manejo de complicaciones del segmento posterior luego de cirugía de segmento anterior

Manejo de complicaciones del segmento posterior luego de cirugía de segmento anterior

Dr. Juan L. UbieraDr. Juan L. UbieraDr. Juan F. BatlleDr. Juan F. Batlle

MANEJO DE CRISTALINO LUXADO

Dr. Juan L. Ubiera

Dr. Juan F. Batlle

Estadísticas fragmentos luxados del cristalino

Encuesta ASRCS:• Ocurre 3:1000 procedimientos faco• Incidencia estimada 1-15:1000

Relación directa entre la experiencia yel volumen del cirujano

• 23% casos manejados por cirujanos segmento anterior

J Cataract Refract Surg 1994; 21:378-85

Dislocación Cristalino Intraoperatorio

• Núcleos duros no detectados

• Pseudoexfoliación

• Cirugías vítreas previas

• Experiencia cirujano aprendizaje

• Estabilidad zónulas: Hx trauma

• Ruptura cápsula posterior luego de PPV

Causas:

Complicaciones Luxación Fragmentos Cristalino

• Uveitis persistente• Glaucoma secundario• Desprendimiento Retina• EMC• Endoftalmitis• Descompensación corneal

Técnicas vitrectomía anterior: Remoción

• Poco éxito.

• Irrigación excesiva y vitrectomía posterior profunda producen DR.

¿Qué hacer si no hay un cirujano de segmento posterior disponible?

• Realizar vitrectomía anterior - Remover todo vítreo prolapsado.

• Cierre standard herida.

• Tx antibiótico-esteroides

• Referimiento remoción quirúrgica del núcleo.

Implante LIO en cirugía primaria

No afecta resultados visuales

Ophthalmol 1992;99:1260-2

Ophthalmol 1994;101:1827-32

Am J Ophthal 1993;116:196-200

Valoración Pre-Qx

• Gonioscopía Descartar partículas en

los angulos

• Tonometría PIO

Valoración Pre-Qx

Lámpara Hendidura

Edema corneal Partículas cristalino C/A Presencia y/o ubicación LIO

Valoración Pre-Qx

Oftalmoscopía Indirecta:

• Identificar fragmentos cristalinianos

• Desgarros Retina• Retina Periférica-Base

Vítrea.

Ecografía B:

• Medios opacos• Hemorragia vítrea• DR• Desprendimiento

coroideo

Causas de pobre resultado visual

• Descompensación corneal

• Inflamación crónica

• Glaucoma crónico: Atrofia óptica.

• DR

Ophthalmology 1992;99:41-44

Estudio Medicare 1991

• Pacientes > 65 años riesgo DR luego faco 1.17%

• Faco + Vitrectomía Anterior: Riesgo 5.0%

• Múltiples estudios confirman relación directa de DR en cirugía catarata + vitrectomía

Ophthalmol 1991;98:895-902

Desprendimiento de retina

• Riesgo general DR luego PPV 4%-6%

• Riesgo acumulado DR post PPV en la literatura por fragmento núcleo es 16% y la mitad de casos es antes vitrectomía.

Desprendimiento de retina

Un aumento en frecuencia desgarros y DR se atribuye a una mayor fuerza de succión y atrapamiento inadvertido o tracción del vítreo periférico.

Opciones de manejo:Fragmentos luxados

Observación• Fragmentos < 25%• Residuos corteza: Bien tolerados

reabsorción.• Residuos nucleares-Epinúcleo: No

bien tolerados.

Reportes Clínico-Histopatológicos

• Material cristaliniano no encapsulado podría causar Rx inflamatoria significativa.

• Reacción granulomatosa rodeando material cristalinoSpencer Wh, ed: An Atlas and Text book WB Saunders, 1985; 473-5

Principales técnicas remoción núcleos

• Fragmentación ultrasónica• Maceración• Extracción limbal

Arch Ophthal 95:1767-73

OpcionesManejo:FragmentoLuxado

Quirúrgico:Técnica base-limbo (No recomendable)

• Facoemulsificación profunda a cavidad vítrea

• Vitrectomía profunda• Irrigación profusa cavidad vítrea• Inyección viscoelástico

Opciones Manejo: Fragmento Núcleo

QuirúrgicosTécnica PPV:

• Revisión series (N= 164 ojos) PPV + PPL. AV final < 20/40 (64%) DR (11%).

• Brinda mejor visualización y enfoque en segmento posterior

Tiempo Realizar PPV: Controversial

• Tardanza > 3 semanas: Complicaciones tardías. Ophthalmol 1992;99:41-4

• No afecta resultados AV y glaucoma. Ophthalmol 1992;99:1263-9

Ophthalmol 1994; 101: 1827-32 Ophthalmol 1996;103:971-76

Ophthalmol 1997:104:1426-32

• Mejor resultados PPV tardía + Tx médico (inflamación y glaucoma)

Am J Ophthalmol 1991; 112:535-9 J Cataract refract surg 2000; 26:832-837

Parámetros recomendados faco posterior

• Succión 200 mmHg - Poder 8%

• Alto poder: Propulsión impacto en retina.

• Núcleos duros: Faco-Chop.

• Crio Transvítreo: Asegurar partículas (525 psi) usar faco.

Resultados PPV: Fragmentos Luxados

• Lambrou y Stewart:

• Blodi:

• Kim:

• Borne:

• Ophthalmol 1992;99:1260-2. 88% mejoría AV.

• Ophthalmol 1992;99:41-4. 63% AV > 20/200

• 68% > 20/40.

• Ophthalmology 1996;103:971-976. 68% > 20/400.

Publicaciones confirman mejoría luego PPV

Resultados PPV: Fragmento Núcleo

• La PPV reduce glaucoma secundario.• Mejora AV• En ojos con aumento de PIO: PPV

indicada.

Ophthalmol 1997 may;104(5):787-91

Resultados de PPV: Fragmento núcleo Uveitis-Glaucoma

• La PPV restaura AV

• Potencializa resolución uveitis y glaucoma 2ario.

• Implante LIO en cirugía primaria no afecta resultados.

Ophthalmol 1992 Aug;99(8):1263-7Guilliard GD

Uso PFCL: Fragmentos luxados

•Mejores resultados visuales•Facilita técnica quirúrgica

•Am J Ophthal 1993; 116: 196-200•Ophthalmic Surg 1993; 24:593-7•Retina 1992; 12:299-304•Br J Ophthalmol 1996; 76: 169-70

•No influye en resultados visualesOphthalmol 1996;103:971-976

Resultados de PPV: Fragmentos Núcleo en BPEI

• PPV no influye resultado AV final• Implante LIO en cirugía primario no

influye resultados.• PPV simultáneas evita segunda

cirugía.• PPV proporciona buenos resultados.

(N=62) Ophthalmology 1994 nov; 101:1827-32

Resultados de PPV: Fragmentos Núcleos en WEH

(n= 121)

• AV estadísticamente similar en PPV < ó > 1 semana.

• Uso de PFCL no afecta indice DR y resultado visual final.

• Implante LIO 1ario. no afectó resultados AV

• Riesgo DR 18%• AV < 20/200 68%

Ophthalmol 1996;103:971-976

Recomendaciones: Cirujanos Segmento Anterior

• Evitar pánico

• No pescar LIO y/o cristalino

• Valorar remanentes capsulares

• Implantar LIO: Estabilidad “Sine Qua Non”.

• Referir cirujano segmento posterior: Manejo inflamación.

• Remoción material: Valorar emergencia.

Recomendaciones

Cirujano segmento posterior:1. Observación: - Inflamación mínima.

- Fragmento nuclear pequeño.

2. Continuar tratamiento médico.

3. Indicar PPV/PPL• Inflamación y PIO no controlable• Fragmento > 25%

Recomendaciones

• Valorar uso PFCL

• Implante de lente secundario si es necesario.

• Examinar retina periférica.

Recomendaciones

• Retardar PPV si es necesario

• Vitrectomía central antes faco

• Comenzar con bajo poder

(5%-10%)