la fav ad alta portata - accessivascolari.com · edema polmonare e/o periferico) in presenza di un...
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DEFINIZIONE
FISIOPATOLOGIA SC ALTA GITTATA
FAV AD ALTA PORTATA
QUANDO INTERVENIRE?
3 IMPORTANTI DUBBI:
European Best Practice Guidelines on Vascular Access 2007
K-DOQI 2006
Japanese Society for Dialysis Therapy: Guidelines for Vascular Access 2005
J Vasc Surg 2008;48:2S-25S
Vascular Surgery Society 2008
Therapeutic Apheresis and Dialysis 2006 10(5): 449–462 American Journal of Kidney Diseases, Vol 48, No 1, Suppl 1 (July), 2006
Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 2]
QUANDO UNA FAV PUO’ ESSERE DEFINITA
AD ALTA PORTATA?
1° DUBBIO:NON ESISTE UNA DEFINIZIONE UNANIMAMENTE
ACCETTATA DI FAV AD ALTA PORTATA
Renal Association Clinical Practice Guideline on Vascular Access for Haemodialysis 2011
Nephron Clin Pract 2011;118 (suppl 1):c225–c240
Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2018
Spanish Clinical Guidelines on Vascular Access for Haemodialysis 2017
QUANDO UNA FAV PUO’ ESSERE DEFINITA
AD ALTA PORTATA?
1° DUBBIO:NON ESISTE UNA DEFINIZIONE UNANIMAMENTE
ACCETTATA DI FAV AD ALTA PORTATA
Ibeas J et al, Nefrologia (November 2017) 37 (Suppl 1), 1-177
Schmidli J et al, Eur J Vasc Endovasc Surg (Jun 2018) 55 (6), 757-818
Spanish Clinical Guidelines on Vascular Access for Haemodialysis 2017
QUANDO UNA FAV PUO’ ESSERE DEFINITA
AD ALTA PORTATA?
1° DUBBIO:NON ESISTE UNA DEFINIZIONE UNANIMAMENTE
ACCETTATA DI FAV AD ALTA PORTATA
Ibeas J et al, Nefrologia (November 2017) 37 (Suppl 1), 1 - 177
Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2018
QUANDO UNA FAV PUO’ ESSERE DEFINITA
AD ALTA PORTATA?
1° DUBBIO:NON ESISTE UNA DEFINIZIONE UNANIMAMENTE
ACCETTATA DI FAV AD ALTA PORTATA
Schmidli J et al, Eur J Vasc Endovasc Surg (Jun 2018) 55 (6), 757 - 818
Clinical Practice Guidelines of European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2018
QUANDO UNA FAV PUO’ ESSERE DEFINITA
AD ALTA PORTATA?
1° DUBBIO:NON ESISTE UNA DEFINIZIONE UNANIMAMENTE
ACCETTATA DI FAV AD ALTA PORTATA
Schmidli J et al, Eur J Vasc Endovasc Surg (Jun 2018) 55 (6), 757 - 818
Ibeas J et al, Nefrologia (November 2017) 37 (Suppl 1), 1 - 177
Spanish Clinical Guidelines on Vascular Access for Haemodialysis 2017
Le evidenze scientifiche disponibili derivano da pareri di esperti e serie cliniche (bassa qualità)
Ma siamo sicuri che
un numero “assoluto”
(1500 oppure 2000 ml/min)
significhi veramente
qualcosa???
…o c’è bisogno di
INDICIZZARE???
FAV versus CVC
Sistema Dinamico
(Accesso Vascolare “CON”
Conseguenze Emodinamiche)
Sistema Inerte
(Accesso Vascolare “SENZA”
Conseguenze Emodinamiche)
FISTOLA A-V CATETERE
6000 ml/min
HIGH-OUTPUT CARDIAC FAILURE HIGH-FLOW AVF
Ahearn DJ, Ann Intern Med 1972
Anderson CB, Arch Intern Med 1976
Scompenso Cardiaco e FAV
In caso di FAV ad alta portata si può avere un
ritorno venoso al cuore di entità rilevante con
possibilità di sovraccarico cardiaco e scompenso
sinistro ad alta gittata
SCOMPENSO CARDIACOAD ALTA GITTATA
Sintomi da scompenso cardiaco (dispnea a riposo o da
sforzo, ortopnea, dispnea parossistica notturna ed
edema polmonare e/o periferico) in presenza di un
Indice Cardiaco al di sopra della norma (> 3 L/min/m2)
SCOMPENSO CARDIACOAD ALTA GITTATA
MacRae JM, Am J Kidney Dis 2004
Basile C et al, Nephrol Dial Transplant 2008
2° DUBBIO:QUALI SONO I MECCANISMI CHE TRASFORMANO L’AUMENTO
DEL FLUSSO DELLA FAV IN UNO SCOMPENSO CARDIACO AD ALTA GITTATA?
NON SONO NOTI
2° DUBBIO:QUALI SONO I MECCANISMI CHE TRASFORMANO L’AUMENTO
DEL FLUSSO DELLA FAV IN UNO SCOMPENSO CARDIACO AD ALTA GITTATA?
NON TUTTI I PZ CON FAV AD ALTA PORTATA SVILUPPANO SCOMPENSO CARDIACO
DEFINIZIONE
FISIOPATOLOGIA SC ALTA GITTATA
FAV AD ALTA PORTATA
QUANDO INTERVENIRE?
3 IMPORTANTI DUBBI:
3° DUBBIO:Quando intervenire?
SICURAMENTE QUANDO COMPAIONO
SINTOMI SEVERI DI SCOMPENSO
CARDIACO AD ALTA GITTATA
Dopo correzione di:
Anemia
Peso secco
Pressione arteriosa
Basile C and Lomonte C, Semin Dial 2011
Pazienti con Flusso FAV >2000 ml/min
(N=34)
Valutazione Sintomi Scompenso Cardiaco (NYHA)
+
Studio Eco-Color-Doppler Cardiaco
(n=33)
Rifiuta studio (n=1)
Valvulopatia Aortica (n=2)
Scadente Finestra Ecocardio (n=2)
Pazienti in studio
(N=29)
Zamboli P et al, J Nephrol 2018 Dec; 31(6): 975-983
CARATTERISTICHE GENERALI
(n=29)
Età (Anni) 50.9±10.9
Sesso (M/F) 20/9 (69%-31%)
BMI 24.3±4.5
Durata HD (Mesi) 66 (33-143)
PAS (mmHg) 128±14
PAD (mmHg) 77±10
Frequenza Cardiaca (bpm) 74±9
Zamboli P et al, J Nephrol 2018 Dec; 31(6): 975-983
CARATTERISTICHE GENERALI (2)
(n=29)
Dialisi/Trapianto 22/7 (76%-24%)
Diabete 0 (0%)
Pregressi Eventi CV 1 (3%)
Pregresso Scompenso Cardiaco 0 (0%)
Pregressi Eventi Cerebro-Vascolari 3 (10%)
Arteriopatia Periferica 2 (7%)
Zamboli P et al, J Nephrol 2018 Dec; 31(6): 975-983
CARATTERISTICHE GENERALI (3)
(n=29)
Sede FAV (Distali/Prossimali) 8/21 (28% - 72%)
Flusso FAV (ml/min) 3068 (2319-3752)
Diametro Anastomosi (cm) 0.81 (0.67-0.99)
Gittata Cardiaca (L/min) 7.5±1.6
Indice Cardiaco (L/min/m2) 4.5±1.0
Ricircolo Cardio-Polmonare (%) 42±11
Zamboli P et al, J Nephrol 2018 Dec; 31(6): 975-983
CARATTERISTICHE GENERALI (4)
SINTOMI SCOMPENSO CARDIACO n° pazienti
NYHA I (ASINTOMATICI) 10
NYHA II (SINTOMI LIEVI) 14
NYHA III (SINTOMI MODERATI) 5
NYHA IV (SINTOMI SEVERI) -
Zamboli P et al, J Nephrol 2018 Dec; 31(6): 975-983
Ma siamo sicuri che
un numero “assoluto”
(1500 oppure 2000 ml/min)
significhi veramente
qualcosa???
…o c’è bisogno di
INDICIZZARE???
Flusso FAV (ml/min)
Gitta
ta C
ard
iaca
(m
l/m
in)
Pazienti NYHA II-III
Pazienti Asintomatici
FLUSSO FAV E IDENTIFICAZIONE PZ CON SINTOMI SC
VALORI ASSOLUTI (ml/min)
FLUSSO FAV E IDENTIFICAZIONE PZ CON SINTOMI SC
Flusso FAV (ml/min/m2.7)
Git
tata
card
iaca (
ml/m
in/m
2.7
)
Pazienti NYHA II-III
Pazienti Asintomatici
INDICIZZAZIONE PER ALTEZZA (ml/min/m2.7)
AUC: 0.753 (0.530-0.975)
Sensibilità:100%
Specificità:60%
Accuratezza:86%
≥603 ml/min/h2.7
Flusso FAV (ml/min/m2.7)
Git
tata
card
iaca (
ml/m
in/m
2.7
)
FLUSSO FAV E IDENTIFICAZIONE PZ CON SINTOMI SC
INDICIZZAZIONE PER ALTEZZA (ml/min/m2.7)
PARAMETRI ECOCARDIOGRAFICI
Flusso FAV (ml/min/m2.7) <603 ≥603 P
VS Diametro Diast (mm) 52.3±5.5 54.1±8.8 NS
VS Diametro Sist (mm) 34.5±2.7 34.6±9.9 NS
SIV Diast (mm) 10.7.±.0.8 11.4.±1.7 NS
PP Diast (mm) 10.0±1.4 11.2.±1.7 NS
VS Massa Ind (gr/m2.7) 47±7 63±18 0.003
VS Volume Diast (ml) 109±14 140±42 0.007
VS Volume Sist (ml) 47±15 62±29 NS
Zamboli P et al, J Nephrol 2018 Dec; 31(6): 975-983
PARAMETRI ECOCARDIOGRAFICI
Flusso FAV (ml/min/m2.7) <603 ≥603 P
Atrio Sx Diametro (mm) 41.2±4.3 45.6±6.4 NS
Atrio Sx Vol Ind (ml/m2) 39.0±5.5 52.6±22.6 0.015
FE (%) 58±10 57±11 NS
Disfunzione Diastolica 17% 70% 0.019
PAP Sistolica (mmHg) 27±9 33±11 NS
Zamboli P et al, J Nephrol 2018 Dec; 31(6): 975-983
PARAMETRI ECOCARDIOGRAFICI
Flusso FAV (ml/min/m2.7) <603 ≥603 P
Gittata Cardiaca (ml) 6188±1360 7788±1571 0.031
Gittata Cardiaca (ml/min/m2.7) 1403±299 2011±585 0.021
Riduzione Gittata Cardiaca
con Compressione FAV1292±527 2151±875 0.031
Zamboli P et al, J Nephrol 2018 Dec; 31(6): 975-983
IDENTIKIT DEL PAZIENTECON FAV AD ALTA PORTATA
A RISCHIO DI SVILUPPARE SINTOMI SEVERI DI SCOMPENSO CARDIACO
1) Flusso FAV indicizzato per Altezza >600 ml/min/m2.7
2) Severo aumento di massa cardiaca (≥59 gr/m2.7) e
del volume telediastolico del ventricolo sin (≥131 ml)
3) Severo aumento volume dell’atrio sin (≥45 mL/m2)
4) Disfunzione diastolica (II e III grado)
5)Riduzione della gittata cardiaca >2L/min con
compressione manuale FAV
Zamboli P et al, J Nephrol 2018 Dec; 31(6): 975-983
1° DUBBIO:Non esiste una definizione unanimemente accettata
di FAV ad alta portata
Il valore di flusso “normalizzato” per altezza
>600 ml/min/m2.7
potrebbe essere più rappresentativo del
rischio di sviluppare sintomi da scompenso
cardiaco ad alta gittata rispetto ad un valore
assoluto (in ml/min)
Zamboli P et al, J Nephrol 2018 Dec; 31(6): 975-983
2° DUBBIO:Quali sono i meccanismi che trasformano l’aumento
del flusso della FAV in uno scompenso cardiacoad alta gittata?
In base ai dati mostrati, è possibile ipotizzare
un processo fisiopatologico in grado di
spiegare la comparsa dei sintomi di
scompenso cardiaco ad alta gittata
FAV ALTA PORTATA
“MALADATTAMENTO” CARDIACO
DISFUNZIONE DIASTOLICA
SEVERO “RIMODELLAMENTO” CARDIACO
Zamboli P et al, J Nephrol 2018 Dec; 31(6): 975-983
Reddy YNV et al, Eur Heart J 2017; 38): 1913-1923
• Senza dubbio in presenza di sintomi severi di
scompenso cardiaco (punta dell’iceberg)
3° DUBBIO:Quando intervenire?
IDENTIKIT DEL PAZIENTECON FAV AD ALTA PORTATAa rischio di sviluppare sintomi severi
• Meglio intervenire prima che il quadro clinico
precipiti, cioè nella fase di slatentizzazione dello
SC ad alta gittata (parte sommersa dell’iceberg)
1) Flusso FAV indicizzato per Altezza >600 ml/min/m2.7
2) Severo aumento di massa cardiaca (≥59 gr/m2.7) e
del volume telediastolico del ventricolo sin (≥131 ml)
3) Severo aumento volume dell’atrio sin (≥45 mL/m2)
4) Disfunzione diastolica (II e III grado)
5)Riduzione della gittata cardiaca >2L/min con
compressione manuale FAV
IDENTIKIT DEL PAZIENTECON FAV AD ALTA PORTATA
A RISCHIO DI SVILUPPARE SINTOMI SEVERI DI SCOMPENSO CARDIACO
Zamboli P et al, J Nephrol 2018 Dec; 31(6): 975-983
Pz.: R. R. età 42 Qa: 3138 ml/minCO: 7028 ml/min
RCP: 43%CO indicizzata: 4028 ml/m2
Fe: 58%E/A: 0,97E/E1: 8,8
Atrio sin 73 ml/m2
Nessun sintomo clinico
Gravidanza a termine
Banding con TECNICA MILLER
PORTATA FAV: 2750 ml/minSINTOMI DI SC
Alta Gittata
4° DUBBIO:Come intervenire?
Riduzione Camera Anastomotica
1°intervento
2750 ml/min > 780 ml/min
Banding con TECNICA MILLER
2°intervento
2000ml/min > 730 ml/min
Interposizione di Ponte Protesico
3°intervento
artvena
1800 mlmin > 900 ml/min
CVC
AVG AVF
S.S.D. ACCESSI
VASCOLARI PER EMODIALISI
AZIENDA
OSPEDALIERA UNIVERSITARIA
SALERNO
(MAGGIO 2012 – APRILE
2014)
(1) VALUTAZIONE BASALE
(2) VALUTAZIONE A DISTANZA di 6 MESI
Correzione Chirurgica N=18 (62%)
Vs
Approccio Conservativo N=11 (38%)
La FAV è un sistema dinamico, che incide in maniera
significativa sull’apparato cardio-vascolare…
COMPLICANZE FAV AD ALTA PORTATA
LA FAV E’ UNA CONDIZIONE EVOLUTIVA
…e produce degli effetti che nel tempo possono diventare
COMPLICANZE sul cuore e sui vasi sanguigni (FAV ad
alta portata)
A high-flow access likely will go unnoticed:
In a young dialysis patient with an upper-arm AVF, we tend to
tolerate an access with 2-4 L/min flow without much thought
about its deleterious effects…
COMPLICANZE FAV AD ALTA PORTATA
FAV AD ALTA PORTATA
=
FAV CHE FUNZIONA TROPPO
A high-flow access likely will go unnoticed:
…because of the fear of access loss resulting from
intervening on an otherwise well-functioning access!!!
COMPLICANZE FAV AD ALTA PORTATA
FAV AD ALTA PORTATA
=
FAV CHE FUNZIONA TROPPO
A high-flow access likely will go unnoticed:
UNTIL WHEN THE PATIENT
COMPLAINTS OF COMPLICATIONS!!!
COMPLICANZE FAV AD ALTA PORTATA
FAV AD ALTA PORTATA
=
FAV CHE FUNZIONA TROPPO
The ellipse encompasses 10 patients who were classified as affected by stage C cardiac failure and by
high-output cardiac failure.
Nephrol Dial Transplant 2008; 23:282-287
CURVA POLINOMIALE 3° ORDINE
Qa values ≥2 L/min predicted accurately the
occurrence of High-Output Cardiac Failure
ALTA PORTATA: Qa >2000 ml/min
FAV con Qa di 1000-1500 ml/min e ricircolo
cardio polmonare (CPR) > del 20%.
1° DUBBIO:NON ESISTE UNA DEFINIZIONE UNANIMAMENTE
ACCETTATA DI FAV AD ALTA PORTATA
Management of high flow in AV fistula and graft.
Available at www.vascularaccesssociety.org: Guideline 2003
GUIDELINES
FAV AD ALTO FLUSSO:
FAV
<20%
30%
40%
Rapporto Qa/CO x 100= CPR
(CRP:cardio-pulmonary
recirculation)
Arteriovenous Fistula–Associated High-Output Cardiac Failure: A Review of Mechanisms
Jennifer M. MacRae, Am Journal of Kidney Diseases, Vol 43, No 5 (May), 2004: E21
Arteria
radiale20 ml/min>200 ml/min
> shear-stress> wall-stress
Cellule Endoteliali (NO)
Wedgwood KR, Brit J Surg 71:640-642,1984 Corpataux, NDT 2002-17;1057-1062
EFFETTI DELLA FAV SUI VASI
20 ml/min>200 ml/min
Arteria radiale
600-1200 ml/min>> diametro arteria
>> diametro vena
> shear-stress> wall-stress
Cellule Endoteliali (NO)
Arteria
radiale
Wedgwood KR, Brit J Surg 71:640-642,1984 Corpataux, NDT 2002-17;1057-1062
EFFETTI DELLA FAV SUI VASI
EFFETTI IMMEDIATI DELLA FAV SUL CUORE
Confezionamento anastomosi A-V
Riduzione resistenze periferiche
Riduzione pressione arteriosa
Aumento attività Sistema Simpatico(↑ Contrattilità e Fc)
Guyton AC, Am J Physiol 1961
Aumento Gittata Sistolica e Gittata Cardiaca
London GM, Semin Dial 1999
EFFETTI A LUNGO TERMINE DELLA FAVSUL CUORE
Confezionamento anastomosi A-V
Progressivo aumento della portata della FAV
Sovraccarico di volume
Ipertrofia Ventricolare Eccentrica
London GM, Nephrol Dial Transplant 2003
Seals DR, Circulation 1994
EFFETTI A LUNGO TERMINE DELLA FAVSUL CUORE
Ipertrofia Eccentrica
(sovraccarico di volume)
Ipertrofia Concentrica
(sovraccarico di pressione)
• SINDROMI ISCHEMICHE (STEAL SYNDROME)
• ANEURISMI
• STENOSI VENOSE CENTRALI
• INFLOW/OUTFLOW MISMATCH
• SCOMPENSO CARDIACO AD ALTA GITTATA
MANIFESTAZIONI CLINICHE (COMPLICANZE) FAV AD ALTA PORTATA
TRATTAMENTO:Come intervenire
CHIUDERE
LA FAV
POSIZIONARE
CVC
RICONFEZIONARE FAV A
PIU’ BASSO FLUSSO
RI-AUMENTO DELLA PORTATA
RIDURRE LA PORTATA DELLA FAV
TROMBOSIDELL’ACCESSO
Wasse H, Semin Nephrol 2012
3° DUBBIO:Quando intervenire?
SICURAMENTE QUANDO COMPAIONO
SINTOMI SEVERI DI SCOMPENSO
CARDIACO AD ALTA GITTATA
Dopo correzione di:
Anemia
Peso secco
Pressione arteriosa
Basile C and Lomonte C, Semin Dial 2011
❑ FLUSSO DELLA FAV >2 L/min ?
❑ RICIRCOLO CARDIOPOLMONARE > 30-40%?
❑ GITTATA CARDIACA INDICIZZATA > 3-4 L/min/m2?
❑ PARAMETRI ECOCARDIOGRAFICI?
❑ BIOMARCATORI (BNP-Troponina etc.)?
… MA IN ASSENZA DI SINTOMATOLOGIA EVIDENTE
DI SCOMPENSO CARDIACO?
3° DUBBIO:Quando intervenire?
Letteratura Scientifica
Scompenso Cardiaco Alta Gittata in HD
Autore Rivista AnnoN°
Pazienti
Ahearn DJ Ann Intern Med 1972 2
Anderson CB Arch Intern Med 1976 6
Kajiwara IS Surg Today 1994 1
Engelberts I Am J Nephrol 1995 1
Young PR Am Surg 1998 2
Bailey WB J Ark Med Soc 2000 1
Letteratura Scientifica
Scompenso Cardiaco Alta Gittata in HD
Autore Rivista AnnoN°
Pazienti
Mac Rae JM Am J Kideny Dis 2004 1
Chemla ES Semin Dial 2007 17
Basile C Nephrol Dial Transpl 2008 96 (9)
Chapman F Lancet 2012 1
Schier T Clin Transplant 2013 29
Vaes RH J Vasc Access 2014 23
Balamuthusamy S Hemodial Int 2015 12
Wohlfahrt P Hypert Res 2016 30
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