m. danang
Post on 12-Jul-2016
214 Views
Preview:
TRANSCRIPT
October, 2014
:
Bulan Pelayanan
RITPPelayanan :
Total Tagihan
Provider
:
100,000
Total Data 1
:
:
Nomor FPK
:
CIRUAS
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMABPJS Kesehatan Cab. SERANG
P1410000001617
NO TRANSAKSI BiayaNAMA PESERTA TGL MASUK TINDAKANTGL PULANG
100603011014Y000883 100,000Rawat Inap di R. Perawatan Biasa17/10/201MUHAMMAD NANANG 18/10/2014
03/11/2014 08.10.17
03 November 2014Tanggal,
Pengaju Klaim,
Tanggal terima
Verifikator,
top related