laporan jaga ipd 1

Laporan Jaga IGD 23 April 2015 15.00 -06.00WIB

Fanny Pratami KinasihJemi Syaputra

Konsulen: dr. Mulya Sundari, Sp.PD

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAMRSUD Dr. M. Yunus BENGKULU

2014

Pasien IGDNO Nama Diagnosis Keterangan

1 Ny. Nurhayati, 55 tahun Ketoasidosis Metabolik Observasi IGD

2 Tn. Tuhim, 71 tahun Asma bronkial dan efusi pleura

Vip A

3 Tn. Sidahran, 45 tahun Observasi Fatigue dgn DM tipe II + skabies

Teratai

4. Tn. Edi, 20 tahun Observasi Febris e.c Demam dengue

pulang

5. Tn. Rufran, 47 tahun Observasi fatique dgn DM tipe II + stomatitis kronis

Teratai

6 Ny. Bala, 45tahun Asma bronkial + gastritis Observasi IGD

7. Tn. Aritonang, 27 tahun Anemia gravis Vip A

AnamnesisIdentitas Pasien:• Nama : Ny. Nurhayati• Jenis kelamin : Perempuan• Umur : 55 thn• No. MR : 614311• Tanggal masuk : 23 April 2014, pukul 15.05• Alamat : Desa Air Sebakul Talang empat,

Bengkulu Tengah

Keluhan Utama : Pingsan berulang sejak + 8 jam SMRS Riwayat Penyakit Sekarang:

+ Sejak 8 jam SMRS, Os mengalami pingsan berulang. Os mengalami pingsan sebanyak 3x. Os pingsan selama + 30 menit kemudian sadar, setelah beberapa jam kemudian pingsan kembali dan kemudian sadar, dan terjadi berulang sampai 3x, kemudian saat pingsan yang ketiga kali nya Os dibawa ke RSMY. Riwayat kejang (-). Saat tiba di RSMY Os sudah mulai sadar. Mual (+), muntah (-), berkeringat dingin (+), Badan terasa lemas (+). Os tidak nafsu makan (+), makan dan minum hanya sedikit. Os juga merasa kepala nya pusing dan matanya berkunang- kunang. Riwayat demam (-), riwayat jatuh (-), nyeri dada (-), sesak nafas (-), dada berdebar (+).

Riwayat Penyakit Sekarang:Sejak + 2 minggu SMRS Os merasa nafsu makannya juga kurang, Os setiap makan hanya makan bubur 2-3 sendok setelah itu os merasa mual dan tidak mau makan kembali. Selain itu Os juga merasa lemas dan tidak sanggup untuk duduk dan berdiri. Os juga merasa kepalanya sering pusing sempoyongan (+). Os juga mengeluh terdapat bisul pada bokong kiri pasien, nyeri (+), demam (-).Sejak + 2 tahun SMRS, os menderita penyakit diabetes mellitus. Os biasanya berobat rutin dengan dokter puskesmas dan mendapatkan obat untuk penyakit diabetesnya. Os dan keluarga tidak mengetahui apa nama obatnya, tetapi obatnya berbentuk putih kecil yang diminum sebelum makan. tetapi sejak 2 minggu SMRS Os tidak meminum obatnya karena sudah habis dan tidak kontrol lagi ke puskesmas

Riwayat penyakit dahulu :• Riwayat Hipertensi disangkal• Riwayat stroke disangkal• Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat penyakit keluarga :• Tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit diabetes

melitus seperti pasien• Tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit hipertensi

dan jantungRiwayat sosial :• Pasien tinggal bersama suami dan 1 orang anaknya dirumah

dengan lingkungan dan sanitasi yang baik

Pemeriksaan Fisik• Keadan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Somnolen• Tanda vital :

Nadi : 112x/menit, reguler, isi cukupTD : 130/90 mmHgRR : 24 x/menit, pernafaan kussmaul (-) Suhu : 37C (aksila)

• Berat badan : 35 kg• Tinggi Badan : 155 cm• Kesan Gizi : Kurang • RBW : 35 X100% = 63,63% (Underweight)

155-100

Kepala Normocephali, rambut putih kehitaman, tidak mudah dicabut.

Mata Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra -/-, konjungtiva hiperemis (/-), pupil isokhor +/+, RCL +/+, RCTL +/+

Hidung Nafas cuping hidung tidak ada, tidak ada sekret.

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -

Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering (+), lidah tidak kotor, gusi tidak berdarah

T1-T1, faring tidak hiperemis

Leher Pembesaran KGB dan tiroid (-)

ThoraxPulmo

I Statis dada kanan dan kiri simetris, dinamis dada kanan dan kiri simetris. Retraksi dinding dada (-)

P Stem fremitus kanan = kiri normal

P Sonor seluruh lapangan paru

A Suara napas vesikuler (+/+) normal, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus Cordis tidak teraba

P Batas atas jantung : linea parastrernalis sinistra SIC IIBatas kanan jantung : linea sternalis dextra SIC IVBatas kiri jantung : linea midclavicularis sinistra SIC IV

A Bunyi Jantung I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen I Datar dan simetris

P nyeri tekan (+) pada regio epigastrium, hepar lien tidak teraba

P Timpani seluruh regio abdomen, turgor kulit kembali agak lambat + 2 detik

A Bising usus (+) normal

Regio Gluteus sinistra

Terdapat ulkus ukuran + 2 x 2 cm, pus (+), darah (-), edema (+), eritema (+), nyeri tekan (+)

Extrimitas Superior

Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

Extrimitas inferior Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

Hasil Pemeriksaan PenunjangHasil Laboratorium

• GDS stik pertama : 537• GDS stik 1 jam setelahnya (setelah dikocor NaCl 0,9% sebanyak 4

kolf) : 413Hasil Laboratorium- GDS : 440 mg/dl Hb : 11 gr/dl- Ureum : 24 mg/dl HT : 33 %- Creatinin : 0,8 mg/dl Leukosit : 24.000 mm3- Natrium : 128 mmol/l Trombosit : 389.000 sel/mm3- Kalium : 4,6 mmol/l- Clorida : 85 mmol/l - Benda keton urin : ++++ (+4)

Hasil Pemeriksaan PenunjangEKG

Terdapat ST elevasi Pada Lead II, Lead III, dan aVF

Hasil Pemeriksaan PenunjangEKG

Diagnosis

Diagnosisa. Ketoasidosis Diabetikb. STEMIDiagnosis Bandingc. Hiperglikemik hiperosmolar non- ketotik

Tatalaksana

Terapi non- farmakologi- Tirah baring- Diet- Edukasi

Tatalaksana• O2 3 lpm kanal nasal• IVFD NaCl 0,9% kocor 2 Liter / 2 jam, dilanjutka dengan RL Kolf gtt xx

/ menit• Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)• Inj. Ranitidine 2 x 1 amp (IV)• Inj. Ondansetron 3 x 1 amp (IV)• Neurodex tablet 2 x 1 • Vometa syr 3 x C 1• Clopridogel tab 1 x 80 mg• Ramipril 1 x 2,5 mg• Levemir 1 x 10 Unit• Noveramid 2 x 12 unit• Terapi perawatan luka dengan NaCl + gentamycin

Rencana Pemeriksaan LanjutanRencana- Konsul dr. Spesialis Mata

- Cek Analisis Gas Darah- Cek Gula darah per 1 jam- EKG serial per 2 jam- Cek HbA1C- Rongent Toraks- Cek CKMB dan Troponin- Kultur Jaringan ulkus

Kasus 2Anamnesis

Identitas Pasien:• Nama : Tn. Tuhim• Jenis kelamin : Laki-laki• Umur : 71 thn• No. MR : 686220• Tanggal masuk : 23 April 2014, pukul 15.05• Alamat : air muring

Keluhan Utama : sesak nafas sejak 4 jam SMRSRiwayat Penyakit Sekarang:

+ Sejak 4 jam SMRS, Os mengalami sesak nafas. Sesak nafas terjadi saat os ditempat berdebu dan juga sering terjadi pada malam hari. os juga mengeluhkan batuk batuk saat serangan sesak nafas terjadi. os mengaku sebelumnya dalam sebulan sesak dapat kambuh sebanyak 2 kali, namun seminggu terakhir ini sesak terjadi lebih sering. Os mengaku sesak nya tidak dipengaruhi posisi maupun aktivitas, saat sesak terjadi os mengaku terdapat suara mengi saat bernafas namun suaranya lemah. Os memiliki riwayat merokok sejak usia muda. Biasanya os mengatakan saat serangan sesak terjadi dengan istirahat dan minum air saja sesak langsung sembuh, namun dalam seminggu terakhir os tidak bisa mengatasi seperti sebelumnya, lalu os pergi ke RSMYos belum pernah berobat sebelumnya, riwayat nyeri dada (-)

Riwayat penyakit dahulu :• Os mengaku mengalami sesak nafas seperti ini

sejak 20 tahun yang lalu• Os memiliki riwayat DM sejak 5 tahun yang

lalu dan berobat rutin dengan metformin

Riwayat penyakit keluarga :• Ayah pasien memiliki keluhan sesak yang sama

seperti osRiwayat sosial :• Pasien tinggal bersama istri dan anaknya dirumah

dengan lingkungan dan sanitasi yang baik

Pemeriksaan Fisik• Keadan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : CM• Kesan Gizi : cukup• Tanda vital

Nadi : 87x/menit, reguler, isi cukupTD : 120/90 mmHgRR : 36 x/menit, pernafaan kussmaul (-) Suhu : 36,9C (aksila)

• Berat badan : 65 kg• Tinggi Badan : 165 cm• RBW : 100 %

Kepala Normocephali, rambut putih kehitaman, tidak mudah dicabut.

Mata Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra -/-, konjungtiva hiperemis (/-), pupil isokhor +/+, RCL +/+, RCTL +/+

Hidung Nafas cuping hidung ada, tidak ada sekret.

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -

Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering (-), lidah tidak kotor, gusi tidak berdarah

T1-T1, faring tidak hiperemis

Leher Pembesaran KGB dan tiroid (-)

ThoraxPulmo

I Statis dada kanan dan kiri simetris, dinamis dada kanan dan kiri simetris. Retraksi dinding dada (+) dangkal

P Stem fremitus kanan tidak sama dengan kiri. Stem fremitus kiri menurun pada basal paru

P Perkusi sonor pada thoraks dextra, dan perkusi redup pada ICS IV-V toraks sinistra

A Suara napas vesikuler menurun di basal paru sinistra, wheezing (+/+), ronkhi (-/+)

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus Cordis tidak teraba

P Batas atas jantung : linea parastrernalis sinistra SIC IIBatas kanan jantung : linea sternalis dextra SIC IVBatas kiri jantung : linea midclavicularis sinistra SIC IV

A Bunyi Jantung I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen I Datar dan simetris

P nyeri tekan (-) pada regio epigastrium, hepar lien tidak teraba

P Timpani seluruh regio abdomen, turgor kulit kembali agak lambat + 2 detik

A Bising usus (+) normal

Extrimitas Superior

Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

Extrimitas inferior Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

Hasil pemeriksaan lab• GDS : 148 urin • Ureum : 29 leukosit 2-4/LPB• Creatinin : 1,3 bakteri +• Cholesterol total : 142• Trigliserida : 96• HDL : 39• LDL : 83• Na : 143 • Kalium : 4,7• Clorida : 103• Hb :12, 8• Ht : 37• Leukosit : 6.700

Hasil Pemeriksaan PenunjangEKG

Hasil Pemeriksaan PenunjangEKG

Rontgen

Diagnosis

• Serangan asma derajat ringan• Efusi Pelura e.c Pleuritis TBDD• PPOK• Efusi pleura e.c Pleuropneumonia

Penatalaksanaan• Non- Medika Mentosa

tirah baringedukasi diet sesuai

• Medikamentosa– O2 4 lpm– IVFD RL XX gtt/m– Nebulizer dengan Ventolin per 20 menit 3 kali dalam 1 jam– Ceftriaxone 2x1 gr– Sukralfat syrup 3x1 cth– Ambroxol tab 3x1

Rencana- Probepunksi cairan pleura

Rencana pemeriksaan selanjutnya

- Pemeriksaan Spirometri- Pemeriksaan LED, hitung jenis leukosit, SGOT,

SGPT- BTA Sputum

Terima Kasih