge 20 kez daha uzun sürede kurulur. Beyinde anestetik alınımı durmasına rağmen kaslarda alınım daha uzun süre devam eder.

3. Az damarlı grup : Yağ dokusu 4. Fakir damarlı grup : Ligament ve tendonlardan oluşur.

Bunların anestetik alınımında hiçbir rolü yoktur.

Doku kan akımı

N2O'in alınımı ile birlikte oluşan volüm kaybı halothan veya enfluranın konsantre olmasını sağlar.

Ventilasyondaki artma ile alınan gazın tekrar yerine konması akciğerdeki halothan veya enfluran miktarını artırır.

İKİNCİ GAZ ETKİSİ

Vücutta 2 tip kapalı hava boşluğu vardır. Esnek boşluklar (genişleme kabiliyeti olan) ve esnek olmayan boşluklar.

Esnek boşluklar : Barsak boşluğu, plevra boşluğu (pnömotoraks) ve periton boşluğu (pnömopöritonyum). Bu boşluklar normalde hava -N2- içerir. İşte boşluklardaki volüm, N2O'in boşluk içindeki havayla yer değiştirmesi sonucu değişir.

N2O'İN KAPALI BOŞLUKLARDAKİ HAVAYA ETKİSİ

Anestezide N2O + O2 karışımı verildiğinde alveoler ve arteriyel N2 basıncı kısa sürede düşer. Böylece doku - kan azot basıncı farkının artması dokular ve kandan azotun hızla eliminasyonuna neden olur.

Boşluklardaki azot bu şekilde kana ve alveollere atılırken yerini kandaki basıncı hızla artan azotprotoksit doldurur. Boşluktaki azottan çok daha fazla miktarda azotprotoksit vücut boşluklarına girer. Çünkü N2 kan / gaz eriyebilirliği düşük olan bir gazdır (0.015) N2O, N2 'dan 34 kez daha fazla eriyebilirliğe sahiptir. Bu nedenle kanda büyük miktarlarda taşınır.

Pnömotoraks veya bir hava embolisinde olduğu gibi dengenin hızla kurulduğu durumlarda bu teorik sınıra yaklaşılabilir. Pnömotoraks varlığında % 75 konsantrasyonda N2O uygulaması pnömotoraks volümünü 10 dakikada iki misli, 30 dakikada 3 misli artırır. Bu volüm artışı da ciddi kardiyo-respiratuar fonksiyon bozukluğuna neden olur. Önemli bir pnömotoraks varlığında N2O'in kullanılması kontraendikedir.

Anestezi altında oluşan hava embolisinde azotprotoksit kullanıldığında kandaki volüm çok daha hızla genişler. Genişleme saniyeler ve dakikalar içinde tamamlanır. Bu nedenle hava embolisi riski olan vakalarda da N2O 'in kullanılmaması gereklidir (örn. Açık kalp cerrahisinde pompa çıkışında).

Endotrakeal tüpün kafı da hava ile şişirilir, azotprotoksit kullanılması halinde kaf volümü de artar ve istenmeyen bir basınç artışı trakeal mukozayı etkileyebilir. Aynı durum swan-ganz kateterindeki balonun hava ile şişirilmesinde de geçerlidir.

Barsak boşluğundaki genişleme cerrahın periton boşluğunu kapatmasını zorlaştırır ve distansiyona neden olur. Distansiyon laparaskopi gibi girişimlerde maniplasyona engel olur ve görüş alanını daraltır.

Esnek olmayan boşluklar : İntraoküler boşluk, orta kulak boşluğu ve beyindeki ventriküler boşluklardır.

N2O'in kullanılması bu boşluklardaki basıncı da artırır.

Bu nedenle timpanoplasti, pnömoensefalografi ve intravitreal girişimlerde azotprotoksitin kullanılmasından sakınılmalıdır!!!

Anestezi uygulamasında büyük volümlerde verilen N2O'in, anesteziden uyanma sırasında büyük volümde geri salınımı diffüzyon hipoksisine (Fink fenomeni) neden olur. Bu volüm iki yolla hipoksi oluşturur:

1 - Alveolar O2 konsantrasyonunu dilüe ederek (normalde alveoler konsantrasyon %14 den, %10 'a) oksijenin alveoler parsiyel basıncını düşürür (2.- 5. dakikalar arasında PaO2 = 50 - 60 mmHg 'ya düşer) ve direkt olarak oksijenasyonu etkileyerek hipoksiye neden olur.

DİFFÜZYON HİPOKSİSİ

2 - Alveolar CO2'i dilüe ederek karbondioksitin parsiyel basıncını düşürür böylece solunum stimülasyonunun azalmasına ve solunumun deprese olmasına neden olur. Azotprotoksitin büyük volümde geri salınımı uyanmanın ilk 5 - 10. dakikasında oluşur. Anestezi kesildikten sonra dolaşımda ve dokularda çözünmüş bulunan N2O, (% 21 O2 ve % 79 N2) oda havası solunmaya başlanması ile birlikte ilk dakikalarda alveol içine çok miktarda geri salınır. Bu nedenle bu devre son derece önemlidir.

Anestezikler kesildiğinde ventilasyon normal ise diffüzyon hipoksisi fazla önem taşımaz ancak bir respiratuar depresyon varsa önemlidir.

Bu hipoksi uyanmanın ilk 5 - 10 dakikasında % 100 O2 inhalasyonu ile önlenir.

Bu uygulama bir akciğer hastalığı veya postoperatif solunum depresyonu varlığında özellikle endikedir.

Modern anestetik ajanlar (Halothan*, enfluran, isofluran)

Parasempatik aktiviteyi artırarak Kalp üzerinde daha fazla direkt depresan etki oluşturarak Periferik damarlarda vazodilatasyona neden olarak

dolaşımı etkiler. Eski anestetik ajanlar (örn. azotprotoksit, eter,

siklopropan) Sempatik aktiviteyi artırarak Kalp üzerinde daha az direkt depresyon oluşturarak Periferik damarlarda vazokontrüksiyona neden olarak

kardiyovasküler sistemi etkilerler.

İNHALASYON ANESTEZİKLERİNİN KARDİYOVASKÜLER SİSTEME ETKİLERİ

Modern anestetik ajanlar : Halothan, enfluran ve isofluranın üçü de ortalama (mean) arteriyel basıncı konsantrasyonları ile orantılı olarak düşürürler.

Eski anestetik ajanlar : Çoğu bunun tersine (dietil eter, fluroksen ve siklopropan) konsantrasyonları 3.0 MAC üzerinde olsa bile arteriyel basıncı çok az etkilerler.

ARTERİYEL KAN BASINCI

Modern anestetik ajanlar : Halothan ve enfluran kardiyak output'u (CO) düşürür. İsofluran ise özellik gösterir, kardiyak output 'u çok az etkiler ancak, ortalama arter basıncını ileri derecede düşürür.

Eski anestetik ajanlar : Kardiyak output 'u çok az etkilerler ve önemli bir azalma oluşturmazlar.

KARDİYAK OUTPUT (CO)

Modern anestetik ajanlar : Halothan sistemik vasküler rezistansı etkilemez. Enfluran, isofluran azaltır. En fazla azalma isofluran tarafından oluşturulur.

Eski anestetik ajanlar : Dietil eter sistemik vasküler rezistansı etkilemez. Siklopropan artırır. Halothan ancak spontan solunumda uygulanırsa oluşan solunum depresyonu sonucu artan PaCO2' nın damarlar üzerindeki direkt etkisi ile vazodilatasyon oluşturur ve sistemik vasküler rezistansı düşürür.

SİSTEMİK VASKÜLER REZİSTANS (SVR)

Halothan ile bazen bradikardi görülür, nedeni atrial hızın direkt depresyonudur. Dietil eter, fluroxen, methoksifluran, enfluran ve isofluran tümü de kalp hızını artırır.

KALP HIZI

Anestezinin kalp hızı ve arteriyel kan basıncı üzerindeki etkisi, hastanın normal değerleri (örn. serviste yatarken) ile anesteziden önceki değerleri karşılaştırılarak değerlendirilmelidir.

Anestezi öncesi heyecanın neden olduğu taşikardi, hipertansiyon ve CO'daki artmayı anestezi ortadan kaldırır.

Bunun tersine anestezi öncesi parasempatik aktivitenin arttığı durumlarda anestezi, kalp hızı ve kan basıncını artırabilir.

Tüm inhalasyon ajanları dozla ilişkili olarak sağ atrium basıncını artırma eğilimindedir.

SAĞ ATRİUM BASINCI (santral venöz basınç CVP)

Miyokard fonksiyonu : İnhalasyon anesteziklerinin tümü belli konsantrasyonlarda miyokard kontraktibilitesini deprese eder.

Miyokardın oksijen tüketimi : İnhalasyon anestetikleri, primer olarak oksijen ihtiyacını azaltarak miyokardın oksijen tüketimini düşürürler.

MİYOKARD ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ

Taşikardi ve hipertansiyon beraberinde bir endişeyi de getirir. Çünkü ; böyle hastalarda genel anestezi uygulaması koroner kan akımı ve miyokardın oksijen tüketimini çok daha fazla azaltır.

N2O Miyokardı direkt olarak deprese eder. N2O tek başına veya potent inhalasyon ajanları ile kombine uygulandığında sempatik stimülasyon oluşturur. Bu stimülasyonun kardiyak depresan etkiyi nasıl oluşturduğu belirsizdir.

Etilen : CO2 ve tanımlanamayan, idrarla atılan nonvolatil metabolitlere metabolize edilir.

Azot protoksit : Metabolize edilmez değişmeden akciğerlerden atılır.

Kloroform : Sitokrom P-450 tarafından oksidasyonu sonucu triklormetanol ve fosgen oluşur.

İNHALASYON ANESTETİKLERİNİN METABOLİZMASI

Halothan : Halothan önemli oranda (% 12) metabolize edilir. Majör metaboliti triflorasetik asittir, idrarda sodyum tuzu olarak atılır. İdrarla atılan diğer metabolitleri küçük miktarlarda oluşan Cl-, Br- ve F- dur.

İsoluran : İsofluran en yavaş metabolize olan florlu inhalasyon ajanıdır. Metabolizması alfa karbonunun oksidasyonu sonucu kısıtlanmıştır.

Sevofluran : Sevofluran da metoksiflurana

benzer bir dehalojenasyona uğrar. Metabolizasyonu sonucu F- oluşur. Ancak serum F- seviyesi metoksiflurana göre daha düşük bulunur.

TOKSİSİTE MEKANİZMASI İnhalasyon anestetikleri ile beraber doku hasarına

neden olan 4 genel toksisite mekanizması vardır. Bunlar :

1- Metabolitlerin hücre içinde toksik miktarlarda birikmesi

2- Hipersensivite veya immün reaksiyonlar 3- Aktif ara ürünlerin oluşumu ve doku hasarına

neden olması 4- N2O ile vitamin B12'nin fizikokimyasal reaksiyonu.

Vitamin B12 reaksiyonu dışındaki tüm reaksiyonlar esas anestetik bileşimin metabolizmasına bağlıdır.

TOKSİSİTE

1- KARACİĞER ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ Direkt hepatoselüler hasar : a) Hepatotoksik

etkili inhalasyon anestetikleri ile (örneğin; Karbon tetraklorür -kloroform-) b) Hipersensitivite ve immün reaksiyonlar yolu ile oluşur. İnhalasyon ajanlarının uygulanması sonucu gelişen direkt hepatotoksisitenin tanınması zordur.

AKUT TOKSİSİTE

Kloroform : ABD'de 1912'de anestezi komitesi tarafından neden olduğu hepatik ve kardiyovasküler kollaps nedeniyle anestezi uygulamasından kaldırılmıştır. Ancak yine de 1957 'ye kadar kullanılmaya devam edilmiştir. Kloroform ve metabolitleri karaciğer dokusuna kovalent bağlarla bağlanırlar. Kloroform hepatik mikrozomal sitokrom P-450 tarafından fosgene metabolize edilir. Fosgen bilinmeyen bir mekanizma ile hepatoselüler hasar oluşturur.

Halothan : 1952'de bulunmuş, klinik uygulamaya 1956'da girmiştir. 1963'de bir çok nekroz ve sarılık vakası bildirilmiştir. Halothanın indüklediği hepatotoksisite bu gün tam olarak açıklanamamıştır. Yapılan çalışmalarda halothanın normal hastalarda karaciğerde toksik bir etki oluşturmadığı ancak predispozan faktörlerin varlığı halinde hasara neden olabileceği bildirilmiştir.

Flor ile halojenize edilmiştir. Hoş kokulu olması ve solunum yollarında

irritasyon yapmaması alveoler konsantrasyonunun hızlı yükselmesi nedeniyle anestezi indüksiyonu için özellikle çocuklarda uygun bir volatil anesteziktir. Vital kapasite solunumu ile hızlı anestezi indüksiyonu sağlayabilmektedir.

SEVOFLURAN

ÜSTÜNLÜKLERİ İndüksiyon ve derlenme hızlıdır. Miyokardı halotan kadar katekolaminlere

duyarlı kılmaz. Kuru soda lime ile karbonmonoksit

oluşumuna yol açmaz.

SEVOFLURAN

SAKINCALARI Benzeri halojenli ajanlardan daha az potenttir. CO2 absorbanı ile etkileşir. Soda lime (baryum

lime ile daha fazla) ile beyin, karaciğer ve böbreklere toksik olan “bileşik A” (bir vinil eter) oluşur. Bu nedenle soda lime kullanılıyorsa taze gaz akımının 2L/dk’nın altında olmaması önerilir. Baryum lime kullanımı kontrendikedir.

Metabolize olma oranı % 5 kadardır ve serum florid düzeyleri renal toksisite ile ilgili kaygı oluşturur. Teorik olarak böbrek yetmezlikli hastalarda sevofluran kullanılmamalıdır.

SEVOFLURAN

Kimyasal yapısı izoflurana çok benzer. Sadece bir klor atomu yerine flor bağlanmıştır. Bu ufak değişiklik fiziksel olarak önemli değişikliklere yol açmaktadır.

Kaynama noktası düşük(22,8 C), buhar basıncı yüksek olduğu için özel bir vaporizatör gerekmektedir.

Kan ve dokulardaki çözünürlüğü düşük olduğu için hızlı indüksiyon ve derlenme sağlar, ancak etkinliği düşüktür (MAC değeri %5,7-10).

Keskin kokulu ve irritan olması nedeniyle indüksiyon için uygun değildir.

DESFLURAN

ÜSTÜNLÜKLERİ Etki başlaması ve sonlanması düşük kan gaz

erirliği nedeniyle hızlıdır. CO2 absorbanları ile etkileşmez stabil kalır.

DESFLURAN

SAKINCALARI Elektrikle ısıtılan ve termostatik kontrollü özel bir

vaporizatör gerektirir. Vaporizatörden çıkış elektronik olarak kontrol edilen basınç ayarlama valfi ile ayarlanır.

Potensi düşüktür. (MAC yüksek) Keskin kokusu nedeniyle inhalasyon indüksiyonu için

uygun değildir. Bronkospastik hastalığı olanlarda havayollarında irritasyon yapabilir.

İnhale edilen konsantrasyonun hızlı arttırılması veya 1,25 MAK’tan daha fazla verilmesi taşikardi ve hipertansiyon oluşturan önemli sempatik sinir sistemi stimulasyonuna neden olabilir.

DESFLURAN

Enfluranın kimyasal izomeridir. Kimyasal olarak stabildir ve soda lime ile reaksiyona girmez.

Uyuma ve uyanma, halotan ve enflurana göre daha hızlı olmasına rağmen keskin kokusu nedeniyle indüksiyonda kullanılmaz.

İZOFLURAN

ÜSTÜNLÜKLERİ Tüm cerrahi girişimler için kullanılabilir.

SAKINCALARI Keskin kokusu nedeniyle inhalasyon

indüksiyonu için uygun değilidir.

İZOFLURAN

Tüm anestezikler arasında en eski kullanıma sahip olmasına rağmen günümüzde hala kullanılan tek anestezik ilaçtır.

Renksiz, kokusuz ve anestezide kullanılan tek inorganik yapıdaki gazdır.

Volatil anesteziklerden farklı olarak oda ısısında gaz halinde bulunur. Ancak basınçlı silindirlerde sıvı haldedir.

Kalibre edilmiş akımmetrelerle ve oksijen ile karışım şeklinde uygulanır.

Etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Anestezik ve analjezik özelliğinin N-metil-D-aspartat

(NMDA) reseptör antagonisti ile bağlantılı olduğu düşünülmektedir.

NİTRÖZ OKSİT;N2O

ÜSTÜNLÜKLERİ Analjezik özellikleri güçlüdür. İnhalasyon ajanlarının MAK’ını düşürür ve

alımını arttırır. Malign hipertermi kuşkusu olan hastalarda

güvenli olduğu görülmektedir. İndüksiyon ve derlenme hızlıdır (düşük kan

gaz erirliği). Düz kaslara etkisi yoktur.

NİTRÖZ OKSİT;N2O

SAKINCALARI Miyokardiysl kontraktiliteyi azaltır (sempatik sinir

sistemi stimülasyonu ve sistemik vasküler direnç artışı ile bu dengelenir). Hastada pulmoner hipertansiyon varsa pulmoner vasküler direnci de arttırır.

Kanda nitrojenden 35 kat daha fazla erir bu nedenle hava dolu boşlukları hızla genişletir. Aynı zamanda N2O kesildiğinde difüzyon hipoksisine neden olabilir.

Yanma ve tutuşmayı arttırır. Postopertaif bulantı ve kusma riskini arttırabilir. Beyin kan akımını arttırarak kafa içi basıncını

yükseltebilir. Metiyonin sentetazı inhibe eder (uzun süre maruz kalma

megaloblastik kemik iliği değişikliklerine neden olabilir). Uzun süre kullanım periferik nöropatiye neden olabilir. Olası teratojenik etkisi söz konusudur.

NİTRÖZ OKSİT;N2O

AJAN MAK1 KAN:GAZ KATSAYISI2

BUHAR BASINCI3

METABOLİZMA 4

İZOFLURAN 1,15 1,4 239 0,2

ENFLURAN 1,68 1,8 175 2-5

HALOTAN 0,75 2,3 243 15-20

DESFLURAN 6,0 0,42 664 <0,1

SEVOFLURAN

2,05 0,69 157 %2

NİTRÖZ OKSİT

105 0,47 39000 0,0004

1 minimum alveoler konsantrasyon: 1 atm basınçta cerrahi cilt kesisine %50 hastanın yanıt vermemesi.2 kan gaz dağılma katsayısı indüksiyon hızı ile ters orantılıdır.3 buhar basıncı 20C de kaydedilmiştir.4 absorbe edilen anesteziğin metabolizmaya uğrayan yüzdesi.

İNHALASYON AJANLARIGENEL ÖZELLİKLER

2- BÖBREK ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ İnhalasyon anestetikleri uygulamaları

sırasında renal fonksiyonu deprese ederler. Bunlar; idrar akımını, glomerüler filtrasyon hızını, renal kan akımını ve elektrolit atılımını azaltırlar.

Metoksifluranın nefrotoksik etkisi, bir aminoglikozid antibiyotik (gentamisin) ile birlikte kullanıldığında çok daha büyük ölçüde oluşur. Metoksifluranın klinikte kullanımı çok nadirdir.

Diğer florlu anestetikler Teorik olarak bütün inhalasyon ajanları nefrotoksik potansiyele sahiptirler.

Sevofluran : Yeni bir florlu eter anestetiktir. Kan-gaz eriyebilirlik katsayısı 0,6 dır. Deflorinasyonu enflurandan fazla metoksiflurandan azdır. Klinik emniyeti henüz çok açık belirlenmemiştir.

4- HEMATOPOETİK SİSTEM ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ

N2O, vitamin B12'yi irreversibil olarak okside eder, insanda megaloblastik anemiye neden olur. Uzun süreli (7-10 gün) sedasyon amacıyla N2O kullanılması kemik iliğini deprese eder ve kemik iliği megaloblastik, hipoplastik bir görünüm alır.

KRONİK TOKSİSİTE İnhalasyon anestetiklerinin neden olduğu kronik

toksisite bu ajanlara uzun süre maruz kalan anestetistler, cerrahlar, hemşireler, ameliyathane personeli ve teknisyenler için son derece önemlidir. Çünkü, bu ajanların mutajenik, karsinojenik ve teratojenik potansiyellerinin olduğu gösterilmiştir.

Mutajenik etki : Bu güne kadar, İnsanda inhalasyon anestetiklerinin kısa ve uzun süreli uygulamalarına karşı mutajenik etki gösterilmemiştir.

Karsinojenik etki : İnsanda ameliyat odasında veya diş odasında bulunan personelin karsinojenik bir risk altında olmadığı gösterilmiştir.

Teratojenik etki : Ameliyathanede bulunanlar üzerinde yapılan bir çok araştırmada kadınlarda spontan abortus insidansının oldukça yüksek olduğu gösterilmiştir. Konjenital anomali oranı ise bu ajanlar maruz kalmakla etkilenmemiştir. Hayvan deneylerinde direkt teratojenik etkisi olduğu kanıtlanan tek inhalasyon ajanı N2O dir.

Anestezik Kan-gaz

Beyin-kan

KC-kan Böbrek-kan

Kas-kan

Yağ-kan

Desfluran 0,45 1,3 1,4 1,0 2,0 27

N2O 0,47 1,1 0,8 --- 1,2 2,3

Sevofluran 0,65 1,7 1,8 1,2 3,1 48

İsofluran 1,4 1,6 1,8 1,2 2,9 45

Enfluran 1,8 1,4 2,1 --- 1,7 36

Halotan 2,5 1,9 2,1 1,2 3,4 51

Dietil eter 12 2,0 1,9 0,9 1,3 5

Metoksifluran

15 1,4 2,0 0,9 1,6 38

37⁰C’de partisyon katsayıları

Teşekkürler