ACTAS PERUANAS20 DE ANESTESIOLOGIA

MANEJO ANESTESICO EN EL TRANSPLANTE CARDIACOCOMUNICACION DE NUEVE CASOS

Dra. C. GRETA CASTILLO MONZONDra. SONIA CHUMPITAZI MIRICK

RESUMENSe presenta la experiencia del manejo anestésicoen 9 pacientes transplantados cardiacos en elHospital Nacional "Guillermo AlmenaraIrigoyen".En 7 de ellos la causa etiológica fue lacardiomiopatía idiopática (77.77%) Y en los otros2 (22.3%) la cardiomiopatía isquémica:Estospacientes fueron manejados según protocoloanestésico establecido. Las técnicas anestésicasadministradas permitieron adecuada estabilidadhemodinámica en el momento de la inducción ypost CEC. En todos ellos se inicio infusión deagentes inotrópicos 15 minutos previos aldesclampaje de la aorta (adrenalina,dobutaminay dopamina). La alteración más importanteobservada al desclampaje de la aorta fue: lafibrilación ventricular (2 casos). Las causas de noexito del trasplante fueron:tiempo prolongado deisquemia del órgano donado (1 caso), contusióncardiaca (1 caso) y falla de ventriculo derecho porhipertensión pulmonar severa (1 caso). La causade muerte cerebral en los do'nantes fueronhemorragia cerebral (4 casos), accidente de transito(4 casos) y tumor cerebral primario (1 caso).

INTRODUCCIONEl trasplante como tratamiento para la enfermedadcardiaca en estado terminal se inicia en 1,967(1.2).Indistintamente a la causa básica de la falla, ladilatación cardiaca es la característica común,siendo la cardiomipatía idiopática (50%) y lacardiomíopatia isquémica (40%) las dos principalescausas de falla de bomba en los receptores (3,4,5).La selección de los selectores para T.C. debe señirsea criterios absolutos y relativos para ser admitidocomo posible receptor (2,4,5,6,7,8) (tabla 1). Elobjetivo de este trabajo es analizar la experienciaobtenida, de acuerdo al protocolo establecido, enel manejo anestésico del trasplante cardiaco depacientes afectados de enfermedad cardíaca enestado teminal (NYHAIII - IV ó IV), asi como valorary cuantificar mediante una monitorizaciónexhaustiva los transtornos hemodinámicos que seproducen durante el acto quirúrgico, señalando losmomentos más críticos en los que cabe extremarlos cuidados terapéuticos.

MATERIAL Y METODODurante el período de mayo de 1,993 a setiembre1,996 se han realizado 9 transplantes cardiacosen el departamento de anestesiología del Hospital"Guillermú Almenara Irigoyen", cuyascaracterísticas fundamentales están reflejadas enla tabla 11 . Los pacientes en lista de espera sesometen a una valoracíón preoperatoria completapara determinar su estado funcional y descartaraquellas patologías que pudieran contraindicar eltrasplante (infecciones activas, neoplasíasmalignas, hípertensión pulmonar severa,serologíapositiva para HIV o trastornos psicológicos entreotros).Respecto al estudio hemodinámico en uninicio un estudio hemodinámico menor de 6 mesesera valido para descartar presiones altas en laarteria pulmonar, actualmente es necesario que losestudios hemodinámicos deban ser renovados cadatres meses para ser considerado en lista de espera.El día de lo operativo el paciente ingresa poremergencia donde se le toman los siguientesanalisis sanguineos: hemograma, Hto, exámen deorina, glucosa, urea, creatinina, perfil decoagulación y Rx de torax.MANEJO ANESTESICO:(1) Pre Medicación: La premedicación se realizó ensala de operaciones con bolos de unabenzodiazepina (diacepam o midazolam), mientrasse coordinaba. con el equipo de exeresis del órganodonado, para evitar un tiempo de isquemiaprolongado.(2) Monitoreo: Todos los procedimientos invasivosse llevarón a cabo bajo condiciones asépticas.a. Instalación de EKG (CB5) derivada 1.b. Instalación de 3 líneas venosas, una en brazoderecho con un catetér NQ 14 ó 16G Y 2 líneascentrales (este último procedimiento se realiza conel paciente dormido):l. vena yugular ó subclavia derecha: introductor8.5 F. para catéter Swan-Ganz. Que se utiliza paramedición de las presiones post cirugía.2, vena yugular o 1;jubclavia izquierda: catéter triplelumen. Que se utiliza para la administración dedrogas inotrópicas y vasodilatadoras.c. La presión arterial media (PAM), se instaló en laarteria radial izquierda utillizándose un catéter NQ

U. IP u.

20 G. por punción percutanea.d. Se instala el oxímetro de pulso y el capnógrafo.e. La caterización de la vejiga, es realizada por uncirujano, con técnica aséptica.f. Se monitoriza la temperatura nasofaringea.Se empleó un monitor Life Scope 14, monitor decabecera BSM-8800 para la medición de lossiguientes parámetros: EKG, presión sanguínea,presión venosa central. temperatura, frecuenciarespiratoria, Sat 02, C02. Después de monitorizaral paciente se administra metoc1opramida 10mg,ranitidina 50mg, metilprednisolona' 500mg yantibiótico. (3). Inducción: (tabla III ).a. Hipnosis. Se utilizaron las siguientes drogas,según el caso:- Diacepam (0.08 - 0.16 mg/kg.)- Midazolam ( 0.1 - 0.17 mg/kg.)- T. sódico ( 3 - 4 mg/kg.)Empleándose el Tiopental sódico cuando la PAMes mayor o igual a 100 mmHg.b. ':Analgesia. El opioide utilizando en todos loscasos fue fentanil en dosis que fueron entre 6.25 -16.6 ug/kg en el momento de la inducción,llegandose entre 10 - 13 ug/kg como dosis totaldurante el mantenimiento.

c. Relajante muscular: Vecuronio.(4) Mantenimiento: La técnica con anestésiabalanceada {isoflurano o sevoflurano + fentanil) fuéla de elección, empleándose también la técnicaendovenosa ( diacepam o midazolam + fentanil).En todos los pacientes, se inició la administraciónde drogas inotrópicas 15 minutos antes deldesc1ampaje de la arteria aorta.- adrenalina 0.1 - 1 ug/kg/min.- dobutamina 10 - 20 ug/kg/min.- dopamina 3 ug/kg/min.Estos medicamentos inotrópicos se mantuvieronen promedio hasta el tercer dia post operatorio. Seutilizó para mantener frecuencias cardiacasmayores de 90 x mino un marcapaso epicárdico.

RESULTADOS

Nueve pacientes han sido trasplantados en elHospital" Guillermo Almenara Irigoyen " delI.P.S.S. en el período mayo 93 - setiembre 96. Delos cuales 2 fueron mujeres (22.2%) y 7 varones(77.8%), cuyas edades fluctuaron entre 13 y 62años (promedio 45 años). Habiendo sido la causaetiológica de la enfermedad, una cardiomiopatíaidiopática en 7 casos (77.8%) y cardiomiopatíaisquémica en dos casos (22.2%).La técnica anestésica administrada en el 66.6% decasos (6 pacientes) fué anestesia generalbalanceada (Isoflurano + fentanil en 5 pacientes y

Jíi~U01J::c. ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA 21

sevoflurano + fentanil en 1 paciente). En el 33.4%de casos técnica anestésica endovenosa fué

empleada(midazolam + fentanil en 2 pacientes ydiacepam + fentanil en 1 paciente). Con ambasténicas se logró estabilidad hemodinámicatransoperatoria (Gráfico 1).Todos los pacientes salieron de CEC con apoyoinotrópico (adrenalina, dobutamina y dopamina) ycon marcapaso epicárdico. La alteración del ritmomás frecuente observada al desc1ampaje de la aortafué: la fibrilación ventricular (22.2%). Las causasde no éxito del trasplante fueron: tiempoprolongado de isquemia del órgano donado (l caso),contusión cardiaca (1 caso) y falla de ventriculoderecho por hipertensión pulmonar severa (1 Caso).El tiempo de isquemia del órgano varió entre 1hr10 min y 2hs 30 min, promedio de 1hr 58 min(tabla IV). No consideramos en este grupo al cuartopaciente, en cuyo operativo se intenta por primeravez traer un órgano donado de provincia, se hacenlas coordinaciones para el transporte aéreo y usode helicóptero para el recorrido aeropuerto -hospital, a pesar de todos los esfuerzos el tiempode isquemia fué mayor de 4 horas y el transplanteno exitoso.

La extubación más tardia se realizó en la primeratransplantada (3er día), por complicaciónneurologico (edema cerebral) post paro cardiacopor hiperkalemia, hay que remarcar que estospacientes son sensibles al potasio y que esta y todaslas infusiones deben administrarse necesariamentecon bombas de infusión. En el noveno caso, elpaciente curso inestable por lo que se prefiriósedarIo, siendo extubado a las 22 hrs. post cirugía.Uno de los paciente fué extubado en sala deoperaciones, el quinto transplante, el cual habíasido manejo con técnica balanceada (sevofluorano+ fentanil). El resto de paciente fueron extubadosen promedio entre las 6 y 7 horas post cirugía (tablaV).

DISCUSION

El transplante cardiaco es un procedimiento enaumento y exitoso en el mundo entero, comotratamiento de la enfermedad cardiaca en estado

terminal. A la cual llegan aquellos pacientes1) que no corresponden al tratamiento médico oquirúrgico. 2) con grado funcional III-IV ó IV conpobre calidad de vida y 3) cuya expectativa estimadade vida es menor de 18 meses. Los pacientes queingresan a un programa de transplantes debenreunir ciertas características (Tabla 1). De todasellas la que más ha sufrido variación ha sido laedad del paciente, era una contraindicación

ACTAS PERUANAS22 DE ANESTESIOLOGIA

absoluta que ahora es contraindicación relativa enlos mayores centros de trasplante debido aresultados de sobrevida excelentes en los mayoresde 60 años. Por ello la edad límite se ha extendido

de los 45 a los 65 años (4), incluso en algunoscentros hasta los 70 años (9). En la casuísticapresentada, tenemos 1 paciente de 62 años conbuena evolución. El manejo anestésico deltransplantado cardiaco pone en juego la habilidaddel anestesiólogo cardiovascular y representa unmayor esfuerzo del equipo de transplante que debeestar disponible las 24 horas del día para realizarun trabajo eficiente y obtener un resultado exitoso.En la experiencia presentada y en las reportadascoinciden que la mayoría de procedimientos serealizan entre las 6 pm. y 6am. Al encontrarse estospacientes en falla cardiaca en estadio final, la metaanestésica se centra en brindarles una adecuada

estabilida hemodinamica transoperatoria,cuidando principalmente dos moment: (1)inducción y (2) salida de CEC. Los problemas en lainducción deben ser anticipados con una adecuadaevaluación preoperatoria. No olvidar quepotencialmente son estómago lleno. Las drogas aadministrarse llamase benzodiazepinas (diacepam,midazolam) ó barbitúricos (tiopental sódico) debenser utilizadas a dosis titulables. Con ninguna delas drogas utilizadas se produjo inestabilidadhemodinámica. Siendo la tendencia actual a lautilización de la combinación diacepam-fentanil.Los agentes inhalatorios son raramente usadosantes del bypass cardiopulmonar durante eltrasplante cardiaco (3). En el grupo de pacientespresentado, en los dos primeros casos la técnicaendovenosa fué planificada; a partir del tercer casose planeó utilizar agente inhalatorio en técnicabalanceada para administrar la menor dosis posiblede fentanil y mantenerlos el menor tiempo posibleen ventilación mecánica. En el séptimo caso fuénecesario utilizar un agente inhalatorio, porque laspresiones arteriales se mantuvieron sin tendenciaa subir hasta que se entró en CEC, la fracción deeyección de este paciente fué la menor del grupo(18%). Tanto isoflurano como sevoflurano fueronutilizados a dosis titulables sin ningún problemapara el mantenimiento. Se utilizó sevoflurano enun solo caso (por no contarse con estemedicamento en nuestro petitorio), dadas lacaracterísticas del mismo permitió la extubaciónen sala de operaciones. La mayor parte deanestesiólogos coinciden que el catéter de la arteriapulmonar es ,más utíl en la evaluación de la funciónhemodinámica postbypass y ofrece poco en elmanejo prebypass (2,3). En ninguno de los nueve

casos se utilizó en el intraoperatorio, a estospacientes se les coloca introductor de Swan Ganzcomo parte del protocolo y se utiliza paramedicación de presiones para el manejo postoperatorio. Lo característico del corazóntrasplantado, es la denervación (2,3,7,8,10,12). Porlo que solo cronotipos de acción directa comoisoproterenol son útiles para aumentar lafrecuencia cardiaca, siendo la deseada entre 90 y120 por minuto (3). Por ello, isoproternol es casiuniversalmente requerido post-bypass (3,10,11).Marcapaso temporario es también efectivo paramantener la frecuencia cardiaco tanto como cuandose usa isoproterenol. En nuestro caso, estamosintroduciendo en el protocolo el uso de esta drogaa razón de 0.01-0.20ug/kg/min. por disponerrecien de ella. Por otro lado el donante tambiénnecesita una terapía perioperatoria excelente. Lapérdida de sus mecanismos normales requierenuna cuidadosa atención para prevenir daño delmiocardio. Requieren un monitoreo continuo de lapresión arterial y presión venosa central para sumanejo. Siendo la meta final del manejo deldonante lograr que mantenga una adecuadaestabilización de la presión arterial, una adecuadoequilibrio acído básico-electrolítico y prevenir lainfección. En la literatura se reporta los accidentespor vehiculos de motor como la principal causa demuerte cerebral en los donadores para trasplantecardiaco, en nuestro hospital esta causa y lahemorragía cerebral representaron las causas másimportantes con el mismo número de aporte dedonantes (tabla IV).

CONCLUSIONES

El manejo anestésico del receptor paratrasplante cardiaco esta orientado a lograr unaadecuada estabilidad hemodinámicatransoperatoria. Los medicamentos a utilizardeben administrarse a dosis titulable.

Técnica anestésica general balanceada, es lade mejores resultados Agentes lnhalatoriocomo isoflurano, sevoflurano pueder serutilizados aún antes de entrar a CEC, cuandolos parámetros hemodinámicos asilo permiten.

Se debe orientar la técnica anestésiea para salirde ventilación mécanica lo antes posible.

"

TABLA ICONTRAINDICACIONES ABSOLUTA

Malignidad no controlada.HTP severa 8 unidades Wood.Infección activa (incluyendo pacientes con HIV).

Enf. ,~hepática severa irreversible,disfuncióprenal"o pulmonar.Desorden neuromuscular,enfermedad delcolágeno.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

1\, - Edad';lvanzada.- D. Mellitus insulino dependiente.- Alteración psicológica o mental.- Factores socioeconÓrhicos no favorables.

- Enfermedad vascular periférica severa.- Infarto pulmonar.- Ulcera péptica.- Diverticulosis.. "~,,

ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA 23

VARIACIONES DE PAMDURANTE LAINDUCCION

TRANSPLANTE CARDIACO-HNGAI

100

80 r-=60

40

20

oBASAL "INDUCCION 3 MIN 5 MIN 10 MIN

.,

,. TABLA II

CARACTERISTICAS DE LOS RECEPTORESCARDIACOS-IPSS

lC. FECHA SEXO EDAD FRACC PESO DIAGNOSTICO

(años) EYECC

1 21-05-93 Mujer 39 25% 38 C. Idiopática2 07-11-93 Mujer 45 36% 50 C..Idiopática3 16-02-94 Hombre 45 30% 55 C.Isquémica4 15-04-94 Hombre 55 20% 58 C. Idiopática5 27-09-94 Hombre 62 30% 58 C. Idiopática

'6 l603-95 Hombre 50 37% 65' C. Idiopática7 06-04-95 Hombre 13 18% 41, e Idiopáticag 22-.10-95' Hombre ,50 20% 50 C. Idiopática9 211-07-96Hombre 48 40% 60 C. Isquémica, "

TABLA IIIRECEPTORES DE TRANSPLANTE CARDIACO,

MANEJO ANESTESICO ,'" "

T.C INDUCCION MANTENIMIENTO1 Mdazolam 0.13Il1g/kg Midazolam 0)3mg/kg

Fentanil 6.50ug/kg Fentanil 20ug/kg,> ,Vecuronio 0.20mg/kg Vecuronio l2mg/dt

2 Tiopental sódico 4rí1g/kg Diasepam .0.lOmg/kg-, Fentanil lOug/kg Fetanil .. 33ug/kg

Vecuronio 0.2mg/kg Vecuronio 20mg/dt3 Tiopentalsódico3.6mg/kg ,Isoflurano

Fentanil 18ug/kg Fentanil 33ug/kgVecuronio 0.2mg/kg Vecuronio 25mg d/t

4 I ;Midazola.ITrÓ17mg/kg IsofluranoFentanil 22ug/kg Fentanil 22ug/kgVecuronio 0.2in /k Vecuronio 20m

5 I Diacepam 0.08mg/kg SevofluranoFentanil 8.6 ug/kg Fentanil 10ug/kgVecuronio 0.2 m /k Vecuronio 24m:

6 I Diacepam;0.15mg/kg IsofluranoFentanil 11ug/kg Fentanil l2.5ug/kgVecuronio 0.2 m /k Vecuroio 24m,

7 I Midazolam 0.1 mg/kg Midazolam 0.2 mg/kgFentanil 6.25 ug/kg Fentanil 28 vg/kgVecuronio 0.2 mg/kg Vecuronio 24mg

8 Diacepam 0.2 mg g Iso uranoFentanil 12 ug/kg Fentanil 30 ug/kgVecuronio 0.2 m /k Vecuronio 20m,

9 I Diazepam 0.16 mg/kg lsofluranoFentaniL 16.6 ug/kg Fentanil 16.6 ug/kgVecuronio 0.2 mg/kg Vecuronio 28mg

TABLA 'IVRECEPTORES DE T. CARDIACODURACION DE PROCEDIMIENTO

QUIRURGICO-ANESTESICO\ )'" "

IC, DURAC.DE CIRUGIP T PINlNAORTp DURAC.DE ANESTESIA

1 5h15 " 1hlO 5h40mn2 5h 1h30 5h45mn3 5h lh15 : 5h30mn4 3h25 * 3h25mn5 4h15 lh20 6hrs6 5h3d 2h31' 5h307 6h20 " l1136 6h208 5h20 lh45 6hrs9 5h35 lh35 6h30

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....~

Ruth Flores Arevalo, primer trasplantada cardiacadel IPSS - HNGAI

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TABLA VCOMPLICACIONES DE LOS RECEPTORES DE

TRASPLANTE CARDIACO

T.C. COMPLICACIONES RESULTADO1 P.C.postoperatorioinmediatopor

hiperkalemia,cursa e/edema cerebra Exitosose exh.\baal 3er día

2 Salede CECen F.ventribt.llar

recibe2 choquesde 20 - 40joules. ExitosoExtubacióna las 7hrs.

3 Extubacióna las 6 hrs. Exitoso4 NosaledelCEC

r de isquemiaprolongado. NoExitosoTraen el órgano de Arequipa(transporte aéreo).

5 Sale extubado de sala de Operaciones Exitoso6 No sale de CEC.

Antecedente de contusión cardiaca No Exitoso7 No sale de CEC

Falla de ventriculo derecho por HTP No Exitoso8 Paciente es reoperado por sangrado

quirúrgico Exitoso9 Sale de CEC en F. ventricular,recibe 2

choques de 30 y 50joules. Exitoso

Extubación a las 22horas por ines-tabilidad hemodinámica.

TABLA VI

CAUSA DE MUERTE CEREBRAL DE LOSDONANTES

DONANTE DIAGNOSTICO1 Hemorragia cerebral2 Tumor Cerebral Primario3 Hemorragia Cerebral4 Hemorragia Cerebral5 Hemorragia Cerebral6 Accidente de tránsito7 Accidente de tránsito

8 Accidente de tránsito9 Accidente de tránsito