promena nacina placanja lekara izazov, stvarnost ili utopija prof. dr aleksandar vuksanovic...

Prof. dr Aleksandar Vuksanović, direktor RFZO, Srbija

13. oktobar 2011 Vrnjačka Banja

Promena načina plaćanja lekara – izazov, stvarnost ili utopija

Građani,

osiguranici,

pacijenti

Pružaoci

zdravstvenih

usluga

Posredne

institucije

(fondovi,

instituti za

javno

zdravlje) Ministarstvo

zdravlja

Alokacije resursa

uključujući metode

kupovine usluga i

plaćanje osoblja i

institucija

Udruživanje

rizika i

resursa

Prikupljanje

sredstava

Državno uređenje parlamentarna republika

Površina: 88.361 km2

Broj stanovnika:

7,306,677[1] (excl.Kosovo)

Valuta:RSD

GDP per Capita

$5,898 (excluding Kosovo)

Za zdravstvo € 1,9 milijardi

"Republicki zavod za statistiku - Srbije". [1]

Учешће здравства у бруто друштвеном

производу

Напомена: За 2010.г. рађена процена, а за период 2011.-2013.г. пројекција

Koncept uspostavljanja finansijski održive

Zdravstvene zaštite kako bi se omogućilo

efikasno i pravično finansiranje usluga u

okviru raspoloživih sredstava

Privatna opšta praksa

Republički institut za javno

zdravlje

Okružni zavodi za javno zdravlje

Opšte bolnice

Privatna specijalistička

praksa

Domovi zdravlja

Privatne apoteke Zdravstvene

stanice Zdravstvene ambulante

Klinički centri Kliničkobolnički

centri

Specijalne bolnice, instituti

Ekspertske grupe

Komisije

Republička vlada

Fondovi osiguranja

Savet za zdravstvo

Ministarstvo zdravlja

Fin

an

sira

nje

Po

litik

a

Republička skupština

Apoteka

Ekspertske grupe

Komisije

Privatni KC

Plan rada Zdravstvene ustanove (ZU) odobri

nadležni Institut za javno zdravlje (IJZ)

Finansijski plan ZU je u skladu sa Finansijskim

planom RFZO odobrenim od Skupštine Srbije

Plan kadra i postelja ZU je u skladu sa aktima

Ministarstva zdravlja (MZ)

ZU potpisuje ugovor o finansiranju sa RZZO

RFZO odredjuje cenovnik usluga

Finansijsko izveštavanje/ E-faktura

Kontrola

Hitna medicinska pomoć

Lečenje zaraznih bolesti

Zdravstvena zaštita dece do navršene 15 godine

Zdravstvena zaštita redovnih učenika i studenata

Lečenje malignih oboljenja

Lečenje obolelih od dijabetesa

Zdravstvena zaštita u trudnoći i porodiljstvu

Provođenje obavezne imunizacije protiv dečijih zaraznih oboljenja

primarna zdravstvena zaštita

specijalističko-konsultativna zdravstvena zaštita

bolnička zdravstvena zaštita

pravo na korišćenje lekova koji se nalaze na Listi lekova RFZO

pravo na stomatološko-protetsku pomoć i stomatološko-protetske usluge

pravo na korišćenje ortopedskih i dr. pomagala (podzakonski akt)

pravo na korišćenje zdravstvene zaštite u inostranstvu (podzakonski akt)

pravo na novčane naknade koje obuhvata

pravo na naknadu za vreme bolovanja

pravo na naknadu troškova prevoza u svezi s korišćenjem prava

iz osnovnog zdravstvenog osiguranja

Приходe и примања РЗЗО чине средства од

Доприноса за обавезно здравствено осигурање

Донација и трансфера

Премија за добровољно здравствено осигурање

које организује и спроводи Републички завод

Имовине којом располаже Републички завод

Домаћих и иностраних кредита и зајмова

Других средстава у складу са Законом

Укупни планирани приходи 2011.год.

(и ребаланс)

195.862.302.000

динара

193.144.300.000

Ребаланс

137.359.794.000 70,1%

Планирани приходи

од доприноса

134.300.000.000

69,5%

55.359.960.000 28,3%

Планирани приходи

од трансфера

55.927.099.000

29,0%

3.142.548.000 1,6%

Планирани

Остали приходи

2.917.201.000

1,5%

46,3%

Доприноси

за запослене

0,2%

Остали

доприноси

1,2%

Доприноси

за пољопривреднике

4,7%

Доприноси

самосталне

делатности

47,6%

Доприноси

за послодавца

46,3%

Доприноси

за запослене

46,2%

0,2%

Остали

доприноси

0,1%

1,2%

Доприноси

за пољопривреднике

4,7%

Доприноси

самосталне

Делатности

47,6%

Доприноси

за послодавца

47,8%

5,9%

Пренета дуговања из 2010.г.

Око 14,7 милијарди динара за

лековена рецепт

Ребаланс буџета

2,718 милијарди динара

Укупни планирани расходи за 2011.год. (и ребаланс)

195.862.302.000 Динара

193.144.300.000

Ребаланс

182.289.044.471 93,07%

Расходи

здравствене заштите

8.167.457.993 4,17%

Накнаде

осигураним лицима

5.072.833.622 2,59%

Расходи спровођења

здравственог осигурања

332.965.917 0,17%

Остали

расходи и основна средства и отплата кредита и камате

182.289.044.471 93,07%

Расходи

здравствене Заштите

182.138.486.000

94,3%

8.167.457.993 4,17%

Накнаде

осигураним лицима

6.950.000.000

3,6%

5.072.833.622 2,59%

Расходи спровођења

здравственог осигурања

3.778.478.000 2,0%

332.965.917 0,17%

Остали

расходи и основна средства и отплата кредита и камате

277.336.000

0,1%

Здравствене установе са којима РЗЗО закључује

уговоре – 342 из плана мреже

Број здравствених установа УКУПНО

Домови здравља 152

Заводи (за ЗЗ студената, радника,ХМП,ТБЦ...) 15

Апотеке 37

ПРИМАР 204

Апотеке у саставу ДЗ (самостални ДЗ или ДЗ у саставу ЗЦ) 54

СЕКУНДАР И ТЕРЦИЈАР 104

ЗУ на ВИШЕ НИВОА (ЗЗЈЗ, Трансфузије, Судска мед.,...) 34

Склапање уговора са новим Даваоцем услуга

Нови давалац

Министарство здравља

РЗЗО

Надлежни суд за

регистрацију

Тендерска процедура

Пријављује се за

дозволу за обављање

приватне праксе

Пријављује се за

регистрацију код

надлежног суда

Пријављује се за нови

уговор

Тражи се мишљење о потреби

укључивања новог субјекта:

Министарства здравља или

Института ЗЈЗ Србије

Комора ЗУ

Razvijati mehanizme ugovaranja

Uslovi za ugovaranje

paket prava, osnovni i dodatni

kriterijumi za ugovaranje

program zdravstvene zaštite stanovništva

za opredeljeno-registrovano stanovništvo uz uvažavanje prostorne udaljenosti

pitanje neosiguranih lica

Ministarstvo zdravlja

Javno zdravstvo

Fond

Nevladin sektor(komore, udruženja)

Prema usluzi (prema posebnim cenama za svaki medicinski postupak)

Prema BO - po pacijentu za svu zaštitu za svaki dan proveden u bolnici

Prema slučaju (dijagnostičkim srodnim grupama)

Kapitacija

Putem opšteg proračuna (procene svih troškova)

Zdravstvene usluge mogu biti plaćenje na različite načine

Zakon o zdravstvenom osiguranju

Kapitacija predstavlja fiksnu sumu novca po

osiguranom licu/pacijentu odgovarajuće strasne grupe za određeni vremenski period (jedna godina) koji se doktoru plaća za usluge iz godišnjeg programa rada ugovorenog sa Fondom

DRG (Diagnosis Related Groups)/DSG (Dijagnostički Srodne Grupe) je metoda klasifikacije akutnih bolničkih pacijenata u grupe koje zahtevaju sličnu potrošnju bolničkih resursa i koje imaju slične kliničke osobine

Cena usluga - novi načini plaćanja

- plaćanje po slučaju (epizodi liječenja)

- svi troškovi lečenja uključeni u cenu, a zavise od

složenosti slučaja - cena se formira na temelju razloga prijama (glavne

dijagnoze), provedenih postupaka, a na nju dodatno utiču (podižu je) komplikacije i komorbiditeti (dodatne dijagnoze)

DIJAGNOSTIČKI SRODNE GRUPE (DSG)

- plaćanje po DSG-u podstiče racionalno korišćenje

sredstava i efikasnost (najbolji mogući ishod prihvatljivog nivoa kvaliteta uz najmanji mogući trošak)

- uvođenja DSG-a dovodi do skraćenja trajanja

akutnog bolničkog lečenja i smanjenja provođenja nepotrebnih postupaka

- dodatna korist plaćanja po DSG-u je u mogućnosti

poređenja bolnica (što podstiče na konkurenciju)

DIJAGNOSTIČKI SRODNE GRUPE (DSG)

Glavna dijagnoza (MKB-10) CRVENA KNJIGA Ostale dijagnoze – komplikacije i komorbiditeti (MKB-

10) CRVENA KNJIGA Glavni postupak (ICD-10-AM) Ostali postupci (ICD-10-AM) Dob Pol Mehanička ventilacija Težina prilikom porođaja (samo novorođenčad) Datum prijema i otpusta

UMESTO PLAVE KNJIGE

AUSTRALIJSKI DRG

E-faktura

Promena načina plaćanja lekara – izazov, stvarnost ili utopija

◦ Osiguranici ◦ Laička i stručna javnost ◦ Zdravstvene ustanove ◦ Dobavljači i proizvodjači ◦ Zaposleni ◦ Konkurencija ◦ Lokalna zajednica i društvo

Stakeholderi – individue ili grupe, koji mogu osetiti posledice odluke manadžmenta organizacije, ili mogu uticati na donošenje te odluke

Jednaka prava i uslovi svim zakonom osiguranim licima za

korišćenje zdravstvenih usluga s obzirom na zdravstvene potrebe odnosno medicinske indikacije

Efikasnost u poslovanju sredstvima obaveznog zdravstvenog osiguranja, uvažavajući obim, kvalitet, sadržaj i vrstu zdravstvenih usluga i odnos prema korisnicima

Blagovremeno izvještavanje o svim indikatorima poslovanja, troškovima pružanja ugovorenih zdravstvenih usluga, postignutom kvalitetu i obimu ugovorene zdravstvene zaštite i unapređivanje partnerskih odnosa u cilju poboljšanja zdravstvenog stanja stanovništva

Rešavanje otvorenih pitanja u neposrednim kontaktima uz odgovarajuću objektivnu argumentaciju, u skladu sa propisima, uz dobru volju da se nađe adekvatno rešenje za ugovorne strane i osigurana lica

I. Uspostavljanje efektivnijih pristupa u naplati doprinosa II. Lobiranje za doprinos iz državnog budžeta za

neosigurana lica III. Smanjenje troškova centralizovanjem javnih nabavki gde

je moguće IV. Centralizovane elektronske liste čekanja V. Protokol o saradnji sa farmaceutskom industrijom VI. Korigovanje elektronske fakture VII. Elektronska zdravstvena knižica (tokom naredne tri

godine) VIII. Novi načini finansiranja (kapitacija, DSG) IX. Praćenje pokazatelja kvaliteta i odgovarajuće podsticajne

nagrade u ugovore sa davaocima usluga X. Razvoj informacija o osnovnim koštanjima aktivnosti ZU,

koje su neophodne za pregovaranje o ugovorima zasnovanim na uspešnosti izvršenja plana rada

U domovima zdravlja

◦ Primarna zdravstvena zaštita po kapitaciji ◦ Specijalističko – konsultativna zdravstvena

zaštita po pacijentu – usluzi U bolnicama ◦ Specijalističko – konsultativna zdravstvena

zaštita po pacijentu – usluzi ◦ Bolnička nega po DSG sistemu

2.857

Запослених (на дан 08.09.2011.)

41% Висока

стручна спрема,

15%

Виша стручна спрема

42% Средња

стручна спрема

2% Осталo

У Републичком заводу обављају се послови у вези спровођења здравственог

осигурања у 28 филијала и 153 испоставе у којима осигурана лица Републичког

завода остварују права из здравственог осигурања и две филијале које не

обављају послове у вези спровођења здравственог осигурања (Призрен и Пећ)

1. ИСО 9001:2008

2. ИСО 27 000

3. Развојни пројекти