particularités de la démarche médicale en gériatrie pr jm serot
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Particularités de la démarche médicale en Gériatrie
Pr JM Serot
1
Vieillissement humain• Ensemble des processus physiologiques et
psychologiques qui modifient la structure et les fonctions de l’organisme sous l’action du temps. – facteurs génétiques (vieillissement intrinsèque)– facteurs environnementaux
• Différent des effets des maladies
• Caractéristiques- précoce, linéaire, lent et progressif- segmentaire et différentiel- individuel et personnalisé - naturel et obligatoire
Vieillissement physiologique des organes
Vieillissement primaire
Les fonctions cognitives restent normales dans le grand âgeMr C Robert, 89 ans, cancer du sinus piriforme droit
MMS 29/30
Les composantes du vieillissement
Vieillissement physiologique
Maladies chroniques Vieillissement
secondaire
Réserves fonctionnelles 100 %
20 ans 100 ans
Seuil de décompensation
Insuffisance chronique
Facteurs aigus dedécompensation
Vieillissement de la population
L’espérance de vie à la naissance augmente constamment
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1789 1900 1955 1980 2000
Femmes
Hommes
EdV à la naissance en France au 1/1/2013
-Hommes: 78.4 ans
-Femmes: 84.8 ans
30 ans gagnés en 100 ans (+ 1 trimestre/an, dont 1 mois dépendant)
Espérance de vie à 65 ans
10,1
12,1
4,76
0,92
0
2
4
6
8
10
12
14
homme femme
sans incapacité
avec incapacitémodérée
avec incapacitésévère
15.7 20.1
Les centenaires en France
100 200 977 1122 1545 376012871
46340
165216
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
140000
160000
180000
1900 1950 1960 1970 1980 1990 2003 2025 2050
1 centenaire en 1800moins de 100 en 1900200 en 195019564 (1/1/2013)165000 en 2050190000 en 2060
Le record du Monde = 122 ans 5 mois 14 jours
Jeanne Calment (1875-1997)
20 ans 60 ans 116 ans 120 ans
Espérance de vie de l’homme(en France) Vigoureux Standard Fragile
65 ans 21 18.5 9.770 ans 16.8 14.8 8.675 ans 12.8 11.5 7.380 ans 9.5 8.4 5.9
Profession Espérance à 35 ans à 60 ansManœuvres 37 ans (72 ans) 17,1 ansOuvriers 38 ans 18,4 ansEmployés 40 ans 18,6 ansCommerçants 42 ans 19,3 ansCadres et professions libérales 45 ans 21,4 ansIntellectuels et cadres de la 46 ans (81 ans) 22,2 ansfonction publique
Disparité sociale et espérance de vie
12
Espérance de vie à un âge donné
Age Femmes Hommes
60 ans 25 ans 20 ans 65 ans 20 ans 16 ans 70 ans 16 ans 13 ans
80 ans 9 ans 7 ans
85 ans 6 ans 5 ans
90 ans 4 ans 3 ans
100 ans 3 ans 2 ans
Espérance de vie sans incapacité (EVSI)
Evolution du nombre de PA dépendantes et du potentiel d’aidants
Le nombre de maladies selon l’âge
• En moyenne, chaque personne
âgée (> 80 ans) déclare 7,6
maladies un jour donné :
– 6,8 pour les hommes
– 8,1 pour les femmes
• La progression du nombre de
maladies avec l’âge, très rapide
chez les adultes, se ralentit chez
les octogénaires
Les plus de 75 ans dans les hôpitaux publics français
• Un jour donné, 46% des hospitalisés ont plus de 75 ans alors qu’ils ne représentent que ≈ 8% de la population
• La DMS augmente avec l’âge : – 8.9 jours pour les 65/74 ans– 9.6 jours pour les 75/84 ans– 12.7 jours au-delà de 85 ans
Hospitalisation PMSI région parisienne (2000)
Nombre de séjours pour 1000 habitants âgés de:
75-79 ans 399
80-84 ans 492
85 et + 495
Total 75 ans et + 450/1000
La majorité des plus de 75 ans relève d’une prise en charge gériatrique
Polypathologie (≥ 3 pathologies associées)
+ syndrome(s) gériatrique(s)
+ dépendance (GIR de 1 à 4)
60% des patients de plus de 75 ans sont « gériatriques »
DRSM/DRASS Enquête Régionale Personnes Agées 2003
Gériatrie = spécialité médicale qui prend en charge les personnes âgées polypathologiques
France
Spécialité médicale depuis 2004
3000 gériatres
Fragiles et dépendants = les cibles de la gériatrie
• VIGOUREUX
• FRAGILES
• DEPENDANTS
Spécialiste d’organes, mais polypathologie
souvent méconnue
Gériatre
Un système de soins en partie inadapté aux sujets âgés
• Enseignement et organisation des soins verticaux compartimentés par spécialités d’organes, mais des malades transversaux
• Enseignement et organisation des soins essentiellement pensés pour la prise en charge de pathologies aigues guérissables, mais des malades chroniques qui ne guérissent pas
Principales particularités du malade âgé
• Intrication vieillissement et maladies
• Fréquence de la polypathologie
• Modifications de l’expression clinique des maladies
• Syndromes gériatriques
• Retentissement psychologique
• Fréquence de la pathologie iatrogène
• Risque élevé de dépendance
Les pathologies les plus fréquentes en
gériatrie • Pourcentage différents / Médecine Interne• Augmentation importante des cancers• Pathologie cardio-vasculaire (40% des hospitalisations)
- HTA: X 3-5 mortalité- insuffisance cardiaque
- troubles du rythme - avc…
– en France 6.5 millions de sujets > 65 ans/10 millions sont hypertendus
L’insuffisance cardiaque du sujet âgé maladie fréquente et de sombre pronostic
Globalement, le taux de mortalité augmente avec l’âge, de 27 % par décennie chez les hommes et de 61 % par décennie chez les femmes
0
50
100
150
200n
27-4
0
40-5
050
-60
60-6
565
-70
70-7
575
-80
80-8
585
-90
90-9
5
90-9
5AGE (années)
Cohen Solal A, Eur Heart J 2000
Fréquence des motifs d’admission en court séjour gériatrique (n=1824)
473
455
400
192
123
67
96
18
Pathologie aigue d’organe
Chute et perte de connaissance
Démence et confusion
Altération état général
Pathologie cardio-vasculaire
Infection
Maintien à domicile impossible
Pathologie iatrogène
25,9
24,9
21,9
10,5
6,7
3,7
5.4
1
Motif n %
Pr Th Constans, Tours 2006
Fréquence de la polypathologie
Hommes Femmes
1970 1980 1991 1970 1980 1991
65-79 ans 4,38 5,91 6,61 4,77 6,91 7,98
> 80 ans 4,51 6,11 7,57 4,63 7,14 8,60
Nombre moyens de pathologies déclarées
CREDES. INSERM 1998
Age et cancer
• Les plus de 65 ans:– 60% des cancers– 75% des décès par cancer
• Par rapport aux moins de 65 ans, les plus de 65 ans ont:– un risque de cancer
multiplié par 10– un risque de décès par
cancer multiplié par 16
Données du National Cancer Institute (USA) pour la période 1994-8.
27
Prise en charge des cancers
Les questions à se poser:
- le patient va-t-il mourir de son cancer?- le traitement apportera-t-il plus de bénéfices que de souffrance?- que faut-il savoir du cancer du patient pour le traiter?- que faut-il savoir du patient pour traiter son cancer?
3 idées fausses très répandues– tous les sujets âgés sont fragiles– les cancers du sujet âgé évoluent lentement– les personnes âgées ne souhaitent pas être traitées
Constat– diagnostic plus tardif, moins d‘investigations– traitements moins intenses, arbres décisionnels
inadaptés ou inexistants– peu d‘études cliniques et de recherche
Chimiothérapie et PA(Exterman M; 2003)
Les PA ont le désir d’être traitées
Chimio non aplasiante – 100% en cas de cancer diagnostiqué
Chimio aplasiante– 78% en cas de cancer diagnostiqué
Oncodage G8
patho si 14
Prévalence de la maladie d’Alzheimer en France
• Selon les données de Paquid et celles de l’INSEE:
• En 2004, on compte 850 000 personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer (MA) et de troubles apparentés en France métropolitaine.
• 72% sont des femmes
• 73% ont 80 ans ou plus
• 80% MA Helmer et al. Medecine/Sciences
2006;22:288-96 32
Syndromes démentiels
Altération cognitive– 18% des > 75 ans (Paquid, Eurodem)– Rait G, Age and Aging 2005;34:242-248
• 15051 sujets > 75 ans à domicile• 18.3% MMS ≤ 23/30
Au CHU d’Amiens
Très peu de démences – 2006 : 1037
• soit 4.7% de la population cible
– 2008 : 1180 patients • soit 6% de la population cible
– 2009 : 1443 patients • soit 7% de la population cible
– 2010 : 1676 patients • soit 8% de la population cible
Les démences en Afrique
•5
• Tests utilisés :
Community Screening Interview for Dementia • (Hall et al.,1993)
• Short Cognitive Battery (Robert et al., 2003)
• orientation temporelle, test des 5 mots , fluence verbale
•Etude transversale : type porte à porte en population générale
• Nombre minimum de sujets = 456 personnes >65 ans
Les démences en Afrique
CONFIRMATION
•Troubles cognitifs si performance faible au CSI-D ou au test des cinq mots
• - Examen clinique effectué par un neurologue
• - Tests cognitifs supplémentaires:• Test de rappel libre et sélectif• Barrage de Zazzo,• Test de fluence verbale d’Isaacs,
•6
•Critères de démence et de MA : DSM-IV et NINCDS-ADRDA
Les démences en Afrique
•9
Bangui Brazzaville
Moyenne d’âge (± std) 72.7 (± 6.2) 74.5 (± 6.7)
Nombre total des cas de démences (n) 40 35
démences vasculaires (n) 7 11
Prévalence des démences (%)
[CI 95%]
8.1 [5.7 - 10.5]
6.7 [4.5 - 8.8]
Sous-médicalisation des démencesRaisons multiples de cette méconnaissance
• déni de la personne malade et de son entourage
• souvent confondue avec le vieillissement normal
• le manque de crédibilité des traitements • les insuffisances de l'offre de soins et de la
formation des soignants
• le manque de temps et d'intérêt
Incidence du diabète en fonction de l’âge
0
20
40
60
80
100
120
nom
bre
de
cas
pour
100 0
00
10 20 30 40 50 60 70 80 90
âge
Les comorbidités influencent fortement l’espérance de vie
FACTEURS DE RISQUE Points
Age
60-64………………….. 1
65-66 …………………. 2
70-74………………….. 3
75-79………………….. 4
80-84………………….. 5
85……………………. 7
Sexe Masculin 2
Comorbidités
Diabète …………………….…. 1
Cancer………………………… 2
Maladie pulmonaire………… 2
Maladie du cœur……………. 2
BMI < 25……………………… 1
Fumeur……………………….. 2
Mesures fonctionnelles
Toilette……………………….. 2
Budget……………………….. 2
Se déplacer dans la rue ….. 2
Déplacer des objets lourds.. 1
Calcul du risque de décès à 4 ans
• 0-3 points : 3 % • 6-9 points : 15%• 10-13 points : 40 %• > 14 points : 69 %• Extrêmes : 0 à 23
points– LEE JAMA 2006;295:801-8.
Principales particularités du malade âgé
• Intrication vieillissement et maladies
• Fréquence de la polypathologie
• Modifications de l’expression clinique des maladies
• Syndromes gériatriques
• Retentissement psychologique
• Fréquence de la pathologie iatrogène
• Risque élevé de dépendance
Modification de l’expression clinique des maladies
• Les symptômes caractéristiques chez le sujet jeune sont souvent absents
• La polypathologie complique l’interprétation des symptômes
• Les signes cliniques sont souvent des signes généraux aspécifiques: chute, confusion, anorexie,…qui correspondant à des états de décompensation fonctionnelle
Le diagnostic est plus difficile chez le sujet âgé
• Tableau atypique
• Intrication des sémiologies: polypathologie
• Accès plus difficile aux examens paracliniques
• Risque = retard au diagnostic
• Risque associé = retard au traitement
= mauvais pronostic
Principales particularités du malade âgé
• Intrication vieillissement et maladies
• Fréquence de la polypathologie
• Modifications de l’expression clinique des maladies
• Syndromes gériatriques
• Retentissement psychologique
• Fréquence de la pathologie iatrogène
• Risque élevé de dépendance
Les syndromes gériatriques: très souvent méconnus des spécialistes d’organe
Syndrome Gériatrique: un problème de santé défini par 4 critères:- fréquence très nettement accrue chez les sujets âgés- facteurs multiples et divers : facteurs favorisants dont le vieillissement, facteurs aigus ou précipitants- conséquences: perte d’autonomie- prise en charge complexe, multifactorielle requérant une approche globale du patient
Les principaux syndromes gériatriques
Fragilité Incontinence
Dénutrition Sarcopénie
Confusion mentale Démences
Perte d’autonomie Dépression
Escarres Déshydratation
Ostéoporose Chutes répétées
Immobilisation
Maltraitance….
1 sujet >65 ans sur 3 chute chaque année– 50% > 80 ans chute chaque année– 6% des chutes: 1 fracture (1% fr du col )– 40% des chutes surviennent en SLD ou
EHPAD– 6e cause de décès des plus de 75ans– 10% des admissions en urgence
ChutesLes chutes
Dénutrition protéino-énergétique (1)
Prévalence de la dénutrition : – variable selon les populations (niveau de
dépendance, pathologies, lieux de vie)– à domicile 4% mais de grandes variations en
fonction du milieu socio-économique– en institution >30%– chez la PA hospitalisée : 30-70%
Dénutrition protéino-énergétique (2)
• Mortalité accrue (Bastow MD, 1983)
– Fracture du col: mortalité 20% si dénutrition – 4% chez les non dénutris
• Prévalence des infections nosocomiales Etude niçoise 2001, 630 patients (61 ± 20 ans)
– Non dénutris 4.4%– Dénutrition modérée 7.6% – Dénutrition sévère 14.6%
Dénutrition protéino-énergétique (3)
• Dépistage insuffisant– poids pas toujours noté– albumine souvent oubliée
• Le sous-codage a un coût en T2A– En 2003 AP-HP: 1.4% dénutrition codée alors
que la prévalence était de 45% (Melchior JC, 2005)
Incontinence urinaire
• Surtout les femmes– 70-74 ans: 9.2%– 75-79 ans: 14.2%– 80-84 ans: 21%
• 50-70% en institution, très souvent liée à un déficit cognitif, 90% des déments sévères ont une IU
• 38% association IU et IA
Incontinence anale
Facteur majeur d’exclusionPsychologiquement très mal supportée
à domicile: >2-4% des PAen institution: 30% des PA
90% des déments confinés
Avant 75 ans F>HAprès 75 ans F=H
IA presque toujours associée à IU
La douleur en Gériatrie– fréquente fréquente
• Absence: 29%• Douleurs intermittentes: 47%• Douleurs permanentes: 24%
– méconnue et sous-estiméeméconnue et sous-estimée– trop souvent non ou mal soulagée trop souvent non ou mal soulagée
Les causes et mécanismes sont multiples
– NeuropathiqueNeuropathique– nociceptive nociceptive – psychogènepsychogène– souvent mixtesouvent mixte
Impact du vieillissement sur la douleur
• Pas de meilleure tolérance liée à l’âge • Retentissement fonctionnel: anorexie, perte
d’autonomie, dépression…• Retentissement sur la qualité de vie
• Les conséquences du non soulagement souvent Les conséquences du non soulagement souvent majeures pour majeures pour – le sujet âgé le sujet âgé – son entourageson entourage
• La douleur est difficile à reconnaître et à évaluer. Chez les PA non communicantes, il faut faire appel à des outils particuliers
• Intrication entre la souffrance physique et la Intrication entre la souffrance physique et la souffrance psychologiquesouffrance psychologique
• Pas une fatalité, obligation de traiter
Le syndrome de fragilité
• Concept; plus de 3000 publications• Différent de la pathologie• Réduction des réserves fonctionnelles
+ polypathologie = fragilisation• Une agression ± minime (cft 2003) peut engendrer
une pathologie en cascade nécessité de mesures préventives et d’une prise en charge rapide et efficace
• 20% des PA à domicile• Pas consensus sur les critères
Vieillissement des organes
Zone de fragilité
Fragilité
Réduction des réserves fonctionnelles + polypathologie = fragilisation, très souvent asymptomatique
réversible mais risque élevé de décompensation
Gruyère suisse Gruyère français
Vol AF 447, Rio-Paris, 1-6-2009-pilotage automatique-zone de turbulences-commandant de bord-copilotes-sondes pitot….
Exemple de syndrome de fragilité
Fragilité pulmInfectiondéfaillance pulm (1)
Fragilité pulmInfectiondéfaillance pulm (1)
Fragilité CV défaillance CV (2)Fragilité CV défaillance CV (2)
Fragilité rénaledéfaillance rénale (3)Fragilité rénaledéfaillance rénale (3)
Altération cognitive légère MCI
syndrome confusionnel (4)
Altération cognitive légère MCI
syndrome confusionnel (4)
Décès (5)Décès (5)
IsolementDénutrition
Exemple de syndrome de fragilité
Infectiondéfaillance pulm (?)Infectiondéfaillance pulm (?)
Pas de défaillance rénale (3)
Pas de défaillance rénale (3)
Pas de défaillance
cognitive (4)
Pas de défaillance
cognitive (4)
Pas de décès (5)Pas de décès (5)
PréventionCV
XX
Pas de défaillance
CV (2)
Renutrition, AdV
Fragilité(Fried, 2001)
Syndrome physiologique caractérisé par une diminution des réserves et de la résistance face aux agressions
5 critères-Perte de poids involontaire en 1 an (>5kg)-Faiblesse musculaire (force de préhension)-Vitesse de marche lente-Faiblesse endurance auto-signalée-Activité physique réduite
Fragile ≥3Intermédiaire 1-2Non fragile 0
Critères du syndrome de fragilité
• Âge > 85 ans• > 5 médicaments• Troubles de l’équilibre avec chutes• Troubles nutritionnels• Troubles de la continence• Troubles sensoriels • Support social inadéquat, absence d’entourage• Bas revenus• Troubles cognitifs, syndrome confusionnel• Syndrome dépressif• Altération de l’autonomie ADL ou IADL
Marqueurs biologiques de fragilité
• IMC < 20kg/m2
• Albumine plasmatique < 35g/l
• TTR < 200mg/l
• CRP > 10 mg/l
• Lymphocytes < 1200/mm3
• Cholestérol < 1.80g/l
• Taux de 25OH-D3 effondré
Principales particularités du malade âgé
• Intrication vieillissement et maladies
• Fréquence de la polypathologie
• Modifications de l’expression clinique des maladies
• Syndromes gériatriques
• Retentissement psychologique
• Fréquence de la pathologie iatrogène
• Risque élevé de dépendance
Particularités psychologiques:– Mort: idée connue mais abstraite– Si maladie: prise de conscience aiguë
• Régression• Recherche de maternage et de dépendance• Installation dans la maladie
• Dépression : 5-20% (à domicile)jusqu’à 45% en institution
• Syndrome dépressif, suicides– Aux USA, 13% population > 65 ans, 25% des suicides
• 75% des suicides ont consulté le mois précédent• 35% la semaine précédente
– Seulement 10% des dépressifs ont un traitement adéquat– En France, taux de suicide
• 12/100000 population globale• 36/100000 > 75 ans
Principales particularités du malade âgé
• Intrication vieillissement et maladies
• Fréquence de la polypathologie
• Modifications de l’expression clinique des maladies
• Syndromes gériatriques
• Retentissement psychologique
• Fréquence de la pathologie iatrogène
• Risque élevé de dépendance
Fréquence de la pathologie iatrogène• Chaque année en France, 130 000 personnes sont
hospitalisées en raison d’un accident ou d’un malaise lié à la prise de médicament (1,2 millions de jours d’hospitalisation).
• Les accidents médicamenteux sont en moyenne deux fois plus fréquents chez les plus de 65 ans que dans le reste de la population.
• Ils sont aussi plus graves• 20 % des hospitalisations des personnes de plus de 80 ans
sont dues à un accident• 10 % des patients hospitalisés subissent des effets
médicamenteux indésirables• Ils sont souvent difficiles à diagnostiquer => y penser
toujours
• interactions médicamenteuses si >3 médicaments, souvent pour des associations peu dangereuses pour l’adulte
• seuil d’efficacité et seuil toxique très proches
marge de sécurité étroite
• toxicité souvent plus grave
• risque de traitement inadapté (excès ou insuffisance)
• risque de traitement contre indiqué (MA et anticholinergiques)
Les accidents iatrogènes ne sont pas inéluctables
Plus de la moitié pourrait être prévenue
Règles de bonnes pratiques:- avoir une démarche diagnostique précise- bien connaître l’histoire médicale du patient, ses maladies actuelles et ses traitements- choisir avec attention la classe médicamenteuse, la posologie et la durée du traitement- assurer un suivi vigilant
Principales particularités du malade âgé
• Intrication vieillissement et maladies
• Fréquence de la polypathologie
• Modifications de l’expression clinique des maladies
• Syndromes gériatriques
• Retentissement psychologique
• Fréquence de la pathologie iatrogène
• Risque élevé de dépendance
Notions d’autonomie et de dépendance
• Autonomie = capacité à se gouverner soi-mêmeCapacité de jugement, de choisirLiberté d’agir, d’accepter ou de refuser
• Dépendance = impossibilité partielle ou totale pour une personne d’effectuer sans aide les activités de la vie qu’elles soient physiques, psychiques ou sociales et de s’adapter à son environnement
Risque élevé de dépendance• Chez la personne
âgée, la dépendance est la conséquence de maladies chroniques et incapacitantes: cardiovasculaires, rhumatismales, respiratoires, diabète, démences…
La dépendance, un problème majeur du XXIe siècle
– aide régulière à domicile• 17% des 60-74 ans• 50% des > 75 ans
– aide toilette• 5% des 70-79 ans
• 19% des 80-89 ans
• 44% des > 90 ans
– à partir de 80 ans• 72 % ont besoin d’aide pour les tâches domestiques• 11 % n’ont ni sortie, ni relation, ni contact téléphonique avec un tiers• 18% ne parlent pas tous les jours à un tiers• leurs revenus sont les plus bas
– 18% des > 75 ans ont une altération cognitive
1 décès sur 2 concerne une personne de plus de 75 ans
très fréquent en CSG et en institution
ni euthanasie, ni acharnement
les patients dans la dernière phase de leur vie ont droit à une prise en charge palliative, le but étant de soulager leurs souffrances et de leur assurer la meilleure qualité de vie possible
ne pas impliquer les familles dans des décisions qui les culpabiliseraient
La fin de vie
LA MALTRAITANCE : DEFINITION
Conseil de l’Europe (1987) :
« La violence se caractérise par tout acte ou omission commis par une personne, s’il porte atteinte à la vie, à l’intégrité corporelle ou psychique, ou à la liberté d’une autre personne, ou compromet gravement le développement de sa personnalité et/ou nuit à sa sécurité financière ».
• La maltraitance est un fléau social qui porte atteinte à la dignité d’une personne
• Elle peut être délibérée ou inconsciente, ponctuelle ou répétitive
• Elle peut avoir lieu en milieu familial ou en dehors
LES DIFFERENTES FORMES DE MALTRAITANCE
- Violences physiques : meurtres (dont euthanasie), coups, viols, ligotage, soins brusques sans information ou préparation, non satisfaction des besoins physiologiques
- Violences psychologiques : langage grossier, irrespectueux ou dévalorisant; absence de considération; abus d’autorité, infantilisation, cruauté mentale, menaces
- Violences financières : rétention de pension, vols, exigence de pourboire, héritage anticipé
- Violation des droits du citoyen : limitation de la liberté, privation de l’exercice des droits civiques, d’une pratique religieuse
- Violences médicamenteuses : manque de soins de base, non information sur les traitements ou les soins, excès de neuroleptiques, privation de médicaments
Conseil de l’Europe 1992
LES ACTEURS DE LA MALTRAITANCE
L’acteur
Le complice
La personne présente lors de l’acte maltraitant
La personne absente mais qui est au courant de l’acte maltraitant
La victimeL’institutionL’institution
Le silence des soignants• La parole du patient est nié• La famille est mise à l'écart• Le soignant ne signale pas par solidarité• Le soignant qui dénonce a peur
– d'être rejeté totalement de l'équipe – des représailles– de faire un rapport écrit
• L'institution ne reconnaît pas le signalement• L'institution est incapable de sanctionner • L'institution protège le soignant maltraitant par
l'intermédiaire des syndicats
Les Aidants
• 90% de l’aide = famille
• 80% des aidants sont des femmes
• Pour la maladie d’Alzheimer l’aide dure 6.5 ans avant l’entrée en institution (en France)
• 60 heures par semaine
Les aidants• Surmortalité
– Dépression 27 à 70% des aidants (risque X3), fortement liée aux troubles psychocomportementaux, consommation de psychotropes,
– Anxiété– Isolement social– HTA– Déficience en soins personnels, nombre de cancers– Défaut de vaccination– Plus l’âge est élevé plus l’impact est important
Aide aux Aidants
• Sous-utilisation très fréquente– Adaptation à la situation– Désire de rester en congruence avec la
norme, l’idéologie familiale– Recherche de bénéfices
• Souvent due à une mauvaise information
L’Evaluation Gérontologique Standardisée (EGS)
Aussi importante que l’ecg pour un cardiologue-Approche transversale, multidisciplinaire:
-médicale-psychologique-sociale
- dépiste de la fragilité- améliore les connaissances de l'état de santé du patient- hiérarchise les problèmes de santé- apprécie les facteurs de risque pouvant gêner la prise en charge- permet la mise en place d’actions correctives ou préventives pour les comorbidités et les problèmes sociaux
L’EGS• Pour qui?
– Peu d’intérêt pour les seniors très actifs, toujours penser aux préfragiles– Essentiels pour les fragiles
• Prévention de la dépendance• Réduction du nombre d’hospitalisations• Retard à l’institutionnalisation• Diminution de la mortalité• Maintien de la qualité de la vie
• Pour quoi faire– Améliorer les diagnostics– Améliorer la prise en charge
• à domicile• à l’hôpital
– Mettre en place un projet• à domicile• à l’hôpital
Modalités pratiques de l’EGS
• Antécédents personnels et familiaux– Interrogatoire de l’entourage
• Examen clinique– Atypie des signes
• Liste des médicaments• Evaluation de la douleur, de fonctions
sensorielles, des fonctions cognitives…• Statut vaccinal• Autonomie: ADL, IADL• Biologie: iono, NF, urée, clearance de la
créatinine
Particularités de l’examen d’un sujet gériatrique
EGS: très chronophage– Lent– Examen complet, souvent difficile à domicile, polypathologie
(souvent 5-6 pathologies). – Interrogatoire délicat: surdité, cécité, baisse des fonctions
supérieures, souvent nécessité d’interroger l’entourage– Clinique souvent très atypique: douleurs, température,
abdomen souple, dyspnée parfois masquée, artérite– Confusion: fécalome, rétention, addison, hyperthyroïdie,
trouble ionique, t°, insuffisance cardiaque, hypoxie…– Une pathologie peut être démasquée par une affection aiguë
(ins.cardiaque et hémorragie digestive)
Evaluation sociale– Mode de vie, Isolement
• famille• entourage
– Aides– Domicile aménagement adapté, étage,
ascenseur– Finances, APA?– Nécessité de protection juridique
Réalisation pratique d’une EGSEvaluation par une infirmière ~45 min
Avec les aidants, interrogatoire ciblé sur les éléments fondamentaux :
- ADL, IADL- Statut nutritionnel, MNA- MMS- Equilibre, appui unipodal- Vue : échelle de Parinaud
Evaluation médicale ~45 min- Examen clinique- Antécédents, analyse des traitements- Get up and go- Test des 5 mots, test de l’horloge
Evaluation neuropsy et/ou assistance sociale
Stratégie interventionnelle (1)
• Traitement des affections aigues
• Prise en charge prioritaire des pathologies affectant l’autonomie
• Réévaluation du traitement médicamenteux– Arrêt des anticholinergiques– Toilettage de l’ordonnance
Prise en charge nutritionnelle– Information– Hygiène bucco-dentaire– Compléments protéiques, vitaminiques..
Vaccinations: grippe, pneumocoque
Correction des déficits sensoriels
Correction des troubles de l’équilibre, prescription de séances de kinésithérapie pour travail de la proprioception, apprendre à se relever..
Stratégie interventionnelle (2)
• Prise en charge sociale– aides à domicile, statistiquement nécessaires pour
20<MMS< 23 ( 20500 Picards bénéficient de l’APA)– soins infirmiers– auxiliaire de vie– adaptation de l’habitat, changement de domicile– protection juridique– téléalarme– portage des repas
• Assurer un suivi par la répétition des consultations, par le réseau gérontologique
Stratégie interventionnelle (3)
EGS en 10 points
• Analyse des pathologies associées• Evaluation de l’ordonnance• Evaluation des Handicaps sensoriels• Evaluation de l’autonomie (ADL, IADL)• Evaluation cognitive• Evaluation nutritionnelle• Evaluation de la thymie• Evaluation de l’équilibre et de la marche• Analyse du système d’aides à domicile• Mesure du fardeau des aidants
EGS - Le vieillissement vu par un Gériatre
Âge, EdV
Thymie
Nutrition
Environ- nement socio-familial
ADL-IADL
Fragilité
Tuteur
Les outils de l’EGS
Mini-IADL
DOLOPLUS
DOLOPLUS un score > 5 indique un syndrome douloureux
GDS Evaluation de la thymie– Dépression souvent méconnue
• 20% des PA à domicile• Jusqu’à 50% en institution
– Geriatric Depression Scale (GDS) mais 30 questions
– Mini GDS à 4 items, validée en France• Vous sentez-vous souvent découragé et triste? oui* non• Avez-vous le sentiment que votre vie est vide? oui* non• Etes-vous heureux la plupart du temps? oui non*• Avez-vous l’impression que votre situation est désespérée?
oui* non
• Score = 0 très faible probabilité de dépression, score > 1 forte suspicion de dépression, plus le score est élevé plus la probabilité augmente
Test des 5 motssensibilité 91%, spécificité 87%
• Présentation de la liste des 5 mots, on demande quel est le nom du fruit …(encodage), puis le patient restitue les 5 mots avec indiçage éventuel
– Abricot Sauterelle– Chemisette Passoire– Accordéon Camion– Mimosa Musée– Eléphant Limonade
• Epreuve interférente (compter à l’envers)• Puis redonner les 5 mots avec indiçage éventuel• Un score <10 est pathologique
MNA : Mini Nutritionnal Assessment
I – Dépistage : /14 points
≥ 12/14 Bon état nutritionnel
< 12 Poursuivre
MNA : Mini Nutritionnal Assessment
30 ITEMS I – Dépistage : /14
II – Évaluation globale : /16
III – Score total : /3024 Bon état nutritionnel17 à 23,5 Risque de malnutrition< 17 Mauvais état nutritionnel
Critères diagnostics de dénutrition
EGS Risque de chutes
Possibilité de repérer l’instabilité posturale– Appui monopodal N > 5 secondes– Get up and go test: le sujet se lève de son
fauteuil avec accoudoirs, marche 3 m, fait demi-tour et s’assied après s’être retourné. N < 20 sec.
– Recherche d’une hypotension orthostatique
Echelle de Zarit (score:0-88)
<20: charge faible21-40: charge légère41-60: charge modérée>60: lourde charge
Conclusion
Le vieillissement inéluctable intéresse tous les pays, les conséquences sont multiples– augmentation prévisible du nombre de personnes âgées
gériatriques– importance
• de la prévention primaire
• de la prévention du vieillissement pathologique
Aide à la dépendance = enjeu fondamental qui doit devenir une priorité du système de santé
La prise en charge médicale et médico-sociale des PA est souvent inadaptée par méconnaissance des problèmes. « on n’est pas gériatre du seul fait qu’on soigne des personnes âgées »
La prise en charge des aînés doit devenir plus efficace pour coûter moins cher.
Nécessité de formations spécifiques
Toujours se rappeler les 4 principes d’éthique: humanité, solidarité, équité et justice, autonomie
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