lesion de via biliar

20/01/14

LESIONES BENIGNAS DE LA VÌA BILIAR

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALHE CENTRO MEDICO NACIONAL DE OCCIDENTE

UMAE CIRUGIA GENERAL

Dra. Giovanna Vianey Partida Nava. Residente de 3 año de Cirugía GeneralGuadalajara Jalisco a 11 de Abril del 2014

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Antecedentes Históricos

• 1618 Fabricus remueve litos de la VB

• 1867 J Stough Bobbs realiza la primer colecistectomía

• 1879 Kosher, Sims y Trait realizan colecistectomías

1882 Langebuch, realiza la primera colecistectomía programada

Braasch JW. Historical perespectives of biliary tract injuries. Surg Clin North Am 1994; 74: 731-740

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Antecedentes Históricos

• 1881 Von Winiwater, realiza la primera anastomosis de la vía biliar con el intestino: colecistoenterostomía hacia colon

• 1885 Pakes, realiza la primera dilatación de una estenosis de la vía biliar

• 1892 Terrier, el primero en usar un stent

Braasch JW. Historical perespectives of biliary tract injuries. Surg Clin North Am 1994; 74: 731-740

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Antecedentes Históricos

• 1892 Doyen, realiza la primera coledocoduod- nostomía por litiasis

• 1897 Roux realiza la primera anastomosis de I. delgado en Y

• 1905 Mayo, describe la primera operación de reconstrucción de la vía biliar tras una lesión

• 1956 Coinaud, describe la placa hiliar y el trayecto largo extrahepático del conducto HI

Braasch JW. Historical perespectives of biliary tract injuries. Surg Clin North Am 1994; 74: 731-740

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Definición

• Se define la lesión quirúrgica como la obstrucción (ligadura, clipado o estenosis cicatrizal), sección parcial o total de la vía biliar principal o de conductos aberrantes que drenan un sector o segmento hepático

Strasberg SM. J Am Coll Surg 2001; 195: 101-125

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Epidemiología

• La incidencia después de una colecistectomía abierta es de 0.3 a 0.6%

• La incidencia después de una colecistectomía laparoscópica es de 0.5 a 0.97%

• En UK, la prevalencia de lesiones de VBP vía abierta fue de 0.2%, y vía laparoscópica fue de 0.l3%

Strasberg SM. J Am Coll Surg 2001; 195: 101-125McMahon. Br J Surg 1995, 82: 307-313

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Mecanismos de lesión

1. Errores de identificación de la anatomía del tracto biliar, es considerado como el factor dominante en torno al 70% de las lesiones

2. Errores de carácter técnico para el sangrado y el posterior clipado de la vía biliar / arteria principal, fugas biliares por inadecuado clipado o tracción y lesión de la pared lateral.

Shallaly Ge. Nature, etiollogy and outcomes of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy. Hepatopancreatobilliary 2000; 2: 3-12

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Mecanismos de lesión

1. Ligadura o sección del conducto biliar equivocado

2. La luz de la vía biliar principal puede ser ocluida tras la ligadura del cístico

3. La irrigación de la vía biliar principal se puede comprometer tras una disección excesiva

4. La luz de la vía biliar se puede traumatizar tras una tracción excesiva

5. Uso inadecuado del electrocauterio

Shallaly Ge. Nature, etiollogy and outcomes of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy. Hepatopancreatobilliary 2000; 2: 3-12

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Factores de riesgo

Inflamación crónica perivesicular y delligamento hepatoduodenal

Obesidad

Abundante grasa visceral

Hemorragia Jablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2009 Sep 7;15(33):4097-104

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Factores de riesgo

Genero masculino

Variantes anatómicas de la VB

Falta de idetificacion adecuada del CC

Disección pericoledociana excesiva

Jablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. . World J Gastroenterol 2009 Sep 7;15(33):4097-104

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Asociación a patología del paciente

• Colecistitis Aguda, gangrenosa, perforada, enf poliquistica hepática, cirrosis hepática, Mirizzi, vesícula escleroatrófica, pancreatitis crónica, úlcera duodenal penetrante

Factores de riesgo

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Critical View

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Clasificación de Bismuth

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Clasificación de Bismuth

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Clasificación de Strasberg• Tipo A: fuga biliar en pequeño conducto en continuidad con el

hepático común. En conducto cístico o canal de Luschka.

• Tipo B: oclusión parcial del árbol biliar. Este conducto unilateral es casi siempre el resultado de un canal hepático derecho aberrante.

• Tipo C: fuga de un conducto en comunicación con el hepático común. También es debido a un hepático derecho aberrante.

• Tipo D: lesión lateral de conductos extrahepáticos. Por canulación inadvertida del hepato-colédoco durante la realización de la colangiografía.

• Tipo E: lesión circunferencial de conductos biliares mayores. Corresponde a la clasificación de Bismuth de estenosis de la vía biliar

– E1 : transección a mas de 2 cm del hilio

– E2: transección a menos de 2 cm del hilio

– E3: transección a nivel del hilio

– E4: separación de CHD y CHI

– E5: tipo C + lesión del Hilio

Strasberg. An analisis of the problem in biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101-125

20/01/14 Strasberg. An analisis of the problem in biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101-125

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Clasificación de Stewart-Way

• Tipo I: incisión o transección incompleta del colédoco

• Tipo II: daño lateral al conducto hepático común por cauterio o clip

• Tipo III: transección completa del colédoco o hepático común

• Tipo IV: daño del hepático der. o accesorio

Mercado MA, Domínguez I. Classification and management of bile duct injuries. Woeld J Gastrointest Surg. 2011;3(4):43 - 48

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Clasificación de Amsterdam

Mercado MA, Domínguez I. Classification and management of bile duct injuries. Woeld J Gastrointest Surg. 2011;3(4):43 - 48

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Clasificación de Hannover

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Clasificación de Hannover

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Clasificación de Hannover

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Clasificación de Hannover

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Presentación Clínica

1. Durante la cirugía

2. Post operatorio temprano

3. Post operatorio tardio

Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149

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Durante la cirugia

• 15% no se reconocen durante la Qx

• 85 % se ven con fuga biliar o peritonitis biliar sin evidencia de perforación de la vesícula

• Sospecha?? Convertirla

• Siempre identificar vía biliar principal

Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149

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Post operatorio temprano

• Malestar general, náuseas, fiebre, taquicardia. Salida de bilis por drenaje. Ictericia

• Bilioma puede estar antes de que aparezcan síntomas

• 3.5 a 7 dias post qx

• 25% ictericia sin dolor

• Mas del 50% fiebre y sepsis

• Pocos con fuga biliar externaGouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149

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3 meses o más

• Ictericia obstructiva sin colangitis

• Estenosis tardías se deberán a isquemia u oclusión parcial de la vía biliar

• Pocos Px acuden con obstrucciones intermitentes y colangitis

• Frecuentemente desarrollan fístulas espontáneas a duodeno o colon

• Estenosis prolongada genera cirrosis hepática e hipertensión portal Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149

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Diagnóstico

Laboratorio :

• Leucocitosis

• Elevación de bilirrubinas, FA, GGT

• Transaminasas elevadas relativamente

• Disminución de albúmina

• Alargamiento del TP

Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.

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Imagen

• USG abdominal

• Detecta colecciones

• Dilatación de VB intra y extrahepática

• Facilita aspiración percutánea

• Menos exacta para determinar etiología y nivel de la lesión

• Sensibilidad del 94%

Diagnóstico

Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.

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TAC abdominal

• En lesiones tardias puede detectar los biliomas, abscesos hepáticos o atrofia/ hipertrofia hepática

• El principal valor de la TAC es identificar el lugar de la obstrucción

Diagnóstico

Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.

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ColangioRM

• Diagnostica la causa y nivel de la obstrucción

• Buena intensidad de señal con la bilis

• La dilatación biliar se diagnostica en 97 a 100% de los casos

• La estenosis de la VB y la coledocolitiasis se distingue 87%

Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.

Diagnóstico

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CPRE

• Diagnóstica y terapéitica

• Efectiva en 90-95%

• Detecta estenosis intra y extrahepática con S y E de 90 y 100%

• Complicaciones: pancreatitis, sangrado, perforación, sepsis y depresión CR (5%)

• Detecta grado y nivel de estenosis

• Si la obstrucción es completa, la CPRE no puede mostrar la vía biliar proximal

Diagnóstico

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Procedimientos Quirúrgicos

1. Reparación termino – terminal

2. Hepatoyeyunoanastomosis

3. Construcción de la bifurcación biliar

4. Procedimiento de Longmire

5. Hepaticoduodenostomía

Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento de la estenossis alta de las Vias biliares. Rev Ven Cir 2007; 60: 99-113

Surg Clin N Am 88 (2008) 1329–1343

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Reparación transquirúrgica

• Menor morbilidad y mortalidad

• Tejido normal

• Buena condición fisiológica

• Posibilidad de un solo procedimiento

• Lesiones laterales: sutura directa sobre tubo de Kehr, por 3 a 4 semanas

Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343

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• En secciones parciales menores a 180° de la circunferencia de la vía biliar, se pueden reparar con cierre primario sobre el tubo de Kehr

• En secciones mayores a 180° de la circunferencia, el tubo de Kehr debe exteriorizarse en forma separada al anastomosis

Reparación transquirúrgica

Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343

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• Si el conducto biliar fue seccionado totalmente y los extremos pueden aproximarse sin tensión, puede realizarse una anastomosis T-T.

• En lesiones altas, se prefiere una hepatico yeyuno anastomosis en Y de Roux

Reparación transquirúrgica

Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343

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Reparación Quirúrgica

• La reconstrucción de la vía biliar se debería realizar tras 6 a 8 semanas

• La hepatoyeyunoanastomosis es la manera mas frecuente de reparar la VB:– Exposición de conductos biliares proximales sanos

– Anastomosis directa con mucosa – mucosa con sutura absorbible y continua

– Anastomosis en Y de Roux a 70 cm proximal a la enterostomía

– Anastomosis L-L se recomienda cuando la disección circunferencial es dificultosa

J Am Coll Surg 2005, 193: 101-125

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Procedimiento de Longmire

• Movilización del lóbulo izquierdo

• Abordaje del conducto del segmento III y ocasionalmente, del II.

• Anastomosis en Y de Roux con asa defuncionalizada

Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento de la estenossis alta de las Vias biliares. Rev Ven Cir 2007; 60: 99-113

Surg Clin N Am 88 (2008) 1329–1343

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Hepp-Couinaud

Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento de la estenossis alta de las Vias biliares. Rev Ven Cir 2007; 60: 99-113

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Abdo-Machado

Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento de la estenossis alta de las Vias biliares. Rev Ven Cir 2007; 60: 99-113

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Rodney Smith

Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento de la estenossis alta de las Vias biliares. Rev Ven Cir 2007; 60: 99-113

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Rodney Smith

Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento de la estenossis alta de las Vias biliares. Rev Ven Cir 2007; 60: 99-113

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Rodney Smith

Rodriguez-Montalv F, et al. Las colangioyeyeunoanasomosis centrales y perifericas en el tratamiento de la estenossis alta de las Vias biliares. Rev Ven Cir 2007; 60: 99-113

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Tubos transanastomóticos

Ventajas:

• Proporcionar drenaje biliar, evitando fugas

• Permitir lavados, disminuyendo la incidencia de colangitis

• Realizar colangiografías de control

• Impedir estenosis mientras se cicatriza

• Cubrir al paciente de falla de suturaMercado MA, Chan c. Prognostic implicactions of preserved bile duct confluence after iatrogenic injury. Hepatogastroenterology 2005; 52: 40-44

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Tratamiento NO quirúrgico

Colangiografia transparietohepática (CPTH):

• Define el lugar y causa dela lesión y permite un drenaje biliar externo

• Paliación para pacientes con mal pronóstico

• Identifica muy bien lesiones B3 y B4

Ann Surg 2002; 215: 203-208

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CPRE:

• Permite la realización de la esfinterotomía para disminuir la presión ductal, Stents para canalizar fugas y drenajes nasobiliares

Tratamiento NO quirúrgico

Rossi R. Surg Clin North Am 2004; 100: 825-841

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Pronóstico• La morbilidad post operatoria de una reparación

biliar es alta

• Complicaciones hasta en un 30%

• La mortalidad en colecistectomia convencional es de 5%, en laparoscópica es de 7.8%

• Bismuth sugiere un seguimiento de 5 a 10 años para decir que hay buenos resultados de la cirugía

• 12 a 25% presentan estenosis de la anastomosis bilioentérica. Chaundry A. Reoperative surgery for post cholecystectomy bile duct injuries. Dig Surg 2002; 19: 22-27