laporan jaga anak dhf grade 2 (seli)

LAPORAN JAGA 5 JANUARI 2016

Dokter muda Tuti seli sugiarti

Konsulen Jaga Ddr.H.Wilson Sp.A M.Biomed

Tanggal pemeriksaan 05/01/2016

IDENTITAS

• I. Identitas Pasien• No. MR : 161136• Tanggal masuk : 05/01/2016• Nama : An. D• Umur : 7 th• Jenis kelamin : Laki-laki• Anak Ke : 1• Agama : Islam• Alamat : sei.apit

KELUHAN UTAMA

• Alloanamnesis (ibu)

• KU : demam sejak 8 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• + 8 hari SMRS pasien mengeluh demam tinggi hampir sepanjang hari. Menggigil (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), bintik-bintik kemerahan di kedua tangan (+), mual (+), muntah (-), nyeri perut (-), batuk (+) berdahak, pilek (+) encer bening. BAB dan BAK normal. Nafsu makan terus menurun. Minum mau.

• Karna keluhan tsb pasien dibawa ibunya ke IGD RSUD Tengku Rafian Siak.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelum nya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini.

RIWAYAT LINGKUNGAN•di sekitar tempat tinggal os ada anak lain yang di rawat di rumah sakit karena penyakit demam berdarah.•Os tinggal di lingkungan padat penduduk.•Banyak tempat penampung air yang tidak di tutup di sekitar rumah os.

RIWAYAT KEHAMILAN• Riwayat ANC rutin di bidan• Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal• Riwayat konsumsi obat saat hamil di sangkal

Ditolong oleh bidan Panjang badan lupa

cara lahir normal Lingkar kepala lupa

Berat lahir 2800 gram Lingkar dada lupa

Langsung menangis

saat lahir

ya Indikasi cukup bulan

Kelainan bawaan : • (-)

Riwayat imunisasi :• Menurut ibu pasien, pasien mendapat

imunisasi dasar lengkap di puskesmas.

Riwayat tumbuh kembang :

Riwayat pemberian ASI :• ASI eksklusif sampai usia 6 bulan di lanjutkan

dengan ASI dan PASI sampai usia 2 tahun.

Riwayat tumbuh kembang Umur Riwayat tumbuh kembang Umur

Tertawa lupa Lari lupa

Miring lupa Gigi pertama tumbuh lupa

Tengkurap lupa Bicara lupa

Duduk lupa Membaca lupa

Merangkak lupa Sekolah

Berdiri lupa

Pemeriksaan umum • Keadaan umum : tampak sakit sedang• Kesadaran : compos mentis kooperatif• Frekwensi Nadi : 76x/menit• Frekwensi Pernafasan : 22x/menit• Suhu tubuh : 36,5 OC• Tekanan darah : 110/80 mmHg• Data Antropoemetri

√ Berat Badan : 15 kg√ Tinggi Badan : 105 cm

• Status gizi : 88,2 % (gizi kurang)

Pemeriksaan Fisik

Kepala• Mata : konjung tiva anemis -/- , sklera ikhterik

-/- , edema palpebra -/- , mata cekung -/-.

• Hidung : deviasi septum (-), sekret (+/+) bening encer, darah (-)

Pemeriksaan Fisik

• Mulut : bibir kering (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-).

• Leher : tonsil T1-T1 , hiperemis (-), pembesaran KGB (-).

Pemeriksaan Fisik

Toraks (pulmo)• Inspeksi : simetris , retraksi dinding dada (-)• Palpasi : vokal fremitus simetris ka/ki• Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru• Auskultasi : vesikuler +/+ , rh -/- , wh -/-Toraks (pulmo)• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicula sin• Perkusi : batas jantung dalam batas normal• Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen• Inspeksi : distesi (-)• Auskultasi : BU (+) Normal• Perkusi : Timpani di seluruh lapang perut• Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali

(-), splenomegali(-).

Ekstremitas• Superior : akral hangat, edema (-), sianosis (-),

petekie +/+ minimal• Inferior : akral hangat, edema (-), CRT <2’’ , sianosis

(-), petekie +/+ minimal, convalecence rash +/+, gatal (+).

Pemeriksaan penunjang

(5/1/2016)• HB : 10,9 g/dl• Ht : 32,5 %• WBC : 10700 uL• PLT : 58.000 uL

DIAGNOSIS KERJA• DHF grade II

DIAGNOSIS BANDING• Demam Tifoid

RESUME

• An. D 7 tahun datang ke IGD RSUD tengku rafian dengan keluhan :

• PF : tampak sakit sedang, nyeri tekan epigastrium (+) , petekie +/+/+/+ , convalecence rash +/+, gatal (+).

• Pem.penunjang : trombositopenia.

demam

8 hari SMRS

IGDbatuk Bintik merah ditangan pilek Nafsu makan berkurang

RENCANA TINDAKAN

• Tirah baring• Observasi TTV• Terapi cairan• Terapi simptomatik

TATALAKSANA

• TERAPI CAIRANIVFD RL : BB 15 kgkebutuhan : 3 cc/ kgbb/ jam15x3 = 75 cc/jam (16 tpm/makro)

• Pct 2 cth prn• Zamel syr 2x cth 1

PROGNOSIS

• Ad vitam : bonam• Ad fingsionam : bonam• Ad sanationam: bonam

TERIMA KASIH