la continuità assistenziale tra ospedale e territorio nel...

La continuità assistenziale tra Ospedale e territorio nel paziente oncologico

Mercoledì 21 novembre 2018

ADIAssistenza Domiciliare

Integrata

Dott.ssa Giorgia Vangelista (MMG)

Relazione tra persone

CAPACITA’DI

ASCOLTARECOMPRENDERE

CONDIVIDERESORREGGERE

CAPACITA’ DI

RILEVAREDIAGNOSTICARE

DECIDEREPRESCRIVERE

PREVENIRERIABILITARE

Relazione di cura

COMPETENZE PSICO-RELAZIONALI

COMPETENZE TECNICO-SCIENTIFICHE

MMG

PAZIENTE

Aprile 2017 – Protocollo Operativo dell’Assistenza Domiciliare Integrata

Commissione Professionale per le Cure Domiciliari

Regione Veneto (Piano Sanitario 2014-2016)

Assistenza alla persona che consente di portare al suo domicilio servizi integrati di cura e di riabilitazione per migliorare la qualità della vita del soggetto in carico e quella della sua famiglia, con l’obiettivo di umanizzare e di personalizzare il trattamento in un contesto ambientale idoneo e favorevole evitando, per quanto possibile, l’ospedalizzazione impropria.

ADI

Parole chiave

Umanizzazione

Personalizzazione

Integrazione

Razionalizzazione

ADIINTEGRAZIONE

ASSISTENZA

CONTINUITA’ASSISTENZIALE

UMANIZZAZIONE DELLE CURE

PIANO DI CURA

PERSONALIZZATO

AMBIENTE DI CURA

FAMILIARE

COINVOLGIMENTODEL PAZIENTEE DELLA RETE

FAMILIARE

MINORE OSPEDALIZZAZIONE

= RISPOSTA ADEGUATA AI BISOGNI DI SALUTE DEL PAZIENTE

ADI

VALUTAZIONEMULTIDIMENSIONALE

DISTRETTUALE(VM)

PIANO ASSISTENZIALE

INDIVIDUALE(PAI)

EQUIPE MULTI-

PROFESSIONALE

MMG ASSIST.SOCIALE

INFERMIEREDISTRETTO

PERCORSO DI CURA

MEDICOOSPEDALIEROPAZIENTE

FAMILIARE

MEDICOMEDICINA

GENERALE

OSPEDALE

DISTRETTOSANITARIO

UTENTEDISABILI

HANDICAPMALATI CRONICI

NON AUTOSUFFICIENTIMALATI ONCOLOGICI

VALUTAZIONEMULTIDIMENSIONALE

DISTRETTUALE

ASSISTENZA DOMICILIARE

INTEGRATA

DIMISSIONEPROTETTA

ADIPRESTAZIONI

SANITARIE(intervento MMG,

prestaz.infermieristiche,medicina specialistica,prestaz.riabilitative e

di recupero fisico,supporto psicologico, ..)

PRESTAZIONI SOCIO-

ASSISTENZIALI(igiene e curadella persona,

aiuto domestico,preparazione pasti,

pratiche burocratiche,rapporti con USSL,

aiuto alla socializzazione,aiuto economico, ..)

ATTREZZATUREE

FORNITUREMEDICHE

ADIBASSA

INTENSITA’SANITARIA

MEDIA INTENSITA’ SANITARIA

ALTAINTENSITA’ SANITARIA

CUREDOMICILIARI INTEGRATEDI PRIMOLIVELLO

CUREDOMICILIARIINTEGRATE

DI SECONDO LIVELLO

CUREDOMICILIARIINTEGRATEDI TERZOLIVELLO

ADI A BASSA INTENSITA’ SANITARIA(PRIMO LIVELLO)

PAZIENTE → IMPOSSIBILITATO AD ACCEDERE ALLO STUDIO PER NON AUTOSUFFICIENZA E/O PER BARRIERE ARCHITETTONICHE (ADL < 2 SPMSQ < 5 KPS <50)

PATOLOGIE → MALATTIE CRONICHE INVALIDANTI E NON (es. diabete, malattie CV, esiti di Ictus cerebri, scompenso cardiaco, BPCO con insuff.respiratoriaa lungo termine, …

PA → ACCESSO MMG (1 volta al mese/1 volta a sett.) + INFERMIERE +/- ASSIST.SOCIALE

RESPONSABILE TERAPEUTICO → MMG

ADI A MEDIA INTENSITA’ SANITARIA(SECONDO LIVELLO)

PAZIENTE → IMPOSSIBILITATO AD ACCEDERE ALLO STUDIO PER NON AUTOSUFFICIENZA CON NECESSITA’ DI ASSISTENZA DI

GRADO MEDIO

PATOLOGIE → MALATTIE CRONICHE INVALIDANTI(es. demenza complicata da malnutrizione, esiti Ictus cerebri complicati, anemia con necessità di trasfusione, cirrosi epatica con ascite, ..)→ MALATTIE POST-ACUTE INVALIDANTI(es. malattie neoplastiche in terapia, esiti interventi chirurgici, ..)

PA → ACCESSO MMG (da 1 a 3 volte a settimana) + INFERMIERE + ASSIST.SOCIALE + PPIP + CONSULENZE SPECIALISTICHE

RESPONSABILE TERAPEUTICO → MMG

ADI AD ALTA INTENSITA’ SANITARIA (TERZO LIVELLO)

PAZIENTE → IMPOSSIBILITATO AD ACCEDERE ALLO STUDIO PER NON AUTOSUFFICIENZA CON NECESSITA’ DI ASSISTENZA DI GRADO ELEVATO

PATOLOGIE → MALATTIA NEOPLASTICA o NON NEOPLASTICA TERMINALE con:

● almeno un sintomo prevalente;● aspettativa di vita < 6 mesi;● scarsa possibilità di intervenire con cure efficaci;● lesioni secondarie ad almeno un organo vitale.

PA → MMG (da 1 volta a sett. a 1 volta al dì) + INFERMIERE (1 o più volte a settimana) + PPIP + MEDICI SPECIALISTI + ASSISTENTE SOCIALE + INTEGRAZIONE CON STRUTTURE (HOSPICE)

RESPONSABILE TERAPEUTICO → MMG

ADIDGR n.5273/98

ADI profilo A =ass. domiciliare riabilitativa integrata con intervento sociale

ADI profilo B = ass. domiciliare infermieristica integrata con intervento sociale

ADI profilo C = ass. domiciliare programmata medica integrata con intervento sociale

ADI profilo D = ass. domiciliare integrata - ADIMEDADI profilo E = ass. ospedaliera a domicilio e riabilitazione

intensiva domiciliare (ADI HR)

CURE DOMICILIARIDGR Aprile 2017

1. Cure domiciliari Prestazionali o Programmate (ADP)

2. Cure domiciliari Integrate di primo-secondo e terzo livello

3. Cure domiciliari Palliative a malati terminali

CURE DOMICILIARIDGR Aprile 2017

1. Cure domiciliari Prestazionali o Programmate

(ADP)RISPOSTA PRESTAZIONALE AD UN BISOGNO MEDICO, INFERMIERISTICO E/O RIABILITATIVO OCCASIONALE, ANCHE SE RIPETUTO NEL TEMPO, CHE NON PRESUPPONE LA PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE (NO VM NE’ PCM)

ATTIVAZIONE: MMG

PAZIENTE: CON BISOGNI SANITARI SEMPLICI MA CON LIMITAZIONI FUNZIONALI CHE RENDONO IMPOSSIBILE L’ACCESSO AI SERVIZI AMBULATORIALI

2. Cure domiciliari Integrate di primo-secondo livello

3. Cure domiciliari Palliative a malati terminali di terzo livello

CURE DOMICILIARIDGR Aprile 2017

1. Cure domiciliari Prestazionali o Programmate (ADP)

2. Cure domiciliari Integrate di primo e secondo livelloPRESTAZIONI MEDICO-INFERMIERISTICHE, RIABILITATIVE E MEDICO-SPECIALISTICHE CHE SI ARTICOLANO SUI 5 GIORNI (PRIMO LIVELLO) O SUI 6 GIORNI (SECONDO LIVELLO)

ATTIVAZIONE: MMG con VALUTAZIONE MULTIMEDIALE (VM)

PAZIENTE: SOGGETTI CON CRITICITA’ SPECIFICHE O SINTOMI PARTICOLARMENTE COMPLESSI CHE NECESSITANO DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE E INTERVENTI PROGRAMMATI

3. Cure domiciliari Palliative a malati terminali di terzo livello

CURE DOMICILIARIDGR Aprile 2017

1. Cure domiciliari Prestazionali o Programmate (ADP)

2. Cure domiciliari Integrate di primo e secondo livello

3. Cure domiciliari palliative e Integrate di terzo livelloPRESTAZIONI MEDICO-INFERMIERISTICHE, RIABILITATIVE E MEDICO-SPECIALISTI-CHE PER BISOGNI CON UN ELEVATO LIVELLO DI COMPLESSITA’ E CHE PRESUPPONGONO INTERVENTI PROGRAMMATI SUI 7 GIORNI SETTIMANALI (PER LE CURE PALLIATIVE E’ PREVISTA LA DISPONIBILITA’ MEDICA SULLE 24 ORE)

ATTIVAZIONE: MMG con VALUTAZIONE MULTIMEDIALE (VM) E STESURA DI UN PIANO DI CURA SPECIFICO PER IL PAZIENTE

PAZIENTE: MALATI TERMINALI ONCOLOGICI E NON, MALATI PORTATORI DI MALATTIE NEUROLOGICHE DEGENERATIVE/PROGRESSIVE IN FASE AVANZATA, FASI AVANZATE DI MALATTIE CRONICHE, PAZIENTI CON NECESSITA’ DI NUTRIZIONE PARENTERALE ARTIFICIALE, PAZIENTI CON NECESSITA’ DI SUPPORTO VENTILATORIO INVASIVO, PAZIENTI IN STATO VEGETATIVO E/O DI MINIMA COSCIENZA

RUOLO del MMG

● VALUTA L’AUTOSUFFICIENZA O NON AUTOSUFFICIENZA DEL PAZIENTE → Scale di Valutazione appropriate

ADL – SPMSQ – KPS

● VALUTA LA PRESENZA DELLE PATOLOGIE DI CUI E’ AFFETTO IL PAZIENTE

● RICAVA IL CONSENSO AL TRATTAMENTO DA PARTE DEL PAZIENTE

● VALUTA IL SUPPORTO FAMILIARE E LA CONDIZIONE ABITATIVA (individua il Caregiver)

→ ATTIVA L’ASSISTENZA DOMICILIARE (UVMD)

→ FORMULA IL PA

INDICATORI DI ATTIVITA’ DELLE CURE DOMICILIARI - 1

REGIONE VENETO - ANNI 2014-2016

● PIU’ DI 7 ASSISTITI SU 10 HANNO ALMENO 75 ANNI

e in questa fascia d’età risulta in carico il 18% della popolazione, il 2,6% con ADI ad ALTA INTENSITA’

(almeno 8 accessi al mese)

● DAL 2014 AL 2016 INCREMENTO DEL NUMERO ASSOLUTO E DEL TASSO DI ASSISTENZA COMPLESSIVO DEGLI ASSISTITI IN AD MENTRE SI RILEVA STABILITA’ DEI TASSI DEI PAZIENTI SEGUITI IN MANIERA PIU’ INTENSIVA

● NEL 2016: IN AD 127.774 CITTADINI RESIDENTI NEL VENETO

INDICATORI DI ATTIVITA’ DELLE CURE DOMICILIARI - 2

REGIONE VENETO - ANNI 2014-2016

● 1,3 PAZIENTI SU 10 HA UNA DIAGNOSI DI CANCRO CHE SALE A 4,5 TRA QUELLI SEGUITI PIU’ INTENSIVAMENTE

● LA PERCENTUALE DEI PAZIENTI ULTRA75ENNI DIMESSI A DOMICILIO DOPO UN RICOVERO MEDIO ACUTO ORDINARIO CHE VENGONO VISTI A DOMICILIO ENTRO IL SECONDO GIORNO DALLA DIMISSIONE E DEL 74%

Piano Socio Sanitario Regionale 2012-2016Anno 2016

● IN VENETO SONO STATI EFFETTUATI DA PARTE DEL MMG OLTRE 2 MILIONI DI ACCESSI DOMICILIARI A FAVORE DI CIRCA 130.000 ASSISTITI

● CIRCA 20.000 SONO GLI ACCESSI DI ALTA INTENSITA’ CON ALMENO 2 ACCESSI/SETTIMANA PER ALMENO 1 MESE (1 PAZIENTE SU 4 CON DIAGNOSI DI CANCRO)

CURE DOMICILIARI

Effectiveness and cost-effectivenes of home palliative care services for adults with advanced illness and their

caregivers

Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 6;6

META-ANALISI SU 23 STUDI (6 di alta qualità) - 37.561 PAZIENTI AD ALTA INTENSITA’ DI CURE – 4042 FAMILIARI CAREGIVER – MORTE A CASA (END POINT PRIMARIO) + DOLORE CAREGIVER ED EFFICACIA ECONOMICA (END POINT SECONDARI)

MAGGIORE PROBABILITA’ DI MORIRE A CASA IN PRESENZA DI CURE PALLIATIVE DOMICILIARI

PICCOLI MA STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVI EFFETTI BENEFICI DEI SERVIZI DI CURE PALLIATIVE DOMICILIARI RISPETTO ALLE USUALI CURE SULLA RIDUZIONE PER I PAZIENTI DELLA SOFFERENZA LEGATA AI SINTOMI

NESSUN EFFETTO SUL DOLORE DEL CAREGIVER

LE PROVE SULL’EFFICACIA ECONOMICA NON SONO SIGNIFICATIVE

Grazie per l’attenzione