neurogénneneurogénneporuchy močenia poruchy …€¢sakrálne centrum s2 –4 ... blok et al.,...

NeurogénneNeurogénne poruchy močenia poruchy močenia k čk ča inkontinencia moču a inkontinencia moču 

Ján ŠvihraUrologická klinika JLF UK a UNMUrologická klinika JLF UK a UNM

Martin

© Urologická klinika JLF UK v Martine

NormálnyNormálny mikčnýmikčný cykluscyklusNormálny Normálny mikčnýmikčný cykluscyklus

Plniaca a uskladňovacia fáza Vyprázdňovacia fáza

Normálne pocityPrvé pocity

Pl i hú Plnenie mechúraPlnenie mechúra

© Urologická klinika JLF UK v MartineAbrams P, Wein AJ.  The Overactive Bladder — A Widespread and Treatable Condition. 

Stockholm, Sweden: Erik‐Sparre Medical AB; 1998.

© Urologická klinika JLF UK v Martine Švihra et al, Martin, Osveta, 2012.

Dolné močové cesty Dolné močové cesty ‐‐ neuroanatómianeuroanatómia aa neurofyziológianeurofyziológia‐‐ neuroanatómianeuroanatómia a a neurofyziológianeurofyziológia

• Pontínne centrum( i d fi k )(synergia detruzor‐sfinkter)

• Sakrálne centrum S2 – 4( k i i d ú )(aktivita detrúzora)

© Urologická klinika JLF UK v Martine

Inervácia dolných močových ciestInervácia dolných močových ciestInervácia dolných močových ciestInervácia dolných močových ciest

Stimulácia mechúra • Pelvický parasympatikus

Reláxácia uretry• S2 – 4

Inhibícia mechúra 

Stimulácia hrdla mechúra a uretry

• Lumbálny sympatikus

• T10 – L2 Stimulácia hrdla mechúra a uretry

Stimulácia externého zvierača

• T10 – L2

Stimulácia externého zvierača• Pudendálne nervy

• S2 – 3

© Urologická klinika JLF UK v MartineBlok et al., 2015, EAU Guidelines

NeurogénnaNeurogénna kontrola dolných močových ciestkontrola dolných močových ciestgg ý ýý ý

Parasympatikus +Detruzor

Parasympatikus + Sympatikus −

Sympatikus + Krček mechúra

y pParasympatikus −

Externý zvieračSomatikus +

© Urologická klinika JLF UK v MartineBlok et al., 2015, EAU Guidelines

Chemická kontrola močového mechúraChemická kontrola močového mechúra

Detruzorová Detruzorová

Anticholinergiká

Detruzorováhyperaktivita

Detruzorováhypoaktivita

CholinergikáAnticholinergikáBeta3-mimetiká

© Urologická klinika JLF UK v MartineBlok et al., 2015, EAU Guidelines

Chemická kontrola Chemická kontrola uretryuretryyy

Sfi kt á Sfi kt á

D l tiSpasmolytiká

Sfinkterováhyperaktivita

Sfinkterováhypoaktivita

DuloxetinSpasmolytikáAlfa-blokátor

© Urologická klinika JLF UK v MartineBlok et al., 2015, EAU Guidelines

NeurogénnaNeurogénna dysfunkcia dolných močových ciest (NLUTD)dysfunkcia dolných močových ciest (NLUTD)

Suprapontinne lézie (Cerebrálne lézie)

Suprasakrálne lézie(Spinálne lézie)(Spinálne lézie)

Infrasakrálne lézie(Periférne lézie)

© Urologická klinika JLF UK v Martine

(Periférne lézie)

Madersbacher et al., ICI, 2002Blok et al., 2015, EAU Guidelines

Typy Typy neurogénnehoneurogénneho močového mechúramočového mechúra

• Cerebrálne lézie• M. Parkinson• NCMP• Encefalopatia

• Spinálne lézie• Spinálne lézie• Spina bifida• Nádory• Traumy• Sclerosis multiplex

• Periférne lézie• Periférne lézie • Spina bifida• Nádory• Traumy• Sclerosis multiplex• Diabetes mell.

© Urologická klinika JLF UK v MartineMadersbacher et al., ICI, 2002Blok et al., 2015, EAU Guidelines

Cerebrálne lézie Cerebrálne lézie ‐‐ typ B typ B ((NeurogénnaNeurogénna hyperaktivitahyperaktivita detrúzoradetrúzora ))

• Zvýšená dráždivosť močového mechúra• Zvýšená dráždivosť močového mechúra

• Inkontinencia moču

• Choroby prostaty 

• BPH, CaP

• Menšie riziko CHRI• Menšie riziko CHRI

© Urologická klinika JLF UK v Martine

Cerebrálne lézie Cerebrálne lézie ‐‐ typ B typ B ((N éN é h kti ith kti it d t úd t ú ))((NeurogénnaNeurogénna hyperaktivitahyperaktivita detrúzoradetrúzora ))

© Urologická klinika JLF UK v Martine

SpinálneSpinálne lézie lézie ‐‐ typ Atyp A(Hyperaktívny (Hyperaktívny detrúzordetrúzor a hyperaktívny a hyperaktívny sfinktersfinkter) ) 

• Nízka poddajnosť steny

V ká d áždi ť• Vysoká dráždivosť 

• Spasticita

• Prolongované kontrakcie

• Malý vymočený objem• Malý vymočený objem 

• Reziduálny objem

• DSD – dyssynergia !!!

• Vesikorenálny reflux

© Urologická klinika JLF UK v Martine

• Vesikorenálny reflux

SpinálneSpinálne lézie lézie ‐‐ typ Atyp A(Hyperaktívny (Hyperaktívny detrúzordetrúzor a hyperaktívny a hyperaktívny sfinktersfinkter))

© Urologická klinika JLF UK v Martine

Periférne lézie Periférne lézie ‐‐ typ C, Dtyp C, D((akontraktilnýakontraktilný detrúzordetrúzor a/alebo a/alebo sfinktersfinkter))

• Preplnenie mechúra

• Unik moču pri retencii

• IMC

• Ureterohydronefróza

• CHRI

• Urolitiáza

© Urologická klinika JLF UK v Martine

Periférne lézie Periférne lézie ‐‐ typ C, Dtyp C, D((akontraktilnýakontraktilný detrúzordetrúzor a/aleboa/alebo sfinktersfinkter))((akontraktilnýakontraktilný detrúzordetrúzor a/alebo a/alebo sfinktersfinkter))

© Urologická klinika JLF UK v Martine

b db d k í d f kk í d f kKomorbiditaKomorbidita s kognitívnou dysfunkcious kognitívnou dysfunkciou

• Riziko komplikácií

• Zhoršenie zdravia 1 9 (95 % CI: 1 5 – 2 3)Zhoršenie zdravia 1,9 (95 % CI: 1,5  2,3)

• Zhoršenie sluchu 1,7 (95 % CI: 1,5 – 2,0)

• Zhoršenie zraku 1 7 (95 % CI: 1 4 2 2)• Zhoršenie zraku 1,7 (95 % CI: 1,4 – 2,2)

• 2+ pády 1,4 (95 % CI: 1,2 – 1,7)

• Močová inkontinencia 1 3 (95 % CI 1 0 1 3)• Močová inkontinencia 1,3 (95 % CI: 1,0 – 1,3)

• Prevalencia inkontinencie pri demencii dosahuje 10 – 50 %

© Urologická klinika JLF UK v Martine Rait et al. Age Ageing 2005; 34:242-8

Vzťah medzi inkontinenciou močuVzťah medzi inkontinenciou močuVzťah medzi inkontinenciou moču Vzťah medzi inkontinenciou moču a demencioua demenciou

• Riziko inkontinencie podľa stupňa demencie

( )• Mierna d. 1,2 (95 % CI: 0,5 – 3,2) 0,2 – násobne

• Stredná d. 4,0 (95 % CI: 1,9 – 8,2)  3 – násobne

• Závažná d. 12,6 (95 % CI: 4,6 – 34,4)  11 – násobne !!! 

© Urologická klinika JLF UK v Martine Brandels et al. J Am Ger Soc 1998; 46:536-7

Princípy liečby Princípy liečby neurogénnehoneurogénneho močového mechúramočového mechúra

• Úprava poruchy uskladňovania moču• Nízky tlak a primeraný objem mechúra

• Primeraný uzáver uretry

• Úprava poruchy vyprázdňovania moču• Úprava poruchy vyprázdňovania moču• Primeraná kontrakcia močového mechúr

• Dostatočne otvorená uretra

© Urologická klinika JLF UK v MartineBlok et al., 2015, EAU Guidelines

Liečba Liečba neurogénnehoneurogénneho mechúramechúra

• Tlak moču

• Zväčšiť kapacitu močového mechúra

• Zníženie tlaku moču pod 40 cm H2O

• Ochrániť horné močové cesty a obličkyy y

• Zabrániť komplikáciám

• Únik moču

• Zmierniť alebo zastaviť únik moču

© Urologická klinika JLF UK v MartineBlok et al., 2015, EAU Guidelines

Faktory určujúce typ liečbyFaktory určujúce typ liečby

•Typ neurogénneho mechúra (ABCD)

•Etiológia neurogénneho mechúra

I di id ál í t• Individuálny prístup

•Vplyv pohlavia a veku

© Urologická klinika JLF UK v MartineBlok et al., 2015, EAU Guidelines

Súčasná liečba Súčasná liečba neurogénnehoneurogénneho mechúramechúra

• Konzervatívna• Anticholinergiká• Anticholinergiká• Intermitantná katetrizácia• Reflexné močenie s kondomovým katetrom• Uretrálna cievka

• Minimálne invazívna• Uretrálny stent pri DSDI ikál ( i b li i )• Intravezikálna (neuro‐toxin napr. botulinum toxin)

Chi i ká• Chirurgická• Sfinkterotomia• Augmentácia, derivácia moču

© Urologická klinika JLF UK v Martine

ug e tác a, de ác a oču• Sakrálna deaferentácia – stimulácia (SDAF, SARS)

Blok et al., 2015, EAU Guidelines

Hodnotenie a liečba inkontinencie moču u geriatrických pacientov

Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie DIAPPERSAnamnéza a fyzikálne vyšetrenie, DIAPPERS

Kvalita života a preferencie, neurologický stav, vyšetrenie moču, mikčný denník, test kašľom, reziduálny moč, liečba možnej príčiny Komplikovaná UI

• Bolesť

Stresováinkontinencia

Urgentnáinkontinencia (OAB)

• Bolesť

• Hematúria

• Recidivujúce infekcieChronická retencia moču

- inkontinencia

• Panvová rádioterapia

• Panvová chirurgia

• Fistuly• Zmena životného štýlu • Zmena životného štýlu• Liečba obstipácie

Úprava medikácie y

• Pooperačné recidívy UI

• Panvový prolaps

• Rehabilitácia panv. dna

• Duloxetín

• Zberné pomôcky

• Nácvik močenia• Anticholinergiká (1.,2. línia)• Zberné pomôcky

• Úprava medikácie

• Časované močenie

• Alfa-blokátory (BPH)

• Zavedenie cievky• Podozrenie na malignitu

• Stav po operácii prostatyZlyhanie liečby

© Urologická klinika JLF UK v MartineŠpecializované hodnotenie