low cardiac output due to acute right ventricular dysfunction in congenital heart disease

Bajo gasto cardíaco por disfunción ventricular

derecha aguda en cardiopatía congénita

Dr. Ricardo Poveda JaramilloFellow Anestesia Cardiovascular

Universidad CES

IntroducciónMuchas cardiopatías congénitas se

caracterizan por anomalías primarias de la estructura y función ventricular

derecha, y mientras que la cirugía "correctiva" a menudo restaura el corazón a un circuito biventricular

funcionalmente "normal", la hemodinámica ventricular derecha está a menudo lejos de lo normal.

Redington AN. Low cardiac output due to acute right ventricular dysfunction and cardiopulmonary interactions in congenital heart disease (2013 Grover Conference series). Pulm Circ. 2014 Jun;4(2):191-9.

The hangout period

Redington AN, Rigby ML, Shinebourne EA, Oldershaw PJ. Changes in the pressure-volume relation of the right ventricle when its loading conditions are modified. Br Heart J 1990;63(1):45–49.

Redington AN, Rigby ML, Shinebourne EA, Oldershaw PJ. Changes in the pressure-volume relation of the right ventricle when its loading conditions are modified. Br Heart J 1990;63(1):45–49.

Redington AN, Rigby ML, Shinebourne EA, Oldershaw PJ. Changes in the pressure-volume relation of the right ventricle when its loading conditions are modified. Br Heart J 1990;63(1):45–49.

“El patrón normal de contracción ventricular

derecha es una consecuencia de las

condiciones de carga más que un reflejo de una

propiedad intrínseca del miocardio”.

Redington AN, Rigby ML, Shinebourne EA, Oldershaw PJ. Changes in the pressure-volume relation of the right ventricle when its loading conditions are modified. Br Heart J 1990;63(1):45–49.

Interacciones derecha-izquierda

“Neither the LV nor the RV can or should be considered as an isolated unit, because they function as an

integrated system”.

Redington AN. Low cardiac output due to acute right ventricular dysfunction and cardiopulmonary interactions in congenital heart disease (2013 Grover Conference series). Pulm Circ. 2014 Jun;4(2):191-9.

Damiano et all: Significant left ventricular contribution to right

ventricular systolic function

Hay pruebas convincentes que la fuerza contráctil del ventrículo

izquierdo contribuye a la función sistólica ventricular derecha de

manera fundamental.

Los autores concluyeron que

aproximadamente el 40% del trabajo mecánico realizado

por el RV es el resultado del acortamiento

ventricular izquierdo.

Damiano RJ Jr, La Follette P Jr, Cox JL, Lowe JE, Santamore WP. Significant left ventricular contribution to right ventricular systolic function. Am J Physiol Heart Circ Physiol 1991;261(5):H1514–H1524.

Contribuye el ventrículo derecho al

funcionamiento del ventrículo

izquierdo

Ecocardiograma transesófagico que muestra un cambio en la posición septal durante la

oclusión de RCA con pericardio intacto.

Carl Brookes et al. Circulation. 1999;100:761-767

Cambio en la línea de base del gasto cardíaco (CO) en respuesta a la isquemia RCA.

Carl Brookes et al. Circulation. 1999;100:761-767

Cambios en ESP y EDV en respuesta a la isquemia RCA.

Carl Brookes et al. Circulation. 1999;100:761-767

Cambio en las pendientes de la PRSW y ESPVR desde la línea de base en respuesta a la

isquemia RCA

Carl Brookes et al. Circulation. 1999;100:761-767

Ciclos de presión-volumen del VI durante la oclusión de IVC antes y después de la oclusión

de la RCA

Carl Brookes et al. Circulation. 1999;100:761-767

“La dilatación ventricular derecha aguda condujo a una reducción de

la contractilidad del ventrículo izquierdo, evaluada mediante

elastancia telesistólica”

Brookes C, Ravn H, White P, Moeldrup U, Oldershaw P, Redington A. Acute right ventricular dilatation in response to ischemia significantly impairs left ventricular systolic performance. Circulation 1999;100(7):761–767.

Manifestaciones de disfunción sistólica "aislada”

del ventrículo derecho

Dilatación del VD

Reducción de la

fracción de eyección del

VD

Hipertensión pulmonar

Redington AN. Low cardiac output due to acute right ventricular dysfunction and cardiopulmonary interactions in congenital heart disease (2013 Grover Conference series). Pulm Circ. 2014 Jun;4(2):191-9

Tratamiento

El principio

Dado que la RV es tan dependiente de una baja

postcarga para una función óptima, debe hacerse todos los esfuerzos para minimizar

la postcarga.

Pero…la función contráctil ventricular derecha es

parcialmente dependiente de la contractilidad del ventrículo izquierdo

…entonces:

Es posible apoyar la falla RV mediante el aumento de la postcarga izquierda

Redington AN. Low cardiac output due to acute right ventricular dysfunction and cardiopulmonary interactions in congenital heart disease (2013 Grover

Conference series). Pulm Circ. 2014 Jun;4(2):191-9.

Efecto Anrep

El efecto Anrep es un método de autorregulación en el que la

contractilidad miocárdica aumenta con la poscarga. Se determinó

experimentalmente que el aumento de la postcarga causa un aumento proporcionalmente lineal de la

inotropía ventricular.

Israel Belenkie et al:

Cambios hemodinámicos y dimensionales observados después de poner una banda en la

arteria pulmonar y aórtica

Israel Belenkie et al. Circulation. 1995;92:546-554

Israel Belenkie et al. Circulation. 1995;92:546-554

Gráficos presión-longitud y presión-diámetro después de constreñir la arteria pulmonar y la

aorta.

Israel Belenkie et al. Circulation. 1995;92:546-554

Gráficos de presión transeptal-diámetro después de constreñir la arteria pulmonar y la

aorta.

Israel Belenkie et al. Circulation. 1995;92:546-554

“La constricción aórtica mejora la función

cardíaca, al menos en parte, alterando la

interacción ventricular independiente de los

cambios en el flujo RCA”.Belenkie I, Horne SG, Dani R, Smith ER, Tyberg JV. Effects of aortic constriction during experimental acute right ventricular pressure

loading: further insights into diastolic and systolic ventricular interaction. Circulation 1995;92:546–554

La respuesta

Norepinefrina

La diástole

La presencia de flujo diastólica anterógrado en la arteria

pulmonar puede ser un marcador útil, aunque cualitativo, de

distensibilidad disminuida del ventrículo derecho.

Estrategias

① Mantener ritmo sinusal② Bajar resistencias pulmonares③ Administración de líquidos④ Creación de un foramen ovale

permanentemente abierto

Interacciones cardiopulmonares

Presión de

conducción al atrio derecho

= CVP – Pad

…entonces surge la hipótesis:

Si la reducción del gasto cardíaco asociada con aumento de la presión

media de las vías respiratorias es sólo un fenómeno de precarga, restaurar la

precarga debe restaurar el gasto cardíaco.

Henning RJ. Effects of positive end-expiratory pressure on the right ventricle. J Appl Physiol 1986;61(3):819–826.

El resultado

Restaurar el volumen de fin de diástole a los niveles basales no restauró el

gasto cardíaco a los niveles basales.

Henning RJ. Effects of positive end-expiratory pressure on the right ventricle. J Appl Physiol 1986;61(3):819–826.

• Shekerdemian LS, Bush A, Lincoln C, Shore DF, Petros AJ, Redington AN. Cardiopulmonary interactions in healthy children and children after simple cardiac surgery: the effects of positive and negative pressure ventilation. Heart 1997;78(6):587–593.

• Shekerdemian LS, Bush A, Shore DF, Lincoln C, Redington AN. Cardiorespiratory responses to negative pressure ventilation after tetralogy of Fallot repair: a hemodynamic tool for patients with a low-output state. J Am Coll Cardiol 1999;33(2):549–555.

Volúmenes pulmonares

Un aumento de la poscarga, incluso uno tan modesto

como unos pocos centímetros de agua de presión de la vía aérea,

puede disminuir el desempeño contráctil ventricular derecho.

Estrategias

① Bajar la presión media de la vía aérea

② Reducir PEEP③ Disminuir el tiempo inspiratorio④ Reducir al mínimo los tiempos de

meseta

Gracias