neutropenia febril marina bettiol nogueira r2 – pediatria hospital regional da asa sul –...
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NEUTROPENIA FEBRIL
Marina Bettiol NogueiraR2 – Pediatria
Hospital Regional da Asa Sul – Brasília
www.paulomargotto.com.br Brasília, 14/6/2011
Fisiopatologia
Diminuição da produção
Aumento da utilização
Aumento da destruição
Anormalidades da função fagocítica
Causas de Neutropenia Neutropenia congênita
- Neutropenia cíclica- Síndromes genéticas (diminuição de
produção, leucócitos incompetentes) Neutropenia adquirida
- Aplasia de medula óssea- Neutropenia auto-imune- Induzida por neoplasias- Induzida por drogas (quimioterapia)- Devido a infecções- Devido a desnutrição
Neutropenia Febril no Paciente Oncológico
Definições Febre
Temperatura oral maior que 38,3ºC ou temperatura maior que 38ºC por mais de 1h.
Neutropenia
Neutrófilos abaixo de 500 cel/mm3 ou abaixo de 1.000 cel/mm3 com tendência à queda nos 2 dias consecutivos.
Importância da AbordagemInfecções: constituem a principal causa de
mortalidade em crianças com câncer principal motivo de indicação de
terapia intensiva
Considerações sobre riscos
Gravidade da neutropenia: maior o risco infeccioso -> contagem global ≤ 100 neutrófilos/μL
Tipo de neoplasia: Linfoma/Leucemia -> maior predisposição para o desenvolvimento de quadros sépticos x tumores sólidos (terapia mieloablativa mais agressiva).
Estadiamento da doença Transplante de medula óssea Tratamento: protocolos intensivos de quimioterapia têm seis vezes
mais chances de desenvolverem sepse x protocolos mais conservadores.
Variáveis associadas ao risco de infecção bacteriana
PCR sérica ≥ 90 mg/L Hipotensão arterial Recaída de leucemia Plaquetas < 50.000/mm3 < 7 dias entre a última
quimioterapia e o início da febre
Exame Físico Inspeção cuidadosa: - pele, mucosas e fâneros, - regiões genital, anal, oral, - locais de inserção de cateteres, - locais de punção medular - sítio cirúrgico
Importante lembrar:- sinais inflamatórios clássicos (calor, edema, eritema e
supuração)podem estar diminuídos! - apenas dor discreta a moderada pode indicar de infecção
(infecções relacionadas a cateteres e a sítios cirúrgicos)
Exames Complementares Hemograma Completo (com diferencial de
leucócitos e contagem de plaquetas) Uréia e Creatinina Eletrólitos Transaminases Bilirrubinas Totais e Frações
Exames Complementares CULTURAS
Hemocultura (pelo menos 2 amostras): - Simultaneamente de cada cateter de acesso
venoso central e de uma veia periférica. - Simultaneamente de 2 veias periféricas distintas
quando não há acesso venoso central. Culturas de outros sítios de infecção suspeitos: - Urocultura - Secreção de feridas (punção ou swab) Culturas de vigilância: - Suspeita de colonização por microorganismo
multirresistente (swab nasal e retal)
Exames Complementares IMAGEM
Radiografia Simples de Tórax:
solicitar para pacientes com sinais e sintomas respiratórios
Agentes Etiológicos Maioria dos casos de neutropenia febril -> Tratamento Empírico Levar em conta:- tempo de internação hospitalar- uso prévio de antimicrobianos profiláticos ou terapêuticos,- doença de base- intensidade e tempo de neutropenia, - uso de cateteres venosos centrais de longa permanência- outros dispositivos invasivos Sítios mais comuns:- pulmões- corrente sangüínea (relacionadas a cateteres) - pele e partes moles
Agentes Etiológicos Principais Agentes: Bactérias
- Enterobactérias -> translocação
- Gram-positivos -> aumento da incidência -> uso de dispositivos invasivos (especialmente os cateteres de longa permanência) e de antimicrobianos de amplo espectro
- Gram-negativos -> mucosite grave, uso de quinolonas profiláticas
Agentes Etiológicos Outros agentes: Fungos e Micobactérias - episódios mais graves e prolongados de neutropenia,
uso prévio e prolongado de antimicrobiano de amplo espectro ou profilaxia antifúngica e transplante de medula óssea ou células-tronco hematopoiéticas
- febre persistente (mesmo com antibioticoterapia empírica adequada) presença de infiltrados pulmonares refratários
Principais agentes: Candida albicans e Aspergillus sp.
Cocos e Bacilos Gram-Positivos- Staphylococcus aureus (inclusive resistente a Oxacilina)
- Coagulase-positivo (Staphylococcus aureus)
- Coagulase negativo (Staphylococcus epidermidis e outros)
- Streptococcus sp: Streptococcus pneumoniae; Streptococcus pyogenes; Grupo Viridans
- Enterococcus sp (inclusive resistentes a Vancomicina)
- Corynebacterium sp
Cocos e Bacilos Gram-negativos
- Escherichia coli
- Klebsiella sp
- Pseudomonas aeruginosa- Enterobacter sp- Acinetobacter sp
Agentes Etiológicos
Tratamento
Endovenoso
(internação)
Alto risco
Não necessita Vancomicina
Reavaliar após 3 a 5 dias
Monoterapia:Cefepime,
Carbapenema ou
Piperacilina+Tazo
Duas drogas:Aminoglicosídeo
+Cefepime,
Carbapenema ou
Piperacilina+Tazo.
Cefepime, Carbapenema ou Piperacilina+Tazo
.+/-
Aminoglicosídeo
Necessitam de
Vancomicina
Ciprofloxacina+
Amoxicilina/Clavulanato
Oral(ambulatorial
)
Endovenoso
(internação)
Baixo risco
Febre + Neutropenia• Paciente grave, instável• Pneumonia documentada radiologicamente• Hemocultura positiva para bactéria Gram-positiva • Suspeita clínica de infecção de cateter venoso central (calafrio ou tremores pós infusão ou celulite ao redor do sítio de inserção)• Infecções de pele ou partes moles• Colonização por bactérias sabidamente multi-resistentes• Mucosite grave • Quando o esquema de quiomioterapia inclui ARA C (mucosite)
• Neutropenia < 7 dias• Neutrófilos totais > 100•Clinicamente estável• Sem comorbidades
• Neutropenia > 7 dias• Neutrófilos totais < 100• Clinicamente instável• Com comorbidades
• Paciente pode tolerar• Absorção não comprometida• Disponibilidade do cuidador e acesso ao serviço de saúde• Decisão entre médico e paciente
Seguimento
AFEBRIL
SEM Etiologia Definida COM Etiologia Definida
Ajustar o tratamento de forma mais apropriada
Continuar com os Antibióticos
Baixo Risco
Alto Risco
Mudar para:Fluorquinolona
oral até resolução da neutropenia
Reavaliar o Paciente no 3º a 5º dia de Tratamento
Reavaliar o paciente no 3º ou 5º dia de tratamento
Continuar Tratamento
Inicial
Trocar esquema
antibiótico
Antifúngicos COM ou SEM troca de Antibióticos
Se doença progressiva ou necessidade
de iniciar Vancomicina (Alto Risco)
Se paciente em boas condições
clínicas
PERSISTÊNCIA DE FEBRE
Se febre após 5 a 7 dias sem
indícios de resolução da Neutropenia
Duração da Terapia Antimicrobiana
Paciente Afebril no 3º a 5º dia de Tratamento
Neutrófilos ≥ 500 por 2 dias consecutivos
Neutrófilos < 500 no 7º dia
Suspender antibióticos após 48h afebril + Neutrófilos
≥ 500
Suspender Antibióticos
quando afebril por 5 a 7 dias Manter
Antibióticos
Risco Inicial BaixoClinicamente Bem
Risco Inicial AltoNeutrófilos < 100MucositeInstável
Persistência da febre no 3º a 5º dia de Tratamento
Neutrófilos ≥ 500 Neutrófilos < 500
Suspender Antibióticos após 4 a
5 dias com Neutrófilos ≥ 500
cel/mm 3
Reavaliar Suspender antibióticos se
condições estáveis ou sem sinais de
doença
Continuar Antibióticos por 2
semanas
Reavaliar
Obrigada!
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