MANEJO ANESTESICO DEL PACIENTE TROMBOCITOPENICO

ADALBERTO PACHECO P.RESIDENTE NIVEL II

ANESTESIOLOGIA Y REANIMACIONU. DE. C.

2011

INTRODUCCION• DEFINICION DE TERMINOS.

• TIPOS DE TROMBOCITOPENIA

• MANEJO ESPECIFICO

• IMPLICACIONES PERIOPERATORIAS

• TROMBOCITOPENIA ENFERMEDAD O SIGNO?

• PATOGENESIS

TERMINOS

• TROMBOCITOPENIA

• PETEQUIA

• PURPURA

• EQUIMOSIS

PATOGENESIS DE LA TROMBOCITOPENIA

• ACTITUD ANTE TROMBOCITOPENIA• SIGNO DE TRASTORNO SUBYACENTE.• SINTOMATOLOGIA DIVERSA.• ERROR DE LABORATORIO?• FALLO EN PRODUCCION • SECUESTRO• DESTRUCCION AUMENTADA.

SECUESTRO ESPLENICO

• EL BAZO PUEDE SECUESTRAR HASTA 90% DE PLAQUETAS.

• USUALMENTE NO SE ASOCIA A SANGRADO.

• CAUSA EN APROXIMADAMENTE EL 33 % DE LOS CASOS.

• RESPONDE POCO A MEDIDAS FARMACOLOGICAS.

• MANEJO DEFINITIVO: QUIRUGICO CUANDO AMERITA

ENFERMEDADES AUTOINMUNES

• 15% DE PACIENTES CON LES PRESENTAN TROMBOCITOPENIA.

• EN LES EXISTEN ANTICUERPOS CONTRA PLAQUETAS O COMPLEJOS INMUNES INESPECIFICOS.

• SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS TROMBOCITOPENIA POR TROMBOSIS RECURRENTE.

• TROMBOCITOPENIA POST TRANFUSION.

PURPURA TROMBOCITOPENICA AUTO INMUNE IDIOPATICA

• COMUN EN NIÑOS POSTERIOR A VACUNAS O INFECCIONES VIRALES.

• AGUDA O CRONICA (6 MESES).• CAUSADA POR COMPLEJOS INMUNES INESPECIFICOS.• PUEDE ASOCIARSE A LES, LEUCEMIA, ENF HODGKING,

NEOLASIAS, VIH HEPATITIS O ANEMIA HEMOLITICA AUTO INMUNE

• DIAGNOSTICO DE EXCLUSION.• VIDA MEDIA DE PLAQUETAS MENOS DE 24 HORAS.• MEGACARIOCITOS AUMENTADOS

CRITERIOS DIAGNOSTICOS.

• SÍNDROME PURPÚRICO CON TROMBOCITOPENIA (RECUENTO PLAQUETARIO MENOR DE 150000/MM3)

• AUSENCIA DE ENFERMEDAD INFECCIOSA AGUDA CONCOMITANTE .

• AUSENCIA DE PATOLOGÍA SISTÉMICA DE BASE.

• MEGACARIOCITOS NORMALES O AUMENTADOS EN MÉDULA ÓSEA (PUEDE SER REEMPLAZADO REMISIÓN ESPONTÁNEA COMPLETA SI NO SE HACE PUNCION).

PLAN DE ESTUDIOS DIAGNÓSTICO

• HEMOGRAMA COMPLETO CON RECUENTO DE PLAQUETAS.

• T IEMPO DE P R O T R O M B I N A , T I E M P O P A R C I A L DE TROMBOPLASTINA ACTIVADA, TIEMPO DE TROMBINA.

• SEROLOGÍA VIRAL:MÍNIMO A REALIZAR VIRUS DE EPSTEIN-BARR , HEPATITIS Y HIV.

• PRUEBA DE COOMBS DIRECTA.• MEDULOGRAMA (OPCIONAL)• ESTUDIO DE COLAGENOPATIAS.

TRATAMIENTO PTI AGUDA

• NO EXISTE CONSENSO SOBRE MANEJO

• INMUNOGLOBULINA IV (IGGIV) A 1 G/KG/DÍA X 2 DÍAS CONSECUTIVOS.

• INMUNOGLOBULINA IV (IGGIV) A 0,8 G/KG, DOSIS ÚNICA.• PREDNISONA ORAL A 4 MG/KG/DÍA POR 4 DÍAS CONSECUTIVOS.• PREDNISONA ORAL A 1-2 MG/KG/DÍA POR 2 A 3 SEMANAS.• METILPREDNISOLONA IV A 30 MG/KG/DÍA POR 2-3 DÍAS

CONSECUTIVOS.• INMUNOGLOBULINA ANTI-D IV A 50-70 µG/KG, DOSIS ÚNICA

(SÓLO EN PACIENTES RH POSITIVOS).

PTI CRONICA

• PACIENTE CON RECUENTOS INFERIORES A 100000 DESPUES DE 6 MESES.

• ESPLENECTOMIA MEJORA CUADRO DRAMATICAMENTE.• NO REALIZAR ANTES DE 5 AÑOS (IDEALMENTE 10 AÑOS).• IDEALMENTE REALIZAR POR LAPAROSCOPIA.• VACUNAR 3 SEMANAS ANTES CONTRA ENCAPSULADOS• SI EXISTE ALTO RIESGO POR CX O NEGATIVA DE PADRES SE

PUEDE REINTENTAR MANEJO MEDICO.

PTI CRONICAMANEJO MEDICO

• IGGIV: 1 G/KG/DÍA POR 2 DÍAS CONSECUTIVOS. O 0,8 G/KG, DOSIS ÚNICA.

• PULSOS PERIÓDICOS DE CORTICOSTEROIDES:• METILPREDNISOLONA IV: 30 MG/KG/DÍA POR 2-3 DÍAS

CONSECUTIVOS .• PREDNISONA ORAL: 4 MG/KG/DÍA POR 4 DÍAS

CONSECUTIVOS.• DEXAMETASONA ORAL: 20-40 MG/M2 /DÍA POR 4 DÍAS

CONSECUTIVOS• INMUNOGLOBULINA ANTI-D IV: 50-70 µG/KG, DOSIS

ÚNICA (SÓLO EN PACIENTES RH POSITIVOS).

PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA

• PATOLOGIA CARACTERIZADA POR ANEMIA HEMOLITICA MICROANGIOPATICA, TROMBOCITOPENIA SEVERA, FEBRE E ICTERICIA.

• CONGENITA O ADQUIRIDA• DEFICIT DE METALOPROTEASAS.• POLIMERO DE FACTOR VW UNE PLAQUETAS INDUCIENDO

AGREGACION.• MICROTROMBOSIS.• MANEJO: SOLO CAMBIO DE PLASMA A PROBADO EFICACIA

PTITRATAMIENTO DE EMERGENCIA

• TODAS LAS SIGUIENTES DE FORMA SIMULTANEA.• IGGIV: 1 G/KG/DÍA POR 1-2 DÍAS CONSECUTIVOS.• METILPREDNISOLONA: 30 MG/KG/DÍA, IV POR 2-3 DÍAS

CONSECUTIVOS.• TRANSFUSIÓN CONTINUA DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS:

1 UI/HORA.• ESPLENECTOMÍA DE URGENCIA SI FACTIBLE.• CIRUGÍA EN EL SITIO DE SANGRADO SI FUERA NECESARIA Y

FACTIBLE (SNC, ABDOMEN).

• 80% DE REMITEN CON CORTICOTERAPIA.

ASPECTOS PERIOPERATORIOS

• 80% DE REMITEN CON CORTICOTERAPIA.

• SI SE RELIZA INTERVENCION CON VALORES DEBAJO DE UMBRAL SE DEBE TRANSFUNDIR PLAQUETAS AL TIEMPO DE INDUCCION.

• PACIENTES REFRACTARIOS SE PUEDE UTILIZAR RITUXIMAB, CICLOFOSFAMIDA O AZATRIOPINA.

• SIEMPRE CONCURSO DE HEMATOLOGO PEDIATRA.

TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA

• INMUNE Y NO INMUNE• TIPO I:NO INMUNE BENIGNA AUTOLIMITADA.• TIPO II: AUTO INMUNE APARECE 3 A 10 DIAS DESPUES DE

APLICAR HEPARINA PUDIENDO APARECER HASTA 3 MESES DESPUES.

• MEDIADA POR ANTICUERPO IgG• IgG SE UNE RECEPTOR DE PLAQUETAS ACTIVANDOLAS .• ACTIVA ADEMAS FACTORES TISULARES Y VIAS DE

COAGULACION.• TIH MAS QUE SANGRADO PRODUCE COAGULACION QUE

LLEVA A GANGRENA Y FALLA MULTIOGANICA

MANEJO.

• SUSPENSION INMEDIATA DE HEPARINA.• DANAPAROID (ORGARAN): BOLO IV (<60 KG, 1500 U; 60–75

KG, 2250 U; 75–90 KG, 3000 U; >90 KG, 3750 U), LUEGO INFUSION 400 ULH POR 4 H SEGUIDO DE300 U/H FOR 4 H.

• MANTENIMIENTO : 150–200 U/H, AJUSTAR SEGUN NIVELES ANTI-XA (OBJETIVO: 0.5–0.8 ANTI-XA/MML) POR 5 DIAS.

• REACCION CRUZADA 10 -50 % DE CASOS.• SEGUIMIENTO HEMATOLOGICO DIARIO• EVITE WARFARINA Y PLAQUETAS.

ALTERNATIVOS

• LEPIRUDIN 0.4 MG/KG BOLUS / INFUSION 0.15 mg/KG/L/H. OBJETIVO TPT 1.5 – 2.5 VECES EL VALOR NORMAL

• ARGATROBAN : 2mg/kg/min, HASTA 10 mg/kg/min OBJETIVO: APTT 1.5–3 VECES VALOR NORMAL.

• CIRUGIA VASCULAR O CARDIACA CON ANTECEDENTE DE TIH Y ANTICUERPO INDETECTABLES; ANTICOAGULACION CONVENCIONAL.

• ANTICUERPOS PRESENTES; USAR ANTICOAGULANTES ALTERNATIVOS.

• EVITAR CATETERES HEPARINIZADOS.

TROMBOCIOPENIA RELACIONADA AL EMBARAZO.

• TROMBOCITOPENIA GESTACIONAL: 5-8% DE EMBARAZOS 75% DE TODAS LAS T.R.E. PLAQUETAS CERCANAS A 70000, NO TRASTORNO HEMATOLOGICO Y REMISION DENTRO DE 12

SNAS SIGUIENTES A PARTO.

• PRECLAMSIA/ECLAMPSIA: 21 % DE T.R.E. MANEJO ESPECIFICO DE TRASTORNO.

• PTI: 5% DE T.R.E MANEJO CON CORTICOIDES.• NO CONTRAINDICA EPIDURAL.

TROMBOCITOPENIAASPECTOS ANESTESICOS.

• EVALUACION PREQUIRURGICA JUICIOSA.

• REVALORACION PREVIA A ACTO ANESTESICO.

• CONFIRMAR RESULTADOS PARACLINICOS (EVITAR EDTA).

• DESCARTAR TROMBOCITOPENIA MEDICAMENTOSA.

• CONTEOS DE PLAQUETAS SUPERIORES A 100000/MM3 SON SEGURAS.

• SI POSIBLE EVALUE A FONDO TROMBOCITOPENIA ANTES DE INSTAURAR MANEJO

• SOPESE RIESGO DE ACTITUD CONSERVADORA .

Curr Opin Anaesthesiol 21:369–374 2008 Wolters Kluwer Health

• | Lippincott Williams & Wilkins

• ESTUDIO A 3 AÑOS NO PRESENTO SANGRADO EN 30 PACIENTES EMBARAZADAS CON PERIDURAL EN PERIODO DE TRES AÑOS.

• Beilin Y, Bodian CA,. Practice patterns of anesthesiologists regarding situations in obstetric anesthesia where clinical management is controversial. Anesth Analg

1996; 83:735–741.

• PACIENTE CON PLAQUETAS SUPERIORES 75000/MM3 SON APTAS PARA TECNICAS NEUROAXIALES. (TROMBOELASTOGRAMA NORMAL)

• Orlikowski CEP, Rocke DA, Murray WB, et al. Thromboelastographic changes in preeclampsia and eclampsia. Br J Anaesth 1996; 77:157–161

CIRUGIA DE EMERGENCIA

• PLAQUETAS DEBAJO DE 50000 CONTRAINDICACION ABSOLUTA DE TECNICAS REGIONALES.

• PREFERIR ANESTESIA GENERAL , DISPONER DE PLAQUETAS INMUNOGLUBULINA Y CORTICOIDES SEGÚN EL CASO.

• TROMBOCITOPENIA POR Ac ANTIPLAQUETAS Y SANGRADO IMPORTANTE DEBEN RECIBIR PLAQUETAS.

• SI SUCEPTIBLE ADMINSTRAR PLAQUETAS JUNTO CON INDUCCION.

• ADMINISTRE CORTICOIDES EN POST OPERATORIO.• INTERCONSULTE HEMATOLOGO.

GRACIAS.