prise en charge des infections urinaires aux urgences
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Prise en charge des infections urinaires aux urgences
Recommandations SPILF 2014
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
DéfinitionsInfections urinaires à risque de complications• Toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre
urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent…)
• Sexe masculin
• Grossesse (voir chapitre spécifique)
• Sujet âgé : plus de 75 ans ou plus de 65 ans avec > 3 critères de fragilité :
• Perte de poids involontaire au cours de la dernière année
• Vitesse de marche lente
• Faible endurance
• Faiblesse/fatigue
• Activité physique réduite
• Immunodépression grave
• Insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min)
• Le diabète n’est plus considéré comme facteur de risque
Infections urinaires graves• Pyélonéphrites et infections urinaires masculines
associées à :• Sepsis grave
• Choc septique
• Indication de drainage chirurgical ou interventionnel (risque d'aggravation du sepsis en périopératoire)
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Colonisation urinaire
• Présence d’un micro-organisme dans les urines sans manifestations cliniques
• Pas de seuil de bactériurie :• Sauf chez la femme enceinte, où un seuil de bactériurie à 105 UFC /ml est
classiquement retenu
• La leucocyturie n’intervient pas dans la définition
• 2 situations pour dépister et le traiter des colonisations urinaires :• avant une procédure urologique invasive programmée
• Grossesse à partir du 4ème mois
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Diagnostic
Cystite simple
Bandelette urinaire
Pas d’ECBU
Infections urinaires
compliquées
Bandelette urinaire
ECBU
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Bandelette urinaire
• Absence de leucocytes
• Absence de nitrite
• Absence d’infection (VPN<95%)
Femme symptomatique
• Leucocytes positifs
• OU nitrites positifs
• VPP>90%
• BU négative n’élimine pas l’infection
Homme
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
ECBU
• Pas si cystite simple
• Pas d’ECBU de contrôle si évolution favorable
• Seuil : leucocyturie ≥ 104
• Bactériurie selon espèce
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Espèces bactériennesSeuils de significativité
Sexe
E. coli, S. saprophyticus
103 UFC/ml Homme ou femme
Entérobactéries autres que E.coli, entérocoque, C. urealyticum, P. aeruginosa, S. aureus
103 UFC/ml Homme
104 UFC/ml Femme
Prise en charge des cystites simples
• 1ère intention : • Fosfomycine-trométamol en dose
unique (Grade IA)
• 2ème intention :• Pivmécillinam 5 jours (Grade IA)
• 3ème intention :• Fluoroquinolone en prise unique :
ciprofloxacine ou ofloxacine (Grade IA)
• Nitrofurantoïne 5 jours (Grade IA)
• Non indiqués :• Amoxicilline, du fait d'un taux de
résistance élevé
• Amoxicilline + acide clavulanique et le TMP-SMX du fait d'un taux de résistance trop élevé et d'un impact sur le microbiote
• C3G du fait de leur impact sur le microbiote
• Pas d’ECBU de contrôle
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Prise en charge des cystites récidivantes
Au moins 1 épisode / mois
Cystite post-coïtale
Triméthoprime-Sulfamethoxazole
(80mg/400mg) 1cp 2h avant ou après le rapport (1 dose /
jour)
Fosfomycine-trométamol 3g prise unique 2h avant ou après le rapport (1 dose /
semaine)
Autres situations
Triméthoprime-Sulfamethoxazole
(80mg/400mg) prise unique (1 dose / jour)
Fosfomycine-trométamol 3g prise unique (1 dose /
semaine)
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Diagnostic pyélonéphrite aigue
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
FAIRE
BU
ECBU
Echographie dans les 24h si hyperalgique
Si antibiothérapie inefficace à 72h Echo (lithiase) ou uroTDM (abcès)
NE PAS FAIRE
Hémoculture
Examens biologiques
Imagerie systématique
Critères d'hospitalisation
• Pyélonéphrite hyperalgique
• Doute diagnostique
• Vomissements rendant impossible la voie orale
• Conditions socio-économiques défavorables
• Doutes concernant l’observance
• Traitement par antibiotiques à prescription hospitalière (rares situations de polyallergie...).
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Traitement
• Débuté immédiatement après la réalisation de l'ECBU
• Adapté à 48h
• Fluoroquinolone 7 jours au total, par voie orale d'emblée chaque fois que possible (Grade IA) :• Ciprofloxacine• Lévofloxacine• Ofloxacine
• C3G par voie IV puis traitement relais (Grade IIB) :• céfotaxime (IV ou IM)• ceftriaxone (voie IV, IM ou SC)
• En cas d'allergie : • Aminoside (amikacine, gentamicine ou
tobramycine)• Aztréonam
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Traitement de relais 7 jours (selon antibiogramme)
Absence de BLSE
• Amoxicilline (à privilégier sur souche sensible)
• Amoxicilline + acide clavulanique
• Céfixime
• Fluoroquinolone (ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine)
• TMP-SMX
BLSE
• 1er choix :• Fluoroquinolones 7 jours• A défaut TMP-SMX
• 2ème choix :• Témocilline 4 grammes /jour (soit en
deux injections à 12 heures d’intervalle, soit en perfusion continue après une dose de charge de 2 grammes)
• Céfoxitine• Monothérapie d'aminoside• Carbapénèmes (ertapénème) si pas
d'autre solution
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Suivi
Evolution favorable
• Pas d'ECBU de contrôle
• Pas d'imagerie
Evolution défavorable sous traitement (fièvre après 72h)
• ECBU de contrôle avec antibiogramme sous traitement
• Uroscanner (sauf contre-indication) (Grade IVC).
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Examens complémentaires (PNA à risque de complication)
Biologie
• BU et l'ECBU avec antibiogramme
• Bilan biologique sanguin :
• CRP, urée, créatinine (Grade IV-C)
Imagerie
• Uroscanner au plus tard dans les 24h (Grade IV-C)
• En cas de contre-indication, ou si la suspicion de complication est faible, l'alternative est une échographie rénale (Grade IV-C)
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Critères d'hospitalisation (PNA à risque de complication)
• Pyélonéphrite hyperalgique
• Doute diagnostique
• Vomissements rendant impossible la voie orale
• Conditions socio-économiques défavorables
• Doutes concernant l’observance
• Traitement par antibiotiques à prescription hospitalière (rares situations de polyallergie...).
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Traitement antibiotique probabiliste (PNA à risque de complication)• Antibiotiques recommandés (Grade I-A) :
• C3G par voie parentérale (céfotaxime ou ceftriaxone)
• Fluoroquinolones (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine)
• Risque de résistance aux Fluoroquinolones
• En cas d'hospitalisation, privilégier C3G parentérales (Accord professionnel)
• Eviter fluoroquinolones en cas de prescription récente (moins de 6 mois) d’une quinolone
• En cas d'allergie, un aminoside en monothérapie (amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou aztreonam peuvent être utilisés (Grade IV-C)
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Traitement de relais (selon antibiogramme) (PNA à risque de complication)
Absence de BLSE
• Amoxicilline (à privilégier sur souche sensible)
• Amoxicilline + acide clavulanique
• Céfixime
• Fluoroquinolone (ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine)
• TMP-SMX
BLSE
• 1er choix :• Fluoroquinolones• A défaut TMP-SMX
• 2ème choix :• Témocilline 4 grammes /jour (soit en
deux injections à 12 heures d’intervalle, soit en perfusion continue après une dose de charge de 2 grammes)
• Céfoxitine• Monothérapie d'aminoside• Carbapénèmes (ertapénème) si pas
d'autre solution
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Durée de traitement (PNA à risque de complication)• Durée de traitement 10 a 14 jours
(Grade II-B)
• Aminoside en monothérapie durant toute la durée du traitement : 7 jours (Grade IV-C)
• Pas nécessaire de prolonger cette durée en cas d’infection par une EBLSE (Grade IV-C)
• Durée > 21 jours à discuter dans certaines situations (abcès rénal par exemple) (Grade IV-C)
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Suivi (PNA à risque de complication)
• Suivi essentiellement clinique :• Réévaluation clinique a 72 heures
• Ne pas prévoir d’ECBU de contrôle sous et après traitement (Grade II-B)
• Evolution défavorable sous traitement (notamment persistance de la fièvre après 72 h) (Grade IV-C) :• ECBU de contrôle avec antibiogramme• Exploration radiologique par uroscanner (sauf contre-indication)• ECBU après l'arrêt du traitement peut rester indiqué dans certaines
circonstances, notamment PNA sur lithiase afin d'exclure une évolution vers une PNA chronique
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Examens complémentaires (PNA grave)
Biologie
• BU et l'ECBU avec antibiogramme
• Bilan biologique sanguin :
• CRP, urée, créatinine (Grade IV-C)
• Hémocultures (Grade IV-C)
Imagerie
• uroscanner au plus tard dans les 24h (Grade IV-C)
• En cas de contre-indication, échographie rénale (Grade IV-C)
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Traitement (PNA grave)
• Hospitalisation systématique
• Débuté immédiatement après la réalisation de l'ECBU
• Adapté à 48h
• Traitement antibiotique probabiliste :
• Association C3G parentérale + amikacine en première intention (Grade IV-C)
• En cas d’allergie: aztreonam + amikacine (Grade IV-C)
• En cas d'antécédent de colonisation urinaire ou IU a EBLSE < 6 mois: carbapeneme (imipenème ou meropeneme) + amikacine (Grade I-A)
• En cas de choc septique, avec au moins un facteur de risque d'IU a EBLSE: carbapenème (imipenème ou meropeneme) + amikacine
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Traitement de relais (selon antibiogramme) (PNA grave)
Absence de BLSE
• Amoxicilline (à privilégier sur souche sensible)
• Amoxicilline + acide clavulanique
• Céfixime
• Fluoroquinolone (ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine)
• TMP-SMX
BLSE
• 1er choix :• Fluoroquinolones 7 jours• A défaut TMP-SMX
• 2ème choix :• Témocilline 4 grammes /jour (soit en
deux injections à 12 heures d’intervalle, soit en perfusion continue après une dose de charge de 2 grammes)
• Céfoxitine• Monothérapie d'aminoside• Carbapénèmes (ertapénème) si pas
d'autre solution
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Durée de traitement (PNA grave)
• Durée de traitement 10 a 14 jours (Grade II-B)
• Aminoside en monothérapie durant toute la durée du traitement : 7 jours (Grade IV-C)
• Il n’est pas nécessaire de prolonger cette durée en cas d’infection par une EBLSE (Grade IV-C)
• Durée > 21 jours à discuter dans certaines situations (abcès rénal par exemple) (Grade IV-C)
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Suivi (PNA grave)
• Suivi essentiellement clinique :• Réévaluation clinique a 72 heures
• Ne pas prévoir d’ECBU de contrôle sous et après traitement (Grade II-B)
• Evolution défavorable sous traitement (notamment persistance de la fièvre après 72 h) fait poser l’indication (Grade IV-C) :• ECBU de contrôle avec antibiogramme• Exploration radiologique par uroscanner
(sauf contre-indication)• ECBU après l'arrêt du traitement peut
rester indiqué dans certaines circonstances, notamment PNA sur lithiase afin d'exclure une évolution vers une PNA chronique
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Diagnostic
• Aucun test diagnostique non invasif ne permet d’écarter une infection prostatique
BU & ECBU
• détection de leucocytes et/ou de nitrites urinaires a une forte valeur prédictive positive (>85%) et conforte le diagnostic en présence de signes cliniques évocateurs (Grade II-B)
• ECBU systématique (Grade IV-C)
• seuil de bactériurie dans les IU masculines est fixé à 103 UFC/ml (Grade IV-C)
Bilan sanguin
• Hémocultures si fièvre (Grade IV-C)
• Pas de dosage PSA
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Imagerie
• Echographie des voies urinaires par voie sus-pubienne en urgence (< 24h) en cas de :• douleur lombaire, • rétention aigue d’urine est suspectée,
• contextes particuliers (antécédent de lithiase des voies urinaires, sepsis grave…) (Accord professionnel)
• Echographie par voie endorectale contre indiquée à la phase aigue
• Scanner moins performant que l’IRM pour l’examen de la prostate, mais présente un intérêt pour l’exploration du reste de l’appareil urinaire
• Si évolution défavorable après 72h de traitement antibiotique, (persistance de la fièvre sans amélioration clinique, apparition de signes de gravite) :
• Imagerie pour rechercher une complication (notamment abcès prostatique ou extension périprostatique) :• IRM de la prostate • Echographie par voie endorectale si
elle possible (Accord professionnel)
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Hospitalisation (Grade IV-C)
• Signes de gravité (sepsis grave ou choc septique, indication de drainage chirurgical ou interventionnel)
• Rétention aigue d’urines
• Immunodépression grave
• Indiquée au cas par cas s'il existe des facteurs de risque de complication surajoutés :• âge avancé• Uropathie• déficit immunitaire non grave• insuffisance rénale grave avec clairance <30 ml/min
• Hyperalgique
• Doute diagnostique
• Vomissements rendant impossible un traitement par voie orale
• Conditions socio-économiques défavorables
• Doutes concernant l’observance du traitement
• Traitement par antibiotiques à prescription hospitalière (infection a EBLSE, polyallergie...)
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Traitement
IU masculine fébrile, ou rétention aiguë d'urine, ou terrain d'immunodépression grave
• Antibiothérapie probabiliste débutée sitôt les prélèvements bactériologiques réalisés
• Antibiothérapie probabiliste recommandée similaire a celle des PNA à risque de complications ou graves (Grade IV-C)
IU masculine sans fièvre ni rétention aiguë d'urine, ni immunodépression grave
• Traitement antibiotique à différer autant que possible jusqu'au résultat de l’ECBU, pour un traitement documenté d’emblée (Accord professionnel)
• Si le traitement antibiotique ne peut être différé : antibiothérapie probabiliste, débutée sitôt l'ECBU réalisé. Modalités similaires à celles des PNA a risque de complication sans signe de gravite (Grade IV-C)
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Traitement
• Fluoroquinolones• TMP-SMX• 14 jours si pauci-symptomatique• 21 jours :
• en cas de trouble urinaire sous-jacent préexistant ou ne régressant pas sous traitement antibiotique
• Si d’autres facteurs de risque de complication sont associes (lithiase des voies urinaires, immunodépression…)
• Si le traitement fait appel a d’autres molécules que les fluoroquinolones ou le TMP-SMX
• En présence d’une rétention aigue d’urine, le drainage des urines est impératif
• Par cathétérisme sus-pubien ou par voie urétrale (Grade IV-C)
• En présence d’un abcès prostatique, le traitement antibiotique est a lui seul le plus souvent efficace
• Drainage chirurgical à discuter en cas d’évolution défavorable malgré antibiothérapie adaptée
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Bilan ultérieur
• Pas d’ECBU de contrôle si évolution favorable
• ECBU sous traitement antibiotique si évolution défavorable
• Recherche d’une anomalie organique ou fonctionnelle
• Cs urologique si plus d’un épisode
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Diagnostic
• Seuil de leucocyturie > 104 /ml
• Seuil de bactériurie significatif :• E. coli et Staphylococcus
saprophyticus > 103 UFC/ml
• Autres entérobactéries, les entérocoques, Corynebacterium. urealyticum, P. aeruginosa et S.aureus > 104 UFC/ml
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Traitement
Traitement probabiliste
• 1ère intention: fosfomycine-trometamol monodose (Grade II-B)
• 2ème intention: pivmecillinam (Grade II-B)
• 3ème intention: nitrofurantoine (Grade IV-C)
• 4ème intention: cefixime (Grade II-B) ou ciprofloxacine (Grade IV-C)
Traitement relais• 1ère intention: amoxicilline 7 jours
• 2ème intention: fosfomycine-trometamol monodose ou pivmecillinam 7 jours
• 3ème intention: triméthoprime 7 jours (à éviter les deux premiers mois de la grossesse)
• 4ème intention (hiérarchie selon impact écologique)• Nitrofurantoine 7 jours (traitements itératifs
contre-indiques)• SMX-TMP 7 jours (à éviter les deux premiers
mois de la grossesse)• Amoxicilline-acide clavulanique 7 jours• Cefixime ou ciprofloxacine 7 jours
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Diagnostic
• ECBU en urgence.
• Hémocultures
• NFS, créatininémie et CRP
• Echographie des voies urinaires dans les 24 heures si signes de gravité ou hyperalgique
• En cas de doute sur un obstacle, avis urologique
• Avis obstétrical systématique, quel que soit le terme de la grossesse.
• Hospitalisation initiale
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Traitement
En l’absence de signes de gravité
• Ambulatoire possible
• 1ère intention :• Céphalosporine de 3ème
génération (C3G) par voie injectable (céfotaxime, ceftriaxone) (Grade IV-C)
• Si allergie aux C3G :• Aztréonam (en hospitalisation) ou
ciprofloxacine
PNA avec signes de gravité• Hospitalisation systématique
• 1ère intention :• C3G parentérale (céfotaxime ou
ceftriaxone) + amikacine (Grade IV-C)
• En cas d’allergie :• Aztréonam + amikacine (Grade IV-C)
• En cas d'antécédent de colonisation urinaire ou IU à EBLSE < 6 mois :• Imipenème + amikacine (Grade IV-C)
• En cas de choc septique, avec au moins un facteur de risque d'IU à EBLSE• Imipenème + amikacine (Grade IV-C)
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