perİton dİyalİzİ
Post on 14-Jan-2016
140 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
PERİTON DİYALİZİPERİTON DİYALİZİ
Prof. Dr. Kenan ATEŞ
Ankara Üniversitesi Tıp FakültesiNefroloji Bilim Dalı
Periton diyalizi periton boşluğu ve zarıPeriton diyalizi periton boşluğu ve zarıaracılığıyla gerçekleştirilen bir diyalizaracılığıyla gerçekleştirilen bir diyalizyöntemidir.yöntemidir.
Amaç, peritoneal kapiller kan ile periton Amaç, peritoneal kapiller kan ile periton boşluğuna doldurulan diyaliz solüsyonu boşluğuna doldurulan diyaliz solüsyonu arasında yarı geçirgen bir membran olan arasında yarı geçirgen bir membran olan periton aracılığıyla solüt ve sıvı değişimi periton aracılığıyla solüt ve sıvı değişimi sağlanmasıdır.sağlanmasıdır.
Periton Diyalizi
Peritonun Anatomisi
PERİTONPERİTON
VİSSERAL PERİTONVİSSERAL PERİTONVİSSERAL PERİTONVİSSERAL PERİTON
Yüzey alanı 1-2 m2
Peritonun Fizyolojisi
Peritonun esas işlevi, karın içi organlarla karın duvarı arasında sarsıntısız bir temas yüzeyi sağlamaktır.
Mezotel tabakasındaki mikrovillusların su yakalama ve yüzeyi yağlama özellikleri sürtünmeyi önler.
Ayrıca, omentumun karın içi enfeksiyonları lokalize etme fonksiyonu vardır.
Solüt ve Sıvı Transportuna Direnç Alanları
R1 Kapillerdeki durağan sıvı tabakası
R2 Kapiller endotel
R3 Bazal membran
R4 İnterstisyum
R5 MezotelR6 Peritondaki durağan sıvı tabakası
Kapiller Peritonboşluğu
R2R1
R3
R4 R5 R6
Solüt ve Su Transportu İçin Porlar
Çok küçük por2-6 Å
Küçük por40-60 Å
Büyük por100-200 Å Makromoleküller
Küçük solütler
SU
Solüt Transport Mekanizmaları
DİFFÜZYONDİFFÜZYON
Konsantrasyon gradientiile doğru orantılı
Solütün büyüklüğü ileters orantılı
KONVEKSİYONKONVEKSİYON
Ultrafiltrasyon iledoğru orantılı
Refleksiyon katsayısıile ters orantılı
Su Transportunun Bileşenleri
Net UF = Transkapiller UF – Lenfatik absorpsiyonNet UF = Transkapiller UF – Lenfatik absorpsiyon
Membran yüzey alanı
Membranın hidrolik geçirgenliği
Hidrostatik basınç gradienti
Kolloid ozmotik basınç gradienti
Kristaloid ozmotik basınç gradienti
Transkapiller UFTranskapiller UF
Transmembranöz basınç
Ozmotik Ajanlar
GlukozGlukoz
Amino asitAmino asit
GliserolGliserol
IcodextrinIcodextrin
PolipeptidPolipeptid
DekstranDekstran
% 1.36 ve % 3.86 gr glukoz içeren% 1.36 ve % 3.86 gr glukoz içerensolüsyonların UF profillerisolüsyonların UF profilleri
Hemodiyaliz ile Periton Diyalizi Arasında Solüt ve Su Transportundaki Farklılıklar
Küçük molekül ağırlıklı üremik toksinler hemodiyaliz ile Küçük molekül ağırlıklı üremik toksinler hemodiyaliz ile daha iyi temizlenir.daha iyi temizlenir.
Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinler periton Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinler periton diyalizi ile daha iyi temizlenir.diyalizi ile daha iyi temizlenir.
UF hemodiyalizde hidrostatik basınç gradienti, periton UF hemodiyalizde hidrostatik basınç gradienti, periton diyalizinde ozmotik basınç gradienti ile sağlanır.diyalizinde ozmotik basınç gradienti ile sağlanır.
Fazla miktarda sıvının kısa sürede uzaklaştırılmasında Fazla miktarda sıvının kısa sürede uzaklaştırılmasında hemodiyaliz periton diyalizinden daha etkindir. hemodiyaliz periton diyalizinden daha etkindir.
Periton Diyalizi Tekniği
İnfüzyonİnfüzyon
BekletmeBekletme
DrenajDrenaj
DEĞİŞİMDEĞİŞİMİŞLEMİİŞLEMİ
Periton Diyalizinin Tipleri
Sürekli ayaktan periton diyaliziSürekli ayaktan periton diyalizi(CAPD – SAPD)(CAPD – SAPD)
Aletli (otomatik) periton diyaliziAletli (otomatik) periton diyalizi(APD)(APD)
PDPD
Değişim işlemlerinin yapılma şekli farklıDeğişim işlemlerinin yapılma şekli farklı Diyaliz süresi farklıDiyaliz süresi farklı Değişim süresi farklıDeğişim süresi farklı
Periton Diyalizinde Standart Modalite
SAPDSAPD
0
1
2
07 12 17 22
Aletli Periton Diyalizi
CCPDCCPD
0
1
2
07 12 17 21
Aletli Periton Diyalizi
NIPDNIPD
0
1
2
07 21
3
Aletli Periton Diyalizi
TPDTPD
0
1
2
07 22
3
Hibrid Periton Diyalizi Şemaları
CCPD + Manuel DeğişimCCPD + Manuel Değişim
0
1
2
07 12 17 21
Hibrid Periton Diyalizi Şemaları
SAPD + Gece Değişimleri SAPD + Gece Değişimleri
0
1
2
07 12 17 22
APD’nin Avantajları ve Dezavantajları
AVANTAJLARIAVANTAJLARI Daha iyi ultrafiltrasyon Daha iyi ultrafiltrasyon Daha az karın içi basınç artışına bağlı komplikasyon sıklığıDaha az karın içi basınç artışına bağlı komplikasyon sıklığı Daha düşük peritonit sıklığıDaha düşük peritonit sıklığı Daha aktif yaşamDaha aktif yaşam Daha iyi üre klirensi (?)Daha iyi üre klirensi (?)
DEZAVANTAJLARIDEZAVANTAJLARI Makine, set ve sıklıkla daha fazla diyalizat gerektirmesi nedeniyle tedaviMakine, set ve sıklıkla daha fazla diyalizat gerektirmesi nedeniyle tedavi maliyeti daha fazladır.maliyeti daha fazladır. Özellikle RRF’nu olmayan, vücut kitlesi fazla olan ve düşük peritoneal Özellikle RRF’nu olmayan, vücut kitlesi fazla olan ve düşük peritoneal geçirgenlikli hastalarda klirens hedeflerine ulaşmak güç olabilir.geçirgenlikli hastalarda klirens hedeflerine ulaşmak güç olabilir. Klirensleri bekletme süresi ile doğru orantılı olan orta ve büyük molekülKlirensleri bekletme süresi ile doğru orantılı olan orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlerin klirensi azalır.ağırlıklı üremik toksinlerin klirensi azalır. Makine alarmları uykuyu bozabilir.Makine alarmları uykuyu bozabilir.
APD Endikasyonları
Ultrafiltrasyon yetersizliği olan hastalarUltrafiltrasyon yetersizliği olan hastalar
Karın içi basınç artışına bağlı komplikasyonKarın içi basınç artışına bağlı komplikasyongelişen hastalargelişen hastalar
Yüksek peritoneal geçirgenlikli hastalarYüksek peritoneal geçirgenlikli hastalar
Çalışan ve okuyan hastalarÇalışan ve okuyan hastalar
Yardımcıya gereksinim duyan hastalarYardımcıya gereksinim duyan hastalar
Sık peritonit geçiren hastalarSık peritonit geçiren hastalar
HASTA SEÇİMİ
Periton Diyalizinin Potansiyel Avantajları
1.1. Tedavinin sürekli doğası nedeniyle biyokimyasal değerler veTedavinin sürekli doğası nedeniyle biyokimyasal değerler vevolüm dengesi sabit seyreder. Bu nedenle, volüme bağlı volüm dengesi sabit seyreder. Bu nedenle, volüme bağlı hipertansiyon daha iyi kontrol edilir.hipertansiyon daha iyi kontrol edilir.
2. 2. Hastaya daha serbest bir diyet ve sıvı alım olanağı sunar.Hastaya daha serbest bir diyet ve sıvı alım olanağı sunar.
3. 3. Merkeze bağlı olmadığından hastaya daha aktif ve kaliteliMerkeze bağlı olmadığından hastaya daha aktif ve kalitelibir yaşam olanağı sunar.bir yaşam olanağı sunar.
4. 4. Rezidüel renal fonksiyon daha iyi korunur.Rezidüel renal fonksiyon daha iyi korunur.
5. 5. Aneminin kontrolü daha kolaydır.Aneminin kontrolü daha kolaydır.
6. 6. Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlere bağlıOrta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlere bağlıkomplikasyonlar daha az görülür.komplikasyonlar daha az görülür.
Periton Diyalizinin Potansiyel Dezavantajları
1.1. Peritonit atakları ve biyo-uyumsuz diyaliz solüsyonununPeritonit atakları ve biyo-uyumsuz diyaliz solüsyonununperiton zarında yol açtığı fonksiyonel ve yapısal değişikliklerperiton zarında yol açtığı fonksiyonel ve yapısal değişikliklernedeniyle, teknik kullanım süresi düşüktür. nedeniyle, teknik kullanım süresi düşüktür.
2.2. Özellikle peritoneal protein kaybı nedeniyle malnütrisyon Özellikle peritoneal protein kaybı nedeniyle malnütrisyon sıklığı artabilir.sıklığı artabilir.
3.3. Her hastada diyaliz yeterlilik hedeflerine ulaşmak mümkünHer hastada diyaliz yeterlilik hedeflerine ulaşmak mümkünolmayabilir. olmayabilir.
4.4. Diyalizattan sürekli glukoz emilimi nedeniyle, hiperlipidemiDiyalizattan sürekli glukoz emilimi nedeniyle, hiperlipidemive obezite sıklığı yüksektir.ve obezite sıklığı yüksektir.
5. 5. Reflü özofajit ve konstipasyon gibi gastrointestinalReflü özofajit ve konstipasyon gibi gastrointestinalkomplikasyonların sıklığı yüksektir. komplikasyonların sıklığı yüksektir.
Periton Diyalizi Tercih Edilecek Hastalar
Dolaşım dengesizliğiDolaşım dengesizliğiVasküler giriş yeri sorunuVasküler giriş yeri sorunuTransfüzyon zorluğuTransfüzyon zorluğuKanama diyateziKanama diyatezi
0-5 yaş grubu0-5 yaş grubuHD merkezine uzaklıkHD merkezine uzaklıkHastanın yoğun isteğiHastanın yoğun isteğiSerbest kalma isteğiSerbest kalma isteği
Kalp-damar hastalıklarıKalp-damar hastalıklarıDiyabetes mellitus (?)Diyabetes mellitus (?)HIV pozitifliğiHIV pozitifliğiHepatitHepatitKontrolü güç anemiKontrolü güç anemi
Aktif yaşam biçimiAktif yaşam biçimiSürekli seyahat zorunluluğuSürekli seyahat zorunluluğuİğne korkusuİğne korkusuSerbest diyet istemiSerbest diyet istemi
ÖNCELİKLE PD DÜŞÜNÜLEN HASTALARÖNCELİKLE PD DÜŞÜNÜLEN HASTALAR PD İÇİN UYGUN HASTALARPD İÇİN UYGUN HASTALAR
Periton Diyalizinin Kontrendikasyonları
Aktif inflamatuvar barsak hastalıklarıAktif inflamatuvar barsak hastalıklarıAkut iskemik barsak hastalığıAkut iskemik barsak hastalığıAkut divertikülitAkut divertikülitKarın içi abselerKarın içi abselerKolostomi Kolostomi 3. trimestr gebelik3. trimestr gebelik
Aktif depresyonAktif depresyonPsikozPsikozDüşük entelektüel düzeyDüşük entelektüel düzey
Karın içi yapışıklıklarKarın içi yapışıklıklarHernilerHernilerSemptomatik KOAHSemptomatik KOAHMalnütrisyonMalnütrisyonŞiddetli hipertrigliseridemiŞiddetli hipertrigliseridemi
EvsizlikEvsizlik1 ay içinde renal Tx1 ay içinde renal TxKötü hijyenik alışkanlıklarKötü hijyenik alışkanlıklarDemansDemansUyumsuzlukUyumsuzluk
MUTLAK KONTRENDİKASYONLARMUTLAK KONTRENDİKASYONLAR KISMİ KONTRENDİKASYONLARKISMİ KONTRENDİKASYONLAR
Periton Diyalizi İçin Temel Gereksinimler
1.1. Periton boşluğuna kalıcı olarak erişim Periton boşluğuna kalıcı olarak erişim
2.2. Kateter ile diyaliz solüsyonu arasında bağlantı sistemi Kateter ile diyaliz solüsyonu arasında bağlantı sistemi
3.3. Uygun bileşimde diyaliz solüsyonu Uygun bileşimde diyaliz solüsyonu
Kalıcı Periton Diyaliz Kateterleri
Kateter Yerleştirme Teknikleri
1. Perkütan teknikler1. Perkütan teknikler - Tenckhoff trokar tekniği- Tenckhoff trokar tekniği - Kılavuz tel tekniği- Kılavuz tel tekniği2. Açık cerrahi teknik2. Açık cerrahi teknik3. Laparoskopik teknik3. Laparoskopik teknik4. Minitrokar ile peritoneskopik teknik4. Minitrokar ile peritoneskopik teknik5. Modifiye teknikler5. Modifiye teknikler - Moncrief-Popovich tekniği- Moncrief-Popovich tekniği - Presternal teknik- Presternal teknik
Her tekniğin kendine özgü avantaj ve dezavantajları olmakla beraber; çıkış yeriHer tekniğin kendine özgü avantaj ve dezavantajları olmakla beraber; çıkış yeriinfeksiyonu, peritonit, diyalizat kaçağı gibi komplikasyonları önleme bakımındaninfeksiyonu, peritonit, diyalizat kaçağı gibi komplikasyonları önleme bakımındanhiçbir tekniğin diğerlerine açık üstünlüğü gösterilememiştir. Komplikasyonsuz hiçbir tekniğin diğerlerine açık üstünlüğü gösterilememiştir. Komplikasyonsuz olgularda herhangi bir teknik kullanılabilir. Komplike olgularda laparoskopik olgularda herhangi bir teknik kullanılabilir. Komplike olgularda laparoskopik tekniklerin tercih edilmesi avantajlı olabilir.tekniklerin tercih edilmesi avantajlı olabilir.
Kateter Yerleştirilmesi
Hastanın bilgilendirilmeliHastanın bilgilendirilmeli Hasta hazırlanmalıHasta hazırlanmalı Kateter çıkış yeri belirlenmeliKateter çıkış yeri belirlenmeli Antibiyotik profilaksisi yapılmalıAntibiyotik profilaksisi yapılmalı Dikkatli teknik kullanılmalıDikkatli teknik kullanılmalı Kateterin ucu distale yönlendirilmeliKateterin ucu distale yönlendirilmeli Cilt altı tünel oluşturulmalıCilt altı tünel oluşturulmalı Çıkış yeri aşağı veya yana doğruÇıkış yeri aşağı veya yana doğru yönlendirilmeliyönlendirilmeli
Bağlantı Sistemleri
Bağlantı sistemi; diyaliz torbası ile kateteri birleştiren Bağlantı sistemi; diyaliz torbası ile kateteri birleştiren transfer seti ve bunlar arasındaki bağlantıları sağlayantransfer seti ve bunlar arasındaki bağlantıları sağlayanadaptörlerden oluşur. adaptörlerden oluşur.
BAĞLANTI SİSTEMLERİBAĞLANTI SİSTEMLERİ İlkel PD sistemiİlkel PD sistemi Taşınabilir torba sistemiTaşınabilir torba sistemi Y-set sistemleriY-set sistemleri Çiftli torba sistemiÇiftli torba sistemi Titanyum adaptörTitanyum adaptör Ara setAra set
HDHD PDPD SodyumSodyum 135-145135-145 132-134132-134 mEq/L mEq/L PotasyumPotasyum 1-21-2 00 mEq/LmEq/L KalsiyumKalsiyum 2-42-4 2.5-3.52.5-3.5 mEq/LmEq/L MagnezyumMagnezyum 0.5-1.00.5-1.0 0.5-1.50.5-1.5 mEq/L mEq/L KlorKlor 98-12498-124 95-10795-107 mEq/LmEq/L Tampon Tampon BikarbonatBikarbonat LaktatLaktat
30-4030-40 35-4035-40 mEq/LmEq/L GlukozGlukoz 0-0.20-0.2 1.36-3.861.36-3.86 gr/dlgr/dl
Standart Diyaliz Solüsyonlarının Bileşimi
Yüksek glukoz konsantrasyonuYüksek glukoz konsantrasyonu Glukoz yıkım ürünleriGlukoz yıkım ürünleri Yüksek ozmolaliteYüksek ozmolalite Asidik pH ve laktat içeriğiAsidik pH ve laktat içeriği
GÜNÜMÜZDE KULLANILAN PERİTON DİYALİZGÜNÜMÜZDE KULLANILAN PERİTON DİYALİZSOLÜSYONLARI BİYO-UYUMLU DEĞİLDİRSOLÜSYONLARI BİYO-UYUMLU DEĞİLDİR
Fizyolojik pH Fizyolojik tampon sistemi Düşük glukoz yıkım ürünleri
AMAÇAMAÇ
Alternatif Ozmotik Ajan İçin Gereksinimler
GLUKOZ İDEAL BİR OZMOTİK AJAN DEĞİLDİR !!!GLUKOZ İDEAL BİR OZMOTİK AJAN DEĞİLDİR !!!
Metabolik yan etkiler
Glukoz intoleransı Hiperlipidemi Obezite İştahsızlık
Peritonda yapısal değişiklikler
Glukoz yıkım ürünleri AGE oluşumu Peritoneal neovaskülarizasyon Peritoneal kollajen artışı
Membran yetersizliğiMembran yetersizliği
Ozmotik ajanlar
GlukozGlukoz
Amino asitAmino asit
GliserolGliserol
IcodextrinIcodextrin
PolipeptidPolipeptid
DekstranDekstran
Icodekstrin (Extraneal)
Sodyum 132 mmol/LPotasyum 0 mmol/LKalsiyum 1.75 mmol/LMagnezyum 0.25 mmol/LKlorür 96 mmol/LLaktat 40 mmol/LIcodextrin 7.5 gr/dlpH 5.0-6.0Ozmolalite 282 mOsm
Molekül ağırlığı yaklaşıkMolekül ağırlığı yaklaşık20.000 dalton olan suda20.000 dalton olan sudaeriyen glukoz polimeridireriyen glukoz polimeridir
Peritoneal kapillerdeki küçükPeritoneal kapillerdeki küçükporlardan kolloid ozmotik porlardan kolloid ozmotik basınç gradienti ile UF sağlarbasınç gradienti ile UF sağlar
Icodekstrin
8-12 saatlik bekletmede yaklaşık % 20’si absorbe olur
Yavaş ve uzun süre devam eden ultrafiltrasyon sağlar
Daha az glukoz yıkım ürünleri içerdiğinden veozmolalitesi düşük olduğundan periton membranıiçin daha biyo-uyumludur
Extraneal’in UltrafiltrasyonÜzerine Etkisi
0
100
200
300
400
500
600
700
Bazal 2. Hafta 4. Hafta
% 2.27 GlukozExtraneal
UF
(m
l/değ
işim
)
Icodekstrinin Kullanım Endikasyonları
Uzun bekletmeli diyalizUzun bekletmeli diyaliz
SAPD’de gece değişimindeSAPD’de gece değişiminde
APD’de gün içi değişimdeAPD’de gün içi değişimde
Ultrafiltrasyon yetersizliğiUltrafiltrasyon yetersizliği
Yüksek peritoneal geçirgenlikYüksek peritoneal geçirgenlik
Tip I membran yetersizliğiTip I membran yetersizliği
PeritonitPeritonit
Aquaporinlerin kaybıAquaporinlerin kaybı
Amino Asit Solüsyonu (Nutrineal)
Sodyum 132 mmol/LPotasyum 0 mmol/LKalsiyum 1.25 mmol/LMagnezyum 0.25 mmol/LKlorür 105 mmol/LLaktat 40 mmol/LAmino asit 87 mmol/LpH 6.7Ozmolalite 365 mOsm
GlisinGlisin 510 mg/L510 mg/L L-alaninL-alanin 951 mg/L951 mg/L L-argininL-arginin 1071 mg/L1071 mg/L L-histidinL-histidin 714 mg/L714 mg/L L-izolösinL-izolösin 850 mg/L850 mg/L L-lösinL-lösin 1020 mg/L1020 mg/L L-lizinL-lizin 955 mg/L955 mg/L L-metioninL-metionin 850 mg/L850 mg/L L-fenilalaninL-fenilalanin 570 mg/L570 mg/L L-prolinL-prolin 595 mg/L595 mg/L L-serinL-serin 510 mg/L510 mg/L L-tireoninL-tireonin 646 mg/L646 mg/L L-triptofanL-triptofan 270 mg/L270 mg/L L-tirozinL-tirozin 300 mg/L300 mg/L L-valinL-valin 1393 mg/L1393 mg/L
Amino Asit Solüsyonunun Özellikleri
Ozmotik ajan olarak amino asit içerirOzmotik ajan olarak amino asit içerir
Glukoz içermezGlukoz içermez
Ozmolalitesi % 1.36’lık glukoza eşdeğerdirOzmolalitesi % 1.36’lık glukoza eşdeğerdir
pH’sı daha fizyolojiktirpH’sı daha fizyolojiktir
Diyaliz işleminde değişiklik gerektirmezDiyaliz işleminde değişiklik gerektirmez
UF ve klirens etkileri % 1.36’lıkUF ve klirens etkileri % 1.36’lıkglukoza eşdeğerdirglukoza eşdeğerdir
DAHADAHABİYO-UYUMLUBİYO-UYUMLU
Molekül ağırlığı 100-200 dalton olduğundanMolekül ağırlığı 100-200 dalton olduğundanamino asitlerin büyük kısmı kolayca emiliramino asitlerin büyük kısmı kolayca emilir
Amino Asit Solüsyonunun Endikasyonları
Malnütrisyonlu hastalarMalnütrisyonlu hastalar
Diyabetik hastalarDiyabetik hastalar
Sık peritonit geçiren hastalarSık peritonit geçiren hastalar
Serum albümin
PCR
Antropometrikgöstergeler ?
Uzun süreli etki ?
Amino Asit Solüsyonunun Dezavantajları
Kanda nitrojen yıkım ürünlerinde artışKanda nitrojen yıkım ürünlerinde artış
AsidozAsidoz
Maliyet artışıMaliyet artışı
Nötral pH’lı Diyaliz Solüsyonları (Bikarbonatlı veya Laktatlı)
GlukozGlukoz 1.36-3.86 gr/dl 1.36-3.86 gr/dlSodyumSodyum 132 mmol/L 132 mmol/LKalsiyumKalsiyum 1.25 mmol/L 1.25 mmol/LMagnezyumMagnezyum 0.25 mmol/L 0.25 mmol/LKlorürKlorür 95 mmol/L 95 mmol/LBikarbonatBikarbonat 25 mmol/L 25 mmol/LLaktatLaktat 15 mmol/L 15 mmol/LpHpH 7.4 7.4OzmolaliteOzmolalite 344-483 mOsm 344-483 mOsm
GlukozCaCl2
MgCl2
NaHCO3
NaClLaktat
Nötral pH’lı Diyaliz Solüsyonlarının Avantajları
Asit-baz dengesinin mükemmel kontrolünü sağlarAsit-baz dengesinin mükemmel kontrolünü sağlar
pH’sının fizyolojik olması ve daha az glukoz yıkımpH’sının fizyolojik olması ve daha az glukoz yıkımürünlerine yol açması nedeniyle periton membranıürünlerine yol açması nedeniyle periton membranıiçin daha biyo-uyumluduriçin daha biyo-uyumludur
Daha az infüzyon ağrısına neden olurDaha az infüzyon ağrısına neden olur
Rezidüel renal fonksiyonun daha iyi korunmasını sağlarRezidüel renal fonksiyonun daha iyi korunmasını sağlar
Peritoneal Geçirgenliğin DeğerlendirilmesiPeritoneal Eşitlenme Testi (PET)
Periton membran fonksiyonlarının yarı kantitatifPeriton membran fonksiyonlarının yarı kantitatifdeğerlendirilmesini sağlayan bir testtirdeğerlendirilmesini sağlayan bir testtir
0, 2 ve 4. saatlerde diyalizat örneği 2. saatte kan örneği Örneklerde kreatinin ve glukoz tayin edilir
% 2.27’lik 2 litre diyalizat% 2.27’lik 2 litre diyalizatile 4 saatlik değişimile 4 saatlik değişim
D/P kreatinin
D4/D0 glukoz
Peritoneal Eşitlenme Testi (PET)
PETPET
D/Pkre
<0.50<0.50
Düşük
0.50-0.650.50-0.65 0.66-0.810.66-0.81 >0.81>0.81
Düşük-Orta Yüksek-Orta Yüksek
Diyaliz Dozunun Reçetelendirilmesi
DÜŞÜKDÜŞÜKTRANSPORTERTRANSPORTER
Uzun bekletmeli değişimUzun bekletmeli değişim
Kısa bekletmeli değişimKısa bekletmeli değişim
YÜKSEKYÜKSEKTRANSPORTERTRANSPORTER
PET Verilerine Göre Diyaliz Rejiminin Seçimi
PETPET
Düşük Düşük-Orta Yüksek-Orta Yüksek
NIPDNIPDDAPDDAPDCCPDCCPD
CAPDCAPDCCPDCCPDNIPDNIPDTPDTPD
VYAVYA
>2 m2
Yüksek dozYüksek dozCAPDCAPD
PD?PD?
<2 m2
RRFRRF
<2 ml/dk >2 ml/dk
CAPDCAPDCCPDCCPD
Diyaliz Yeterliliğinin DeğerlendirilmesiKlinik Değerlendirme
HalsizlikHalsizlikİştahsızlıkİştahsızlıkBulantı-kusmaBulantı-kusmaUykusuzlukUykusuzlukKaşıntıKaşıntıParesteziParesteziHuzursuz ayakHuzursuz ayakPerikarditPerikardit
Hastanın yansıtma derecesiHastanın yansıtma derecesi
Yetersiz diyalizin geç göstergesiYetersiz diyalizin geç göstergesi
Eritropoetin tedavisiEritropoetin tedavisi
Co-morbid durumlarCo-morbid durumlar
ÜREÜRE
KREATİNİNKREATİNİN
<70 (90) mg/dl
<15 (18) mg/dl
YÜKSEK DÜZEY Mİ İYİ, DÜŞÜK DÜZEY Mİ?YÜKSEK DÜZEY Mİ İYİ, DÜŞÜK DÜZEY Mİ?
YETERLİ DİYALİZ Mİ, YETERSİZ BESLENME Mİ?YETERLİ DİYALİZ Mİ, YETERSİZ BESLENME Mİ?
Diyaliz Yeterliliğinin DeğerlendirilmesiBiyokimyasal Değerlendirme
Diyaliz Yeterliliğinin DeğerlendirilmesiKinetik Değerlendirme: Kt/Vüre
(D/P(D/Püreüre) x Drenaj volümü (L)) x Drenaj volümü (L)Kt/VKt/Vüreüre = —————————————— = —————————————— Total vücut suyuTotal vücut suyu
Üre dağılım volümüne göre normalize edilenfraksiyonel üre klirensi
Haftalık total Kt/VHaftalık total Kt/Vüreüre = (Diyalitik Kt/V = (Diyalitik Kt/Vüreüre + Renal Kt/V + Renal Kt/Vüreüre) x 7) x 7
Yeterli diyaliz için haftalık Kt/Vüre değeri 1.7’nin üzerinde olmalıYeterli diyaliz için haftalık Kt/Vüre değeri 1.7’nin üzerinde olmalı
YETERSİZ DİYALİZYETERSİZ DİYALİZ
İdrar miktarıİdrar miktarı
RRF kaybıRRF kaybı PETPET
Peritoneal permeabilite azalmasıPeritoneal permeabilite azalması(Tip II membran yetersizliği) (Tip II membran yetersizliği)
AZALMIŞAZALMIŞ DEĞİŞMEMİŞDEĞİŞMEMİŞ
D/P kreatininD/P kreatinin
Hasta uyumsuzluğuHasta uyumsuzluğu
Uygunsuz diyaliz reçetesiUygunsuz diyaliz reçetesi
AZALMIŞAZALMIŞ DEĞİŞMEMİŞDEĞİŞMEMİŞ
Diyaliz Dozunu Arttırma Yolları
Değişim volümünü arttırmakDeğişim volümünü arttırmak
Değişim sayısını arttırmakDeğişim sayısını arttırmak
Glukoz konsantrasyonunu arttırmakGlukoz konsantrasyonunu arttırmak
Değişik APD kombinasyonlarıDeğişik APD kombinasyonları
Değişim Sayısının Arttırılması
Endikasyonları Özellikle yüksek ve yüksek-
orta peritoneal geçirgenlikli olgularda
Beraberinde UF yetersizliği olan olgularda
Karın içi basınç artışına bağlı komplikasyonlar olan olgularda
3-5
3-10
SAPD
APD
Dezavantajları Hasta uyumsuzluğu Yetersiz kreatinin klirens Yetersiz orta ve büyük molekül ağırlıklı solüt klirensi
Değişim Volümünün Arttırılması
APD’de daha yüksek volümler kullanılabilir
Dezavantajları Vücut kitlesi Karın içi basınç artışı Hasta uyumsuzluğu UF azalması (?)
Endikasyonları Yetersiz diyaliz olan tüm olgular Özellikle düşük ve düşük-orta
peritoneal geçirgenlikli olgular Vücut kitlesi büyük olgular
Volümün 1 litreden 2 litreye çıkarılması ile klirens lineer olarak artar, 2 ile 3 litreler arasındaki klirens artışı ise sadece % 10-20 civarındadır
1-3 L1-3 L
Volüm Yüklenmesinin Nedenleri
Aşırı tuz ve sıvı alımıAşırı tuz ve sıvı alımı
RRF kaybıRRF kaybı
Mekanik veya anatomik sorunlarMekanik veya anatomik sorunlar
Uygunsuz diyaliz reçetesiUygunsuz diyaliz reçetesi
Ultrafiltrasyon yetersizliğiUltrafiltrasyon yetersizliği
Hasta uyumsuzluğuHasta uyumsuzluğu
Kalp yetmezliğiKalp yetmezliği
HipoalbüminemiHipoalbüminemi
Yetersiz sıvı atılmasıYetersiz sıvı atılması
Co-morbid hastalık veya olaylarCo-morbid hastalık veya olaylar
Ultrafiltrasyon Yetersizliği
Sıvı dengesini korumak için günde ikiden fazla % 3.86’lıkSıvı dengesini korumak için günde ikiden fazla % 3.86’lıkdiyalizat kullanılması gereken olgularda UF yetersizliğindendiyalizat kullanılması gereken olgularda UF yetersizliğindenşüphelenilmelidirşüphelenilmelidir
% 3.86’lık 2 litre diyalizat ile 4 saatlik değişimde drenaj% 3.86’lık 2 litre diyalizat ile 4 saatlik değişimde drenajvolümünün 2400 ml’den az olması UF yetersizliğini gösterirvolümünün 2400 ml’den az olması UF yetersizliğini gösterir
Hastaların % 10-30’unda ortaya çıkarHastaların % 10-30’unda ortaya çıkar
Sıklığı zamanla artarSıklığı zamanla artar
Hastaların % 10-20’sinde fazlasında UF yetersizliğiHastaların % 10-20’sinde fazlasında UF yetersizliğinedeniyle PD’nin sonlandırılması gerekirnedeniyle PD’nin sonlandırılması gerekir
SIVI YÜKLENMESİSIVI YÜKLENMESİ
NORMALNORMALANORMALANORMAL
Kateter malfonksiyonuKateter malfonksiyonu
2 L % 3.86 - 4 saat Drenaj volümü
NORMALNORMAL
Sıvı ve tuz alımına uyumsuzlukSıvı ve tuz alımına uyumsuzlukDiyaliz reçetesine uyumsuzlukDiyaliz reçetesine uyumsuzlukRRF kaybıRRF kaybı
AZALMIŞAZALMIŞ
GerçekGerçekUF kaybıUF kaybı
Anamnez ve fizik muayeneAnamnez ve fizik muayene
Hızlı doldurma-boşaltmaHızlı doldurma-boşaltmaDirekt grafiDirekt grafi
UF YETERSİZLİĞİUF YETERSİZLİĞİ
ARTMIŞARTMIŞ AZALMIŞAZALMIŞDEĞİŞMEMİŞDEĞİŞMEMİŞ
Tip I membranTip I membranyetersizliğiyetersizliği
Tip II membranTip II membranyetersizliğiyetersizliği
Drenaj volümü
Kateter malfonksiyonuKateter malfonksiyonu
Diyalizat kaçağıDiyalizat kaçağı
RRF kaybıRRF kaybı
Aşırı tuz-sıvı alımıAşırı tuz-sıvı alımı
Lenfatik absorpsiyon artışı Lenfatik absorpsiyon artışı
PET - PET - D/P kreatininD/P kreatinin
PeritonitPeritonit
İYİ KÖTÜ
PERİTON DİYALİZİNİN
KOMPLİKASYONLARI
Katetere Bağlı Komplikasyonlar
Özellikle erken dönemde sık görülürÖzellikle erken dönemde sık görülür
Kateterin fibrin ile tıkanmasıKateterin fibrin ile tıkanması Kateter ucuna omentum veya barsak anslarının yapışmasıKateter ucuna omentum veya barsak anslarının yapışması Kateterin yukarı doğru dönmesiKateterin yukarı doğru dönmesi Kateterin bükülmesiKateterin bükülmesi Dış keçenin çıkmasıDış keçenin çıkması
Karın İçi Basınç Artışına Bağlı Komplikasyonlar
Karın ağrısıKarın ağrısı Bel ağrısıBel ağrısı FıtıkFıtık Gastroözofageal reflüGastroözofageal reflü KonstipasyonKonstipasyon İştahsızlıkİştahsızlık Diyalizat sızıntısıDiyalizat sızıntısı Abdominal ödemAbdominal ödem Genital ödemGenital ödem HidrotoraksHidrotoraks
Diyalizat volümünün azaltılmasıDiyalizat volümünün azaltılması PD’ne geçici olarak ara verilmesiPD’ne geçici olarak ara verilmesi APD’ye geçilmesiAPD’ye geçilmesi
ÖNLEMLERÖNLEMLER
İnfeksiyöz Komplikasyonlar
Kateter çıkış yeri infeksiyonu
Tünel infeksiyonu
Peritonit
Peritonit
ETKENLERETKENLER Gram (+) m.o.Gram (+) m.o. % 60-70% 60-70
Staf. epidermidisStaf. epidermidis Staf. aureusStaf. aureus
Gram (-) m.o.Gram (-) m.o. % 20-30% 20-30 E. coliE. coli PsödomonasPsödomonas
MantarlarMantarlar % 5-10% 5-10 CandidaCandida
GİRİŞ YOLLARIGİRİŞ YOLLARI İntralüminalİntralüminal PerilüminalPerilüminal EnterikEnterik AssendanAssendan HematojenHematojen
RİSK FAKTÖRLERİRİSK FAKTÖRLERİ Nazal Staf. aureus taşıyıcılığıNazal Staf. aureus taşıyıcılığı Düşük sosyo-ekonomik düzeyDüşük sosyo-ekonomik düzey MalnütrisyonMalnütrisyon İmmünsüpresyonİmmünsüpresyon Madde bağımlılığıMadde bağımlılığı
Peritonit
Belirti ve bulgularBelirti ve bulgular AteşAteş Bulantı, kusmaBulantı, kusma Karın ağrısıKarın ağrısı Karında hassasiyetKarında hassasiyet ReboundRebound Müsküler defansMüsküler defans Bulanık diyalizatBulanık diyalizat
LaboratuvarLaboratuvar Diyalizatta hücre sayısı Diyalizatta hücre sayısı >>100/mm100/mm33
Hücrelerin % 50’den fazlası parçalıHücrelerin % 50’den fazlası parçalı Gram boyamasıGram boyaması KültürKültür
TEDAVİTEDAVİ 2-3 kez peritoneal lavaj2-3 kez peritoneal lavaj İntraperitoneal heparinİntraperitoneal heparin Ampirik antibiyotik tedavisiAmpirik antibiyotik tedavisi
ANTİBİYOTİK TEDAVİSİANTİBİYOTİK TEDAVİSİHem gram (-), hem de gram (+)Hem gram (-), hem de gram (+)spektrumu kapsamalıspektrumu kapsamalıGram pozitifler içinGram pozitifler içinSefazolin, Sefalotin, VankomisinSefazolin, Sefalotin, VankomisinGram negatifler içinGram negatifler içinSefepim, Seftazidim, Karbapenem,Sefepim, Seftazidim, Karbapenem,Aminoglikozidler, Aztreonam Aminoglikozidler, Aztreonam İntraperitoneal yol tercih edilmeliİntraperitoneal yol tercih edilmeliTedavi süresi en az 2 hafta olmalıTedavi süresi en az 2 hafta olmalı
Metabolik Komplikasyonlar
Diyalizatla KayıplarDiyalizatla Kayıplar PotasyumPotasyum VitaminVitamin Amino asitAmino asit ProteinProtein 5-15 gr/gün5-15 gr/gün PROTEİNPROTEİN
MALNÜTRİSYONUMALNÜTRİSYONU
Diyetle protein alımı Diyetle protein alımı >>1.4 gr/kg/gün1.4 gr/kg/gün
Metabolik Komplikasyonlar
GLUKOZ ABSORPSİYONUGLUKOZ ABSORPSİYONU
HiperglisemiHiperglisemi
İştahsızlıkİştahsızlık
HiperlipidemiHiperlipidemi
ObeziteObezite
(% 40 – 50-200 gr/gün)(% 40 – 50-200 gr/gün)
Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com
top related