laporan jaga slamet
Post on 07-Dec-2015
267 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
O L E H : A L B E RT H E N RY ( 2 . 2 0 1 0 . 1 1 1 . 2 0 0 . 0 2 3 )
LAPORAN JAGA(24 SEPTEMBER 2012)
IDENTITAS PENDERITA
• Nama pasien : Tn. SR• Jenis kelamin : laki-laki• Umur : 44 tahun• Masuk RS : 24 September 2012• No.CM : B089750• Ruang : C3C• Alamat : Tambak Aji• Status : Jamkesmas
DATA SUBYEKTIF
• Keluhan Utama : sesak napas• Riwayat Penyakit Sekarang• Onset dan kronologis : ± 4 haripasien sesak napas yang
didahului oleh batuk, sesak bertambah berat sejak 1 hari ini, tidak berkurang dengan diberi obat asma
• Kualitas : sesak membuat pasien tidak dapat tidur• Kuantitas : sesak terus-menerus.• Faktor yang memperberat : batuk, cuaca dingin, makan ikan • Faktor yang memperingan: minum obat asma• Gejala penyerta: • Batuk (+), lendir (+) warna putih, demam (-), sesak dipengaruhi
cuaca dingin, mengi (+), nyeri dada (-), berdebar-debar (-), batuk darah (-)
• Riwayat Penyakit Dahulu• Darah tinggi (+). Kencing manis (-)• Sakit paru-paru dengan minum obat yang membuat kencing merah (-).• Riwayat asma (+) sejak 16 tahun lalu, biasa minum obat asma jika sesak• Riwayat alergi ikan (+), udara dingin (+)• Riwayat serangan asma 4-5x dalam 1 tahun terakhir, 3x dalam 1 minggu
terakhir
• Riwayat Penyakit Keluarga• Tidak ada keluarga yang menderita asma, alergi• Sakit paru-paru dengan minum obat yang membuat kencing merah (-).
• Riwayat Psikososial dan Ekonomi• Pasien bekerja sebagai tukang kebun di pabrik ikan, istri tidak bekerja,
anak 2 orang belum mandiri. Status : Jamkesmas
DATA OBYEKTIF
• Pemeriksaan Fisik• Keadaan umum : tampak lemah, dyspneu (+),
orthopneu (-), terpasang O2 nasal kanul 3 L/mnt, terpasang infus D5% + aminophilin 1 amp. 12 tpm
• Kesadaran : kompos mentis, GCS E4M6V5 = 15
• Tanda-tanda Vital• TD : 150/90 mmHg• N : 88x/menit, reguler, isi dan tegangan
cukup• RR : 28x/menit, Kussmaul (-)• Temp : 36,8oC axiler
• Kulit : turgor cukup• Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-)• Hidung : napas cuping hidung (-)• Mulut : sianosis (-), pursed lip breathing (-)• Leher : trakea di tengah, pembesaran nnll (-/-),
JVP R+0 cm, kontraksi m. Sternocleidomastoideus (-)• Dada : bentuk normal, retraksi supraclavicula (+),
intercostal (+), epigastrial (-)
• Jantung• I : ictus cordis tidak tampak • Pa : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial linea
midclavicula sinistra, kuat angkat (-), melebar (-), • thrill (-), sternal lift (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi
epigastrial (-)• Pe : Batas kanan : linea parasternalis dextra• Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra• Batas kiri : di SIC V 2 cm medial linea
midclavicula sinistra• Au : HR 88x/menit, reguler; S1-S2 murni; bising (-),
gallop (-)
• Paru depan• I : simetris statis dan dinamis, retraksi supraclavicula (+),
retraksi intercostal (+)• Pa : stem fremitus kiri melemah setinggi SIC VI ke bawah.• Pe : redup paru kiri setinggi SIC VI ke bawah, sonor seluruh
paru kanan.• Au : SD vesikuler, ST ronki basah kasar paru kiri setinggi SIC
VI ke bawah, wheezing (+/+)
• Paru belakang• I : simetris statis dan dinamis.• Pa : stem fremitus kiri melemah setinggi VT VII ke bawah.• Pe : redup paru kiri setinggi VT VII ke bawah, sonor seluruh
paru kanan• Au : SD vesikuler, ST ronki basah kasar paru kiri setinggi VT
VII ke bawah, wheezing (+/+)
• Abdomen• I : datar, venektasi (-)• Au : peristaltik normal• Pe : area trobe timpani, pekak sisi (+) normal,
pekak alih (-)• Pa : hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Ekstremitas Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Clubbing finger
-/-
PEMERIKSAAN DARAH
PEMERIKSAAN HASIL SATUANNILAI
NORMALHEMATOLOGIHemoglobin 14,40 gr% 13-16Hematokrit 42,9 % 40-54Eritrosit 4,93 jt/mmk 4,5-6,5MCH 29,20 Pg 27-32MCV 87,00 fL 76-96MCHC 33.60 g/dL 29-36Lekosit 8,50 ribu / mmk 4-11Trombosit 228,0 ribu / mmk 150-400KIMIA KLINIKGDS 111 mg/dL 74-106Ureum 51 mg/dL 15-39Creatinin 1,40 mg/dL 0,6-1,3Natrium 145 mmol/L 136-145Kalium 3,3 mmol/L 3,5-5,1Chlorida 116 mmol/L 98-107
DAFTAR ABNORMALITAS
1. Sesak napas2. Batuk3. Riwayat asma terkontrol sejak 16 tahun lalu4. Riwayat alergi ikan, udara dingin5. Takipneu6. Dyspneu7. Hipertensi8. Retraksi suprasternal9. Wheezing10.Ronki basah kasar dan keredupan paru kiri
DAFTAR MASALAH
NO
MASALAH AKTIF TANGGAL
NO MASALAH NON AKTIF
TANGGAL
1. Asma bronkhiale kronik eksaserbasi akut
24/9/12
1. Alergi ikan & udara dingin
24/9/2012
2. Infiltrat paru 24/9/12
3. Hipertensi stage I 24/9/12
RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 1. Asma bronkhiale kronik eksaserbasi akut• Assessment : - mencari pencetus
- menilai derajat obstruksi • Rencana Awal• Dx : IgE, spriometri, skin prick test• Rx : • O2 nasal kanul 3 L / mnt• Infus D5% + aminophilin 240 mg 12 tpm• Nebulizer berotec : bisolvon : atrovent : NaCl = 1 : 1 : 1 : 1• Salbutamol 3 x 2 mg• Ambroxol 3 x 30 mg • Inj. metil prednisolon 2 x 62,5 mg iv
• Mx : RR, wheezing• Ex : menghindari faktor pencetus
Problem 2. Infiltrat paru• Assessment : - pneumonia• - TB paru• Rencana Awal• Dx : sputum BTA 3x, gram, jamur; kultur
sputum, X-foto thorax AP• Rx : • Paracetamol 3 x 500 mg (jika suhu tubuh ≥ 38 ºC
• Mx : RR, ronki tiap hari• Ex : tampung dahak untuk pemeriksaan
Problem 3. Hipertensi stage I• Assessment : - primer
- sekunder• Rencana Awal• Dx : funduskopi• Rx : -• Mx : tekanan darah• Ex : diet rendah garam, kontrol teratur
top related