krónikus veseelégtelen betegek infekciói - elvek és buktatók

Krónikus veseelégtelenKrónikus veseelégtelen betegekbetegekinfekciói - elvek és buktatókinfekciói - elvek és buktatók

B. Braun Avitum Hungary Zrt., BudapestB. Braun Avitum Hungary Zrt., Budapest

Dr. Gergely LászlóDr. Gergely Lászlótudományos igazgató

Krónikus veseelégtelen betegek infekciói

Dr Gergely László

XV.Debreceni Nephrológiai Napok

2010.06.04.

sl | Page

Témák

Jelentősége

Fogékonyság

Ércsatlakozásokkal kapcsolatos véráram fertőzések

Biofilm

3

sl | Page

Nosocomialis fertőzés

Mindazon fertőzések, melyeket a beteg vagy egészséges egyén általában az egészségügyi tevékenység során, következtében szenved el (48 óra – 30 nap)

nosocomiális (görög, nosos: betegség, komeo: gondját viseli, vigyáz, törődik)

Jelentőségét ezen betegségcsoport igen nagy száma és jelentős részének (harmada?) elkerülhető volta adja.

Az egészségügyi ellátás során betegek 5-10%-nál lép fel.

Magyarországon évente 200-250.000 beteg kap valamilyen fertőzést kórházi kezelése során.

A betegek 1-2 %-a esetén halálok. (M.o. ~ 4000 beteg (2006)

Infekció kontroll

44

sl | Page

Kritikus pontok az infekció kontroll szempontjából HD-ben

Vízkezelő rendszer

Dializáló készülékek fertőtlenítése

Dializáló folyadékok

Fertőtlenítés /sterilizálás

Védőeszközök megléte/használata

A kezeltek és a személyzet biológiai kockázatának csökkentésére irányuló járványügyi biztonságára vonatkozó szabályok

Ércsatlakozás gondozása

5

sl | Page

A nosocomiális infekció terjedésének általános jellemzői

A kórházi miliő sokkal fertőzöttebb,

Legrezisztensebb és legvirulensebb kórokozók,

Kórházi infekciók tetemes része mesterséges úton terjed,

A terjedési mechanizmus speciálisan a betegellátáshoz kötött

Infekciós láncRezervoár (fertőző ágens természetes élő helye)

Fertőzés forrása

Terjedési mód

kimeneti kapu, átvitel mechanizmusa, behatolási kapu

Kontaktus – direkt (személyzet keze)

– indirekt (a kórokozó passzív módon került a közvetítő tárgyra)

Levegőn keresztül, aerogen (csepp, por)

Közös fertőzött tárgyak révén (élelmiszer, víz, infúzió, kenőcs, stb.)

Fogékony szervezet

6

sl | Page

Infekció jellemzői dializált betegnél

A három tényező kölcsönhatása

gazdaszervezet – dializált betegimmunszuprimált, állandó cytokin aktiváció az extracorporalis rendszerben,

comorbid tényezők (diabetes, érszűkület, stb.)

fertőző ágenstípusa, pathogenitása, antibiogramja

fertőzés típusa - lokalizációércsatlakozás (Staphylococcusok, opportunisták)légúti (Streptococcusok, Klebsiella, Haemofilus)gastrointestinalis (G-negativok, Enterococcusok)húgyúti (E.coli, Proteus, Klebsiella)sebfertőzésből (staphylococcusok)

7

sl | Page

A dializált beteg fogékony az infekcióra I.

Bacterialis / virus infekció

EXOGEN FAKTOROK

ENDOGEN FAKTOROK

Uraemiás toxinok

B sejt ￬

T sejt ￬

Érbehatolás(kanül, graft)

PD katheter

Neurtophil/monocyta

aktivitás ￬ Malnutritio

Vas túladagolás

Anaemia

Bőr/orrüregStap.aureushordozás

Nosocomialis átvitel

Húgyúti infectio

Transzfúzió

88

sl | Page

Dializált beteg fogékony az infekcióra II.

Immun rendszer károsodottUraemiás toxinok (P-cresol, AOPPs)Malnutritio: energia-, fehérje-, vitamin hiányKrónikus anaemiaÉletkorTársbetegségek: diabetes, tumor, depresszió, stb.

Immunoszupresszív állapot

Rendszeres kitettség a fertőzés lehetőségének

Az érpálya rendszeres megnyitása - behatolási kapu Extracorporálisan idegen anyagokkal való találkozás (membrán) - krónikus gyulladás

9

sl | Page

Infekció lefolyásának jellemzői dializált betegnél

Az esetek többségében látványos, szeptikus, de sokszor

Rapidan, alattomosan kialakuló fertőzés

Csökkent lázreakció

Lassabb gyógyulás

Generalizálódás veszélye: endocarditis, sepsis

Időben elkezdendő antimikrobás kezelés

Hosszabb ideig adagolandó antibioticum

Magasabb morbiditás

Magasabb mortalitás

Gondoljunk rá fogyás, anemizálódás, egyéb laboreltérések (We, CRP, Fe, ferritin, thr, vérkép) esetén

10

sl | Page

Infekciók megjelenési gyakorisága vesepótló kezelésekben

11

(USRDR 2005)

11

sl | Page

Infekciók jelentősége a vesepótló kezelésekben

Az infekciós szövődmények számossága és súlyosságaHospitalizáció 32%-ért felelős.Dializáltak második leggyakoribb haláloka ~ 15%

Dialízissel (kezeléssel) összefüggő Access: 57%

48-73 %-ban forrása a bacteraemiánakAz adott érbehatolás elvesztéseHospitalizációSepticaemia: embolizáció, pulmo, izület, epiduralis, stb, letalitás ~ 40 %!!!

Dialízistől független Légúti 15% Húgyúti 5% Bőr (sebek) 23%

(USRDR 2005)

1212

sl | Page

A HD kezelések kapcsán jelentkező infekciók Tartós nagyvéna kanül esetén HD betegek leggyakoribb infekciója a kanül okozta fertőződés

75%-t a tartós kanül intaluminalis úton történő fertőződése okozza* a hospitalizáció 43 %-a a vénás kanülel kapcsolatos szövődménnyel függ össze* 13 hospitalizáció /100 beteghónap*

pozitív hemokultúrával igazolt access infekció:

1000 betegnapra jutó infekciók aránya a vérnyerés típusától függően natív AV fisztula 0,4 synthetikus AV graft 2,86 tunnelizált tartós kanül 4,02 ideiglenes kanül 20,2

A tartós-katheter infectiok elsődleges forrása a bőr (Staphlococcus aureus coag. neg.)

*Klevens, et al. “Electronic reporting of infections associatedwith hemodialysis”. Nephrology News & Issues, June 2005(321.519 bh, 53.804 esemény)

1313

sl | Page

Tunnelizált nagyvéna katheter helyzete

1414

sl | Page

Ércsatlakozással összefüggő fertőzések

Venás katheter infekciók Kimeneti nyílás (ES) Tunnel-infectio Intracavitalis biofilm – vérhozam!! Biofilm a kanül nyílása körül – vérhozam!! Sepsis

Fistula fertőzések lényegesen ritkábbakRelatív rizikó

kanül > graft > fistula0,9-2,0 eset/betegév catheter related blood stream infection (BSI)*tartós kanül:AV fistula ~7,64:1, graft:fistula ~ 3:1

Septicaemiával járó fertőzések – magas mortalitás

*Allon AJKD 2004

1515

sl | Page

Különféle ércsatlakozási módoknál észlelt véráram infekció gyakoriság

16 Dialysis Surveallance Network 1999-2005

0,30,5

4,8

8,7

16

sl | Page

Dializált betegek kórokozói

Gyakori Kórokozók

BacteriálisGram pozitív Stap.aureus

Stap.epidermidis

Gram negatívE.coliPseudomonas

SerratiaVirus

HBVHCVCMV

Rezisztens kórokozók

MRSA: Methicillin rezisztens Staphylococcus aureus

MRSE : Methicillin rezisztens Staphylococcus epidermidis

VREC: Vancomycin rezisztens Enterococcus

ESBL-Klebsiella: extended-spectrum beta-lactamase termelő Kl.

MBL-Pseudomonas aeruginosa: metallo-beta-lactamase termelő Ps.ae.

17

sl | Page

Staphylococcus aureus Streptococcus species

18

sl | Page

Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli

19

sl | Page

Candida albicans

20

sl | Page

Hepatitis B Hepatitis C Cytomegalo vírus

www.wikipedia.org21

sl | Page

Biofilm

Stream Micro-Ecology: Life in a BiofilmCredit: Andrew Dopheide and Gillian Lewis, University of Auckland22

sl | Page

Biofilm (slime = nyálka, iszap)

Mikroorganizmusok komplex aggregációja melyet a sejtek és az általuk termelt exopolysaccharida burok (glycocalyx) alkotja, ami megvédi e sejteket a gazdaszervezet immunmechanizmusaitól és az antibiotikumok hatásától.

A kolónia tömegének 15%-a sejt, 85% mátrix. A baktériumok természetes létmódja (csak néhány % a planktonikus)

Biofilmet termelő mikroorganizmusok:Staphylococcus aureus, Staph.epidermididPseudomonas aeruginosaEscherichia coliClostridium perfringens, Cl.botulinum

Aspergillus

23

sl | Page

Biofilm fejlődése és a kórokozók szóródása

24

A baktériumok 99%-a a biofilmben van („telep lakó”), csak 1% szabad, (planktonikus)

sl | Page

Biofilm kialakulása

Kenneth Todar. www.textbookofbacteriology.net/themicrobialwo...

25

sl | Page

A biofilm szerkezete

Biofilms are heterogeneous in structure and include characteristics such as cell clusters, void spaces, water channels, and slime streamers that are affected by flow of the fluid surrounding the biofilm. Source: Peg Dirckx, Center for Biofilm Engineering

26

sl | Page

Stapylococcus aureus Psudomonas aeruginosa

27

sl | Page

Biofilm többféle kórokozóval

28

sl | Page

A biofilm baktériumokat védő szerepe

Courtesy, Science, 21 May, 1999, VOL 284 29

sl | Page 30

Biofilm egészségügyi jelentősége

Az infekciók 80 %-ban szerepet játszik

- Fog plakkok,(Strepocc. mutans, Strepocc. sanguinis) gingivitis

- Középfül gyulladás

- Orrmelléküreg gyulladás

- Kontakt lencsék (Fusarium, Candida alb)

- Húgyúti infekciók

- Endocarditis

- Cysticus fibrsis infekció

- Prostatitis

- Protézisek

- Krónikus sebek

- Osteomyelitis

- Intrauterin eszköz,

- Tamponok

- Katheterek, kanülök, endotrachealis tubusok

Implantátumok, terápiás drainek:

Protézisek (orthopaedia)

Transcutan csövek (nephrostoma)

Katheterek (CVC)

Biofilm szövetekenChronicus sebekOsteomyelitisCysticus fibrosisOtitis media chr.

Orvostechnikai eszközökHemodialysis gépekLélegeztető gépShunt-ökFelületek (műanyag, fém)

3030

sl | Page

JELLEMZŐI PERIODONTITIS KRÓNIKUS SEBEK CENTRÁLIS VÉNÁS KATHETER INFEKCIÓ

Preferáltan idegen testen, elhalt, vagy sérült szöveteken alakul ki

A fog felszíne nem olyan jól védett, mint a jól vérellátású szövetek

Az elhalt szövet jó feltételeket biztosít a biofilm kialakulásához

A behelyezett műanyag (és fém) felületek nagyon kedvezőek a mikróba kolonizáció számára

Klinikai kép lassú kifejlődése

Jellegzetesen fokozatos kialakulás az élet késői szakaszában

A tünetek, mint a fájdalom, izzadmány, duzzanat mértéke nő és csökken a hetek, hónapok során

A tünetek hetekkel később manifesztálódhatnak

Nem megfelelő vagy időleges válasz az antibiotikus kezelésre

Tetracyclin, antiszeptikus szájöblítések kevéssé hatásosak

Mérsékelt válasz antibiotikumra; lehetséges rosszabbodás annak elhagyásakor

A terápia részeként többnyire szükségessé válik a katheter eltávolítása

A szomszédos egészséges szövet közvetett károsítása

A szervezet védekező reakciója és a bakteriális hatás progresszív csontvesztéshez, a fogak kihullásához vezet

Normál sebgyógyulási folyamathoz szükséges sejtdifferenciálódás és migráció megakadályozása

Az infekció szóródhat a haematogen úton a test más régióiba

A BIOFILM NÉHÁNY KLINIKAI MEGJELENÉSE

31

sl | Page

Katéteren kialakult MRSA biofilm (SEM)

Biofilm Engineering Research Group

32

sl | Page

Az infekció kontroll eredményességének kulcsa

Ismerjük az infekció formákat és kockázatokat

Az okokat és terjedési módokat és feltételeket és

A szervezet válasz reakcióit

Felismerjük az infekciókat

Megfelelően kezeljük

Regisztráljuk, elemezzük és az okokat feltárva összegezzük a tapasztalatokat

Megelőzzük az infekciókat

Higiénés rendszabályok ismerete

Szigorú betartása

Ellenőrzése

Mindezeket foglalja keretbe az infekció kontroll rendszere, amit minden orvosnak, ápolónak megfelelően ismernie, és helyesen alkalmaznia kell.

33

sl | Page

Kérdések:Kérem, hogy senki ne szólaljon meg!

Aki úgy gondolja, hogy biztosan tudja a választ, a kezét tegye fel!

3434

sl | Page

Miként terjed a HBV, és mennyi a lappangási ideje?

(vérrel, vérrel szennyezett eszközzel, szexuális úton, ép nyálkahártyán is,

lappangás: 6 hét-6 hónap)

Miként terjed a HCV, és mennyi a lappangási ideje?

(szennyezett, közösen használt injekciós eszközzel, szexuális út, korábban vérkészítmények útján,

2-25 hét lappangás idő)

Miként terjed a HIV, és mennyi a lappangási ideje?

(sexuális úton, vérrel vérkészítménnyel, szennyezett injekciós eszközzel,

ellenanyag kimutathatóság 6-8 hét)

Miként terjed a HPV, és mennyi a lappangási ideje?

(kizárólag sexuális úton,

lappangása ideje kérdéses)

3535

sl | Page

Miként terjed a CMV, és mennyi a lappangási ideje?

(váladékokkal a nyálkahártyák mikrosérülésein keresztül,

tünetek megjelenési ideje széles skálán mozog)

Miként terjed a E coli, és mennyi a lappangási ideje?

(enterális vagy kontakt)

Tápcsatornán (24-72 óra) kívül okozhat súlyos megbetegedéseket, melyeknek kialakulási ideje változatos

Miként terjed a MRSA, és mennyi a lappangási ideje?

(nozokomiálisan terjed a leggyakoribb a sebfertőzés,

1-2 nap, de tünetmentes hordozás lehet évekig)

3636

sl | Page

Köszönöm a megtisztelő figyelmet

3737