prevention des pathologies liees a l’alcool

PREVENTION DES PATHOLOGIES LIEES A L’ ALCOOL Dr Gilles Gardon Dr Maïlys Laroussinie-Pagliuzza

PREVENTION DES PATHOLOGIES LIEES A L’ALCOOL

I. QUEL CONTEXTE ET QUELLES DEFINITIONS ?

II. COMMENT REPERER PRECOCEMENT ET INTERVENIR ?

III. COMMENT AMENER LES PATIENTS ALCOOLODEPENDANT A SE SOIGNER ?

IV. BIBLIOGRAPHIE

I. CONTEXTE ET DEFINITIONS

A. Contexte B. Seuil C. Usage D.Mésusage E. Dépendance

Mais avant … un petit quizz SITE INSERM http://www.inserm.fr/thematiques/neurosciences-sciences-cognitives-neurologie-psychiatrie/dossiers-d-information/addictions/quizz-alcool

A. CONTEXTE 1 patient sur 5 dans l’abus et la dépendance à l’alcool Quelle limite entre usage, mésusage et dépendance ?

Conférence de consensus de la Société Française d’Alcoologie 2001 DSM IV

A. CONTEXTE 1 patient sur 5 dans l’abus et la dépendance à l’alcool Quelle limite entre usage, mésusage et dépendance ?

Alcoolémie = Q la quantité d’alcool pur ingéré (g)

poids (kg) x C où C = 0,7 homme et 0,6 femme

et Q = quantité d’alcool (L) x degré (%) x 0,8

Conférence de consensus de la Société Française d’Alcoologie 2001 DSM IV

B. NOTION DE SEUIL

Alcoolisation à risque définie par l’OMS

• ≤4 verres/occasion • ≤ 3 verres/jour en usage régulier chez l’ ♂ • ≤ 2 verres/jour en usage régulier chez la ♀

Excès : notion clinique fonction des

conséquences pour un individu donné.

C. USAGE

• NON-USAGE = non consommateur • Primaire : initial (enfant) ou choix durable • Abstinence

C. USAGE

• NON-USAGE = non consommateur • Primaire : initial (enfant) ou choix durable • Abstinence

• USAGE = consommateur modéré, tempérant • < seuil OMS • en dehors de toute situation à risque

D. MESUSAGE (1)

Existence d’un ou plusieurs risque potentiels ou survenue de dommages induits, dont l’alcoolo-dépendance

1.USAGE A RISQUE = CONSOMMATEUR A RISQUE

- Conso > seuil OMS

- Non associé à un dommage

médical/ psychique/ social

- Susceptible d’en induire à

court/long/moyen terme

- Conso < seuil OMS

- Associée à une situation à

risque

et / ou

à un risque individuel

D. MESUSAGE (2) 2. USAGE NOCIF = consommateur à problème -Au moins 1 dommage d’ordre médical, social ou psy induit par l’alcool, indépendamment du niveau de conso -Absence de dépendance

D. MESUSAGE (2) 2. USAGE NOCIF = consommateur à problème -Au moins 1 dommage d’ordre médical, social ou psy induit par l’alcool, indépendamment du niveau de conso -Absence de dépendance 3. USAGE AVEC DEPENDANCE = ALCOOLODEPENDANCE -Toute conduite d’alcoolisation caractérisée par la perte de la maîtrise de la consommation

L’alcoolo-dépendance n’est ni une affaire de fréquence ni de seuil ou encore de dommage induit !

E. DSM IV : ABUS et DEPENDANCE SUBSTANCES PSYCHO ACTIVES La dépendance =3 des manifestations suivantes sur 12 mois : 1. Tolérance 2. Syndrome de sevrage 3. Prise de la substance plus longtemps que prévu / en plus

grande quantité 4. Persistance d’un désir ou effort infructueux pour contrôler la

consommation 5. Temps considérable passé pour se procurer la substance 6. Abandon ou réduction des activités sociales, professionnelles

ou de loisirs à cause de l’usage de la substance 7. Poursuite de la conso malgré connaissance des risques

encourus

Dépendance physique

II. REPERAGE (PRECOCE) ET INTERVENTION BREVE

A. Les axes de la prévention B. Quels sont les objectifs de soins C. Comment reconnaître les signes cliniques D. Quels outils de repérage et quelles interv.

Brève ? E. Comment repérer par des marqueurs

biologiques ?

A. RAPPELS : LES AXES DE LA PREVENTION

Informer : langage conforme aux données scientifiques, adapté à ses interlocuteurs. Enseigner : alcoologie au programme des facultés depuis 1976. FMC Étudier : l’INSERM, les sociétés savantes, les services d’alcoologie, mènent des études sur le métabolisme de l’alcool et ses effets sur l’organisme; la psychologie de l’alcoolisme. Légiférer : politique nationale de contrôle de la publicité /maladie à traitement obligatoire (loi de 1954) /inaptitude au travail / loi sur la protection des mineurs /alcool au volant

PREVENTION PRIMAIRE

• Médecine Générale • Dépistage biologique systématique : hôpitaux,

bilan de santé des CPAM. • Médecine du travail • C.M.P. (intérêt de la grille de Le Gô)

PREVENTION SECONDAIRE

• Mouvements néphalistes • Médecins traitants et du travail • Services de post cure • Secteurs psychiatriques • CHAA

PREVENTION TERTIAIRE

B. LES OBJECTIFS DE SOINS

o Non usage : information, Ø intervention

o Usage : réévaluation régulière et info (seuils OMS)

o Mésusage :

o Usage à risque et usage nocif = revenir à un usage

simple

o Usage avec dépendance = abstinence

Les objectifs de soins

C. Reconnaitre les complications

SIGNES EVOQUANT UN MESUSAGE ET DES COMPLICATIONS

a. Troubles cutanéo muqueux

• Visage bouffi, blafard, congestionné

• Télangiectasies sur les pommettes,

les ailes du nez, les oreilles

• Acné rosacée fréquente

• Présence de brûlures, écorchures

• Conjonctives hyper-hémiées

b. Troubles bucco dentaires

• Langue saburrale ou rouge vif et dépapillée

• Gencives sanguinolentes et oedématiées

• Mauvais état dentaire.

c. Troubles digestifs

stéatose, cirrhose et ses complications, hépatite alcoolique,

pancréatite aigue et chronique …

d. Troubles neurologiques et psychiatriques

Neuropathies périphériques, Atrophie cérébrale et

cérébelleuse, encéphalopathie hépatique, Gayet Wernicke,

Sdr de Korsakoff, épilepsie, trauma crâniens, Sdr de sevrage,

dépression …

e. Troubles cardiovasculaires

ACFA, HTA, cardiomyopathie dilatée

f. Troubles métaboliques

hypoK, hypoNa … La FA du samedi soir

g. Troubles endocriniens

dénutrition, impuissance, dysménorrhée, diabète

h. Troubles orthopédiques

Trauma, ostéonécrose aseptique tête fémorale

g. Troubles orthopédiques

Trauma, ostéonécrose aseptique tête fémorale

h. Troubles endocriniens

dénutrition, impuissance, dysménorrhée, diabète

i. Troubles infectieux

Infection liquide ascite, prévalence élevée Hépatite C,

infection Pneumocoque brèche méningée …

j. Risques cancérologiques : ORL, digestifs, vessie …

k. Alcool et grossesse

l. Enfin la situation familiale ou professionnelle peut être un

élément d’alerte : conflit avec le conjoint, l’employeur … ATTENTION AUX URGENCES AU PATIENT ETIQUETE OH

D. Outils de repérage lors de la consultation et interventions

brèves

OUTILS DE REPERAGE • Relevé de la CDA (consommation déclarée d’alcool)

• Questionnaires : FACE, AUDIT, CAGE DETA …

o Avez-vous Ressenti le besoin de Diminuer ou arrêter votre

consommation d’alcool ?

o Votre Entourage vous a-t-il déjà interpelé sur votre consommation

d’alcool ?

o Avez-vous l’impression de boire Trop ?

o Vous arrive-t-il de consommer un ou deux verres d’Alcool dès le matin

AUDIT

Place privilégiée du médecin traitant

Prévention d’un décès sur 3 chez les consommateurs à risque

(Cuijpers et al, 2004)

traiter 282 patients évite 1 décès / an

LES INTERVENTIONS BREVES SAUVENT DES VIES

Place privilégiée du médecin traitant

Prévention d’un décès sur 3 chez les consommateurs à risque

(Cuijpers et al, 2004)

traiter 282 patients évite 1 décès / an

Les interventions « réussies » :

Restitution au patient de son test de repérage

Conseil délivré par le soignant

Définition d’un objectif en concertation soignant-soigné

+ programmation d’un suivi !

o Durée : 5 à 15 minutes

LES INTERVENTIONS BREVES SAUVENT DES VIES

oInformation

oProposition de ramener cette conso dans les

limites de l’acceptable

oConseils simples

oRenforcement du sentiment de sa capacité à y

parvenir

oAucun médicament n’est recommandé pour soutenir

cet effort

1. LES INTERVENTIONS BREVES EN CAS D’USAGE A RISQUE

o Permettre au sujet de faire le lien entre ses

difficultés et la consommation

o Éclairer son choix et sa décision quant à la

modification de sa conduite d’alcoolisation

o Accompagner le sujet dans son projet

o Prise en charge médico psychologique

o Aucun traitement recommandé pour soutenir cet

effort

2. LES INTERVENTIONS BREVES EN CAS D’USAGE NOCIF

E. REPERAGE PAR LES MARQUEURS BIOLOGIQUES

PLACE DE LA BIOLOGIE

QUELS MARQUEURS ? GGT VGM ASAT/ALAT TRIGLYCERIDES URICEMIE CDT L’ABSENCE DE PERTURBATION NE SIGNIFIE PAS ABSENCE DE MESUSAGE !!

Gain en Spé et Sen

Pourquoi et Quand utiliser la CDT ?

Carbohydrate Deficient Transferrin, indicateur de

l’imprégnation alcoolique

-Taux normal 2%

-Sujet alcoolique chronique = forte augmentation.

Détectable dès 50 g/j pendant 8 jours

-Non influencé par trt, pathologies hépatiques,

métaboliques, tabac, c.o …

Pourquoi et Quand utiliser la CDT ?

DEPISTER LES BUVEURS ABUSEURS

SUIVI SEVRAGE, DIAGNOSTIC REALCOOLISATION

SUIVI ABSTINENCE

DIFFICULTE DIAGNOSTIQUE,

DENI

III. AMENER LES PATIENTS ALCOOLODÉPENDANTS A SE SOIGNER

A. Comment amener un changement ? B. Comment diagnostiquer un syndrome

de sevrage C. Et après le sevrage ? (prévention IIIr)

1. Le changement comportemental • La roue de Prochaska : 5 étapes (Prochaska, DiClemente,1986)

L’ENTRETIEN MOTIVATIONNEL Méthode thérapeutique partiellement directive centrée sur le

patient

Préparer un changement de comportement

Collaboration avec le patient

4 principes (années 1980) (Miller, Rollnick, 2006)

Exprimer l’empathie

Développer la divergence

Accepter la résistance

Renforcer le sentiment d’efficacité personnelle

2. LE SYNDROME DE SEVRAGE o Facteurs favorisants :

Consommation prolongée et importante

Atcds DT ou crises convulsives généralisées

Nécessité de boire de l’alcool tôt

o Eléments de surveillance : anxiété / agitation /

tremblements / sudation excessive / altération de la

conscience

2. LE SYNDROME DE SEVRAGE

Prévention : écoute, dialogue

hydratation sans entrave possible

Sédatif : non automatique

benzo sont les mieux évaluées : diazepam 10 à 20 mg/ prise

2. SYNDROME DE SEVRAGE

Bon usage des benzo diazepines

Si surveillance régulière (hôpital) : en cas de symptômes, contrôle

horaire après la prise puis toutes les 6h après disparition

Bon usage de la vitamine B1

En cas d’altération de l’état général ou de malnutrition probable

Préférer la voie orale : 300mg/jour

Iv ou im si malnutrition sévère

Si encéphalopathie de Gayet Wernicke : URGENT 500mg/jour

2. SYNDROME DE SEVRAGE

Préférence pour un sevrage ambulatoire si possible :

risque faible de forme sévère de SS/ entourage

coopératif/ surveillance

Sevrage programmé en hospitalier

entourage peu coopératif, échec d’un 1er essai sincère,

grossesse, co-addiction …

En cas de DT : hospitalisation en urgence, BZD ivl, B1

3. APRES LE SEVRAGE Des reprises de consommation fréquentes : avertir le patient,

Divers soutiens psychologiques peuvent être mis en place

Thérapie cognitive et comportementaliste

Thérapie motivationnelle renforcée

Thérapie programme « Alcoolique anonyme »

Mouvement néphalistes, associations, réseaux …

Relation soignant soigné de qualité : confiance, empathie,

respect

Penser au conjoint, aux enfants …

3. APRES LE SEVRAGE

oL’aide médicamenteuse à l’abstinence • Acamprosate (Aotal): le mieux évalué • Naltrexone (Nalorex) : efficacité limitée • Disulfirame (Esperal): antabuse, EI

graves

oEncore une fois rien ne remplace la motivation et une relation de qualité

EN CONCLUSION • Le mésusage est un problème de Santé publique • Aux complications potentiellement graves • Pour lequel un repérage précoce et une intervention brève

peuvent prévenir des décès • La biologie peut tenir une place dans le diagnostic et le suivi • Cette prise en charge doit s’inscrire dans un suivi régulier et

pluridisciplinaire • Les rechutes sont fréquentes et la motivation doit être

entretenue • Aucun traitement ne s’impose et les indications doivent être

pesées • Les proches ne doivent pas être oubliés

BIBLIOGRAPHIE

SOURCES • Objectifs, indications et modalités du sevrage du patient alcoolodépendant –

Conf. Consensus HAS 1999 • Modalités de l’accompagnement du sujet alcoolodépendant après un sevrage –

Conf. Consensus 2001 • Sevrage simple en alcoologie - Société Française d’alcoologie – EPP en alcoologie

2006 http://www.sfalcoologie.asso.fr/download/Svg_simple.pdf • Le sevrage du patient alcoolodépendant – Bibliographie internationale –SFA - EPP

en alcoologie 2006 http://www.sfalcoologie.asso.fr/download/Svg_biblio.pdf

• Alcool et Médecine Générale Recommandations cliniques pour le repérage précoce et les interventions brèves. Anderson P., Gual A., Colom J., INCa (trad.) Paris 2008 ; 141p

• Consommation d’alcool et Santé. Faits et méfaits. Les thématiques Prescrire. Septembre-décembre 2012

• Huas D et Rueff B « Abord clinique des malades de l’alcool en médecine générale » Springer, Paris 2005 : 196 pages

• Support de cours item 45 – Université Virtuelle Francophone- 2008-2009 umvf.univ-nates.fr/hepato-gastro-enterologie/enseignement/item45/site/html/cours.pdf