peritonitis meconial · 2014. 12. 22. · peritonitis meconial drs. hugo maldonado el hage, juan...

Peritonitis Meconial

Drs. Hugo Maldonado El Hage,

Juan Guillermo Rodríguez Aris, Rodrigo Terra Valdés

Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)

Departamento de Obstetricia y Ginecología,

Hospital Santiago Oriente “Dr. Luis Tisné Brousse”,

Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Introducción • Morgagni 1761’

– Primera descripción

– 1953 Bendel y Mitchel

• Hallazgos incidentales

– Pelvimetrías con Rayos X

• Diagnóstico > 20 semanas

– Peristaltismo + fetal

• Asociación:

– Fibrosis Quística (8-40%)

– Atresia vía biliar

– hemocromatosis

PM >> peritonitis química no bacteriana, ocurre vida fetal o NN precoz

Bendel et al., Surgery. 1953

Wang et al., ObGy. 2008

Introducción

• Peritonitis Meconial (PM)

– Peritonitis química estéril que resulta de

la perforación intestinal in - útero

– 1950-1960’ >> PM >> Tasa Mortalidad 80-

90%

Supervivencia > 80%

Etiología

• Insuficiencia vascular mesentérica

• Intususcepción intestinal

• Vólvulo (1/6000 Nac)

• Hernia intestinal interna

• Atresia (90%)/estenosis intestinal

• Ileo meconial

• Infección viral (CMV, VPB-19)

• Desconocida

Patogénesis

Flujo

Sanguíneo Necrosis mucosa

Obstrucción Intestinal

Flujo

mesentérico

Necrosis y perforación pared

intestinal

Isquemia

mecánico Intraluminal; extramural

Tapón meconial

Estenosis, atresia, hernias,

intususcepción, banda, etc…

Diagnóstico

• Ultrasonido

– Ascitis

– Calcificaciones intra abdominales (92%)

– Dilatación asas intestinales

– Intestino Hiperecogénico

– Formación pseudoquistes de meconio

(28%)

– PHA

Clasificación de Zangheri

Score 0 Presencia de una calcificación aislada

Score 1A Calcificación asociada a Ascitis

Score 1B Calcificación asociada a Pesudoquiste

Score 1C Calcificación con dilatación intestinal

Score 2 Presencia de 2 hallazgos ecográficos

Score 3 Presencia de todas las características ecográficas

Score 0 >>>> Bajo Riesgo de Cirugía

Score 1 – 3 >>>> >50% de precisar Cirugía

Zangheri et al., Pre Diag, 2007

50% 28.5%

Mortalidad casos dg prenatal 7.1%

• Shyu et al, 2003: Ascitis + PSQ +

Dilatación asas >> cx post natal

• PSQ >> signo de daño intestinal

severo >> Cx post natal y pobre

resultado NN

Diagnóstico prenatal PM asocia a resultados favorables

Ascitis y calcificaciones son los hallazgos más comunes US

Pseudoquistes asocian a resultado prenatal incierto

Estudio

• Serología

– TORCH

– Sífilis

– VPB-19

– CMV

– VIH

– Hepatitis A, B y C

• Estudio genético >> LA

– Deleciones gen de la FQ

Evaluación UFP

• PBF

• Monitorización no estresante

• doppler

Manejo Espectante Parto Vaginal

Manejo Activo

Deterioro MF: Ascitis Masiva, PHA; PQ

grandes; deterioro fetal

Ascistis Masiva Diafrag Hipoplasia Pulmonar

Pseudoquistes Meconial

• US >> PM >> Masa hiperecogénica

intraabdominal

– Ascitis

– PHA

• RNM

• Secundario a Perforación Vólvulo

íleon es infrecuente

Pseudoquistes Meconial

• Diagnóstico Diferencial – Quistes duplicación intestinal

– Quiste mesentérico

– Quiste colédoco

– Quiste congénito del Páncreas

– Quiste Renal

– Uropatía obstructiva

– Quiste uracal

– Quiste ovárico

– Teratoma sacro coxígeo quístico

Pseudoquistes Meconial

• Estenosis o atresia intestinal e íleo

meconial >> 65% casos

• Adherencia entre asas intestinales y

omento >> contiene colecciones de

meconio >> masas quísticas >> US

• Masa sólida con depósito de Calcio

>> sellar la perforación

• Fibrosis quística

– 2000 – 3000 RN

– Enf autosómico recesiva

– Ileo meconial >> 10-20% RN con FQ

(Patognomónico)

– Vólvulo en la vida fetal >> FQ

Finkel et al., Ped Rad, 1982

• Terapia

– Resección qca

• Pronóstico

– Pobre en el pasado

– Mejorado >> Dº nuevas técnicas

quirúrgicas

– Eckoldt 2003, casos atresia subyacente

>> enterostomía con reconstrucción

secundaria (2-3 w); grandes quistes >>

decorticación, enterostomía,

reconstrucción electiva

Meconio Enzimas

Digestivas (Tripsina)

Extensa Inflamación

(-) Sello espontáneo de la

perforación

Edema pared intestinal; obstrucción Intestinal

UTI Humana

(intraabdominal)

Prevención del daño PM (gastrosquisis)

Olguner et al., JPSur, 2006

• PM >> Meconio y Ez Digestivas

– Perforación > inflamación estéril >

ASCITIS

• PHA >> Obstrucción intestinal

(etiología 1ª)

• Ascitis Masiva >> Hipoplasia

Pulmonar

• Hydrops >> Falla Cardíaca Diastólica

• Procedimientos Invasivos

– Hipoplasia Pulmonar

– Falla Cardíaca

– Distocia abdominal

• Kanzaki y Chiba 1990’

– Indice pre carga (PLI) > 0.4

– Ott >> útil para predecir pobre resultado

neonatal (AJPerin, 1990)

Rápido Crecimiento

Empeoramiento Ascitis Fetal

Distensión abdominal y PHA

Expectante / Activo

• Mayoría casos, la perforación cierra

espontáneamente al nacer y no

requieren Cx (Konje et al UObGy 1995)

• Paracentésis repetida compresión

pulmonar. Remoción de detritus

inflamatorios ( Pº mejora

circulación mesentérica)

• RPM/ PPT

Recomendación: PCT repetida reacumulación de ascitis y PLI > 0,5

PM en Gemelos MC

• PM en ambos gemelos MC >> Cx

Láser por STFF

• STFF 10 – 15% Gemelos MC

• Donante sobrevive / receptor muere

(FMO) >> complicación intestinal

• Receptor >> policitemia e

hiperviscosidad

• Donante >> bajo flujo R vascular

sistémica 2ª anemia crónica

Donante

Receptor

Receptor

Microémbolos y microtrombos

PM en gemelos MC

• Alteraciones hemodinámica >>

anemia o hiperviscosidad pueden

comprometer la circulación

mesentérica terminal y conducir a

isquemia y necrosis ambos gemelos

MC

• Rol de trombosis circulación terminal

intestinal >> causa potencial de

perforación intestinal

Vía Parto

• No hay evidencia que Cesárea

Electiva mejore los resultados / Parto

Vaginal (distocia abdominal)

• PCT previa a Inducción Parto Vaginal

• Momento Parto >> discutido

pediatras, cirujano infantil, etc.

• Muchas Gracias….

Bibliografia

• Diagnóstico prenatal de la peritonitis meconial meconial

intraútero. Sanchez et al., POG. 2013

• Prenatal ultrasonographic markers for predicing postnatal

outcome of meconium perotonitis. Won et al., 24th WCUOG

2014

• Meonium pseudocyst secondary to ileum volvulus

perforation without peritoneal calcificacion: a case report.,

Valladares et al., JofMedical, 2010

• The natural history of Meconium Peritonitis Diagnosed in

utero. Dirkes et al., JPSur. 1995

• Experience with meconium peritonitis. So Hyun Nam, et al.,

J Ped Sur. 2007

• Meconium Perotinitis in both fetuses with early twin-to-twin

transfusion Syndrome. Marcellin L. Et al., Twin Res. 2012

Bibliografia

• Prenatal treatment of meconium peritonitis with urinary

trypsin inhibitor. Izumi Y. Et al., US Ob Gy 2011

• Repeated Paracentesis in a Fetus with Meconium Peritonitis

with Massive ascitis: a caso report. Okawa T., el al., Fetal

Diag Therapy. 2008

• Meconium Peritonitis in Utero – The value of Prenatal

Diagnosis in Determining Neonatal Outcome. Wang Chao –

Win., et al. Taiwan JObGy. 2008