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Monitorización del Gasto

Cardíaco en Neonatología

XVIII Curso de Actualización en Cardiología Pediátrica Marzo 2012

Ana Rodríguez Sánchez de la Blanca

Gasto Cardíaco

• Volumen sanguíneo bombeado por el corazón al minuto (volumen minuto)

Volumen eyección

(Ve)

Precarga

(PVC/PCP)

Contractilidad

(Fe)

Postcarga

(RVS/RVP)

Frecuencia

cardíaca

Volumen

eyección

GASTO

CARDIACO

Monitorización Gasto Cardíaco

• Valoración de la perfusión y oxigenación tisular

• Las situaciones de bajo gasto incrementan la morbi-mortalidad de los pacientes en unidades de cuidados intensivos

• Retraso diagnóstico --- SHOCK --- Mortalidad

• Evaluación de la situación hemodinámica:

▫ Tipos de shock

▫ ¿Volumen o inotrópicos?

▫ Monitorización y respuesta al tratamiento

Willem-Pieter de Boode. Cardiac output monitoring in newborns. Early Hum Dev, 2010; 86 (3): 143-8

¿Volumen o Inotrópicos?

Ley de Frank-Starling: “El aumento de la precarga ventricular incrementa el volumen sistólico” Concepto de precarga independencia: Incrementos posteriores de la precarga no se traducen en aumento del volumen sistólico

C.Sabatier, I.Monge, J.Maynar et al. Valoración de la precarga y la respuesta cardiovascular al aporte de volumen. Med. Intensiva 2012; 36 (1): 45-55

¿Volumen o Inotrópicos?

• El incremento de precarga ventricular producirá un aumento variable del volumen sistólico en función de la morfología y la zona de la curva

• Un paciente puede tener distintas curvas de función ventricular dependientes de la situación de postcarga y de la contractilidad ventricular

C. Sabatier, I. Monge, J. Maynar et al. Valoración de la precarga y la respuesta cardiovascular al aporte de volumen. Med. Intensiva 2012; 36 (1): 45-55

Métodos medición GC

INDIRECTOS DIRECTOS

• TA

• Gasto urinario

• Láctico arterial

• PVC

• FC

• INVOS

• Catéter de Swan- Ganz

• Termodilución transpulmonar

• Análisis continuo de la onda de pulso arterial (PiCCO)

• Ultrasonografía

• Reinhalación parcial de CO2

• Bioimpedancia

Waal EE; Wappler E; Buhre WF. Cardiac Output Monitoring. Curr Opin Anaesthesiol, 2009 Feb;22(1):71-7

Termodilución

• Estimación del gasto cardíaco mediante el cambio de temperatura de la sangre registrado en el extremo distal del catéter de Swan-Ganz

En pacientes con bajo GC , la temperatura de la sangre tardará más en volver a sus valores basales, aumentando el área bajo la curva y viceversa

Ecuación de Stewart-Hamilton

Métodos de medición GC

“Gold standard” TERMODILUCIÓN

• Muy invasivo

• Medición intermitente • Afectado por el ciclo respiratorio y por

la presencia de shunts

ANÁLISIS CONTINUO DE LA ONDA DE PULSO

Calibración por termodilución

• Menos invasivo • Medición continua

• No afectación ritmo respiratorio • Catéteres especiales y recalibración

frecuente

Métodos de medición GC

Medida de la velocidad de flujo a nivel de Aorta descendente

• Continuo

• Mínimamente invasivo • Necesidad de intubación

Medición por doppler del flujo transvalvular aórtico

• Continuo

• No invasivo • Variabilidad importante

Impedancia caja torácica variable con el ciclo cardíaco

• No invasivo

• Útil en experimentación e individuos sanos

• No validado en cuidados intensivos

Principio de Fick

• Poco invasivo • Medición intermitente

• Necesidad de intubación; afectación por shunts intrapulmonares

Medición del GC en Neonatología

LIMITACIONES: REQUISITOS:

• Tamaño del paciente

• Riesgo de sobrecarga de fluidos

• Accesos vasculares limitados

• Ausencia de parámetros de normalidad validados

• Presencia de shunts

• Poco invasivo

• Continuo

• Rápido

• Monitorización del tratamiento

• Reproducible

• Coste-efectivo

Willem-Pieter de Boode. Cardiac output monitoring in newborns. Early Hum Dev, 2010; 86 (3): 143-8

CoSta

tus

Card

iac O

utp

ut

Sistema no invasivo de medición de gasto

cardíaco por flujo/dilución

Krivitsiki NM et al. Theory and in vitro validation of a new extracorporeal arteriovenous loop approach for hemodynamic assessment in pediatric and neonatal intensive care unit patients. Pediatr Crit Care Med. 2008 July ; 9(4): 423–428

CoStatus Cardiac Output

CAMBIO DE VELOCIDAD DE FLUJO POR DILUCIÓN

• Velocidad de flujo de la sangre (1560-1585 m/seg):

▫ Concentración proteica

▫ Temperatura

▫ Concentración iónica

• La inyección de suero salino isotónico a temperatura corporal diluye la carga proteica disminuyendo la velocidad de la sangre y dando lugar a curvas de dilución.

Circuito externo arterio-venoso Sensores de flujo arterial y venoso Inyección de salino a temperatura corporal

ARTERIA: Radial Femoral Braquial VENA: Femoral Yugular Subclavia

Catéteres Umbilicales

Datos solicitados

Peso Frecuencia cardíaca

Talla PVC

Fecha nacimiento TA

Volumen de inyección

Vías canalizadas

CoStatus

• Flujo sangre: 6-12 ml/min

• Circulación flujo: ARTERIA ------- VENA

• Sensores: medición de la velocidad del flujo de sangre

o Inyección de suero fisiológico (1ml/kg) desde lado venoso o Dilución con cambio en la velocidad de flujo a nivel del sensor arterial o Generación de curva de dilución

(UV blood – UV saline) x Vinj Vinj CO= -------------------------------------- = -------------

Uva (t) dt Ca (t) dt

Parámetros

Gasto cardíaco (CO) Volumen latido (SVI)

Índice cardíaco (CI) Volumen telediastólico (TEDVI))

Fracción de eyección (TEF) Volumen sanguíneo central (CBVI)

Resistencias vasculares sistémicas (SVRI) Volumen activo circulante (ACVI)

CO (l/min) 0.25 – 20

CI (l/min/m2) 2,5-4

TEF (%) 40-75

SVRI 1900-2400

SVI (ml/m2) 30-50

TEDVI (ml/m2) 250-350

CBVI ( ml/kg) 18-25

ACVI (ml/kg) 40-60

Detección de shunts / Medición Qp/Qs

Estudios clínicos en adultos Postoperatorio de Cirugía Cardíaca

Eremenko AA, Safarov PN. Validation of New Cardiac Output ultrasound Dilution Method in Cardiac ICU patients. Intensive Care Med 2007; 33: Abstr 0901

Comparación CoStatus con medición con catéter de Swan-Ganz N: 26

Coeficiente de correlación --- r =0,92

Pacientes Oncológicos Galstyan G et al. Comparision of Cardiac Output and Blood Measuremens by Ultrasound Dilution and

Transpulmonary Methods. Intensive Care Med 2008; Abstr 0782

Comparación CoStatus con medición con PiCCO N: 16

Coeficiente de correlación --- r =0,94

Postoperatorio de Cirugía Abdominal Tsutsui M et al. Comparison of a New Cardiac Output Ultrasound Dilution Method with Thermodilution Technique in Adukt

Patients Under General Anesthesia. J Cardiothorac Vasc Anesth 2009; 23 (6) 835-40

Comparación CoStatus con medición por catéter de Swan-Ganz N: 30

Coeficiente de correlación --- r =0,91

Estudios en Pediatría

• MODELOS EXPERIMENTALES CON ANIMALES

• POBLACIÓN PEDIÁTRICA

▫ CoStatus vs Fick Method Rajagopal SK, Costello M,. Validation of an Ultrasound Dilution Cardiac Output Measurement Technique in

Critically Ill Children. Pediatric Critical Care Colloquium, Pittsburgh, PA, May 15-17, 2010

Floh A, Bastero-Minon P, Wermelt JZ,. Validation of Ultrasound Dilution Cardiac Output Method in Children Following Congenital Heart Surgery,. Intensive Care Medicine 2010, S275, (36) (Suppl. 2).

▫ CoStatus vs PAC Crittendon I, Dreyer W, Kim J Validation of Ultrasound Dilution Cardiac Output Measurements in Pediatric

Patients Crit Care Med 2009; 37: A90 Abstr 210.

▫ Medición de volúmenes Eremenko AA, Safarov PN. Central Blood Volume Index (CBVI) and Total End Diastolic Volume Index (TEDVI)

As An Indicator of Cardiac Preload, Crit Care Med. 2007; 35(Suppl12): A83 Abstr 312.

• POBLACIÓN NEONATAL

▫ Valoración del shunt a nivel del DAP Marr B. Can Ultrasound Dilution (UD) Identify and Qualify the Type of Shunt in Neonates with Patent Ductus

Arteriosus (PDA)? Pediatric Critical Care Colloquium, Pittsburgh, PA, May 15-17, 2010

D-TGA: Pre-cirugía

• RNT/PAEG

• Diagnóstico postnatal de cardiopatía congénita: D-TGA

• Debut: cianosis + bajo gasto

• Rashkind en primeras 24 horas de vida

PVC 6; TA 59/35; FC 145 pH 7,34; pCO2 46; HCO3 23,6; EB -1; Láctico 1,4 Dopamina 5 µg/kg/min; Milrinona 0,5 µg/kg/min

D-TGA: Post-cirugía (Día 1)

• Cirugía correctora: SWITCH ARTERIAL. MANIOBRA DE LECOMPTE

Aspecto vasoconstreñido PVC 2 ; PAI 3 ; TA 60/42; FC 138

pH 7,30, pCO2 48, HCO3 22,

EB -3 ; Láctico 3,2

Dopamina 8 µg/kg/min; Milrinona 1 µg/kg/min;

Nitroprusiato 0,3 µg/kg/min

Bajo Gasto Vasodilatadores RVS ------------------------- + Volúmenes Volumen

D-TGA: Postcirugía (Día 2)

Buen color y perfusión PVC 5 ; PAI 6 ; TA 58/41; FC 135

pH 7,49, pCO2 38, HCO3 29,5,

EB 6 ; Láctico 1,9

Dopamina 8 µg/kg/min; Milrinona 0,5 µg/kg/min;

Nitroprusiato 0,8 µg/kg/min

Normalización de los valores de RVS y Volumen Activo Circulante

CIRUGÍA RASHKIND Vasodilatadores + Precarga

CIRUGÍA RASHKIND Vasodilatadores + Precarga