tumeurs orl – chirurgie onco-gériatrie
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Tumeurs ORL – Chirurgie Onco-Gériatrie
Marie Meyers
Service d’ORL, Hôpital Tenon UFR Pierre et Marie Curie
Paris VI
Cancers des VADS Néoplasies de la cavité buccale, du pharynx,
du larynx, des fosses nasales et des sinus 19 000 nouveaux cas/an, 6000 décès/an 12% des causes de décès par cancer chez
l’homme, 2% chez la femme Épithéliomas malpighiens: carcinomes
épidermoïdes dans 95% des cas Lésions précancéreuses: dysplasie Facteurs alcoolo-tabagiques Rechercher double localisation Moins fréquemment autres types
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Fermeture glottique
Arrière
Avant
Ouverture glottique
Début d’ouverture glottique
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Cancers des VADS Moins fréquemment autres cancers que les
carcinomes épidermoïdes Facteurs viraux
EBV: UCNT du cavum (undifferenciated carcinoma nasopharyngeal type)
HPV 16 18 31 33: cancers du larynx Facteurs professionnels:
travailleurs du bois et adénocarcinomes des sinus
Pas de facteurs de risque: âge plus jeune, atteinte anneau de Waldeyer fréquente: rôle HPV?
a
releveur
pharyngostaphyllin
orifice tubaire
Cavum Cavum= Nasopharynx= Rhinopharynx
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Cavum normal g d
Tumeur du toit du cavum
g d
Fosse nasale G
Cavum= Nasopharynx= Rhinopharynx
Cancers des VADS et sujets âgés Vieillissement de la population
en France: 15% sujets >65A en 1990 30% en 2040
Incidence des cancers cutanés et des VADS augmente avec l’âge
Problème de santé publique Patients >65A= 21% des patients pris
en charge en ORL à Tenon Adaptation thérapeutique nécessaire
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Dysphagie, odynophagie, dysphonie, dyspnée, otalgie, hémorragie, adénopathie
Bilan local: tumeur Bilan régional: adénopathies (adp) Bilan général: métastases
Staging TNM: T (tumor), N (node), M (métastase), S (social)
Cancers des VADS
Dysphagie peut être moins bien tolérée chez les sujets âgés: troubles de la déglutition surajoutés avec l’âge
état dentaire altération commande motrice baisse sensibilité laryngée (toux) SSO (achalasie)…., troubles mobilité oesophage
retentissement des fausses routes sur le plan pulmonaire modifications physiologie bronchique risques accrus d’atélectasie et de
pneumopathies Dénutrition rapide
Tolérance de la symptomatologie chez les sujets âgés
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Tolérance de la symptomatologie chez les sujets âgés
Dyspnée moins bien tolérée (hypoxie) pathologies bronchiques pathologies cardiaques associées
Problème des adénopathies autour de l’axe carotidien sténose carotidienne
Retentissement psychologique Autonomie, entourage
Echelle de Karnofsky Echelle OMS
100: Normal, pas de plaintes 0 90: Activité normale. Signe ou symptômes mineurs de la maladie 80: Activité normale avec efforts
1
70: Capable de se prendre en charge, mais incapable d’avoir une activité normale ou de travailler 60: Nécessite occasionnellement de l’aide, mais capable de subvenir à la plupart de ses besoins
2
50: Nécessite aide et soins médicaux fréquents 40: Nécessite soins médicaux et aide importante 3 30: Sévèrement limité, grabataire. Indication d’hospitalisation, quoique mort non imminente 20: Gravement atteint. Hospitalisation nécessaire. Traitement symptomatique nécessaire. Nécessite soins médicaux et aide importante
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Evaluer l’état général des sujets âgés
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Cancers des VADS – Bilan local et régional
Examen premier en consultation, patient vigile (examen topo+dynamique) à l’abaisse langue
laryngoscopie indirecte au miroir ou en naso-fibroscopie (face au patient)
palpation cervicale douleurs cartilages laryngés, extension
sous cutanée adénopathies
Laryngoscopie indirecte, examen dynamique
G D
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Laryngoscopie indirecte
D G
Cancers des VADS – Bilan local Panendoscopie= examen sous AG au tube
rigide (direct) examen de la cavité buccale, de
l’oropharynx Laryngoscopie, hypopharyngoscopie, oesophagoscopie directes
n’inclut pas la bronchoscopie Recherche tumeur synchrone Biopsie, tatouage, schéma
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Panendoscopie
= laryngoscopie directe + hypopharyngoscopie + oesophagoscopie
Laryngoscopie directe D G
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Oesophagoscopie directe
!!! Risque de perforation de l’œsophage chez sujets âgés
Schémas
avant
base de langue
arrière
gauche droit
pharynx
endolarynx
corde vocale droite
épiglotte
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Schémas
G D
endolarynx
pharynx
Schémas avt
arr
D G
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Cancers des VADS – Bilan local
Risques de l’endoscopie aux tubes rigides chez les sujets âgés: traumatismes dentaires, perforation œsophage, hémorragie (AVK, antiaggrégants), ceux de l’AG
Alternatives discuter biopsie au fauteuil si tumeur accessible fibroscopie oesophagienne à la place de
l’oesophagoscopie au tube rigide
Cancers des VADS – Adénopathies Drainage et lymphophilie // localisation tumeur Drainage uni/bilatéral Importance adp non corrélée au stade T; si T
avancé, haut risque d’atteinte ganglionnaire Métastase ganglionnaire sans porte d’entrée Lymphophilie
cavité buccale: 65-70% oropharynx: 40-65% hypopharynx: 75% Larynx sus glottique: 40-60% Cordes vocales: <3% T1, 20-30% T2T3 Sous glotte: 25%
Fréquence des N0 qui sont N+
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IIa IB IIb
V III
IV VI
Sites ganglionnaires de I-VI, Robbins
IA
IIa I
IIb
V III
IV
VI
face, oreille
cavum, parotide, cuir chevelu
bouche, lèvres, nez, glandes salivaires
pharynx, larynx
thyroïde, trachée, hypopharynx, oeso, sous glotte thyroide, thorax, oeso,
appareil digestif à gauche
Cancers des VADS
thyroide, thorax, oeso, appareil digestif à gauche
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Cancers des VADS – Bilan paraclinique Scanner cervico-thoracique avec injection
extension tumorale aux espaces profonds, aux cartilages
classification des adp IRM: ++ cavité buccale RP Bilan hépatique et hémostase Scinti FDG (!!! si diabète) Fibro bronchique
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T Cavité buccale T1: <2 cm T2: <2-4 cm> T3: > 4cm T4: extension hors des structures de l’organe (os, peau…) T autres tumeurs T1, T2, T3 T4: atteinte transcartilagineuse, sous cutanée… N N0: absence d’adénopathie N1: adénopathie <3 cm N2: adénopathie entre 3 et 6 cm N2a: une seule adénopathie homolatérale N2b: plus d’une adénopathie homolatérale N2c: adénopathie controlatérale N3: adénopathie supérieure à 6cm
Staging
Cancers des VADS –Traitement
Traiter la tumeur et les ganglions Chimiothérapie (cisplatine, 5FU, Taxotère)
néoadjuvante, ou concomittante avec la RTE peut permettre une déflation chirurgicale
Chirurgie Radiothérapie externe, Curiethérapie Sevrage alcoolo-tabagique Combinaison thérapeutique +++ Possibilité dissocier traitement du primitif
et celui des aires ganglionnaires
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Quel traitement chez les sujets âgés? Traitement curatif possible / traitement palliatif Privilégier traitement préservateur ou
conservateur sur le plan des fonctions des VADS Traitement chirurgical à privilégier si
chirurgie non ou peu mutilante: tumeurs limitées seule thérapeutique curative possible
Evaluer les possibilités d’une chimiothérapie néoadjuvante si tumeur avancée fonction rénale, cardiaque
Discuter dissociation du traitement chirurgie des aires ganglionnaires RTE sur la tumeur primitive