module 6 : analyses multi-incidents
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Programme d’apprentissage sur l’analyse des incidents – module 6
Méthode d’analyse d’incidents multiples 9 avril 2013
Bienvenue
Paule Bernier Tina Cullimore Pedro Villagran Ioana Popescu
Linda lessard
Certificats de participation
• Pour chaque module: • Inscription individuelle payée • Présence à la séance ( votre connexion webex nous
donne les informations) • Évaluation complétée dans les délais prévus
o Le lien vers le formulaire vous est envoyé le lendemain de la séance dans un message courriel
Attestation d’achèvement du programme
• Une participation à ce programme (8 modules) par un membre certifié du Collège canadien des leaders en santé CHE / Fellow) vaut .75 crédits de la catégorie II du MDC à l'égard de l'exigence du maintien de la certification à laquelle ceux-ci sont soumis.
Programme d’apprentissage
Exhaustive
Concise
Incidents multiples
QUE S’EST-IL PASSÉ?
COMMENT ET POURQUOI?
QUE PEUT-ON FAIRE?
QU’A-T-ON APPRIS?
NOUVEAU
Objectifs d’apprentissage
Comprendre la méthodologie de l’analyse d’incidents multiples. (Aisi que la logique qui soutend la méthodologie)
Décrire les étapes à faire lorsqu’une analyse d’incidents
multiples doit être effectuée Comprendre dans quelles situations une analyse d’incidents
multiples est recommandée
Programme Connaissances +
Q&R Pratique + Q&R Apprendre ensemble
Introduction à WebEx
7 7
Soyez prêt(e) à utiliser : - Lever la main et cocher - Clavardage et Q + R - Pointeur & texte
À propos de vous
0 Connaissance de l’analyse d’incidents multiples 10
Présentation
Pedro Villagran
Comparaison des méthodes d’analyse
NB: La classification 1-3 utilisée dans le cadre canadien de l'ICPS provient du Dep. of Veterans Affairs (USA).Il n'y a pas eu de travaux d'association entre la nomencalture proposée (“1-3”) et les degrés de gravité (A-I) utilisés dans le cadre des analyses d'événements au Québec.
Types d’incidents à patients multiples
Type 1 - Analyse de nombreux incidents précédents / examens touchant un patient unique • Incidents homogènes / examens sur une période de
temps • Incidents hétérogènes / examens sur une période de
temps • Divers degrés de préjudice (y compris les incidents évités de
justesse) • Synonymes : groupe, ensemble, méta-analyse
Type 2 - Analyse d'un groupe de patients qui ont été/
auraient pu être touchés par un incident Divers degrés de préjudice (inconnu à grave) Synonyme : examen rétrospectif
Npc :type d’INCIDENT 1 et 2 vs Code sévérité 1,2,3
Pourquoi?
Type 1 - Analyse de nombreux incidents précédents / examens touchant un patient unique Pour identifier les thèmes, les fréquences relatives des
incidents ou des facteurs contributifs; évaluer les tendances au fil du temps, évaluer la mise en œuvre des recommandations; avoir une perspective de recul
Type 2 - Analyse d'un groupe de patients qui ont été/ auraient pu être touchés par un incident Pour déterminer si un préjudice est survenu
(détermination de seuil essentiel), et si oui, qui a été impacté
Puis, comme pour l’analyse unique (exhaustive), pour déterminer comment et pourquoi cela s'est produit et ce qui peut être fait pour réduire les risques
Mène habituellement à la notification de plusieurs patients
Type 1 : exemples
Type 1 : exemples
http://www.ismp-canada.org/ISMPCSafetyBulletins.htm
Type 1 : exemple
Type 2 : les responsables habituels
1. Diagnostic (surtout pathologies)
2. Prévention des infections
3. Bris de la confidentialité
Toronto (1994) o Sang/processus rétrospectif
Toronto (2003) o Nettoyage du matériel
Terre-Neuve (2005) o Pathologie
Sud de l’Ontario (2010) o Pathologie
Coeur du Québec (2006) o Infection C.difficile
Québec (2009) o Pathologie
C.-B. (2011) o Radiologie
Alberta (2012) o Pathologie, radiologie
Partout (2010, 2011, 2012, 2013)
o Perte de données personnelles de santé
Type 2 : exemples
Page 55 Cadre canadien d'analyse des incidents
Survol du processus
Se préparer (Type 1)
1. Déterminer les critères d'inclusion et le thème 2. Recueillir des données 3. Convoquer une équipe interdisciplinaire 4. Revue de la documentation et obtenir des avis
d'experts pour donner une perspective à l'analyse 5. Élaborer le plan de l'analyse et préparer les
éléments
Analyse de nombreux incidents précédents / examens touchant un patient unique
Se préparer (Type 2)
1. Convoquer une équipe interdisciplinaire 2. Obtenir des avis d'experts
• clinique, épidémiologique, gestion des risques 3. Établir un plan rétrospectif et recueillir des
données • évaluer attentivement les taux de faux négatifs et
positifs, en particulier lors de l'utilisation de nouvelles méthodes de test plus sensibles
4. Évaluer les résultats 5. Plan pour la divulgation (si nécessaire)
• clinique, épidémiologique, éthique, juridique/assureur(s), professionnels
Analyse d'un groupe de patients qui ont été/ auraient pu être touchés par un incident
Divulguer (Type 2)
Mise en garde -Québec
• Divulgation et présentation d’excuses • Tout comme dans le cas de la publication des Lignes directrices canadiennes
relatives à la divulgation, l’AQESSS et la DARSSS recommandent aux établissements d’être prudents dans l’interprétation des dispositions relatives à la divulgation d’informations aux usagers en cas d’accident. En effet, la divulgation est encadrée par des dispositions législatives et règlementaires différentes que celles en vigueur dans les autres provinces canadiennes. À ce chapitre, il importe de mentionner qu’il n’existe pas présentement au Québec de loi qui permet de différencier la présentation d’excuses et l’admission de responsabilité. Il importe donc d’éviter de tenir des propos qui pourraient être perçus comme une admission de responsabilité face à l’événement survenu. Cela ne veut cependant pas dire que l’établissement ne peut pas déplorer les conséquences d’un événement indésirable pour l’usager.
• Également, contrairement à ce qui est proposé par le cadre canadien, les établissements n’ont pas à remettre à l’usager le rapport d’analyse de l’accident. L’établissement doit cependant s’assurer de noter au dossier de l’usager toute l’information transmise lors d’une divulgation et peut, pour cela, utiliser le Rapport de divulgation d’accident.
• AQESSS ,décembre 2012
Quoi (Type 1)
• Examen des rapports d'incidents ou analyses et informations à l’appui
• Examen des informations complémentaires : politiques, procédures, documentation, analyse du milieu, incidents déjà signalés, analyses précédentes, consultations avec des collègues ou experts, etc.
• Comparer et contraster les rapports d'incidents ou analyses qui composent l'analyse thématique (peut utiliser la cartographie des processus)
• Achever l'analyse quantitative (statistiques descriptives)
Comment et pourquoi (Type 1)
• Achever une analyse qualitative : • Comparer et contraster les facteurs
contributifs ou les actions recommandées pour cerner les tendances ou thèmes communs
• Résumer les résultats : • Inclure toutes les tendances, les récurrences
de facteurs contributifs et toute autre conclusion
Que peut-on faire? (Type 1)
• Élaborer des recommandations • Proposer un ordre de priorité • Transmettre aux décideurs concernés pour
soutenir les décisions finales et les mesures
Puis...
Suite • Réaliser • Surveiller • Évaluer Boucler la boucle • Partager ce qu‘on a appris
• À l’interne • À l’externe (publier?)
Questions?
Expérience vécue
Linda Lessard
Analyse d’incidents multiples
Une analyse des causes fréquentes identifiées dans la déclaration des échappées-belle
Patient Safety Incident
Incident lié à la sécurité des patients
Incident avec préjudice Incident sans préjudice Échappée-belle
N’atteint pas le patient Atteint le patient
Échappée-belle
Évité de justesse
Quasi-incident
Pourquoi les échappées-belle ?
Source précieuse de renseignements à propos du niveau de sécurité de votre système
Source de données pour l'élaboration de stratégies d'amélioration de la sécurité des patients
Aident à identifier les problèmes du système et des processus qui peuvent contribuer à des erreurs atteignant le patient
___
Améliorez le taux de déclaration en fournissant une rétroaction utile au personnel
Favoriser l’amélioration
• Examen de l’ensemble des incidents sans préjudice et des échappées-belle
• Recherche de thèmes communs
• Compréhension des
vulnérabilités du système
0 % % de temps passé à examiner les échappées-belle 100 %
Se préparer à l’analyse
Déterminer un thème ou objectif de l'examen
Déterminer quel type de données vous avez ou avez besoin de collecter
Élaborer un cadre permettant d'enregistrer des informations
Analyse des causes communes
Outil de surveillance de causes communes élaboré
Erreurs évitées rapportées analysées pour événements médicamenteux/solutés et de chute du 1er juin 2011 à juin 2012
Présence de facteurs à la fois du système, de l’individu et du patient identifiés
Médicaments/ solutés
Au total, 18 incidents évités qui ont été classés de type A ou B * : A = erreur potentielle du processus : le pharmacien a
constaté que le mauvais médicament fut dispensé au patient avant qu’il ne quitte la pharmacie, ou que des médicaments au nom ou aspect semblables étaient entreposés côte à côte
B = erreur détectée avant l'administration de la 1re dose, par exemple : erreur constatée par l'infirmière lors de la transcription de l’ordonnance; ou un médicament incorrect remarqué avant la première dose administrée au patient
* Système NCC MERP pour classer les erreurs médicamenteuses
Facteurs individuels et systémiques
Individu Système Inattention Information
manquante/incorrecte Distraction Flux de travail manque de judgment Mauvaise transcription/manque
d’information Mauvaise interprétation Vérification/validation Validation non faite Politique/protocole Raccourci emprunté Technologie Connaissance/compétences Facteurs humains
Environnement/bruit Culture/travail d’équipe Charge de travail/degré de contrôle
Ce que nous avons appris…
La non-validation était la première cause d'erreur potentielle
L’information manquante ou incorrecte principalement constatée dans le cadre du processus d'admission • Le bilan comparatif des médicaments établi par le
pharmacien a trouvé des erreurs avant que le patient soit atteint
Les erreurs de noms à consonance semblable se sont produites peu fréquemment
Chutes évitées
116 erreurs de risque de chutes évitées signalées Facteurs contributifs principaux liés à des questions
comportementales / cognitives résultant des facteurs suivants : • Aucune demande d'aide avec les transferts ou autres
mesures de confort • Utilisation incorrecte des dispositifs de mobilité
La non-conformité au plan documenté de soins a été constatée à deux reprises
33 % des dossiers avaient des modifications documentées au plan de soins à la suite du rapport
Facteurs contributifs
Système Individu Patient Risque de trébucher/d’encombrement dans la chambre ou les couloirs
Risques inconnus car l'évaluation n'est pas encore terminée ou refaite
N'a pas demandé de l'aide avec les transferts ou d’autres mesures de confort
Surfaces de plancher glissantes
/ inégales
Sonnettes d’appel / équipements ne sont pas à la portée des patients
N'a pas de chaussures antidérapantes bien ajustées
Éclairage insuffisant Le plan de soins établi n’est pas respecté par le personnel (par exemple, alarme de lit, tapis au sol)
Patient ne suit / ne comprend pas les instructions données pour éviter les chutes
Défaillance de l'équipement Lit pas laissé dans une position optimale pour des transferts sécuritaires
Famille ne suit / ne comprend pas les instructions données pour éviter les chutes
Équipement non disponible Serrures lit /WC pas barrées Facteurs cognitifs / comportementaux, p. ex ne reconnaissant pas les contraintes, la confusion
Personnel / manque de suivi des patients en fonction du niveau de risque
N’utilisent pas les dispositifs de mobilité de manière appropriée
Environnement (salle de bain n'est pas sans obstacle / placement des toilettes)
Facteurs de langue / de communication
Une simple feuille de pointage est utilisée pour collecter tous les facteurs contributifs documentés
Boucler la boucle
Suivi auprès des gestionnaires où les informations portaient l'équipe à croire que les informations étaient liées à un incident réel et ne répondaient pas à la définition d'une échappée-belle
Ce qui peut être fait…
Présentation au groupe PCM
• Réunions du personnel
• Rassemblements de sécurité
Suivi de la direction passe de 61 % au 1er trimestre à 84 % au T2 Importance du bilan comparatif des médicaments et de la vérification des informations sur les transitions de soins
Partager ce qui a été appris
Prix annuel Good catch (erreurs évitées) 2009 - 2012
1. Pharmacien – ‘Le plus sérieux’ – ‘Sauveur de vies’
o Pompe à morphine / à l’hydromorphone
2. PCM – meilleur suivi de la direction
3. Unité ou service ayant les meilleurs scores rapportés.
Utilisez le clavardage pour nous dire ce que vous faites pour partager les échappées-belle, pour encourager la déclaration
Partager ce qui a été appris
Bulletins destinés au personnel • The Point • Safe Med Times
Partager ce qui a été appris
Prochaines étapes
Fréquence des rapports : trimestrielle Développer la participation de l'équipe
interprofessionnelle Diffuser l'information plus largement Inclure les incidents sans préjudice ou à préjudices
mineurs
Questions?
Apprendre ensemble : période d’échange avec nos conférenciers -experts
Résumé et prochaines étapes
Évaluation de fin de séance - demain Sondage de suivi – 6 mois
• Suivi et partage de ce qui a été appris
23 avril 2013
• Gestion des recommandations
21 mai 2013
Ressources
Programme d’apprentissage –modules précédents : http://www.patientsafetyinstitute.ca/french/news/incidentanalysislearningprogram/pages/session-recordings-and-documents.aspx
Outils d’analyse d’incidents http://www.patientsafetyinstitute.ca/french/toolsresources/incidentanalysis/pages/tools.aspx
Merci
Mulţumesc
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