le bon usage des fluoroquinolones · 2019. 7. 4. · des quinolones urinaires aux fq systémiques...

Du Bon Usage Des FLUOROQUINOLONES

Service des maladies infectieuses et Tropicales

Professeur Bruno MARCHOU CHU Toulouse

18/11/2015 BM, Bon usage FQ 1

Remerciements aux Dr Alexa Debard et Marion Grare

Des quinolones urinaires aux FQ systémiques

• 1960 : Acide nalidixique actif sur les

– Entérobactéries (infections urinaires)

• 1980 : Fluoroquinolones actives sur

– Staphylococcus aureus et SCN

– Pseudomonas aeruginosa

– Bactéries intra-cellulaires

• 1990-2000 : FluoroQuinolones AntiPneumococciques

– Streptococcus pneumoniae (Levofloxacine, Moxifloxacine)

– Bacteroïdes fragilis (Moxifloxacine)

– M. tuberculosis (Moxifloxacine)

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Fluoroquinolones : mécanisme d’action

Bactéricides avec une activite ́ principalement concentration dépendante.

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(Gram-)

(Gram+)

Fluoroquinolones : mécanisme d’action

• Bactéricides avec une activite ́ principalement concentration dépendante.

• Biodisponibilite ́ équivalente par voie orale ou IV (sauf ciprofloxacine : 70%).

• Diffusion large dans les macrophages et tous les tissus y compris os, prostate, SNC,…

• Émergence de résistance fréquente sous la pression de sélection.

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Mutations en série sur les cibles (topoisomérases)

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Résistance chromosomique « en palier »

Evolution de la résistance chez E. coli

2002

www.ecdc.europa.eu 18/11/2015 BM, Bon usage FQ 6

Evolution de la résistance chez E. coli

2005

www.ecdc.europa.eu 18/11/2015 BM, Bon usage FQ 7

Evolution de la résistance chez E. coli

2011

www.ecdc.europa.eu 18/11/2015 BM, Bon usage FQ 8

% souches sensibles (n), France, 2000- 2010 Source : Réseau REUSSIR

Espèces 2000 2005 2010

Escherichia coli 95 (16423)

90 (33687)

86 (29581)

Klebsiella pneumoniae 95 (1018)

93 (3452)

86 (3418)

Proteus mirabilis 87 (1461)

82 (3786)

79 (3418)

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Evolution de la sensibilité à la ciprofloxacine de 4 espèces d’entérobactéries responsables de bactériémies (col BVH, 1996-2011)

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Evolution de la sensibilité à l’A. Nalidixique et à la Ciprofloxacine des souches de E. coli responsables de bactériémies, Ampi S ou I/R (col BVH, 1996-2011)

18/11/2015 BM, Bon usage FQ 11

18/11/2015 BM, Bon usage FQ 12

Mise au point sur le bon usage des fluoroquinolones administrées par

voie systémique chez l’adulte

Avril 2015

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• Ciprofloxacine

• Ofloxacine

• Lévofloxacine

• Norfloxacine réservée à la prévention des infections spontanées du liquide d’ascite

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Quelles molécules ?

Ne pas prescrire une Fluoro-quinolone

En traitement empirique, si patient traité par FQ < 6 mois

Si un autre antibiotique peut être utilisé

En monothérapie dans :

IOA à S.aureus, (P. acnes)

pneumonies nosocomiales,

IU à P.aeruginosa,

Infections Génitales Hautes

A une posologie inférieure à celle recommandée

Pour une durée inférieure à celle recommandée

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Alternative à ciprofloxacine, ofloxacine dans les :

• Pyélonéphrites, IU masculines

• Infections ostéo-articulaires

• Antibioprophylaxie en chirurgie ophtalmo

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Indications de la Lévofloxacine

• Pneumopathies aiguës communautaires (PAC): – 2ème intention : échec à 48h – 1ère intention : allergie grave aux ß lactamines

• PAC sévères : – Légionelloses graves – Si contre indication à un macrolide IV

• Exacerbations de BPCO – Si VEMS <30% – Et allergie grave aux ß lactamines

• Sinusites frontales, sphénoïdales, ethmoïdales, pansinusites : alternative aux ß lactamines

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Indications de la Lévofloxacine

Fluoroquinolones indiquées en 1ère intention

• Certaines infections urinaires (IU) :

– pyélonéphrite aiguë simple

– IU masculines ambulatoires en cas de fièvre et de mauvaise tolérance des signes fonctionnels urinaires

• Infections ostéo-articulaires (IOA) et infections du pied diabétique documentées :

– documentation microbiologique indispensable

• Légionellose :

– forme grave

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Fluoroquinolones indiquées en 2/3ème ligne

• Après documentation microbiologique ou en association

– urétrite, cervicite due au gonocoque sensible aux FQ

– salpingite et endométrite : associer impérativement un médicament actif sur N. gonorrhoeae et anaérobies

• En cas d’impossibilité d’utiliser d’autres antibiotiques :

– pneumonie communautaire, pneumonie nosocomiale

– sinusite maxillaire aiguë purulente

– méningite si suspicion de N. meningitidis, H. influenzae, E. coli

– prophylaxie des infections invasives à N. meningitidis

– infection intra-abdominale, infection spontanée du liquide d’ascite (ISA).

• En 2e ou 3e intention (après échec par exemple) :

– sinusite maxillaire aiguë purulente

– pneumonie communautaire

– IU : cystite simple (3ème intention),à risque de complication (2ème/4ème intention)

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Quelques bonnes nouvelles…

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% souches sensibles (n), 2000- 2010 Source : Réseau REUSSIR ; CNR pneumocoque et ORP

Espèces 2000 2005 2010

Escherichia coli 95 (16423)

90 (33687)

86 (29581)

Klebsiella pneumoniae 95 (1018)

93 (3452)

86 (3418)

Proteus mirabilis 87 (1461)

82 (3786)

79 (3418)

Staphylococcus aureus S. aureus Méti-Sensible

62 (6398)

93 (4112)

- (9374)

- (6506)

75 (11365)

93 (8730)

Pseudomonas aeruginosa 70 (1917)

70 71 (5781)

Streptococcus pneumoniae 99.5 (944)

99.2 (755)

99.7 (1035) 18/11/2015 BM, Bon usage FQ 22

Evolution de la sensibilité des souches invasives de pneumocoques chez l’adulte, 2001-2011 Source : CNR pneumocoque, ORP

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1984

1997

2001

2012

S. pneumoniae de Sensibilité Diminuée à la Pénicilline (PSDP)

France, 1984 - 2012

Source : CNR pneumocoque 2013 : rapport d’activité 2012,

18/11/2015 BM, Bon usage FQ 24

Pour conclure

Le bon usage des anti-infectieux ne doit pas faire oublier que

– « Seul est coûteux l’antibiotique inutile »

– Les vaccinations et l’« hygiène »(=prévention) en restent les meilleurs alliés.

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