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Programa Avalado por
Terapia compresiva
en insuficiencia venosa crónica.
Conceptos Actuales. Papel del Farmacéutico
Rodrigo Rial
Servicio Cirugía Vascular. Hospital Clínico, Madrid Miembro Numerario SEACV
Miembro Comité Científico del Capítulo Español de Flebología Responsable Gabinete de Comunicación
Índice
1. Entorno: epidemiología y desfinanciación 2. Conceptos actuales en insuficiencia venosa crónica 3. Tratamiento de la insuficiencia venosa crónica 4. Papel de la farmacia 5. Conclusiones
1.Entorno: Epidemiología y desfinanciación
1.1 Datos estadísticos epidemiológicos
47.000.000 habitantes
Álvarez-Fernández LJ, et al. Encuesta epidemiológica sobre la insuficiencia venosa crónica en España: estudio DETECT-IVC 2006. Angiología. 2008;60(1):27-36.
30% IVC 15.000.000 personas con IVC
1.2 Insufiencia venosa crónica. Terapia comprensiva
IVC: Problema sanitario de primera magnitud
Se necesita formar al médico en la IVC para poder actuar de modo eficaz en la prevención y tratamiento
La prevención y correcto tratamiento es esencial
1.2 Insufiencia venosa crónica. Terapia comprensiva
IVC: Problema sanitario de primera magnitud
El farmacéutico, pieza clave que colabora con el médico en la prevención y fidelización del tratamiento.
La prevención y correcto tratamiento es esencial
1.2 Insufiencia venosa crónica. Terapia comprensiva
En Europa (en España no) un porcentaje elevado de la facturación de las farmacias es por la venta de medias de
compresión terapéuticas
Entorno
1.2 Insufiencia venosa crónica. Terapia comprensiva
Farmacia y terapia compresiva
Limitada dispensación ¿Falta de información?
1.2 Insufiencia venosa crónica. Terapia comprensiva
Farmacia y terapia compresiva
Adecuada información en IVC
Satisfacción del paciente/cliente por su mejora en la calidad de vida.
1.2 Insufiencia venosa crónica. Terapia comprensiva
Además…
Farmacia y terapia compresiva
Adecuada información en IVC
Oportunidad de negocio
1.1 Datos estadísticos epidemiológicos
30% IVC
Álvarez-Fernández LJ, et al. Encuesta epidemiológica sobre la insuficiencia venosa crónica en España: estudio DETECT-IVC 2006. Angiología. 2008;60(1):27-36.
47.000.000 habitantes
15.000.000 personas con IVC,
15.0000 de medias
¿Realmente es necesaria la utilización de medias elásticas en insuficiencia venosa crónica (IVC)?
¿Y en las personas que sufren un ortostatismo prolongado?
2. Conceptos actuales en insuficiencia venosa crónica
2.1 Anatomía venosa de MM.II.
Vena safena interna
Vena safena externa
Sistema venoso superficial
Sistema venoso profundo
Vena femoral
Vena poplítea
Venas tibiales
2.1 Anatomía venosa de MM.II.
TOBILLO Sangre con BAJA PRESIÓN
CORAZÓN
130 cm
Flujo de la sangre en las venas
Gravedad
2.2 Fisiología venosa de MM.II.
• Mecanismos para facilitar el flujo ascendente:
Válvulas venosas
Bomba muscular
Aspiración caja torácica
2.2 Fisiología venosa de MM.II.
Fraccionamiento de la columna de presión
Fisiología venosa: Válvulas venosas
Fraccionamiento de la columna de presión
Misma presión venosa en el tobillo
Fisiología venosa: Válvulas venosas
Fisiología venosa: Bomba muscular
Inspiración Espiración
Fisiología venosa: Aspiración caja torácica
Presión interior de las venas
Presión baja Presión alta
Hipertensión venosa
2.3 Hipertensión venosa
2.4 Concepto de insuficiencia venosa
Síndrome complejo Etiología multifactorial
Hipertensión venosa
Síndrome ortostático
Forma más FRECUENTE de la IVC
Dilatación anormal de las venas superficiales
Varices
2.4 Forma más frecuente de la insuficiencia venosa crónica
• Factores hormonales y embarazo • Tromboflebitis (TVP) • Sobrepeso, vida sedentaria • Profesión • Herencia poligénica
Debilidad de la pared de la vena
2.5 Causas y factores de riesgo para desarrollar varices (IVC)
Genética
2.5 Causas y factores de riesgo para desarrollar varices (IVC)
Varices
Incompetencia válvulas
Presión
Alteración de la pared de la vena
2.5 Causas y factores de riesgo para desarrollar varices (IVC)
• Edema
• Pigmentación, dermatitis
• Úlceras, varicoflebitis, varicorragias
2.6 Síndrome ortostático
Síntomas:
Signos:
• Dolor, “pesadez”, “cansancio”
• Parestesias, prurito,“hormigueo”
• Calambres nocturnos, “piernas inquietas”
2.7 Clasificación CEAP de la IVC
Clínica
Etiología
Anatomía
Patofisiología
Clase 0. No signos visibles
Clase 1. Telangiectasias o varices reticulares
Clase 2. Varices
Clase 3. Edema
Clase 4. Signos dérmicos
Clase 5. Úlcera cicatrizada
Clase 6. Úlcera activa
Congénita, primaria, secundaria
Superficial y/o profunda y/o perforantes
Reflujo y/o obstrucción
“A”,“S” *
* Moneta GL. Regarding "The 'C' of CEAP: suggested definitions and refinements: an International Union of Phlebology conference of experts". J Vasc Surg. 2003;37(1):224-5.
CEAP C1, telangiectasias o reticulares
Clasificación CEAP de la IVC
CEAP C2, varices colaterales y tronculares
Clasificación CEAP de la IVC
CEAP C3, edema Clasificación CEAP de la IVC
CEAP C4, signos dérmicos Clasificación CEAP de la IVC
CEAP C5 y CEAP C6
CEAP C5, úlcera cicatrizada CEAP C6, úlcera activa
Clasificación CEAP de la IVC
El primer estudio epidemiológico realizado en España
sobre la prevalencia asistencial de la IVC y varices
en Atención Primaria. Se reclutaron más de 16.000
pacientes en la reedición de 2006.
2.8 Detect-IVC (2000-2006)
Álvarez-Fernández LJ, et al. Encuesta epidemiológica sobre la insuficiencia venosa crónica en España: estudio DETECT-IVC 2006. Angiología. 2008;60(1):27-36.
36 19 15 2
53
Varículas Varices Edema Cambios tróficos
Úlcera
% p
acie
nte
s
2.8 Detect-IVC: examen clínico, CEAP
Álvarez-Fernández LJ, et al. Encuesta epidemiológica sobre la insuficiencia venosa crónica en España: estudio DETECT-IVC 2006. Angiología. 2008;60(1):27-36.
1,5 2,9 4,8 Consejos
higiénico-dietéticos Terapia
compresiva Flebotónicos Escleroterapia Cirugía Otros
% p
acie
nte
s tr
atad
os
2.8 Detect-IVC: tratamiento de la IVC
90
28 48
Médico de AP
Álvarez-Fernández LJ, et al. Encuesta epidemiológica sobre la insuficiencia venosa crónica en España: estudio DETECT-IVC 2006. Angiología. 2008;60(1):27-36.
3. Tratamiento de la insuficiencia venosa crónica
3. Tratamiento de la insuficiencia venosa crónica
Importantes para el paciente
Importantes para la sociedad
Adecuado tratamiento
3.1 Técnicas quirúrgicas y otras
• Safenectomía
• Fleboextracción
• Técnicas endovenosas
• Escleroterapia
• Técnica CHIVA
• Ligadura de perforantes incompetentes, en úlceras
• Injertos cutáneos y coadyuvantes a la epitelización
• Cirugía reconstructiva venosa
Diagnóstico preciso ECO Doppler
• Medidas posturales e higiénico-dietéticas
• Flebotónicos, evidencia
• Soporte elástico, terapia compresiva Principio físico
Características
Gradiente compresión
Evidencia
Otras indicaciones
Problemas
Tipos de medias
3.2 Tratamiento médico
3.1 Medidas posturales e higiénico-dietéticas • Evitar permanecer de pie mucho tiempo
• Pequeños paseos y, cuando no se camine, elevar las extremidades inferiores
• Elevar las patas de la cama 10 cm y poner las piernas en alto
• Ejercicios de las articulaciones de los tobillos
• Natación, bicicleta, etc.
• Hidratación y cuidados de la piel, masajes con geles fríos, perder peso, etc.
Jawien A. The influence of environmental factors in chronic venous insufficiency. Angiology. 2003;54 (Suppl 1):S19-31.
Tratamiento médico
3.2.2 Flebotónicos, evidencia Tratamiento médico
Ley de Laplace
P= T/r
P
• Contrarrestar la hipertensión venosa
r
T
mmHg
3.3.3 Soporte elástico, terapia compresiva
Principio físico:
Tratamiento médico
• Contrarrestar la hipertensión venosa
Soporte elástico, terapia compresiva
Principio físico:
• Fibras de poliamida + elastanos (poliuretano segmentado)
Grupo amida
Grupo uretano
Soporte elástico, terapia compresiva
Características:
http://heritage.dupont.com
William Hale Charch (1898-1958), acabó el trabajo de Carothers (Neopreno, Nylon, Rayon) desarrollando el Dacron, el Teflon, y por fin la Lycra.
• Calidad
Elasticidad transversal 100% Elasticidad longitudinal 50%
Características:
Soporte elástico, terapia compresiva
CEN European Prestandard. Medical compression hosiery. European Committee for Standardization. Brussels, 2001; 1-40
40%
20%
Gradiente de compresión:
Soporte elástico, terapia compresiva
20%
40%
• Síndrome ortostático moderado
• Varices esenciales sin trastornos tróficos
• Síndrome ortostático leve, varículas
• Síndrome postrombótico
• Varices esenciales con trastornos tróficos
• Úlceras venosas
• Linfedema
• Síndrome de Klippel-Trenaunay
Compresión ligera: 18-21 mmHg
I Compresión normal: 22-29 mmHg
II Compresión fuerte: 30-40 mmHg
III Compresión muy fuerte: > 40 mmHg
Prevención
A medida
Gradiente de compresión:
Soporte elástico, terapia compresiva
Receta
Tratamiento
• 11 ensayos randomizados y controlados con 1.453 pacientes
• Tratamiento con medias mejor que no actuación, p < 0, 0001
Amsler F, Blättler W. Compression Therapy for Occupational Leg Symptoms and Chronic Venous Disorders – a Meta-analysis of Randomised Controlled Trials. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008 Mar;35(3):366-72.
Evidencia:
• Prevención
Soporte elástico, terapia compresiva
Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A
• Síndrome postrombótico Prandoni P, et al. Below-knee elastic compression stockings to
prevent the post-thrombotic syndrome: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2004;141(4):249-56.
Evidencia en otras patologías:
• Varices Shingler S, et al. Compression stockings for the initial treatment of varicose veins in patients without venous ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Nov 9;(11):CD008819.
• Úlceras O'Meara S, et al. Compression for venous leg ulcers.
Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD000265.
Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A
Soporte elástico, terapia compresiva
Post-VP 376 p
• Síntomas ocupacionales
Soporte elástico, terapia compresiva
Evidencia:
Recomendadas en profesionales con Ortostatismo Prolongado
Prudentes
Marinel·lo-Roura J. Guías de calidad asistencial en la terapéutica de compresión en la patología venosa y linfática. Recomendaciones basadas en la evidencia clínica. Angiología. 2003;55:123-80.
Evidencia:
• Guía española
Soporte elástico, terapia compresiva
Síndrome de la “clase turista”
Postoperatorios
Encamamientos prolongados
• Enlentecimiento del flujo sanguíneo
Otras indicaciones: Prevención
• Prevención de trombosis venosas profundas
Soporte elástico, terapia compresiva
Otras indicaciones: Prevención
• Síndrome de la “clase turista”, prevención
Soporte elástico, terapia compresiva
Problemas:
Soporte elástico, terapia compresiva
• Escaso cumplimiento por el paciente
• Idiosincrasia del paciente
• Escasa o errónea prescripción por el médico
• Escaso papel activo por parte del farmacéutico
Quejas:
• “No las aguanto”
• “Me cortan la circulación”
• “Me dan alergia, y calor y frío”
• “No me hacen nada”
• “No me las puedo poner”
Problemas:
Soporte elástico, terapia compresiva
• Escaso cumplimiento por el paciente
INFORMACIÓN CORRECTA
ELIMINAR TÓPICOS
ADECUADO CUMPLIMIENTO
Soluciones:
• Esfuerzo informativo
• Elegir:
- Compresión adecuada
- Longitud y modelos adecuados
- Talla adecuada
- Fácil colocación
Problemas:
• Escaso cumplimiento por el paciente
Soporte elástico, terapia compresiva
1901
INFORMACIÓN CORRECTA
ELIMINAR TÓPICOS
ADECUADO CUMPLIMIENTO
Compresión ligera
CLASE I: 12-21 mmHg
Compresión normal
CLASE II: 22-29 mmHg
Compresión fuerte
CLASE III: 30-40 mmHg
CEAP 1, 2
CEAP 2, 3
CEAP 4, 5 y 6
Problemas:
Soluciones:
• Elegir la compresión, longitud y talla adecuada
• Escaso cumplimiento por el paciente
Soporte elástico, terapia compresiva
AD
AF
AT
Según la localización de síntomas: varices/varículas longitud
Problemas:
Soluciones:
• Longitud y modelo adecuados
• Escaso cumplimiento por el paciente
Soporte elástico, terapia compresiva
La confortabilidad y el cumplimiento están por encima de lo óptimo.
AF
Problemas:
Soluciones:
• Fácil colocación, la media debe ser atractiva y fácil de colocar
• Escaso cumplimiento por el paciente
Soporte elástico, terapia compresiva
Persona mayor con dificultad para ponerse las medias
Obesidad
Según la estación del año
Panty Media larga
Media larga Media corta
Compresión fuerte Compresión normal
Compresión normal Compresión ligera
Problemas:
• Idiosincrasia del paciente
Etc.
Soporte elástico, terapia compresiva
Solo 30% ¿Y, por qué?, si debería ser de un 100%...
Problemas:
• Escasa o errónea prescripción por el médico
Soporte elástico, terapia compresiva
Económico
Desconocimiento
70%
30%
Realmente una media NO es cara
Ventajas de la terapia compresiva
Problemas:
• Escasa o errónea prescripción por el médico
Soporte elástico, terapia compresiva
Problemas:
• Escaso papel activo del farmacéutico
Falta de seguridad en la dispensación
No identificación de las personas en riesgo
Soporte elástico, terapia compresiva
• Es eficaz: Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A
• Es seguro, apenas tiene contraindicaciones en las compresiones normal y ligera.
• Es beneficioso para el paciente: concienciar adecuadamente puede conseguir el uso por parte del paciente, aunque el producto no sea financiado
• Ventajas para el SNS en cuanto a costes económicos: menos efectos negativos a largo plazo causados por la patología.
Ventajas del uso de la terapia compresiva
Falta de seguridad en la dispensación
Ser pro-activo en el uso de la terapia compresiva
Identificación de personas en riesgo
Embarazadas
Identificación de personas en riesgo
Los que solicitan productos para darse masajes a las piernas
Ser pro-activo en el uso de la terapia compresiva
Identificación de personas en riesgo
Los que tienen prescritos flebotónicos
Ser pro-activo en el uso de la terapia compresiva
Identificación de personas en riesgo
Mirar a las piernas
Ser pro-activo en el uso de la terapia compresiva
Identificación de personas en riesgo
Voy a viajar
Ser pro-activo en el uso de la terapia compresiva
¿Puede un farmacéutico recomendar y dispensar una media elástica sin el concurso
de un médico?
Papel de la Farmacia
Papel de la Farmacia
¿Puede un farmacéutico recomendar y dispensar una media elástica sin el concurso
de un médico?
Por supuesto,
sí
• La media elástica, es un producto seguro y prácticamente exento de contraindicaciones. El farmacéutico como personal sanitario colabora con el médico a proporcionar la terapia más adecuada.
Papel de la Farmacia
• El Farmacéutico debe actuar como referente y consultor en la terapia compresiva.
Conocer bien los diferentes productos para realizar la correcta indicación farmacéutica
en el tratamiento con terapia compresiva, adecuada a cada perfil de paciente, independientemente de la prescripción/financiación.
Papel de la Farmacia
• El Farmacéutico es una pieza esencial en el cumplimiento y adherencia al tratamiento.
Informa al paciente sobre el tratamiento, destruye falsos mitos y conciencia en la necesidad de su utilización para conseguir que el tratamiento sea eficaz.
Papel de la Farmacia
• El farmacéutico, como profesional sanitario, es clave en el abordaje terapéutico de estos pacientes.
Conclusiones
• El enfoque de tratamiento de la IVC debe ser global y a largo plazo. En la mayoría de las ocasiones, el tratamiento persigue una mejoría clínica, no una curación, y no se debe excluir ninguno de los tres pilares
PREVENCIÓN TRATAMIENTO
Conclusiones
• El esfuerzo informativo conjunto sobre la terapia compresiva efectuado por los médicos, los farmacéuticos y la industria redundará en un mayor beneficio para el paciente
Conclusiones
Muchas Gracias
+
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