pancreatitis aguda
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PANCREATITIS AGUDA
(ACUTE PANCREATITIS)
Verano MMXV
Nosología Clínica Quirúrgica de
abdomenFacultad de
Medicina
Alumno: Jorge Antonio Mirón
Vleázquez
Definición
Atlanta Symposium: 1992
Feldman M. Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/managemen.9th Saunders-Elsevier; 2010
Proceso
InflamatorioDaño
Local
sistémico
Falla orgánica
Síntomas consistentes
Amilasa o lipasa 3x su límite superior
Hallazgos Radiológicos (CT o MRI)
Feldman M. Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/managemen.9th Saunders-Elsevier; 2010
Evolución
AgudaCrónica• Exacerbaci
ón
Severidad
LeveGrave• Atlanta• Ranson• APACHE-II
Epidemiología
Mundialmente
5 a 80/ 100,000
Mortalidad:
1/100,000
Brunicardi C. et al. Schwartz’s Principles of Surgery. Tenth edition. McGrawHill;2014
14°
Piel negra: 20.7
Piel blanca: 5.7US/
100,000Nativos: 4
Piedras biliares Alcohol
Etiología
Piedras biliares Alcohol Iatrogénica
Tumores Hereditarios
Hiperlipidemia
Fármacos Traumáticos Otros
Brunicardi C. et al. Schwartz’s Principles of Surgery. Tenth edition. McGrawHill;2014
Piedras biliares
Schwartz’s Principles of Surgery. Tenth edition. McGrawHill;2014/ Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/managemen.9th Saunders-
Elsevier; 2010
40% PA
Mujeres
H. Del conducto común
H. Reflujo duodenal
H. Hipertensión
ductal
Microlitiasis-Lodo biliar
67-74% PA Idiopática
Citotoxicidad
Hipersecresión inicial
Tapones protéicos Esfinterero-
spásmo
Permeabilidad ductal
Activación enzimática
Alcohol
PA agudas
Recurrencia
Abuso10-20 años
PA Crónica
Schwartz’s Principles of Surgery. Tenth edition. McGrawHill;2014/ Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/managemen.9th Saunders-
Elsevier; 2010
30%
PA
Hipertriacilgliceridemia
3ra causa
1000 mg/dL
Citotoxicidad
Feldman M. Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/managemen.9th Saunders-Elsevier; 2010
• Alcoholismo• DbM2• Dieta/fármacos
Adquirida
• Deficiencia de lipoproteínas
• Déficit de APO CII
Congénita
5%
PA
Tumores
40 años PA idiopático Recurrente
1 al 2 %
Neoplasia mucinosa
papilar intraductal
Adenocarcinoma
Metástasis
Schwartz’s Principles of Surgery. Tenth edition. McGrawHill;2014/ Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/managemen.9th Saunders-
Elsevier; 2010
Fármacos
120 fármacos
Hipersensi-bilidad
MetabolitosInducir hiper TAG
Toxicidad intrínseca
Schwartz’s Principles of Surgery. Tenth edition. McGrawHill;2014/ Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/managemen.9th Saunders-
Elsevier; 2010
Hipercalcémia-Hiperparatiroidismo
Infeciones
• Virus: Sarampión, HBV, Coxsackievirus,CMV• Bacterias: Mycoplasma, Salmonella, Brucella, Mycobacterium• Hongos: Aspergillus, Candida• Parásitos: Ascaris, Cryptosporidium, Toxoplasma
Feldman M. Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/managemen.9th Saunders-Elsevier; 2010
Iatrogenia
Post Colangiopancreatografía retrograda endoscópica
Biopsias, Exploración de vías biliares y ámpula de Vater
Linfadenectomía retroperitoneal , nefrectomía, esplenectomía
Feldman M. Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/managemen.9th Saunders-Elsevier; 2010
Patofisiología
Brunicardi C. et al. Schwartz’s Principles of Surgery. Tenth edition. McGrawHill;2014
Intracinares
• Autodigestión-Tripsina-Catepsian B-Ca+2
Intrapancreáticos
• Quimiotáxis: Neutrófilos- ROS, Macrófagos-Citocinas proinflamatorias• Permeabilidad, edema, hemorragia, microtrombos• Hipoperfusión-Necrosis
Sistémicos
• Citocias-NFB• Disfunción orgánica: Cardiaco, respiratorio, renal
Manifestaciones clínicas
Dolor Insoportable, continuo y taladrante
Epigástrico Progresivo: rápido (10’-20’) Alivio leve o nulo a cambio
de posición Irradiación en banda o
cinturón
Feldman M. Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/managemen.9th Saunders-Elsevier; 2010
Manifestaciones clínicas
Nausea Arcada-Vómito grado
variable (No alivia el dolor)
Ictericia conjuntival Dolor tipo cólico biliar: Preceder
el cuadro
Feldman M. Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/managemen.9th Saunders-Elsevier; 2010
Exploración Física
Rigidez muscular ausente
Dolor a la percusión o agitamiento gentil
Ruidos abdominales disminuídos
Signo de Grey Turner Signo de Cullen
1% = mal
pronóstico-
Sangrado
retropancréat
icoFeldman M. Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/managemen.9th
Saunders-Elsevier; 2010
Exploración Física
Normotermia o Fiebre Taquipnea, poco
profundas Respiración dolorosa-
exudados subdiafragmáticos
Disnea-Efusión pleural, atelectasia, ARDS, falla cardiaca congestiva
Disminución de campos pulmonares
Feldman M. Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/managemen.9th Saunders-Elsevier; 2010
Exploración Física
Hepatomegalia angiomas en
araña Engrosamiento
de las vainas palmares (Dupuytren)
Xantomas/Xantelasma
Feldman M. Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/managemen.9th Saunders-Elsevier; 2010
Diagnóstico: Laboratorio de análisis clínicoPancreát
icaSalivar
Suero: 53–123 U/LOrina: 0–375 U/L
Amilasa
X3 valor superior normal
6 – 12h post injuria
3-5 días valores normales in sera
Hiperamilasemia Obstrucción
intestinal Ulcera duodenal
perforada Inflamación
intrabdominal Patología de
glándula salival7 oviductos
Neoplasias ováricas/quístes
CKD>3-5 vecesSchwartz’s Principles of Surgery. Tenth edition. McGrawHill;2014/ Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver
disease: pathophysiology/diagnosis/managemen.9th Saunders-Elsevier; 2010
Hipertriaciltri
gliceridemia
alterar los
resultados de
la muestra
Lipasa
• Sensibilidad 85-100%• Primeros días, se mantiene
14 días más que amilasa
0–160 U/L
• > x3 + amilasa
Falsos positivos: disfunción de glándulas salivales, tumores ginecológicos, macroamilasemia, CKD (<x2)
Schwartz’s Principles of Surgery. Tenth edition. McGrawHill;2014/ Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/managemen.9th Saunders-Elsevier; 2010
Diagnóstico: Laboratorio de análisis clínico
WBCVCM(alcoholicos)Hematocrito 44% -Hemoconcentración
Citometría
GlucemiaALT (>150 UI/L Alcohólicos)ASTFosfatasa alcalina>300mg/dL (lito biliar)BilirrubinaTAG
Química sanguínea
Diagnóstico: Laboratorio de análisis clínico
Feldman M. Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/managemen.9th Saunders-Elsevier; 2010
Diagnóstico: Placa de abdomen simple
Feldman M. Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/managemen.9th Saunders-Elsevier; 2010
Asa centinela
Colon cortado
Elevación de hemidiafragma
Efusión pleural
Infilrados
Atelectasias
Signos de falla Cardiaca congestiva
Feldman M. Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/managemen.9th Saunders-Elsevier; 2010
Diagnóstico: Placa de tórax
•24h.- signos de coledocolitiasis•Datos de pancreatitis crónica•hipoecogenicidad•Formación de pseudoquiste
•Pancreatitis idiopática•Búsqueda de tumores•Pancreas divisum •Piedras biliares
Diagnóstico:Ultrasonografía
Feldman M. Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/managemen.9th Saunders-Elsevier; 2010
Diagnóstico: Tomografía computada
Indicaciones
Descarta perforación de úlcera pépticaEstadifica severidadEvalúa complicaciones
Más importante
Diagnóstico
Contra-
indicaciones
AlergiaCKD: CrS> 2mg/dL
Feldman M. Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/managemen.9th Saunders-Elsevier; 2010
índice de severidad por CT (CTSI)
Estados de Balthazar
A(0) Páncreas Normal, consistente con pancreatitis leve
B(1) Agrandamiento focal o difusa de la glándula, incluye irregularidades del contorno y atenuación heterogenea pero sin infiltración peripancreatica
C(2) Grado B + datos de inflamación peripancreática
D(3) Grado C+ colección simple de fluidos peripancreáticos
E(4) Grado C + dos o más colecciones de fluidos peripancreáticos o gas en páncreas o retropeitoneo
Feldman M. Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/managemen.9th Saunders-Elsevier; 2010
Escala de necrosis
0 Ausencia de necrosis
2 Necrosis de al menos 33%
4 Necrosis de 33%-50%
6 Necrosis > 50%
CTSI= Escala de Balthazar + Escala de necrosis
Sistemas de evaluación
Atlanta Ranson
APACHE-II
BISAP
Marshall
Schwartz’s Principles of Surgery. Tenth edition. McGrawHill;2014/ Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/managemen.9th Saunders-Elsevier; 2010
Atlanta 2013 (ACG)
Tenner et al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol;2015
Escala de Ranson
Evaluación post 48 horas
< 3 criterios positivos (leve) (Mortalidad 2.5%)
>6 criterios positivos (Mortalidad de 50%)
Schwartz’s Principles of Surgery. Tenth edition. McGrawHill;2014/ Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/managemen.9th Saunders-Elsevier; 2010
APACHE-II
Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/managemen.9th Saunders-Elsevier; 2010
>8 PA severa
Bedside Index for severity in Acute Pancreatitis (BISAP)
Primeras 24 hr >3 = 7-12x Fallo
orgánico
Schwartz’s Principles of Surgery. Tenth edition. McGrawHill;2014/ Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/managemen.9th Saunders-Elsevier; 2010
Mortalidad
0 0.2
1 0.6
2 2
3 5-8%
4 13-19%
5 22-27%
Clasificación para la evaluación del fallo orgánico secuencial (Marshal)
Brunicardi C. et al. Schwartz’s Principles of Surgery. Tenth edition. McGrawHill;2014
Manejo
Fluidos Manejo del dolor Soporte/Vigilancia
Schwartz’s Principles of Surgery. Tenth edition. McGrawHill;2014/ Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/managemen.9th Saunders-Elsevier; 2010/ Tenner et al. American College of Gastroenterology Guideline:
Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol;2015
Manejo: Fluidos
“Early aggressive Intravenous hydratation”
250-300 mL/48h
Schwartz’s Principles of Surgery. Tenth edition. McGrawHill;2014/ Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/managemen.9th Saunders-Elsevier; 2010/ Tenner et al. American College of Gastroenterology Guideline:
Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol;2015
Ancianos
CHD AKD
ACG.-
250-
500ml/
12-24h
Metas:
¯ Hematocr
ito
Normalizar:
BUN y
Creatinina
Manejo: Dolor
Metamizol
2g/TID
IV Analgesia
Buprenofina
0.3mg/4h
Schwartz’s Principles of Surgery. Tenth edition. McGrawHill;2014/ Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/managemen.9th Saunders-Elsevier; 2010/ Tenner et al. American College of Gastroenterology Guideline:
Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol;2015
Manejo: Dieta
Sonda Nasogástrica
• Ileo gástrico/ intestinal• PA Severa-alimentación
Parenteral
• suplementaria
Tenner et al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol;2015
Enteral
No NPO
24h
Baja estancia
hospitalariaCompli
caciones
infecciones
morbim
or-talidad
líquida Blanda
Iniciar
Carbapanemicos, quinolonas y metronidazol
CT-FNA:Cultivos
Tinción de GramNegativos
Suspender
Manejo: Antibióticos
Sospecha de infacción• Evidencia de colangitis,
infecciones adquiridas por catéteres, bacteriemia, neumonía
Profiláctico
•Proscrito
Tenner et al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol;2015
¿PA necrótica infectada?
Necrosis pancreática o extrapancreática con deterioro o fallo de recuperación después de 7-10 días
Quirúrgicos
Colangiopancreat
o endosco
pía retrogra
da
24h.-PA Severa complicada con Colangitis agudaReduce las complicaciones en PA de litos biliaresPA post CPRE, sangrado, colangitis y perforación duodenal
Schwartz’s Principles of Surgery. Tenth edition. McGrawHill;2014/ Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/managemen.9th Saunders-Elsevier; 2010
Prevención PA post CPRE
Stent - 3Frs NSAID-VR, :
Indometacina 50mg -100mg
Diclofenac: 100mg
Quirúrgicos
Colescistectomía
Prevención de recurrencia de PA por lito biliar
Schwartz’s Principles of Surgery. Tenth edition. McGrawHill;2014/ Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/managemen.9th Saunders-Elsevier; 2010
50% reduce el uso de laparotomía
Tenner et al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol;2015
Drenaje percutáneo/Desbridación endoscópica
Complicaciones Locales
Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/managemen.9th Saunders-Elsevier; 2010
Pseudoquistes
Necrosis estéril
Necrosis infectada
Absceso Sangrado GI Pancreatitis
asociada a daño de la arteria o vena esplénica
Ruptura de Vena porta
Trombosis venosa Sangrado de
várices esofágicas Sangrado post
necrosectomía Hematomas Fistulas Hidronefros
derecho
Complicacines sistémicas
Fallo respiratorio Insuficiencia renal Choque Hiperglucemia Hipocalcemia Coagulación intravascular diseminada Necrosis grasa Retinopatía
Bibliografía
Feldman M. et al. Sleisenger and fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/managemen. Nineth edition. Saunders- Elsevier; 2010
Brunicardi C. et al. Schwartz’s Principles of Surgeru. Tenth edition. McGrawHill;2014
Tenner et al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol;2015
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