인제대학교 해운대백병원 · 변경 전 변경 후 항목 명단+ 채혈, 수액 내역...

인제대학교 해운대백병원 간호부

내과계(13A), 외과계(11A, 9B)

발표 : 이선현

•인제대학교 해운대백병원

•Premium City 부산 해운대구 위치

•2010년 3월 개원

•2016년 7월 2주기 의료기관인증 획득

•2016년 11월 현재 877병상 운영

Index 2. 문제개요

3. 팀구성

4. 추진일정

5. 핵심지표 및 활동목표

6. 자료수집

7. 분석 및 해석

8. 개선활동 및 효과

9. 결론 및 제언

1. 주제선정

1: 29 : 300

적신호 사건이 1건 발생하기 전엔 관련된 사건/사고가 29건 발생

이 사건/사고 이전엔 같은 원인의 근접오류가 300건 나타난다

- 하인리히 법칙

2012 2013 2014

1 Unintended retention of a Foreign Body

Delay in treatment

Unintended retention of a Foreign Body

2 Wrong-patient, wrong-site, wrong procedure

Wrong-patient, wrong-site, wrong procedure

Fall

3 Delay in treatment Unintended retention of a Foreign Body

Suicide

4 Suicide Suicide Other Unanticipated Event

5 Op/Post-op complication Fall Delay in treatment

6 Fall Other Unanticipated Event Wrong-patient, wrong-site, wrong procedure

7 Other Unanticipated Event Op/Post-op complication Op/Post-op complication

8 Criminal Event Criminal Event Criminal Event

9 Medication Error Medication Error Perinatal Death/Injury

10 Perinatal Death/Injury Perinatal Death/Injury Medication Error

What happens in hospital?

자료출처 : JCI, The Joint commission, Sentinal Events

1. 주제선정

Right Patient

2. 문제개요

혈액검사

질병의 진단, 치료를 위해 꼭 필요한 검사

3. 팀구성

안과, 이비인후과 성형외과

심장, 소화기내과

Teamwork 정형외과

4. 추진일정

3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월

자료수집 ● ●

분석 ● ●

목표설정 ●

개선활동 ● ● ● ●

효과평가 ●

보고서 작성 ●

5. 핵심지표 및 활동목표

6. 자료수집

혈액검체뒤바뀜 발생률(‰) – 입원환자 1,000명당

사전 : 2014년 3월 ~ 2015년 2월 사후 : 2015년 3월 ~ 2015년 10월

자료출처 : QI실

RPN(Risk Priority Number)

위험우선순위 중증도* 발생가능성* 발견가능성

Fishbone Diagram

원인분석

7. 분석 및 해석

혈액검체뒤바뀜 발생률(‰) – 입원환자 1,000명당

자료출처 : QI실

0.000

0.050

0.100

0.150

0.200

0.250

0.300

0.350

7. 분석 및 해석

RPN(Risk Priority Number), 위험도평가

단계 오류내용 중증도 발생

가능성 발견

가능성 계 순위

1. 처방단계 처방오류 3 1 3 9 6

2. 준비단계

바코드 출력오류 3 5 5 75 3

바코드누락 3 1 5 15 5

혈액 검체용기, 바코드 부착오류

5 7 3 105 2

3. 채혈단계

체혈 후 혈액 검체관리

3 1 3 9 6

채혈량 부족 3 3 5 45 4

환자 확인 오류 9 9 3 243 1

7. 분석 및 해석

환자팔찌 미착용

정맥전담 간호사가 채혈

환자확인방법

환자확인과정

응급상황 바코드 미부착

동시에 여러 환자 채혈

환자 확인 오류

Fishbone Diagram

7. 분석 및 해석

다른 용기에 바코드 부착

검체 분류오류 : 다른환자와 섞임

바코드 일괄 출력

구분없는 검체용기 틀

검체용기바코드

부착오류

Fishbone Diagram

검체용기 인지부족

8. 개선활동 및 효과

환자확인 강화

원칙준수 전산

프로그램 프로세스 재설계

Flow Chart

선임자 확인과정 추가

01 습관

버리기

03

수액 및 채혈기록지

수정

02 04 포스터,

안내문 제작 및 배포

8. 개선활동 및 효과

처방

채혈

처방확인

바코드발행

검체용기 라벨부착

수액, 채혈기록지 작성

변경 전

처방

채혈

처방확인

바코드발행

검체용기 라벨부착

수액, 채혈기록지 작성

선임자 재확인

Yes

No

변경 후 1. 프로세스재설계

8. 개선활동 및 효과

2. 전산프로그램

채혈, 수액 유무 담당간호사 작성 시행: 정맥전담간호사

누락, 개인차 정맥간호사 채혈 시 혼동

8. 개선활동 및 효과

2. 전산프로그램

변경 전 변경 후

항목

명단+ 채혈, 수액 내역

명단+ 감염, 응급, 채혈, 수액

담당간호사 직접 작성

처방연동 문제점 누락, 개인차

정맥간호사 채혈 시 혼동

간호부 16개 병동의 의견 수렴 관리자 회의 후 수액 및 채혈기록지 수정 -> 전 병동 적용

8. 개선활동 및 효과

2. 전산프로그램

간호부 16개 병동의 의견 수렴 관리자 회의 후 수액 및 채혈기록지 수정 -> 전 병동 적용

1.채혈, 수액

2.감염 B, C형 간염, MRSA 등 3.응급 : 응급검사 처방

처방과 연동, 일괄 표기

혈액채취 방법 ,검체용기 준비 변경 전 변경 후

8. 개선활동 및 효과

3. 원칙준수

안내문, 포스터 제작, 처치대, 정맥전담간호사 전용 카트 부착

8. 개선활동 및 효과

4. 환자확인강화

안내문, 포스터 제작, 처치대, 정맥전담간호사 전용 카트 부착

8. 개선활동 및 효과

4. 환자확인강화

0.000

0.050

0.100

0.150

0.200

0.250

0.300

0.350

14.3월

14.5월

14.7월

14.9월

14.1

1월

15.1월

15.3월

15.5월

15.7월

15.9월

15.1

1월

16.1월

16.3월

16.5월

16.7월

8. 개선활동 및 효과

혈액검체뒤바뀜 발생률(‰)-입원환자 1,000명당

안내문, 포스터 전 병동 배포 자료출처 : QI실

9. 결론 및 제언

목표 초과 달성!

9. 결론 및 제언

의료진의 교육

환자 및 보호자의참여

지속적인 모니터링