nucleic acid m. tuberculosis - sensitivity : 25 – 83 % ... · • xdr-tb...
Post on 17-Apr-2020
2 Views
Preview:
TRANSCRIPT
PCR Nucleic acid M. tuberculosis
- Sensitivity : 25 – 83 %
- Specificity : 80 – 100 %
Dx : Extrapulmonary TB, TB in immunocompromise host
ปญหาของวณโรค
1. วนจฉยยาก
2. แพรกระจายงาย และปองกนลาบาก3. เชอ TB แบงตวชา ดอยางาย, การรกษาตองใชยาหลายตว ระยะ
ยาวนาน ทาใหกนยาไมครบ4. มาตรการในการปองกนทาไดยาก vaccine BCG ม
ประสทธภาพ 56-80%
• Source of infection :
household contact (mostly from adults )
• Usually, do not form cavity and have small amount of bacilli ( noninfectious )
• Hilar node enlargement• Atelectasis, Segmental collapse
and/or consolidation
Childhood Tuberculosis
• Tend to disseminate in younger agegroup, prompt Rx is important
• 25% Extrapulmonary TB–13% TB meninges
Childhood Tuberculosis
• Difficult to get true sputum for AFB • Should do Gastric lavage, BAL for AFB stain
– False positive from Gastric lavage for AFB stain
– Minimal infective agent– Should interpret result from
mycobacterium culture
Childhood Tuberculosis
Management of contact case of tuberculosis
TB infection / positive skin test is very common…
About 1 out of every 3 people in the world is infected with TB germs.
How is TB spread ?
• Coughs• Sneezes• Shouts• Sings
TB germs can be spread when a person with TB disease:
sending TB germs into the air.
You get TB from being in VERYCLOSE CONTACTwith someone who is sick with TB disease.
ขอพจารณาสาหรบผสมผส (contact case)
• TB symptoms• อาย < 5 ป
• Immune status : HIV infection, Immunosuppressive drug, chemotherapy
• Medical factors : DM,silicosis,gastrectomy, jejunoileal bypass
• Contact : duration, intensity, frequencyเดนทางโดยรถยนต, เครองบนแถวเดยวกน หรอหางกนไมเกน 1-2 แถว ≥ 8 hr
ระยะเวลาทสมผสกบผปวย pulmonary TB ทไมม cavity ≥ 120 hr
ระหวาง bronchoscope, autopsy, sputum induction
• เคยทา tuberculin skin test มากอนหรอไม• HIV infection ?
ขอพจารณาสาหรบผสมผส (contact case)
•อาย < 5 ป•สมผสกบคนทมโรค เชน HIV, หรอรบยากดภมตานทาน
•สมผสในระหวางทา bronchoscope, autopsy, sputum
induction
•อาศยในบานเดยวกน•สมผสกบคนทมโรค เชน HIV, หรอรบยากดภมตานทาน
•สมผสในระหวางทา bronchoscope, autopsy, sputum
induction
•สมผสในแหลงชมชนมคนรวมกน
แนนหนา
•สมผสในทสภาพแวดลอมจากด,
เวลานาน
ความเสยง
สง
Suspected Pulmonary TB
CXR:abnormal not consistent
with TB
NAA, sputum culture might be +
Pulmonary, pleural TB
CXR:abnormal consistent with TB
NAA, sputum culture might be+
Sputum AFB –ve
Pulmonary, laryngeal, pleural TB
CXR:cavity or
sputum AFB +ve
source
case
Suspected Pulmonary TB
CXR:abnormal not consistent
with TB
NAA, sputum culture might be +
Pulmonary, pleural TB
CXR:abnormal consistent with TB
NAA, sputum culture might be+
Sputum AFB –ve
Pulmonary, laryngeal, pleural TB
CXR:cavity or
sputum AFB +ve
source
case
ความเสยง
•อาศยในบานเดยวกน•อาย < 5 ป•สมผสกบคนทมโรค เชน HIV, หรอรบยากดภมตานทาน
•สมผสในระหวางทา bronchoscope, autopsy, sputum
induction
•อาศยในบานเดยวกน•สมผสในแหลงชมชนมคนรวมกน
แนนหนา
•สมผสในทสภาพแวดลอมจากด,
เวลาจากด
•อาย 5-15 ป
•สมผสในทสภาพแวดลอมจากด,
เวลาไมนานปานกลาง
Contact case :อาย <5 ป, closed contact(sputum AFB +ve)
Contact case :อาย <5 ป, closed contact(sputum AFB +ve)
Hx, PE, CXR
TB symptom ? ตรวจเพมเพอหา TB disease
Abnormal CXR ?
TST
≥ 15 mm 10-14 mm < 10 mm
สนบสนนวาตดเชอTB อาจตดเชอหรอผลจาก BCG บอกไมไดวาตดเชอหรอผลจาก BCG หรอ false negative
รกษา LTBI จนครบ
ใช
ใชไมใช
ไมใช
LTBI - CXR1. ลกษณะของการตดเชอวณโรคในอดต apical fibronodular infiltration อาจม lung volume loss รวมดวยได2. healed primary tuberculosis –calcified solitary pulmonary nodules, calcified hilar lymph node, pleural thickening
Contact case:อาย 5-18ป, closed contact (sputum AFB +ve)
TB symptom + CXR? ตรวจเพมเพอหา TB disease
TST
≥ 15 mm 10-14 mm < 10 mm
สนบสนนวาตดเชอTB อาจตดเชอหรอผลจาก BCG บอกไมไดวาตดเชอหรอผลจาก BCG หรอ false negative
รกษา LTBI จนครบ
ใช
ไมใช
พจารณารกษา LTBIสมผสมาแลว ≥ 8 สปดาห
หยด ไมตองรกษา LTBI
รอ 8-10 สปดาห ทาTSTใหม
TST ≥ 10 mm
Recent converter ใหรกษา LTBI
ไมใช
ใช
TB symptom? ตรวจเพมเพอหา TB disease
TST
ใช
ไมใช
อาย < 5 ป ใหสงเกตอาการ
อาย < 2 ป พจารณารกษา LTBI
อาย 5-18 ปใหสงเกตอาการ
สมผสมาแลว ≥ 8 สปดาห?
อาย < 5 ป ใช TST ≥ 10 mmอาย 5-18 ป ใช TST ≥ 15 mm
รอ 8-10 สปดาห ทาTSTใหม
Normal CXR?
ไมใช
Contact case : low risk (sputum AFB -ve)
ไมใช
ใช
อาย < 5 ป ใหรกษา LTBI
อาย 5-18 ป พจารณารกษา LTBI
ตรวจรางกาย+CXR
ใช
ใช
ไมใช
Management of cases with medical condition at risk with TST result
( non close contact )Treatment of latent TB infection : INH 6 - 9 M
Children with suspected conditionอาย < 5 ป ≥ 10 mmอาย > 5 ป ≥ 15 mm
Recent converter > 10 mm. in medical personals
HIV infection : PPD > 5 mm.
Immune suppressed persons : PPD > 5 mm.
Old fibrotic lesion in CXR: PPD > 5 mm.
Treatment : Latent TB Infection
• Isoniazid 10 mg/kg/day 6-9 month
Treatment with INH in children• decrease incidence of developing disease 90% in first year
• prevent disseminated disease 30 yr
PIDJ 1995;14:455-70
Treatment for TB diseaseCategory 1 2IRZE / 4IR : 4 drugs, 6 months
– More severe disease - cavity /extensive lesion– smear positive pulmonary TB– TB of CNS, bone&joint, miliary TB– drug resistant TB – TB in HIV
Category 2 2IRZES / 1IRZE / 5IRE : 5 drugs, 8 months– Failure or relapse
Category 3 2IRZ / 4IR : 3 drugs, 6 months– Non severe disease– Non cavitating– Smear negative pulmonary TB– Hilar lymphadenopathy– TB skin
ทาไมตองใชยาหลายๆตว รกษาวณโรค และตองใหนานเปนเดอน ?
• ตองการฆาเชอใหหมดโดยเรว
• ลดโอกาสเกดเชอดอยา
• ไมกลบเปนซา (relapse)
M.Tuberculosis 4 stages
1. Actively divided bacilli : I,R,S
2. Dormant bacilli, slowly divided : R
3. Intracellular bacilli (caseous foci): Z
4. Dormant bacilli
First line drug
Second line drug
•Amikacin
•Kanamycin
•Capreomycin
•Ofloxacin
•Ciplrofloxacin
•Levofloxacin
•Moxifloxacin
•Gatifloxacin
•Cycloserine
•Ethionamide
•Protionamide
•P-aminosalicylic acid (PAS)
Duration of treatment• Lymph node 6 month• Bone and joint 6-9• Pleural disease 6• Pericarditis 6• CNS including meningitis 9-12• Disseminated disease 6• Genitorurinary 6• Peritoneal 6
If Sputum AFB +ve
• ตรวจ sputum for AFB ทก 2-4 week หลงเรมรกษาจนกวาจะตรวจไมพบเชอ 2 ครงตดกน
• เมอสนสดเดอนท 2 (category 1)หรอสนสดเดอนท 3 (category 2)
• เมอสนเดอนท 5 • เมอสนสดการรกษา
หากยงพบเชออย ควรทาอยางไร ?• ควรหยดยา 2-3 วน แลวเกบเสมหะสงเพาะเชอและทดสอบความไวของยา
• ระหวางนใหยา 4 ตวตอไปกอนอก 1 เดอน (เพมระยะใน initiation phase อก 1 เดอน) และใหยาตอในระยะ continuation phase ไดเลยไมตองรอผลเพาะเชอ
• ผลเพาะเชอกลบมาพบวาดอยา Isoniazidcontinuation phase : Isoniazid + Rifampin
• ผลเพาะเชอกลบมาพบวาดอยา Rifampin– Isoniazid + Ethambutol ± Pyrazinamide15 month– Isoniazid + Ethambutol + Ofloxacin9-15 month
ผลเพาะเชอกลบมาพบวาดอยา Isoniazid, Rifampin(MDR-TB)
• second line drugs initiation phase 6 months, at least 4 drugs
(1 parental aminoglycoside+ 1 fluoroquinolone + 2 from sensitivity testing)
continuation phase 12-18 months, at least 3 drugs
• Monitor sputum AFB every month while on Rx
Treatment of MDR-TB
• Guidance from sensitivity testing• Use at least 3 - 4 sensitive drugs• Longer duration of Rx : 2 - 2 1/2 years or at least
1 year from negative smear• At least 1 parenteral drug for 4 - 6 months• Surgical resection
: Localized disease : Can not use medication alone: Good condition
• Monitor sputum AFB every month while on Rx
• MDR-TB เชอวณโรคทดอยา isoniazid และ rifampin ทงสองตวเปนอยางนอย
• XDR-TB เชอวณโรคทดอยา isoniazid, rifampin และยาในกลม fluoroquinolone อยางนอย 1 ตว และดอยาใน second lines ตวใดตวหนง (amikacin, kanamycin, capreomycin)
ถาผปวยหยดยาไปเองระหวางการรกษาวณโรค ควรทาอยางไร ?
TB + restart cont phase
No TB : cont Txcomplete in 9 M.
TB + restartcont phase
No TB:stop Txif total Tx 9 M.
Common adverse reaction of anti-TB drugs• INH overall incidence 1 %
Hepatitis : mild SGOT 10%, normal if cont. RxPeripheral neuropathy ( with pyridoxin )
• Rifampicin Abnormal LFT ( transient )Flu-like syndrome ( irregularly use )Discolor urine, sweat, contact lenses
• PZA ArthralgiaHypercalciuriaHepatitis ( < 2% in usual dose )
• Ethambutol Optic neuritis ( reversible ): 15 MKD - 1%25 MKD - 6%>35 MKD - 15%
Decrease red-green discriminationGI disturbance
• Streptomycin Ototoxicity ( overall incidence 8 % )
Consideration in treatment of childhood TB
Consideration in treatment of childhood TB
• Initiated treatment promptly when suspected especially in children < 4 years of age.
• Usually negative AFB and/or culture,Rx based on adult index case C/S.
• Use clinical and CXR to assess response to treatment.
• Same regimen of treatment between pulmonary and extrapulmonary TB ( but different in duration )
• No need to wait for culture results if the historyand CXR is typical
• Anti-TB Rx is not emergency, but should notbe delayed.
• When CXR is not typical, try treat other morecommon bacteria first.
• Bacterial super-infection is common in TB,
therefore ATB often need to combine with anti-TB
Consideration in treatment of childhood TB
Consideration in treatment of childhood TB
• Avoid Ethambutol in very young children
• ตรวจหา source case TB disease เดกเลกอาย < 5 ป
LTBI เดกอาย < 2 ป
Consideration in treatment of childhood TB
Consideration in treatment of childhood TB
เมอเรมใหยารกษาวณโรคมอาการคนตามตว มผน ตองเปลยนยาหรอไม ?
• รกษาผนคน : antihistamine, steroid cream
ถาอาการไมดขน
• หยดยา anti TB drugs ทกตว• รอจนผนหาย จงใหยาเดมกลบไปใหม
Maculopapular rash
• challenge 1 drug at the time• start with INH then Rifampicin,
PZA, ETB and streptomycin• decrease dose in first day of challenge
• ถาผนรนแรง Stevens Johnson syndrome, Exfoliativedermatitis
หยดยาทกตว รกษาใหผนหาย แลวเรมให anti TB drugs กลมใหมทงหมด
เมอเรมยารกษาวณโรค แลวผปวยมอาการตาเหลอง ตวเหลอง ตองทาอยางไร ?
• LTBI : ALT < 3 time upper normal limit : INH
• LTBI, TB disease – หยดยา เมอ ระหวางรกษา
1) ALT > 5 time2) ALT > 3 time + hepatitis symptoms
3) ALT ขนเรว follow ALT q 2 weeks
until ALT > 3 time
ตรวจหาสาเหตอนๆ เชน hepatitis A,B,C
1) liver, bile duct disease2) Pregnancy, postpartum 6 month3) Hepatitis4) Other drug : antiepileptic drug5) Severe TB : meninges,
disseminated TB
ควรตรวจตดตาม liver enzyme ทกเดอน ระหวางรกษา ในกรณใด ?
การเรมยากลบเขาไปใหม : ALT ลดลงนอยกวา 2 เทาของคาปกต หรอลดลงใกลเคยงกบคาเดมกอนเรมรกษา
LTBI• ใหยา INH กลบไปใหม ตรวจ ALT ซา ทก 2-4 สปดาห • หรอให Rifampin 4 month• ไมใช Rifampin + PZA
TB disease• severe TB ชวงทม hepatitis : SE ± fluoroquinolone• ให Rifampin then INH then PZA• ใช Z ไมได 9 IRE• ใช R, Z ไมได 2 SIE / 10 IE
Role of Corticosteriods• TB meningitis• Miliary TB • Endobronchial tuberculosis : Localized
emphysema collapse-consolidation• TB peritonitis• TB pleural effusion with mediastinal shift• TB pericardial effusion, TB pericarditis,
TB myocarditis
Prednisolone 1 - 2 mg/kg/day 4 - 8 weeks
TB Prevention & Protection
• Patient Placement in private room • Respiratory Protection
; Wear respiratory protection (N95 respirator)
When a private room is not available, place the patient in a room with a patient who has active infection with the same microorganism.
เดกปวยเปนวณโรคปอดตองอยหองแยกหรอไม?
ตรวจเสมหะไมพบเชอ AFB สามารถใหอยใน open wardได ไมตองแยก
กรณตอไปน ตองใช airborne isolationจาเปนตองอยหองแยก negative pressure room
1. เดกไอ และตรวจเสมหะพบเชอ AFB
2. Pulmonary TB ทม cavity3. TB Larynx4. Disseminated TB 5. ทารกทเปนCongenital TB และตองทา medical intervention
ทเกยวของกบทางเดนหายใจ
• เรมแพรเชอ 3 เดอนกอนจะวนจฉยได
• หยดแพรเชอเมอใด ?
1. รกษาเหมาะสม 2 week2.ไมมอาการ
3. จานวนเชอในเสมหะลดลงตอเนอง(ดทสด sputum AFB – negative 3 times)
BCG vaccine
• Live-attenuated vaccine ; M. bovis• ฉดใหเดกแรกเกดทกราย
• ไมสามารถปองกนการเกดวณโรคไดทงหมด มประสทธภาพโดยรวมประมาณ 53%
• ความสาคญ : สามารถปองกนการเกดวณโรคทรนแรงในเดกเลกๆ ไดสงถง 60 – 90% เชน Miliary TB, TB meningitis
Side effect of BCG vaccine
• BCG lymphadenitis• BCG osteitis• Disseminated BCG
Side effect of BCG vaccine
BCG lymphadenitis- ไมจาเปนตองใหการรกษา, หายไดเอง
- Advice ผปกครอง
Side effect of BCG vaccine
BCG osteitis- สาเหตการเกดไมทราบแนชด
- ตาแหนงทพบมากทสด : Lower extremity
- lesion : metaphysis, epiphysis of long bone
- Treatment : anti-TB drug 3-4 ตว รวมกน x 12 m
- Prognosis ด, 97% complete recovery
Side effect of BCG vaccine
Disseminated BCG- อตราการตายสงแมจะรกษา
- มกเกดใน immunocompromised host
- ไข, LN โต, นาหนกลด, ตบมามโต, Failure to thrive
ไมมแผลเปน BCG ตองฉด vaccine BCG ใหหรอไม ?
- ถามแมเดกวาเคยได BCG หรอไม
- ถามถงปฏกรยาทเกดบรเวณตาแหนงทฉด BCG
ถาแนใจวาเคยได vaccine มากอน ไมตองใหซา
แตถาไมแนใจ ใหทนททพบ แตไมควรใหเกนอาย 6 เดอน-1 ป
• Thank you for your attention
Reference• www.pidst.or.th• องกร เกดพาณช, รงสมา โลหเลขา, สมาคมโรคตดเชอในเดกแหงประเทศไทย,
Update on pediatric infectious disease 2006,2007,2008
• ศศธร ลขตนกล, บทท 52 วณโรคในเดก, โรคตดเชอในเดก• การประชมผเชยวชาญโรคตดเชอในเดกและกองวณโรค กระทรวงสาธารณสข 8
กมภาพนธ 2550
• Map MDR TB• M.tb 4 stage
• Thank you for your attention
Remember !
You CANNOTget TB from someone with latent TB infection!!
TB germs are NOT spread by sharing:
• Spoons and forks
• Drinking glasses
• Bathrooms
TB germs are NOT spread by handling:
• Bedding• Rubbish• Clothes or towels• Food
Activities of Antituberculous drugsExtent of Activity Bactericidal Sterilizing Prevention
of resistant
Highest INH Rifampicin INH
ETB PZA Rifampicin
Rifampicin INH ETB
Strptomycin Streptomycin streptomycin
Lowest PZA ETB PZA
Special circumstance in treatment of TB• Lactating : as normal host ( minimal drug to baby )
: Add B6 10 mg/day• Renal failure : I, R, P - normal dose
S, E - adjust dose by CrCl– Suggest : 2IRZ/4IR
• Liver disease: Normal LFT - as normal: Abnormal LFT : <3 time - 2HRE (S) / 7 HR
>3 time - 2 HES / 16 HE: Acute hepatitis
jaundice : S + E until Jx subside then I, R Active TB : S + E 2 wk then add O
S + E + O F/U SGOT / SGPT every 2 weeks
แนวทางการวนจฉยและรกษาวณโรคในประเทศไทย, สมาคมปราบวณโรคแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมป 2539
BCG• BCG at birth : incidence of infection > 5% in
children 10 - 14 yr ( WHO 1980 )• Prevention
Overall efficacy 0 - 80 % ( Thailand 83 % )Pulmonary TB : 50 %TB meningitis : 64 %Miliary TB : 78 %
• Repeat BCGNo scar at 6 M
: not needed if documented: not documented - give BCG / no PPD
Risk of progression from tuberculosis (TB) infection tointrathoracic and extrathoracic disease in immunocompetent
children, as stratified by patient age
<0.510–2080–90>10
<0.52985-10
0.55952–5
2.510–2075–801–2
10–2030–4050<1
Miliary TB or TB of the central nervous
system (%)
Pulmonarydisease (%)
No disease (%)Age at primaryinfection (years)
Pediatric respiratory review (2007) 8,107-117
top related