mas gestión clínica para mejor medicina

Reflexiones en torno a la conveniencia de la Gestión Clínica no sólo como estrategia de sostenibilidad , sino

fundamentalmente de mejora de la organización y práctica clínica

José R. RepulloJefe del Departamento de Planificación y Economía de

la SaludEscuela Nacional de SanidadInstituto de Salud Carlos III

La gestión clínica en el centro de atención…

• Unidades específicas en torno a procesos altamente regulados en los años 80 (trasplantes)

• Institutos piloto desde finales de los años 90, y algún hospital basado en Áreas de Gestión Clínica

• Letargo en los primeros 2000; algunas experiencias (Andalucía, Asturias,…)

• Crisis económica desde 2008 (afecta especialmente desde 2010)– Tras recortes lineales las autoridades buscan nuevas

medidas de sostenibilidad (ajuste sin efecto en salud o servicios): requiere actuación de los profesionales

– De nuevo “gestión clínica” en el centro del debate: ¿solución a la sostenibilidad?

Disposición final quinta: modifica Estatuto Marco: servicio activo y servicios de gestión clínica

Disposición final sexta: modifica LOPS habilitar para definir reglamentariamente la gestión clínica y las garantías para los que opten por NO ACCEDER A ESTAS FUNCIONES

https://www.boe.es/boe/dias/2013/07/25/pdfs/BOE-A-2013-8083.pdf

Buscando la gestión cínica en el pajar de una Ley de farmacovigilancia

Funciones de gestión clínica en la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias (LOPS)

• jefatura o coordinación de unidades y equipos sanitarios y asistenciales

• tutorías y organización de formación especializada, continuada y de investigación

• y las de participación en comités internos o proyectos institucionales de los centros sanitarios dirigidos, entre otros, a asegurar la

calidad, seguridad, eficacia, eficiencia y ética asistencial, la continuidad y coordinación entre niveles o el acogimiento, cuidados y bienestar de los pacientes.

Cambio desde funciones profesionales hacia situaciones de personal

• 5. El Gobierno desarrollará Reglamentariamente lo establecido en los apartados anteriores, estableciendo las características y los principios generales de la gestión clínica, y las

garantías para los profesionales que opten por no acceder a estas funciones.

DOS TEMAS CLAVE

• Olvidar error de la década pasada: – Poco a poco no parece llegarse a ningún sitio: hay que

trasformar el conjunto del hospital en Áreas de Gestión Clínica con acuerdos que cubren todo el contrato programa del centro

– Los pilotajes de Institutos Clínicos singulares, no se generalizaron, recibieron anticuerpos del resto, y tendieron a enquistarse.

• Imposible entrar y salir de la gestión clínica: – no es una situación de régimen de personal a la que se

entra y sale voluntariamente, sino un destino inevitable del profesionalismo moderno, precondición de la sostenibilidad de los sistemas públicos de salud para mantener amplia cobertura y prestaciones.

Más allá de la confusión y el

regateo… (1)

La gestión clínica como la tercera

pata de la estrategia de buen

gobierno sanitario

http://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/2001/Crossing-the-Quality-Chasm/Quality%20Chasm%202001%20%20report%20brief.pdf

CROSSING THE QUALITY CHASM: A NEW HEALTH SYSTEM FOR THE 21ST CENTURY

MACRO

Entorno financiero y regulatorio que de soporte

MESO

Organización que facilite el trabajo de los equipos

MICRO

Equipos de alto rendimiento centrados en los pacientes

RESULTADOSSeguridadEfectividadEficienciaPersonalizaciónDiligenciaEquidad

RETOS DE REDISEÑO

Reingeniería por procesosUso efectivo de TICsGestión del conocimiento y competenciasDesarrollo de equipos efectivosCoordinación-integración asistencial de patologías, servicios, lugares-niveles, y a lo largo del tiempo

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Buen Gobierno Sanitario

Más allá de la confusión y el regateo… (2)

La gestión clínica como una alternativa a la triple crisis:

MEDICINA+ MÉDICOS+SISTEMA

Triple crisis + paciente crónico

• Tres dolencias relacionadas

– Medicina

– Médicos

– Sistema Sanitario

• Un cambio del entorno desfavorable

– Enfermo crónico, pluripatológico y frágil

La triple crisis sería…

• Una “mala medicina” basada en “excelentes procedimientos” e incluso en “procesos correctos”

• médicos insatisfechos que no entienden su malestar y lo atribuyen a sistemas sanitarios o a pacientes

• y pacientes, y sistemas sanitarios cada vez más ineficientes e insostenibles

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Rendimientos decrecientes al gasto sanitario

Life expectancy 2009Total Health expenditure 2008Source: WHOSIShttp://www.who.int/whosis/whostat/2011/en/index.html

Redefiniendo la Gestión

Clínica…

Desde las teorías de la

complejidad y las organizaciones

de tipo profesional

UNA APROXIMACIÓN DESDE LAS CIENCIAS DE LA ORGANIZACIÓN

GESTIÓN CLÍNICA

• Es el Buen Gobierno sanitario…

• … que se desarrolla fomentando el profesionalismo, reforzando el papel de las unidades asistenciales y del trabajo por procesos,

• … para mejorar los resultados en salud de pacientes y población

• … en el contexto de los recursos asignados.

Gestión Clínica

Coordinar

Motivar

Micro-sistemas

Procesos

¿COORDINAR QUÉ?

RehabilitaciónImagen

PsiquiatríaPediatría y a. específicas

Ginecología y Obstetricia

Medicina InternaCirugía Gral y Ap Digestivo

Laboratorio An Clínico

Farmacia

Bloques Clínicos

Medicina Cirugía

FarmaciaOdontología Veterinaria

Salud Pública (MP)

Medicina General (Familiar y Comunitaria)

Médico Quirúrgico Gine-Obst. Pediátrico Psiquiátrico

Pediatría AP

Servicios Centrales

Mé

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o DiagnosticoTratamiento

Análisis Clín y Bioquím Clin

Microbiología-Parasitología

Hematología… + hemoterapia

Inmunología

Genética Clínica

Radiodiagnóstico

Med. Nuclear

Anatomía Patológica

Radiofarmacia

Farmacia Hosp. y de AP

Radio-Fisica

Oncología Radioterápica

M.Física y Rehabilitación

Oncología Médica

Farmacología Clínica

Neuro-Fisiología C

Psiq Niño y Adolescente

Psicología Clínica

Oftalmología

ORL

Dermatología y Venereología

Urología

Neurología

Neumología

Reumatología

Cardiología

Ap. Digestivo

Alergología

Anestesia y Reanimación

Medicina Intensiva

Endocrino-Nutric

Nefrología

Geriatría

Neurocirugía

Cir Torácica

C Cardio-vasc.

Angiología y Cir Vascular

Cir Oral y Maxilofacial

Cirugía Pediátrica

Cir Plástica Est

y Reparadora

Cir. Ortopédica y Traumatología

Des-fragmentar: abrir las fronteras entre especialidades y profesiones.

• ESPECIALIDADES MÉDICAS MUNDIALES, que influencian el comportamiento grupal vía autoridad (académica), poder jerárquico (jefaturas de servicio y cátedras), capacidad de influencia profesional (sociedades científicas-profesionales), y repercusión económica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovación y las modas), y reputación asociada a todo lo anterior.

• El crecimiento por servicios funcionales (ligados a órganos, sistemas o mecanismos de intervención) fue una ruta fructífera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la vía apropiada para organizar la actividad clínica en los hospitales y la red sanitaria.

• Sin tener aún un nuevo paradigma organizativo, toca relajar el anterior, y permitir el flujo entre especialidades, niveles asistenciales y profesiones.

Especialidades Médicas

Especialidades Quirúrgicas

Especialidades diagnósticas

Técnicas Mínimamente

Invasivas Micro-cirugía, realidad

aumentada y Robotización

Intervencionismo

Áreas de Diagnóstico intra-

especialidad

CARDIOLOGÍA HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS MADRID Cardiología ClínicaUnidad CoronariaHemodinámica y Cardiología Intervencionista.Electrofisiología y Arritmias.Imagen Cardiovascular.Exploraciones no invasivas.Consultas Externas generales y monográficas.Cardiopatías Familiares y Consejo Genético Cardiovascular.

bipartición

ge

ma

ción

La alta especialización anidada en especialidades

troncales

Tipología simple de unidades clínicas

• Las grandes

– Mini-direcciones médicas: focalizadas a los problemas estructurales

• Gestión de la interacción entre especialidades afines y bloques temáticos. INSTITUTOS y ÁREAS DE GESTIÓN CLINICA

• Las pequeñas

– Mini-servicios: focalizadas a tecnologías, procedimientos y procesos con equipamientos y curvas de experiencia costosas

• Rentabilizar la alta especialización que crece en el interior de servicios de especialización vertical

– Inter-servicios: focalizadas a procesos clínicos complejos con alta interacción disciplinar

• Gestionar inter-dependencias para productos de alta especialización (Ej: trasplantes)

• Las “raras” o “difíciles”: interhospitalarias

http://www.chu-toulouse.fr/-poles-medicaux-

Fusiones regionales combinadas con reorganización por Áreas de Gestión Clínica (POLES) en Toulouse, Francia

http://www.massgeneral.org/viewall/

Investigative sciences and clinical support / Medicine / Surgery, cancerand cardiovascular / Women’s and children’s

Clinical DirectoratesCentral Services (also covers non-medical areas such as maintenance and portering)

Critical Care

Emergency Care

Imaging

Medical Specialties

Orthopaedics

Pathology

Surgical Specialties

Women's and Children's

http://www.karolinska.se/en/Departments/Departments/

RED HOSPITALARIA CERRADAColaboración posible pero excepcionalPlantilla médica y pacientes secuestrados en torno al núcleo del hospital

RED HOSPITALARIA ABIERTAArquitectura colaborativa en redPlantilla médica y pacientes circulan entre centros• Para al ALTA ESPECIALIDAD• Para las FACTORÍAS QUIRÚRGICAS• Para los HOSPITALES DE PROXIMIDAD• Para Servicios Centrales y Generales compartidos• Para la interconsulta física en ATENCIÓN PRIMARIA• Para la tele-consulta con ATENCIÓN PRIMARIA

Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto.

http://www.managing-innovation.com/case_studies/Aravind%20Eye%20Clinics.pdf

http://www.aravind.org/clinics/cataractservices.aspx

Factorías quirúrgicas: el ejemplo de ARAVIND hindú

• 1976 Dr G. Venkataswamy, médico hindú se jubila y decide llevar la oftalmología a los más pobres: operación de cataratas.

• Modelo Fordista: altos volumenes y pocos márgenes

• Precios… 3500 US$ en EEUU y 300 US$ en la India…aún así inalcanzable para los pobres de la base de la pirámide (2 US$ de ingresos diarios).

– Costes alcanzados en Aravind: 25 US$ – Precios: la mitad gratis, la otra mitad entre 50 y 300 US$

• Reingeniería de procesos inspirado en Toyota y McDonalds: alto

volumen, productos delimitados , calidad estandarizada, y división industrial del trabajo.

• Delegación: asistentes oftalmólogos; motivación de servicio

• En 2007 operaron 285.000 pacientes

¿a costa de la calidad?

• Operación en 10 minutos (frente a 30)

• Cirujano con dos mesas de operación en el mismo quirófano (prohibido en occidente)

• 70% del trabajo lo hacen – dos enfermeras asistentes

– y dos circulantes

• Infección de 4 /10.000 frente a 6/10.000 en el Reino Unido.

• Curvas de experiencia mejoran la calidad: cirujanos que hacen 2.600 operaciones al año, frente a los 400 de otros hospitales hindús

• Aurolab: fabrican las lentes intraoculares: 10 US$ en vez de los 100-150 US$ de EEUU

¿Porqué no organizarlo todo desde diseños industriales y de cadena de

producción?

¡Viva la estandarización!

IncertidumbreDebilidad de la evidencia

CertidumbreEvidencia bien establecida

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http://heart.bmj.com/content/early/2013/07/30/heartjnl-2013-304262.full

The well-conducted

trials indicate a

statistically

significant 27%

increase in

mortality from

the initiation of

perioperative β-

blockade that

guidelines

currently

recommend.

Recursos disponibles localmente(OFERTA)

Ciencia y Técnica existente(NECESIDAD como margen de

ganancia de salud )

Expectativas y preferencias del

paciente(DEMANDA)

MedicoIntermediario o broker

La medicina como un arte (más que como una ciencia), y la práctica clínica como

intermediación y ajuste entre CIENCIA, RECURSOS y PREFERENCIAS

(necesidad, oferta y demanda)

Desinversióngestión activa para depurar lo inefectivo

Repullo JR. Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev Calidad Asistencial. 2012;27:130-8. http://www.actasanitaria.com/opinion/punto-de-vista/articulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-salud.html

Desinversión

• Don’t give patients starting on a chemotherapy regimen that has a low or moderate risk of causing nausea and vomiting antiemetic drugs intended for use with a regimen that has a high risk of causing nausea and vomiting.

• Don’t use combination chemotherapy (multiple drugs) instead of chemotherapy with one drug when treating an individual for metastatic breast cancer unless the patient needs a rapid response to relieve tumor-related symptoms.

• Avoid using PET or PET-CT scanning as part of routine follow-up care to monitor for a cancer recurrence in asymptomatic patients who have finished initial treatment to eliminate the cancer unless there is high-level evidence that such imaging will change the outcome.

http://www.asco.org/sites/www.asco.org/files/asco_choosing_wisely_top_five_list_2013.pdf

1. Biopatología Médica2. Cirugía3. Urología4. Alergología e Inmunología Clínica 5. Anatomía Patológica 6. Anestesiología7. Angiología y Cirugía Vascular8. Cirugía Oral y Maxilofacial9. Cirugía Ortopédica y Traumatología.10.Cirugía Plástica11.Cirugía Torácica y Cardiovascular 12.Enf. Infecciosas y Microbiología Clínica 13.Geriatría y Gerontología 14.Ginecología y Obstetricia

15. Hematología y Hemoterapia 16. Medicina Geriátrica17. Medicina Intensiva Crítica 18. Medicina Nuclear 19. Medicina Preventiva20. Neurocirugía21. Oftalmología22. Oncología Médica 23. Oncología Radioterápica 24. Otorrinolaringología25. Psiquiatría26. Radiología Médica 27. Rehabilitación y Medicina Física

“Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España”

50 recomendaciones de "No hacer" en España del Proyecto "Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España", inspirado en el Choosing Wisely / Dic 2013

Gestión Clínica

Coordinar

Motivar

Micro-sistemas

Procesos

Incentivos

• Extrínsecos

– Sistema de pago

– Reconocimientos que vienen de fuera

• Intrínsecos

– Trabajo bien hecho (emplear el talento y las

competencias adquiridas)

– Crecer en conocimientos y habilidades

• Trascedentes

– Ayudar a los pacientes

– Crecer con las comunidades de práctica profesional

http://www.ohe.org/publications/article/cont

racting-for-quality-in-the-nhs-140.cfm

Revisión del papel de los

incentivos financieros y no

financieros, así como del papel de

la competencia por comparación

en entornos de servicios públicos

http://www.bmj.com/highwire/filestream/597904/field_highwire_article_pdf/0/bmj.e5047

¿Es apropiado el incentivo económico?La actuación clínica que se promueve…

1. ¿busca resultados en los pacientes?

2. ¿logra evitar el comportamiento inapropiado?

3. ¿se puede medir el comportamiento deseado?

4. ¿funcionan las palancas y existen barreras para la actuación?

5. ¿son mejores los incentivos económicos que otros no financieros?

6. ¿los beneficios compensan los efectos adversos y los costes?

Si lo anterior es todo SI, se trataría de considerar aspectos de implementación

1. ¿Ya están establecidos los sistemas y estructuras?

2. ¿Cuánto hay que pagar, a quiénes y por cuánto tiempo?

3. ¿Cómo proceder al pago?

AHORROS

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objetivosBolsa de

incentivos

CONCLUSIÓN…

• La medicina tiene ante sí una crisis de maduración: para gestionar su conocimiento debe salir de la vieja crisálida

• Se necesita mucho profesionalismo y generosidad para hacer esta metamorfosis

• La narrativa de la gestión clínica y de la integración asistencial pueden ser excelentes instrumentos para impulsar el cambio