prof franco stella u.o. chirurgia toracica, policlinico s.orsola...

Prof Franco Stella

U.O. Chirurgia Toracica, Policlinico S.Orsola Malpighi,

Università di Bologna

Corso di Laurea in Scienze Infermieristiche

• Incidenza di 12.8 casi x 100.000 abitanti, 15.000 morti/anno in

Italia .

• Il 10% di tutti i traumi sono traumi del torace.

•Un trauma del torace è presente nel 60% dei pazienti poli-

traumatizzati.

• Il trauma toracico è causa del 20-25% dei decessi per trauma.

• Due picchi di incidenza: giovane-adolescente ed anziano.

• Spesso associato a traumi degli organi addominali “alti”

(ipocondrio destro e sinistro).

Incidenza delle lesioni associate nei traumi toracici

• Lesioni associate nel 75.5%

• Scheletro 89,2%

• Cranio-encefalo 38,5%

• Addome 17,7%

Lesioni addominali:

• Fegato e/o Milza 82,1%

• Rene e vie urinarie 14,3%

• Organi cavi 7,1%

• Vasi 7,1%

Incidenza delle lesioni alle strutture ed organi toracici a seguito di un trauma

• Lesioni scheletriche 78% (minori 24%, maggiori 34%, lembo 13%)

• Pneumo/emotorace 41%

• Contusione polmonare 43%

• Contusione cardiaca 16%

• Lesione diaframmatica 4%

• Rottura cuore o grossi vasi 2,3%

• Rottura trachea o bronchi 0,5%

• Rottura dell’esofago 0,5%

LE DODICI MORTALI

1. Ostruzione delle vie aeree2. Pneumotorace iperteso / bilaterale3. Tamponamento Cardiaco4. Pneumotorace aperto5. Emotorace Massivo6. Grosso lembo mobile7. Rottura dell’aorta toracica8. Lacerazione tracheobronchiale9. Contusione miocardica10. Rottura diaframmatica11. Rottura esofagea12. Contusione polmonare massiva

Spesso causa di morte immediata

Potenziali cause di morte precoce

Classificazione dei Traumi del Torace

1) Traumi Chiusi (forza distribuita su una ampia superficie cutanea)

• Compressione -Contusione• Lacerazione (accelerazione – decelerazione)

2) Traumi Aperti-Penetranti (forza distribuita su una piccola superficie cutanea)

Gestione e trattamento dei traumi toracici“I 5 paradossi di Vanderpooten”

1. La gravità del quadro clinico non è per nulla paragonabile alla gravità della lesione !!

Gestione e trattamento dei traumi toracici“I 5 paradossi di Vanderpooten”

2) La gravità del danno esteriore non è per nulla paragonabile alla gravità del danno sottostante !!

Gestione e trattamento dei traumi toracici“I 5 paradossi di Vanderpooten”

3) La situazione clinica più drammatica può essere risolta con un gesto semplice alla portata di tutti !!!

Gestione e trattamento dei traumi toracici“I 5 paradossi di Vanderpooten”

4) La gravità clinica può essere di comparsa tardiva !!!

Gestione e trattamento dei traumi toracici“I 5 paradossi di Vanderpooten”

5) L’indicazione alla toracotomia d’urgenza è eccezionale !!!!

CONTUSIONI DELLA PARETE

TORACICA

Di modesta entità: schiacciamento parti molli

Ematoma

Dolore localizzato con limitazione funzionale

Respirazione antalgica con ridotto VC

Terapia: Terapia antalgica, riposo.

• CAUSE: TRAUMA TOSSE/STARNUTO (Patologiche)

•SEDE: V – IX Rare I e II ; Rarissime XI e XII

• COMPLETE / INCOMPLETE

• SINGOLE: in genere ingranate• MULTIPLE: possibile sovrapposizione

• COMPOSTE/SCOMPOSTE/COMMINUTE

FRATTURE COSTALI

Per raddrizzamento:

Frattura nello stesso

punto di azione della

forza (frattura diretta)

La frattura inizia dal

tavolato interno

Possibile lesione

pleurica

FRATTURE COSTALI

MECCANISMO DI FRATTURA:

Per incurvamento:

Frattura a distanza

dal punto di azione

della forza (frattura

indiretta)

La frattura inizia dal

tavolato esterno

MECCANISMO DI FRATTURA:

FRATTURE COSTALI

Dolore inspiratorio

Dolorabilità provocata

(con compressione a distanza dal focolaio)

Deformazione della gabbia toracica (fr.multiple)

Rumore di scroscio alla palpazione/auscultazione

Deformazioni/motilità abnorme di segmenti ossei

FRATTURE COSTALI

Clinica

EMORRAGIA(da rottura dei vasi intercostali)

PERFORAZIONE PLEURO-POLMONARE(fratture del tavolato interno)

LACERAZIONE BRONCO di GROSSO CALIBRO(prime due coste)

CONTUSIONE POLMONARE

FRATTURE COSTALI

Complicanze

▪ Relativamente rare

▪ Da trauma diretto o da schiacciamento

▪ Uniche/multiple ▪ Trasversali/Verticali ▪ Complete/Incomplete

▪ Quadro clinico: dolore localizzato ematoma “scalino” alla palpazione

▪ Complicanze: lesioni mediastiniche (trachea, aorta, esofago, miocardio), lesioni bronchiali o polmonari

FRATTURE STERNALI

Modalità più frequenti di fratture sternali

TIPICAMENTE TRASVERSA MEDIO – SUPERIORE DEL

CORPO

Principi di terapia delle fratture costali e sternali

1) GARANTIRE LA VENTILAZIONE

2) GARANTIRE LA FUNZIONALITA’ DELLA PARETE

TORACICA

3) RIDURRE / ABOLIRE IL DOLORE

4) TRATTARE LE COMPLICANZE IN ATTO

5) PREVENIRE LE COMPLICANZE TARDIVE NON

ANCORA IN ATTO (Atelettasia)

VOLET COSTALE (LEMBO MOBILE)(5%)

Perdita della solidarietà anatomo-funzionale di un’area della parete toracica nei confronti delle restanti porzioni

Causa: fratture MULTIPLE E PLURIFOCALI

(almeno 2 coste consecutive fratturate in 2 punti)

Forza traumatica violenta agente su una superficie ampia Con meccanismo compressivo Dipende in maniera diretta dall’elasticità delle coste

(+f anziani)

LEMBO POSTERIORE

Punti di frattura fra ascellare media e angolo costale. In genere IV- VII costa.

Classificazione in L.P. ALTO e L.P. BASALE

ALTO: piccolo, scarsa mobilità :

- archi costali brevi

- protezione dai m. trapezio, dorsale, dentati, e dalla scapola

BASALE: più raro, ma di dimensioni maggiori e piùmobile:

- archi costali lunghi- risente dei movimenti del diaframma

• Il DECUBITO SUPINO risolve temporanemente il movimento paradosso

• In genere non interessamento mediastinico

LEMBO LATERALE

Il tipo più frequente (70%)

L’unico tipo che può essere ingranato/affondato.

La porzione anteriore è la più mobile, con escursioni fino a 4-5 cm.

Il mediastino subisce un movimento di tipo PENDOLARE.

Fratture anche semplici di più coste in sede laterale possono dare un lembo laterale nei giovani (il tratto condrale può fare da cerniera)

• Clinica, Rx, TC

LEMBO ANTERIORE

Da urto di corpo smusso contro lo sterno

Si ha frattura costale bilaterale anteriore e talvolta frattura sternaleSempre mobile (3-4 cm), perché

- trazionato dai movimenti del diaframma per mezzo del sacco pericardico

- i m. pettorali non immobilizzano il lembo

Prognosi peggiore, dà i maggiori squilibri cardiorespiratori per alterazione della dinamica respiratoria di ENTRAMBI gli emitoraci e fenomeni di compressione e stiramento sul mediastino.

• Clinica, Radioscopia, TC

TRATTAMENTO MEDICO

• Trattamento antalgico

• Ventilazione assistita

Infiltrazioni

Peridurale

Tratta l’insufficienza respiratoria

Induce una stabilizzazione pneumatica interna

Rapporti chirurgo - rianimatore

Bendaggio di stabilizzazione

Osteosintesi nelle grandi deformazioni parietali

N.B. Entro 5 giorni dal trauma!

TRATTAMENTO CHIRURGICO

Placche di “Joudet”

Sistemi di osteosintesi in Titanio

EMOTORACE

• Raccolta di sangue all’interno della cavità toracica, se dopo un trauma si parla di Emotorace post traumatico.

• Si parla di emomediastino se il sangue si raccoglie nel mediastino, se in pericardio si parla di emopericardio.

CLINICA:

• Instabilità emodinamica fino allo shock emorragico.• Dispnea.• A volte asintomatico nelle fasi iniziali.

Emotorace

Diagnosi:

1. Clinica: ipoteso, tachicardico, vasocostretto, dispnoico, pallido,ecc.

2. In loco: Puntura esplorativa del torace.

3. In Ospedale: Rx del torace, ECO-Fast, TC del torace, emocromo, emogas.

EMOTORACE

Inquadramento clinico Diagnostico e terapeutico

Radiografia standard del torace in due proiezioni

• Eseguibile al letto del paziente• Indagine di veloce esecuzione• Apparecchio portatile• Si può eseguire a qualsiasi ora ed in qualsiasi ospedale• Permette di eseguire una prima valutazione che spesso è sufficiente ad ottenere una diagnosi ed una terapia• Controllo evolutivo• Di “semplice interpretazione “

Inquadramento clinico Diagnostico e terapeutico

Ecografia del torace “ECO-FAST”

• Esame non invasivo• Poco costoso• eseguibile al letto del paziente e anche con apparecchi portatili sul luogo dell’incidente• Permette di escludere velocemente condizioni gravi come emotoraci massivi e/o pneumotoraci massivi• Può guidare manovre terapeutiche (posizionamento di drenaggi, toracentesi ecc)• Ripetibile ogni volta che si ritiene necessario• Presente in ogni ospedale e facilmente trasportabile• Operatore dipendente• Valutazione altri distretti (es: addome)

EMOTORACE Modesto (obliterazione seno

costo-frenico)

Moderato (senza compromissione stato clinico)

Importante

Massivo

Coagulato

OSSERVAZIONE

TORACENTESI

DRENAGGIOOSSERVAZIONE EV. TORACOTOMIA

TORACOTOMIA

VATS

EV. TORACOTOMIA

INDICAZIONE ALLA TORACOTOMIA URGENTE

• Un drenato iniziale > 1500 cc

• Perdite dal drenaggio prolungate > 200ml/h

• Continua anemizzazione

• Instabilità emodinamica nonostante il riempimento con una radiologia sospetta

• Toracotomia antero-laterale

• Sternotomia (rottura aortica)

Contusione polmonare

• compare immediatamente alla TAC

• alla radiografia del torace dopo 16-18 ore

Terapia

• bilancio idrico negativo

• terapia antibiotica

• PEEP se necessaria ventilazione assistita

LESIONI PARENCHIMALI

CONTUSIONE POLMONARE

EMATOMA

PNEUMOTORACE

PNEUMATOCELE

LACERAZIONEPARENCHIMALE

COMPRESSIONE TORACICA

▪ Forza traumatica di scarsa velocità iniziale agente su una superficie ampia per lungo tempo dopo espirazione forzata a glottide chiusa

▪ Maschera ecchimotica di Morestin (tumefazione cianotica della cute di palpebre e collo, emorragia congiuntivale)

▪ Patogenesi: ipertensione endotoracica reflusso venoso nel distretto cervico-faciale (non valvole venose)

Lacerazioni diaframmatiche

• Compressioni violente dell’addome e del torace a glottide chiusa o lesioni penetranti• Più rare a destra per la presenza del fegato• Erniazione di organi addominali in torace, più frequenti la milza, stomaco, colon, tenue• Spesso associata a emo-pneumotorace (lacerazione vasi diaframmatici)• Clinica subdola• Forme massive possono essere responsabili di insufficienza respiratoria• Spesso reperto occasionale

Lacerazioni diaframmatiche

Diagnosi:

• Elevazione ed immobilità dell’emidiaframma• Opacità intratoracica (Milza)• Gas Colico in torace (Colon)• SNG in torace (stomaco)• Rx del torace• TC torace –addome• Ecografia del torace• MRI• Toracoscopia/toracotomia

TRATTAMENTO DELLE LESIONI DIAFRAMMATICHE