liver abses

Management of Liver Abscess

Pembimbing : Dr. Ramotan Purba, Sp.B

ABSES LIVER

• Abses hepar atau liver adalah lesi infeksius yang menempati ruangan di liver.

• Dua abses yang paling umum– Piogenik liver abscess– Amoebik liver abscess

PYOGENIC LIVER ABSCESS (PLA)

ETIOLOGI

• PLA mungkin berasal dari bilier, porta, arterial, atau traumatis

• Infeksi bilier yang diakibatkan dari penjalaran sekunder dari obstruksi merupakan penyebab PLA yang paling sering diidentifikasi.

Gejala Klinis• Gejala awal tidak spesifik : malaise, mual,

anoreksia, dan penurunan berat badan, nyeri kepala, mialgia, dan athralgia pada kebanyakan kasus

• Gejala-gejala prodormal : demam, menggigil, dan nyeri abdomen

• Sebuah abses dekat dengan diafragma dapat menyebabkan nyeri tipe pleuritik, batuk dan sesak, dan saat presentasi ini berasosiasi dengan gejala-gejala non-spesifik di atas, hal ini dapat mempersulit diagnosis.

• Syok sepsis dapat terjadi pada sedikit pasien, khususnya pada keadaan duktus biliaris yang tersumbat.

• Walaupun tidak umum, beberapa pasien hadir dengan peritonitis setelah ruptur bebas sebuah abses ke cavum peritoneum.

Diagnosis

• Laboratorium• Foto polos dada dan abdomen• USG• CT scan• MRI• Kultur

Prisip-prinsip terapi PLA

• Mendrainase pus• Memberikan antibiotik yang sesuai, dan• Mengatasi sumber-sumber infeksi yang

mendasari, bila hadir.

• Antibiotik : Sebelum mendapatkan hasil kultur positif dari darah atau pus, antibiotik spektrum luas seharusnya dimulai untuk mengatasi bakteri gram negatif dan gram positif aerob dan anaerob.

• Prosedur perkutan : drainase perkutan dilakukan di bawah tuntunan USG atau CT. Aspirasi PLA adalah untuk mengkonfirmasi diagnosis dan mengambil pus untuk kultur seharusnya disertai oleh aspirasi komplit pus atau insersi sebuah drain pada waktu yang sama.

• Percutaneous needle aspiration (PNA) memiliki sebuah tingkat sukses yang tinggi dan waktu rawat inap rumah sakit yang lebih pendek, namun sebuah presentase lebih bersar membutuhkan aspirasi kedua dan ketiga untuk mencapai kesuksesan. Saat PNA gagal, kateter drainase harusnya dilakukan.

• Percutaneous catheter drainage (PCD) dilakukan saat :– Pus terlalu tebal untuk diaspirasi– Diameter abses lebih besar dari 5 cm– Dinding terlalu tebal dan tidak dapat kolaps– PLA multilokulasi

• Terapi pembedahan : Presentasi awal ruptur intraperitoneal atau pada pasien dengan abses multipel terobstruksi yang tidak dapat dikerjakan dengan dengan tindakan non-operatif.Operasi terbuka juga diindikasikan saat ada kegagalan terapi non-operatif dan untuk komplikasi drainase perkutan, seperti perdarahan atau kebocaran pus intraperitoneal.

• Prognosis : dengan terapi moderen, prognosis tergantung lebih pada etiologi yang mendasari dan faktor-faktor komorbid daripada PLA itu sendiri, walaupun keterlambatan pada presentasi dan diagnosis berkontribusi terhadap hasil yang buruk.

Faktor-faktor risiko umumnya diasosiasikan dengan mortalitas termasuk :• Syok sepsis• Jaundice Klinis• Koagulopati• Leukositosis• Hipoalbuminemia• Abses multipel• Ruptur intraperitoneal• Malignansi (lebih pada malignansi

hepatopankreatobilier dibanding penyakit malignan lain)

AMOEBIC LIVER ABSCESS (ALA)

Etiologi

• E. histolityca yang terbawa aliran v porta ke hepar

Faktor resiko

• Alkoholisme• Malignansi• Infeksi HIV• Malnutrisi• Penggunaan Kortikosteroid• Kelainan dari imunitas yang dimediasi oleh sel• Aktivitas homoseksual• Bepergian akhir-akhir ini ke regio tropis

Gejala klinis

• Biasanya dimulai dengan demam. • Nyeri pada abdomen atas• Diare dan/ disentri• Mual, muntah dan lemah• Anoreksia, penurunan berat badan• Batuk dan sesak

Pemeriksaan fisik

• Jaundice ringan cukup umum, namun jaundice parah jarang.

• Tanda-tanda kardinal abses liver amoebic adalah hepatomegali nyeri. Pada palpasi liver halus dan tidak keras. Tenderness terlokalisasi pada regio abses, umumnya terjadi pada ruang interkostal kanan bawah, seringkali dilihat. Hepatomegali mungkin tidak dapat dideteksi pada pasien dengan abses pada lokasi subdiafragmatika.

• Pergerakan dinding dada kanan dan diafragma mungkin terbatas dengan kepekakan pada saat perkusi.

Diagnosis

• Laboratorium• Sampel fekal segar mungkin mendeteksi tropoziud berisi

eritrosit• Pada aspirasi, amoeba jarang terdapat materi nekrotik dari

sentral abses, namun lebih banyak pada dinding marginal dan karenanya lebih umum ditemukan pada porsi akhir materi yang diaspirasi.

• Serologi• Foto polos abdomen dan Thorax• USG• CT Scan abdomen dan MRI• Polymerase chain reaction

Manajemen ALA

• Terapi obat saja• Aspirasi dipandu USG dan obat• Percutaneous catheter drainage dan obat• Laparotomi, drainase dan obat

Terapi medis :• Terapi medis mungkin diinstusikan

menggunakan baik sebuah agen tunggal atau kombinasi obat untuk parasit ekstraluminal

Kriteria untuk manajemen medis• Semua abses yang tidak terkomplikasi• Tidak ada tanda-tanda ruptur/akan ruptur• Tidak ada efek kompresi

Aspirasi atau drainase abses :• Aspirasi telah diindikasikan pada keadaan-

keadaan berikut :– Kekurangan perbaikan klinis dalam 48 sampai 72 jam– Abses lobus kiri– Abses besar yang akan ruptur/memiliki tanda-tanda

kompresi– Bingkai tipis jaringan liver di sekitar abses (<10mm)– Abses seronegatif– Kegagalan pada peningkatan terapi non-invasif yang

mengikuti setelah 4 sampai 5 hari

• Seperti PLA, drainase perkutan diindikasikan saat koleksi cairan kental tidak dapat diaspirasi oleh jarum atau ada kegagalan aspirasi yang dipandu oleh USG.

• Intervensi Pembedahan :Drainase pembedahan terbuka jarang diindikasikan dan mungkin dibutuhkan pada keadaan :– Abses besar dengan hasil buruk dari aspirasi jarum

atau drainase perkutan– Perburukan klinis walaupun usaha untuk aspirasi

jarum– ALA terkomplikasi (seperti ruptur abses pada

cavum peritoneal dengan tanda-tanda peritonitis)– ALA terkomplikasi (ruptur pada cavum pleura/

cavum pericarial/ viscera di sekitar)

KESIMPULANPLA dan ALA memiliki banyak gejala yang umum

dan diagnosis sering tertunda karena gejala-gejala klinis yang kabur menghasilkan hasil yang buruk. Karena kesulitan dalam membedakan dua tipe abses awalnya, terapi antiamoeba biasanya direkomendasikan sebagai tambahan antibiotik spektrum luas.

Terapi medis saja efektif pada kebanyakan kasus ALA di mana beberapa bentuk intervensi biasanya diperlukan untuk PLA. Mortalitas lebih rendah pada ALA dibandingkan dengan PLA. Abses pelan untuk sembuh. Pendekatan multidisiplin, termasuk seorang gastroenterologis, radiologis, ahli bedah, dan laboratorium krusial untuk suksesnya terapi dari infeksi yang dapat disembuhkan ini.