がん薬物療法とレジメン管理...がん薬物療法とレジメン管理...

がん薬物療法とレジメン管理がん薬物療法とレジメン管理

国立がんセンター中央病院国立がんセンター中央病院

薬薬

剤剤

部部

加加

藤藤

裕裕

久久

2007. 3. 19

平成18年度

第１回

がん化学療法医療チーム養成研修

TodayToday’’s Contentss Contents

国立がんセンター中央病院の概況国立がんセンター中央病院の概況

レジメンの概略レジメンの概略

レジメン管理の実際レジメン管理の実際

標準療法の標準療法の理解理解

国立がんセンター中央病院の概況国立がんセンター中央病院の概況

国立がんセンター中央病院国立がんセンター中央病院 National Cancer Center Hospital

病床数 600床

診療科 24科

病床利用率 89.7％

平均在院日数 14.6日

診療部門 医師

270名

薬剤部門 薬剤師

36名

看護部門 看護師

435名

外来患者数 １日1,074名

通院治療センター 36床

外来通院治療センター外来通院治療センター

Chemotherapy Infusion Center

Pharmacy (DFCI)

通院治療センター通院治療センター

１６ブース ２０ブース

全３６ブース

通院治療センターにおける化学療法総数通院治療センターにおける化学療法総数 （国立がんセンター中央病院）（国立がんセンター中央病院）

1999

年1月

2000

年1月

2001

年1月

2002

年1月

2003

年1月

2004

年1月

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

入院

外来

（人）

診療グループ別外来化学療法総数診療グループ別外来化学療法総数 （国立がんセンター中央病院）（国立がんセンター中央病院）

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1999年1月 2001年1月 2003年1月

その他呼吸器婦人肝胆膵血液消化器乳腺

0

60

120

180

240

300

360

420

480

30

時間分布（分）

stayHOSP stayNET waitALL waitLAB waitDR waitPHARM

患者待ち時間調査患者待ち時間調査(2006)(2006)

院内滞在186分(184分)

通治滞在125分(131分)

待ち合計135分(145分)

検査待ち40分(33分)

医師確定待ち

65分(65分)

調製待ち＋調製時間

34分(52分)

（

）内は2005年4月～9月の平均値

レジメンの概略

Infusion Unit

Pharmacy (ＭＧＨ)

抗がん剤、輸液、支持療法薬（制吐

剤など）の投与に関する時系列的な

治療計画

レジメンとは？レジメンとは？

抗がん剤、輸液、支持療法薬（制吐

剤など）の投与に関する時系列的な

治療計画

レジメンとは？レジメンとは？

プロトコールとの混同に注意！

一般に“治験実施計画書”を指し、治 験目的、デザイン、方法、統計学的考 察及び組織について記述した文書

regimen：A treatment plan that specifies thedosage, the schedule, and the duration oftreatment.

protocol：An action plan for a clinical trial. The plan states what the study will do, how, and why. It explains how many people will be in it, who is eligible to participate, what study agents or other interventions they will be given, what tests they will receive and how often, and what information will be gathered.

（

National Cancer Institute ；

NCI より ）

CPT-11＋CDDP療法（胃がん）

CPT-11 70mg/m2

点滴靜注（day1, day15）

CDDP 80mg/m2（day1）4週間毎

day1day1からのインターバル４週間からのインターバル４週間

投与間隔投与間隔 休薬期間休薬期間

インターバルインターバル

薬品名薬品名 手技手技 標準投与量標準投与量 day1day1 day15day15 day1day1……

CPTCPT--1111 点滴靜注点滴靜注 70mg/m70mg/m22 ○○ ○○ ○○

CDDPCDDP 点滴靜注点滴靜注 80mg/m80mg/m22 ○○ ○○

レジメン管理

Infusion Unit

Pharmacy (ＭＧＨ)

レジメン管理の目的

医療安全の確保

がん薬物療法の標準化

院内業務の効率化

医療エラー

１名は死亡、もう１名は不可逆性の 重篤な心不全を発症

×

２年目のフェローが処方

×

別の医師が確認

×

薬剤師が調製

×

看護師が点滴

Dana-Farber事件（1994年11月）

進行性乳がん患者２名

シクロフォスファミド４g/m2/４日のところその４倍量を処方

平成11年12月 シスプラチン注120mgを１日投与後３週間以上の休薬のと

ころ、３日連続投与。11日後多臓器不全と敗血症で死亡。

平成12年6月 ビンブラスチン注５mgを50mgと注射箋に誤処方。多臓器不全で死亡。

平成12年10月 ビンクリスチン注週１回投与のところ、約１週間連続投与。

多臓器不全で死亡。

平成14年4月 パクリタキセル注（タキソール注）88.8mg投与のところ、

ドセタキセル注（タキソテール注）88.8mgを投与。多臓器

不全で死亡。

平成15年9月 シクロホスファミド注2.9gを２日間投与のところ２倍量の

5.8gを２日間投与。５日後、心不全で死亡。

平成15年9月 パクリタキセル注（タキソール注）280mgを投与のところ、

ドセタキセル注（タキソテール注）280mgを投与。多臓器

不全で死亡。

抗がん剤の関わる国内医療過誤報道（抜粋）

Ｑ

注射用レジメンの登録・管理？

全てのレジメンが登録・管理 11施設

一部のレジメンが登録・管理 ９施設

レジメンが登録・管理されていない 10施設

「全国がんセンター協議会施設・がん政策ネットワーク基幹医療施設

（合計32施設）を対象に、抗がん剤適正使用に関するアンケート調査」

Ｑ

経口レジメンの登録・管理？

全てのレジメンが登録・管理 5施設

一部のレジメンが登録・管理 2施設

レジメンが未登録・未管理 21施設

未記入 2施設

「全国がんセンター協議会施設・がん政策ネットワーク基幹医療施設

（合計32施設）を対象に、抗がん剤適正使用に関するアンケート調査」

がん専門施設における注射用抗がん剤の レジメン登録・管理の実態

66%

91%

0%

20%

40%

60%

80%

100%（登

録施

設割

合）

平成15年12月 平成18年1月

（注射用レジメンをすべてあるいは一部登録・管理している施設割合）

レジメン管理の実際 （国立がんセンター中央病院）

レジメン選択

投与スケジュール

抗がん剤の用量設定

診療グループ別登録レジメン数 （２００６．６現在）

血液 73

呼吸器 30

乳腺 30小児 16婦人 17

大腸 13

皮膚 11

整形 10

肝胆膵 9

脳神経 13

食道 8 泌尿器 6

頭頸 1

胃 10

幹細胞移植 10

全レジメン数：２５1

レジメン小委員会による審査過程

レジメン登録新規・変更（申請医師／グループ責任医師）レジメン登録新規・変更（申請医師／グループ責任医師）

申請申請

薬剤部長薬剤部長

各診療各診療グループ長グループ長

薬物療法部長薬物療法部長

レジメン入力担当薬剤師レジメン入力担当薬剤師注射薬担当主任注射薬担当主任医薬品情報医薬品情報管理管理室担当主任室担当主任

オーダーリングシステム部門オーダーリングシステム部門

申請医師による確認申請医師による確認

レジメンリリースレジメンリリース

レジメン小委員会レジメン小委員会

事務局（副薬剤部長）事務局（副薬剤部長）

確認事項・倫理委員会での可否・エビデンスの有無・投与量・方法等

院院

内内

決決

裁裁

①①

②②

③③

④④

⑤⑤

⑥⑥

⑦⑦

⑧⑧

⑨⑨

申請レジメンの審査状況（平成17年度）

記載不備項目数（101件）0 10 20 30

新規ﾚｼﾞﾒﾝ数：49

記載不備項目数（57件）

変更ﾚｼﾞﾒﾝ数：77

投与ルート（25件）

投与量（17件）

標準値・上限値（15件）

輸液（11件）

ｻﾏﾘｰｺﾒﾝﾄ（8件）

点滴時間（7件）

投与時間（5件）

レジメン名（4件）

取り下げ（2件）

薬品名（2件）

基準日（1件）

0 5 10 15 20

ｻﾏﾘｰｺﾒﾝﾄ（16件）

投与時間（10件）

投与量（9件）

輸液（6件）

薬品名（4件）

器具（4件）

投与ルート（3件）

標準値・上限値（2件）

点滴時間（2件）

ｲﾝﾀｰﾊﾞﾙ（1件）

レジメンの整理状況

0

50

100

150

200

250

300

350

400

平成

14年10月

平成

15年4月

平成

15年10月

平成

16年4月

平成

16年10月

平成

17年6月

平成

17年10月

平成

18年5月

乳腺

大腸

胃

呼吸器

幹細胞移植

血液

その他

レジメン数（件）

263

378

254

292

251

１．エビデンスに基づくレジメン

２．診療グループ内で認知されたレジメン

３．レジメンを審査する専門委員会の設置

４．レジメン審査委員へ複数の医師・薬剤師の参加

５．定期的なレジメン使用状況、エビデンスの強さの評価

レジメン管理システムの留意事項

経口抗がん剤のレジメン管理

平成14年３月 UFT-E投与中に、併用禁忌薬であるTS-1カプ セルを9日間投与。重篤な意識障害を発現。

（処方医は併用禁忌であることを知らず、薬剤 部でもチェックされず、患者に投与された。）

平成16年４月 TS-1カプセル投与中に、併用禁忌薬であるフル ツロンカプセルを３日間投与。11日後に死亡。

（薬剤部は気付かず調剤し、患者に投与された。）

抗がん剤の関わる国内医療過誤報道（抜粋）

ティーエスワン®

（TS-1、S-1）

テガフール

ギメラシル

オテラシルカリウム

FT

CDHP

Oxo

1 ： 0.4 ： 1

5-FUの

DPD阻害剤

リン酸化阻害剤

プロドラッグ （5-FU分解阻害）

（下痢防止)

N

OH

Cl

HO

HN

N

F

O

OO

HN

NH

N

O

COOHO

+ +

ありなし

①②③１つでも問題がある

場合はDr.へ問い合わせ

① 適応症（胃･結腸・直腸・頭頚部・非小細胞肺・膵癌）

② 投与日数

28日以内

③ FU系投与暦

なし

→ 問題なし

あり

→ 投与中止後７日以上の間隔

＜併用禁忌薬剤＞

UFTCap・顆粒

ミフロール錠

フルツロンCap

アンコチル錠

フトラフールCap・坐剤

5-FU錠・注等

①投与間隔

28日連日投与で7日以上の休薬

②投与量

同じ

→ 問題なし

増減 → 以下の用量を参考にDr.確認

処 方 変 更

or 確認後チェック票記入（外来のみ）

棚表作成（必要事項記入）

処方せん右上にチェック

①②③全て問題なし

新 規 継 続

ミラクルにて薬歴確認 棚表にて薬歴確認

TS-1処方

棚表を確認

処方変更又は確認後

①②どちらかに問題がある場合

はミラクルにて薬歴を確認の上、

Dr.へ問い合わせ

棚表に記入

処方せん右上にチェック調 剤

①②問題なし

減 量 初回量 増 量

休薬休薬←40mg/回

休薬←40mg/回←50mg/回

40mg/回50mg/回60mg/回

50mg/回60mg/回75mg/回

増減する場合は１クール毎、１段階の増減まで

●

投与量が適正範囲に入っているか

●

適応症は処方と合っているか

●

併用禁忌薬剤を服用していないか

●

休薬期間は十分か

●

投与スケジュールは守られているか

●

副作用防止のための薬剤が処方されている

か

抗がん剤処方監査の留意点

標準療法の理解

●

「レジメン審査チェックリスト」の作成と活用

●

EBMの探索

●

世界・日本の標準療法の確認

ガイドライン・文献の活用

National Institutes of Health

米国国立健康研究所

http://www.nih.gov/

National Cancer Institute

米国国立がん研究所

http://cancernet.nci.nih.gov/

http://www.asco.org/ac/1,1003,_12-002138,00.asp

米国臨床腫瘍学会

Clinical Practice Guidelines●

Breast

●

Gastrointestinal Cancer

●

Genitourinary Cancer

●

Hematologic

Malignancies

●

Lung

●

Supportive Care and Quality of Life

http://www.ncc.go.jp/jp/index.html

がん薬物療法の理解がん薬物療法の理解

標準療法の理解標準療法の理解 大腸がん大腸がん

・切除不能の転移・再発大腸癌の予後

→

約８ヵ月

（治癒不能）

・化学療法の目標

→

腫瘍増大の遅延と症状コントロール

・抗がん剤を用いない対症療法と比較し、生存期間が有意に

延長（

PS 0～2

第III相試験）

・国内で使用可能なレジメン

（１）FOLFOX（infusional 5-FU/l-LV＋oxaliplatin）

（２）FOLFIRI（infusional 5-FU/l-LV＋irinotecan)

（３）IFL（5-FU/l-LV*＋irinotecan）（４）5-FU/l-LV* または

de Gramont、sLV5FU2、

AIO ＊：RPMIレジメン

（５）UFT/LV錠

切除不能転移・再発大腸癌に対する化学療法

大腸癌治療ガイドライン

医師用2005年版

http://www.nccn.org/

国家統合的癌ネットワーク

FOLFOX

レジメン

Oxaliplatin85mg/m2

5-FU 46hr infusion

2,400 mg/m2

Oxaliplatin100mg/m2

ℓ

-Leucovorin

100mg/m2

ℓ

-Leucovorin

200mg/m2

ℓ-Leucovorin

100mg/m2

FOLFOX 4（入院２日型）

FOLFOX

6

（外来１日型）

5-FU bolus400mg/m2

Day 1 Day 2

Day 1 Day 2

5-FU bolus400mg/m2

5-FU bolus400mg/m2

5-FU 22hr infusion 600 mg/m2

5-FU 22hr infusion600 mg/m2

3

FOLFOX6.5/mFOLFOX6 : Oxaliplatin

85mg/m2

FOLFOX7

: Oxaliplatin

130mg/m2

No 薬品名･規格 投与量 手技 投与ルート点滴時間

･速度day 1

1カイトリル注

3mg/3mL1A

中心静脈注射 中心静脈メイン１ 30分で 9:00

デカドロン注8mg/2mL

8mg

５％ブドウ糖液100mL

100mL

2アイソボリン注

25mg200mg/m2

中心静脈注射 中心静脈メイン１ 2時間で 9:30

５％ブドウ糖液500mL 500mL

3エルプラット注

100mg100mg/m２

中心静脈注射 中心静脈側管1 120分で 9:30

5%ブドウ糖液250mL

250mL

4 5FU 250mg/5mL 400mg/m2 ワンショット静注 中心静脈メイン１ 11:30

5 5FU 250mg/5mL 2400mg/m2 中心静脈注射 中心静脈メイン１ 5ml/h 11:30

生理食塩液 250mL全量で230mL

に調製インターメ

イトLV5

FOLFOX６

レジメン（外来1日型）

●

欧米の標準レジメン

→

FOLFOX 4

●

FOLFOX 4の欠点

→

複雑な投与方法、外来治療は困難

●

FOLFOX 4の改良、簡易化レジメン→ FOLFOX ６

●

FOLFOX ６の利点

→

外来治療が可能（携帯用ポンプ使用）

FOLFOX ４

と

FOLFOX ６

の相違

消化器内科チーム FOLFOX６療法

FOLFOX療法への薬剤師の取組み

FOLFOXのプロトコール作成

レジメン登録

ポート挿入のトレーニング

必要物品の準備（インフューザー）

患者用パンフレット作成、ビデオ作成

入院パス作成：医師、看護師、薬剤師との共同作業

薬剤調製の改善点：１日調製件数の平均化

学会を通して行政・企業への大容量製剤要望書作成

他施設への情報提供（説明会開催）

国立がんセンター中央病院

FOLFIRI／FOLFOX 説明会平成17年７月16日（土）

午前10時～午後１時

／

午後３時～午後６時

プ ロ グ ラ ム「安心して外来抗がん剤治療と受けるために」（患者さん用紹介ビデオ）を上映

１）

病院長挨拶

２）

説明会の趣旨

３）

FOLFIRI/FOLFOX の大腸がん治療での位置づけ

４）

治療の実際

① ポート挿入・管理／合併症

② 病棟での指導－パスの作成と患者指導の実際

③ 外来通院治療センターでの指導

④ 薬剤調製の問題と工夫

⑤ 薬剤師による服薬指導

５）

当院での治療成績－安全性を中心に

① 初回治療例での安全性データ

② 非初回治療例での安全性データ

③ 85mg/m2 での安全性データ

６）

FOLFOX/FOLFIRI 療法の実際（ビデオ供覧）

７）

質疑応答（職域別）

パンフレットを用いた薬剤管理指導

末梢神経症状約９割の方にみられ、冷たいものに

触れたり飲食することで手足や口の 周囲のしびれや痛みを感じたりしま す。点滴直後から1～2日以内に手足 や口の周り、のどに症状が見られ、 2週間のうちには回復します。

手足症候群(Hand-foot syndrome)治療後数週間してから、手のひらや

足底の皮膚の発赤やヒリヒリした感 じ、知覚過敏、ほてりや腫れといっ た症状が見られることがあります。

0

100

200

300

400

500（

件数

）

05

.4月

05

.6月

05

.8月

05

.10

月0

5.1

2月

06

.2月

06

.4月

06

.6月

06

.8月

入院請求件数 外来指導件数

薬剤管理指導業務

Hand-Foot Syndrome （HFS)

手のひらや足のうらの痛み、腫れ、発赤

皮膚亀裂、出血性胃潰瘍（カペシタビンなど）

DLF（用量制限因子)

抗がん剤による手足症候群

エルプラット注射用100mg

添付文書

本剤本剤11バイアルにバイアルに55％ブドウ糖注射液％ブドウ糖注射液2020～～ 50mL50mLを注入して充分に溶解する。溶解液を注入して充分に溶解する。溶解液 をを55％ブドウ糖注射液％ブドウ糖注射液に注入し、に注入し、250250～～

500mL500mLとして、静脈内に点滴投与する。として、静脈内に点滴投与する。

本剤は塩化物含有溶液により分解するため、本剤は塩化物含有溶液により分解するため、 生理食塩液等の塩化物を含む輸液との配合生理食塩液等の塩化物を含む輸液との配合

を避けること。を避けること。

No 薬品名･規格 投与量 手技 投与ルート点滴時間

･速度day 1

1カイトリル注

3mg/3mL1A

中心静脈注射 中心静脈メイン１ 30分で 9:00

デカドロン注8mg/2mL

8mg

５％ブドウ糖液50mL

100mL

2アイソボリン注

25mg200mg/m2

中心静脈注射 中心静脈メイン１ 120分で 9:15

５％ブドウ糖液500mL 500mL

3エルプラット注

100mg100mg/m２

中心静脈注射 中心静脈側管1 120分で 9:15

5%ブドウ糖液250mL

250mL

4 5FU 250mg/5mL 400mg/m2 ワンショット静注 中心静脈メイン１ 11:15

5 5FU 250mg/5mL 2400mg/m2 中心静脈注射 中心静脈メイン１ 5ml/h 11:15

生理食塩液50・100mL

150mL インターメ

イトLV5

FOLFOX６

レジメン（外来1日型）

エルプラット注の生理食塩液との配合時 の安定性について

9090

100100 100

0

20

40

60

80

100

1 3 5 10 60 180

時間（分）

オキ

サリ

プラ

チン

残存

率

（％

）

大塚ら、医療薬学、32（10）、2006

No 薬品名･規格 投与量 手技 投与ルート点滴時間

･速度day 1

1カイトリル注

3mg/3mL1A

中心静脈注射 中心静脈メイン１ 30分で 9:00

デカドロン注8mg/2mL

8mg

生理食塩液50mL

100mL

2アイソボリン注

25mg200mg/m2

中心静脈注射 中心静脈メイン１ 120分で 9:15

生理食塩液500mL 500mL

3エルプラット注

100mg100mg/m２

中心静脈注射 中心静脈側管1 120分で 9:15

5%ブドウ糖液250mL

250mL

4 5FU 250mg/5mL 400mg/m2 ワンショット静注 中心静脈メイン１ 11:15

5 5FU 250mg/5mL 2400mg/m2 中心静脈注射 中心静脈メイン１ 5ml/h 11:15

生理食塩液50・100mL

150mL インターメ

イトLV5

FOLFOX６

レジメン（外来1日型）

レジメン管理まとめ有用なレジメン管理システムを構築するための留意事項

①

レジメンに関わるすべての薬剤（注射剤・経口剤）を登録し、薬剤部門で一元管理する。

②

わかりやすい形でレジメンを登録する。

③

支持療法の統一化（用法・用量、投与速度等）を図る。

④

治療効果が検証されたエビデンスの高いレジメンの登録に努める。

⑤

登録レジメンは医師、薬剤師、看護師らに広く周知し、医療従事者間で情報を共有する。