nÖbet geÇ ren Çocu a yaklaŞim - baskent-adn.edu.trbaskent-adn.edu.tr/dokumanlar/nobet.pdf ·...

NÖBET GEÇ REN

ÇOCU A YAKLAŞIM

DR. LKNUR EROL

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk Sa lı ı ve Hastalıkları ABD

Çocuk Nörolojisi BD

Adana Uygulama ve Araştırma Mekezi

NÖBET GEÇ REN ÇOCU A

YAKLAŞIM Nöbete erken müdahale status gelişimini,

dirençli status gelişimini azaltır.

Uzamış nöbet, kötü nörolojik sonuca neden

olur.

Uzamış nöbet; hipoglisemi, asidoz, hipertermi,

rabdomiyoliz, iktal bradikardi, stres

kardiyomiyopati, nörojenik pulmoner ödem,

renal yetmezlik, kemik kırıklarına neden olabilir.

NÖBET GEÇ REN ÇOCU A

YAKLAŞIM

Kanıta dayalı status ve nöbet müdahalesi

algoritmleri yok.

Ancak her ünitenin kendi yazılmış

protokollerinin olması gerekli

Çalışmalar hastanede tedavi gecikmesi ve

uygunsuz doz kullanımları oldu unu

göstermekte

Olgu 2 yaşında erkek hasta çocuk acile JTK nöbet geçirir vaziyette başvurdu. (10kg)

Ne yapalım?

Müdahale odasına alalım, anne ve babayı dışarı çıkaralım

Hava yolunu kontrol et, O2 ver

Rektal diazepam 3mg (5mg’ın yarısı) veya 2mg intranazal midazolam

Vital bulgularını kontrol et (ATEŞ: 38 C)

Paranoks veya IM ateş düşürücü verelim

Damar yolu açarak, kan şekeri bakalım, biyokimya ve CBC tüplerine kan alıp, idame mayi

takalım,

Aile ile kabaca konuşalım, önceden ilaç alıyor mu?, travma var mı?, ailede epilepsi var mı?,

ateş kaç gündür var, intoksikasyon olabilir mi?

Olgu Nöbet devam ediyor

kinci Benzodiazepin

Solunumu arresti gelişti

Ambulamaya başlayıp, 0.1mg flumazenil i.v. yapalım

Solunumu döndü ancak nöbet devam ediyor

Fenitoin 200 mg 20 dakikalık infüzyon başlatalım ve yo un bakıma haber

verelim

Muayene tekrarlayalım (travma izi var mı?, menejit veya ensefalit olabilir mi?

Pridoksin yapalım mı?

Olgu

Yo un bakıma aldık, nöbet devam ediyor

3. basamak antikonvülsan ekle

◦ Fenobarbital

◦ Sodyum valproat

◦ Levatirasetam

Nöbet devam ediyor

Anestezi

◦ Midazolam

◦ Genel anestezi

Nöbet devam ediyor

Nöbet durmuş

NÖBET GEÇ REN

ÇOCU A YAKLAŞIM

NÖBET DEVAM ED YORSA

Acil stabilizasyon

Nöbetin durdurulması

Nöbet nedeninin

araştırılması

NÖBET DEVAM ED YORSA

Acil stabilizasyon

◦ Hava yolunu aç

◦ Vital bulguları de erlendir

◦ Nasal O2

NÖBET DEVAM ED YORSA

Nöbetin durdurulması

◦ Damar yolu yoksa;

Rektal diazepam 0,3 mg/kg

ntranasal midazolam 0,2 mg/kg

ntramuskuler midazolam 0,1-0,2 mg/kg

NÖBET DEVAM ED YORSA

◦ Damar yolu aç

Stickle kan şekeri bakılmalı

Tanı amaçlı kan alınması

Kalsiyum

Glukoz

Elektrolitler, KCFT

Mg

Antikonvülzan düzeyi

Toksikoloji taraması

NÖBET DEVAM ED YORSA

◦ Damar yolu açıksa;

Midazolam 0,1-0,3 mg/kg i.v. (maksimum

10mg)

Diazepam 0,1-0,3 mg/kg i.v. (maksimum

10mg)

◦ Hipoglisemi varsa %10 dextroz i.v. 2-

4cc/kg’dan verilmeli

NÖBET DEVAM ED YOR

VEYA SONLANMIŞ Solunum

Ambulama, Entübasyon?

Dolaşım TA düşük ise izotonik sıvı, düzelmiyorsa

dopamin

TA normal ise idame mayi

Ateş Ateşi kontrol altına al

ntoksikasyon NG lavaj

Hipokalsemi: % 10 Ca glukonat

1-2cc/kg

NÖBET DEVAM ED YOR VEYA SONLANMIŞ

Erken status epileptikus (5-20 dakika)

Birinci benzodiazepin sonrası nöbet

devam ediyorsa

◦ kinci doz benzodiazepin

(Hastane öncesi yapılmış mı? )

Midazolam 0,1-0,3 mg/kg i.v. (maksimum 10mg)

Diazepam 0,1-0,3 mg/kg i.v. (maksimum 10mg)

Benzodiazepin sonrası solunum arresti

gelişirse

Flumazenil (Anexate) 0,01 mg/kg i.v.

(maksimum 1 mg)

Tekrarlanan benzodiazepin sonrası nöbet

devam ediyorsa

Hasta 3 yaş ve daha küçükse piridoksin 100mg V,

M veya NG ile

Fenitoin 15-20 mg/kg (maksimum 1gr) serum

fizyolojik içinde hızı 1 mg/kg/dk geçmeyecek

şekilde i.v. olarak verilmeli.

Erken status epileptikus (5-20 dakika)

Tekrarlanan benzodiazepin sonrası

nöbet devam ediyorsa

Fenitoin kesinlikle glikoz içerikli sıvılarla

verilmez.

Hastanın myoklonik epilepsi veya absans

epilepsi oldu u biliniyorsa kontraendike, etkisiz,

nöbet sıklı ını artırır

Hipotansiyon, aritmi, ilaç etkileşimi

Erken status epileptikus (5-20 dakika)

Oturmuş Status epileptikus (20-60 dakika)

Fenitoin sonrası nöbet devam

ediyorsa

◦ 3. basamak antikonvülsan tedavi verilir.

Fenobarbital 20 mg/kg (2 mg/kg/dk) i.v.

nfüzyon (max hız 60mg/dk)

YOK, oral yükleme?

Sedasyon

Solunum depresyonu

Hipotansiyon

Oturmuş Status epileptikus (20-60 dakika)

3. basamak antikonvülsan tedavi

verilir.

Levatirasetam 30-50 mg/kg (5 mg/kg/dk) i.v.

infüzyon ile yükleme tedavisi

Hemodinamik instabil

Metabolik hastalık

Karaci er hastalı ı olanlarda tercih edilmelidir

Renal yetmezlikte doz düzenlenmelidir

Sedasyon, koagulopati, kardiorespiratuar depresyon az

Oturmuş Status epileptikus (20-60 dakika)

3. basamak antikonvülsan tedavi

verilir.

Sodyum valproat 30 mg/kg (5mg/kg/dk) i.v. infüzyon ile

yükleme tedavisi, 5mg/kg/saat infüzyon

Karaci er hastalı ı, trombositopeni, metabolik hastalı ı

olanlarda kontraendikedir.

Dirençli status epileptikus

(60 dakika ve üstü)

Üçüncü basamak antikonvülsan sonrası

nöbet devam ediyorsa

1. Midazolam anestezisi

2. Genel anestezi

Dirençli status epileptikus

(60 dakika ve üstü)

◦ Midazolam anestezisi

Midazolam 0,2 mg/kg puşe sonrasında 0,1mg/kg/st

i.v. nfüzyon

5dk. içinde nöbet durmamışsa bir kez daha midazolam

0,2 mg/kg’dan puşe ve infüzyon hızı 0,2 mg/kg/st çıkılır.

5dk. sonra nöbet devam etmekte ise bir kez daha

midazolam 0,2 mg/kg’dan puşe ve infüzyon hızı nöbetler

devam ederse 15dk’da bir arttırılarak 0,6 mg/kg/st çıkılır.

Dirençli status epileptikus (60

dakika ve üstü)

Midazolam anestezisi Midazolam infüzyonu kesilirken her 3-4 saatte

bir nöbet yoksa 0,05 mg/kg azalt.

E er midazolam infüzyonu kesilirken nöbet başlarsa

nöbetlerin kontrolünün sa landı ı en yüksek doza

tekrar çıkılır ve şemaya devam edilir.

Kesmeye başlamadan önce uzun süreli antikonvülsan

tedavi eklenir

Genel Anestezi

Pentobarbital önce 3-5 mg/kg puşe

sonra 1-5 mg/kg/st i.v. infüzyon ile

tedavi olacak şekilde)

Farmakolojik komaya 24 saat devam

edilmeli ve di er verilen ilaç düzeylerini

kontrol et. Komadan uyandırılırken

eklenecek antikonvülsanları gözden geçir.

Nöbetle gelen hastada medikal Tedavi

Nöbet

◦ Benzodiazepin

Erken status

◦ Benzodiazepin

◦ Fenitoin

Oturmuş status

◦ Levatirasetam IV

◦ Sodyum valproat IV

Dirençli status

◦ Midazolam anestezisi

◦ Genel anestezi

AKUT KONVÜLZ YON NEDENLER

◦ Enfeksiyon Menenjit

Ensefalit

ADEM

◦ Travma Epidural, subdural, subaraknoid kanama

Hipoksi

Diffüz aksonal zedelenme

AKUT KONVÜLZ YON NEDENLER

◦ Metabolik:

Hipoglisemi

Hipokalsemi

Elektrolit dengesizlikleri

Üremi

Piridoksin eksikli i

Hiperamonyemi

Asit-baz bozuklukları

Kalıtsal metabolik hastalıklar (aminoasit

metabolizması bozuklukları, üre siklus

defektleri, organik asidemiler)

◦ Toksik

laç

A ır metal

CO

◦ Vasküler

Hipertansiyon

Arteriyel veya venöz tıkanıklıklar

Vaskülitler

Kanama diyatezleri

Hemolitik üremik sendrom

AKUT KONVÜLZ YON NEDENLER

◦ Genetik-konjenital

Nörokutan hastalıklar

SSS gelişimsel anomalileri

◦ Di er

Febril konvülziyonlar,

Aşı sonrası

diyopatik

AKUT KONVÜLZ YON NEDENLER

Yakın zamanda geçirilmiş kafa travması

Ateşli hastalık öyküsü

Toksik madde ile temas

Başka hastalık olup olmadı ı

laç kullanıp kullanmadı ı Kullanıyorsa dozu

Son ilaç dozunu ne zaman aldı ı

Ailede konvülziyon öyküsü

AKUT LK KONVÜLZ YON LE

GELEN HASTADA ÖYKÜ

Antiepileptik ilaç kullanıyor mu?

◦ Hangi dozda?

◦ En son ne zaman ilaç aldı?

AKUT TEKRARLAYAN KONVÜLZ YON

LE GELEN HASTADA ÖYKÜ

AKUT KONVÜLZ YON LE GELEN

HASTADA F Z K NCELEME

Kafa travmasını düşündüren bulgular (Saçlı

deride hematom)

Santral sinir sistemi enfeksiyonunu

düşündüren bulgular (ense

sertli i,döküntü)

Elektrolit dengesizli ini düşündüren

bulgular (dehidratasyon)

AKUT KONVÜLZ YON LE GELEN

HASTADA F Z K NCELEME

Kafa içi basıncı artışını düşündüren

bulgular (papil stazı,retinal hemoraji)

Metabolik hastalık düşündüren bulgular

(hepatomegali,metabolik asidoz,saç rengi

de işiklikleri,anormal koku)

Nörokutan hastalık bulgusu var mı?

Entoksikasyonu düşündüren bulgular

(miyozis,midriyazis)

Kafa travması öyküsü varsa

Fizik muayenede kafa içi basıncı artışını

düşündüren bulgular varsa(papil stazı)

Fokal nörolojik bulgu

Fokal nöbet

lk status epileptikus ata ı

AKUT KONVÜLZ YON LE GELEN

HASTADA NÖROGÖRÜNTÜLEME

AKUT KONVÜLZ YON LE GELEN

HASTADA NÖROGÖRÜNTÜLEME

Nöbet kontrol altına alındıktan sonra

nörogörüntüleme yapılmalıdır.

KONVÜLZ YONLU HASTANIN ZLEM

E er spesifik bir neden bulunursa buna

yönelik tedavi verilmelidir.

Neden bulunamaz ise bu idiopatik nöbet

veya epilepsi tanısı alacak hastanın ilk

nöbeti olabilir.

Olgu 2 yaşında erkek hasta çocuk acile JTK nöbet geçirir vaziyette başvurdu. (10kg)

Ne yapalım?

Müdahale odasına alalım, anne ve babayı dışarı çıkaralım

Hava yolunu kontrol et, O2 ver

Rektal diazepam 3mg (5mg’ın yarısı) veya 2mg intranazal midazolam

Vital bulgularını kontrol et (ATEŞ: 38 C)

Paranoks veya IM ateş düşürücü verelim

Damar yolu açarak, kan şekeri bakalım, biyokimya ve CBC tüplerine kan alıp, idame mayi

takalım,

Aile ile kabaca konuşalım, önceden ilaç alıyor mu?, travma var mı?, ailede epilepsi var mı?,

ateş kaç gündür var, intoksikasyon olabilir mi?

Olgu Nöbet devam ediyor

kinci Benzodiazepin

Solunumu arresti gelişti

Ambulamaya başlayıp, 0.1mg flumazenil i.v. yapalım

Solunumu döndü ancak nöbet devam ediyor

Fenitoin 200 mg 20 dakikalık infüzyon başlatalım ve yo un bakıma haber

verelim

Muayene tekrarlayalım (travma izi var mı?, menenjit veya ensefalit olabilir mi?

Pridoksin yapalım mı?

Olgu

Yo un bakıma aldık, nöbet devam ediyor

3. basamak antikonvülsan ekle

◦ Fenobarbital

◦ Sodyum valproat

◦ Levatirasetam

Nöbet devam ediyor

Anestezi

◦ Midazolam

◦ Genel anestezi

Teşekkürler