Manejo Anestésico en Cardiopatias Congénitas

Dra. Sonia Chumpitazi Mirick

Anestesiologo - INCOR1

Anestesiólogo Anestesia pediatrica. Lesión Cardiaca: - anatomía - fisiopatología - cirugia previas - problemas residuales Cirugía actual

⇒ Planeamiento Anestésico:objetivos hemodinamicosextubaciónTECNICA ANESTESICA 3

Fisiopatologia

Shunt simples:- Restrictivos.- No restrictivos. Obstructivas. Regurgitantes. Mixtas.

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SHUNT

Definición: Comunicación directas de tamaño variable a traves de estructuras anatomicas normalmente intactas dividiendo la circulación sistémica y pulmonar.

Shunt simple: aisladas. Shunt complejo: asocia a lesiones

obstructivas.

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SHUNT SIMPLES

SHUNT RESTRICTIVO Comunicacion pequeña,

limita shunt. Consideración relación

RVS y RVP menor. Menos sujeto a control. DAP, CIA, CIV pequeños

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Shunt no restrictivo Grandes comunicaciones. Dirección y magnitud shunt

depende balance RVP/RVS.HEMODINAMIA: ↓ perfusión sistémica, GC bajo Hipotensión Falla VI Carga volúmen VI

METAS HEMODINAMICAS: Evitar aumentos RVS. Evitar disminución RVP. Evitar hiperventilación. Disminuir Fi02. 7

Shunt derecha- izquierda. Variedad de lesiones.HEMODINAMIA: FSP disminuido Hipoxemia ↑Carga volúmen VI. Disfunción VIMETAS HEMODINAMICAS: Disminuir RVP. Evitar disminución RVS. Hiperoxia hiperventilación

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Lesiones Obstructivas

LADO IZQUIERDO Perfusión sistémica ↓. Bajo GC. Hipotensión Falla VI Disminución perfusión

coronaria.Metas Hemodinámicas: Evitar disminución RVS. Evitar disminución RVP. Mantener precarga. Mantener patencia ductal

(shunt D→I).9

Lesiones ObstructivasLADO DERECHO FSP disminuido Hipoxemia HVD Disfunción VD Regurgitación tricuspídeaMETAS HEMODINAMICAS Evitar incrementos RVP Evitar disminución RVS Hiperoxia Evitar hipoventilación Mantener precarga Mantener patencia ductal (L→R

shunt) 10

Lesiones regurgitantes (derecho)

Carga volúmen VD. Agrandamiento VD. Disfunción VD. PVC elevada. Potencial shunt atrial D→I con

alta PVC/PAD.Metas Hemodinámicas: Disminuir poscarga VD (↓RVP). Aumentar FC. Mejorar función VD.

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Lesiones regurgitantes (izquierdo)

Carga volúmen VI. Agrandamiento VI. Disfunción VI. Disminución perfusión

sistémica. HTP. PAI, PCPC elevadas.Metas Hemodinámicas: Disminuir poscarga (↓RVS). Aumentar FC. Mejorar función VI.

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Cámara común (mezcla completa)

Una sola cámara.hipoxemia No hay gradiente de presión. Qp:Qs dependientes

RVP/RVS.Metas hemodinámicas: Mantener perfomance

ventricular. Ajustar RVP/RVS para

optimizar balance Qp:Qs y sat. oxigeno.

Disminuir FiO2. Mejorar SvO2.

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Modificación Intraoperatoria de

factores hemodinámicos Precarga:

Incrementa: carga volúmen

constricción vasos capacitancia PEEP Disminuye: flebotomia No reemplazo volumen dilatación vasos capacitancia

Resistencia Vascular Sistémica: Incrementa: constricción arteriolar anestésicos( ketamina,N₂O). Disminuye: dilatación arteriolar anestésicos (isoflorane) agentes liberan histamina

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Resistencia vascular pulmonar

Incrementa: aumento PaCO₂, acidosis disminución pO₂ PEEP hematocrito alto Disminuye: disminución PaCO₂ o alcalosis aumento FiO₂ evitar PEEP vasodilatadores Frecuencia cardiaca Incrementa: anticolinérgicos RNM( pancuronio, galamina) anestésicos (isoflurane) Disminuye: B-bloqueadores Bloqueadores canales calcio glicosidos cardiacos anestésicos narcóticos

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Contractilidad

Incrementa: inotrópicos

calcio glicosidos cardiacos Disminuye: B-bloqueadores anestésicos (inhalatorios) bloqueadores de canales de calcio

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Ductus Arterioso Persistente

Comunicación fetal persistente entre Aorta descendente y TAP.

10 % CC Cierre funcional:

50% 24 hrs 100% 72 hrs

Cierre anatomico: 3 sem Varia presentación clinica Riesgo EBS

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DAP RNPT

1:2500 RNT vivos <1200g 50% <1750g 20% Estructuralmente

inmaduro Intubados. VPP.

FiO2 Control de fluidos Tecnica: narcóticos

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DAP - Hemodinamia

Shunt restrictivo o no. Magnitud y direción flujo:

presión Aorta y RVP:RVS. Aumento FSP

Aumento retorno venoso pulmonarAumento flujo AIAumento VTDVI (precarga)Aumento volumen eyección VIAumento PTDVIDilatación VIFalla cardiaca izquierdaEdema pulmonar

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DAP – Consideraciones anestesicas

Monitorización no invasiva.SpO2 MIPANI MSDETCO2

Vias perifericas grandes. Inducción inhalatoria. Extubación. Analgesia:

fentanilo evketorolaco evinfiltración N. intercostales

Precarga: elevada. RVS: disminuir RVP: elevada FC: normal Contractilidad: normal

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Comunicación Interatrial

Comunicación anormal nivel atrial.

Ostium secundum: 80% ostium primum: Foramen oval permeable. Seno venoso:

Tipo VCSTipo VCI

Atrio comun.

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CIA - Fisiopatologia

Shunt izquierda→derecha. Dilatación AD, sobrecarga volúmen VD, aumento FSP e HTP.

Qp:Qs 1 - 1.5 minimo Qp:Qs 1.5 – 3 moderado Qp:Qs 3 – 5 grande

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CIA - Tratamiento

Cierre percutaneo

Cierre quirúrgico:

- rafia- parche

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CIA – Consideraciones anestesicas

Premedicación. Extubacion al final. Riesgo embolismo. Tecnica a elección salvo

casos avanzados (HTP). Inducción inhalatoria o

endovenosa. Bajo FiO2 Bajas dosis narcoticos o de

corta acción. VPP

Monitorización: ECG Sp02 PANI →PAM ETCO2 PVC Temperatura central Gasto urinario AGA.Electrolitos. Hto

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CIA - Hemodinamica

Precarga: incrementada. RVS: disminuida. RVP: aumentada FC: normal Contractilidad: normal

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Comunicación Interventricular

Abertura anormal en el septum ventricular.

20% CC. Tipo I: supracristal. 5% Tipo II: menbranoso. 80% Tipo III: canal. 11% Tipo IV: muscular. 2-7%

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CIV - Fisiopatologia

Tamaño defecto y la RVP determinan la cantidad de shunt.

Restrictivo: minimos. Dilatación AI, VI y VD. Shunt ocurre

predominantemente en sistole

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CIV – Consideraciones Anestesicas

Precarga: normal RVS: evitar incremento RVP: evitar disminución FC:normal Contractilidad:

HTP: NO inhalado antes de fin CEC y en el postoperatorio

Premedicación: >10meses. Tecnica elegida: depende

de situación clinica. Embolismo aereo. Apoyo inotropico:

dopamina, dobutamina, milrinone o isoproterenol.

Bloqueos AV: MCPT Extubacion temprana.

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CIV – Banding Pulmonar

Paliativa, limitar excesivo FSP, reduciendo sintomas falla cardiaca congestiva y enfermedad vascular pulmonar.

Consideraciones anestesicas : semejantes.

Requiere regular Fi02. Apoyo inotropico.30

CIV – Corrección quirúrgica

Cierre percutaneo

Rafia. Plastia con uso

parche.

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Tetralogia de Fallot

10% CC EP infundibular,

CIV, HVD y cabalgamiento Aorta.

Amplio espectro

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Blalock-Taussig

Anastomosis entre A. subclavia y AP.

Importante mantener la RVS.

SpO₂ 75 – 85 %

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Tet spells.Crisis Hipercianóticas

Comienzan llanto, alimentación o defecación.

Caida PaO₂ y pH y aumento PaCO₂, hiperventilación, aumento retorno venoso, aumento shunt der→izq.

“espasmo infundibular” Etilefrina:

morfina:

oxigeno:

squatting.

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Transposición de Grandes Arterias

9% CC Aorta sale del VD y AP

del VI. Cianosis depende

mezcla. CIV: sobrecarga

pulmonar y signos ICC.

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Switch arterial (Jatene).

Realiza primeras dos semanas.

Corrección anatómica y fisiológica

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Precarga RVS RVP FC Contractil

No reparado N N - ↑ ↓ ↑ NRashkind N N ↓ ↑ N Mustard o Senning ↑ N N N NSwitch o Rastelli N N N - ↓ N NSwitch con IAo residual ↑ ↓ N - ↓ N - ↓ N Rastelli con estenosis ↑ N ↓ ↑ N - ↑ del conducto

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Planeamiento Anestésico

INDIVIDUALIZAR CADA CASO Medicación: preanestésica,

actual. Ayuno Monitorización Accesos vasculares Inducción Mantenimiento Cuidados postoperatorios.

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Monitoreo

Standart:- ECG- estetoscopio precordial o esofágico.- PANI.- Oximetro de pulso- ETCO₂- Temperatura.

Invasivo: - linea arterial - linea venosa central 48

Inducción Anestésica

Inhalatoria: halotano, isoflurano, sevoflurano.

Endovenosa: ketamina, narcóticos,propofol, midazolan.

Intramuscular Relajantes neuromusculares. Inotropicos.

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Mantenimiento

Depende estado preoperatorio y respuesta a inducción, procedimiento quirúrgico y eventos intraoperatorios.

Estado hemodinámico cambiante a lo largo cirugía.

Agentes inhalatorios, narcóticos o intravenosos son usados.

Depende plan postoperatorio para manejo ventilatorio

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Conclusiones

Manejo Individualizado. Conocer Fisiopatología. Conocer objetivos

hemodinámicos. Estado puede variar en cualquier

momento y reemplantearlos. Conocer influencia de agentes

anestésicos sobre estas variables.

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