promena nacina placanja lekara izazov, stvarnost ili utopija prof. dr aleksandar vuksanovic...
TRANSCRIPT
Prof. dr Aleksandar Vuksanović, direktor RFZO, Srbija
13. oktobar 2011 Vrnjačka Banja
Promena načina plaćanja lekara – izazov, stvarnost ili utopija
Građani,
osiguranici,
pacijenti
Pružaoci
zdravstvenih
usluga
Posredne
institucije
(fondovi,
instituti za
javno
zdravlje) Ministarstvo
zdravlja
Alokacije resursa
uključujući metode
kupovine usluga i
plaćanje osoblja i
institucija
Udruživanje
rizika i
resursa
Prikupljanje
sredstava
Državno uređenje parlamentarna republika
Površina: 88.361 km2
Broj stanovnika:
7,306,677[1] (excl.Kosovo)
Valuta:RSD
GDP per Capita
$5,898 (excluding Kosovo)
Za zdravstvo € 1,9 milijardi
"Republicki zavod za statistiku - Srbije". [1]
Учешће здравства у бруто друштвеном
производу
Напомена: За 2010.г. рађена процена, а за период 2011.-2013.г. пројекција
Koncept uspostavljanja finansijski održive
Zdravstvene zaštite kako bi se omogućilo
efikasno i pravično finansiranje usluga u
okviru raspoloživih sredstava
Privatna opšta praksa
Republički institut za javno
zdravlje
Okružni zavodi za javno zdravlje
Opšte bolnice
Privatna specijalistička
praksa
Domovi zdravlja
Privatne apoteke Zdravstvene
stanice Zdravstvene ambulante
Klinički centri Kliničkobolnički
centri
Specijalne bolnice, instituti
Ekspertske grupe
Komisije
Republička vlada
Fondovi osiguranja
Savet za zdravstvo
Ministarstvo zdravlja
Fin
an
sira
nje
Po
litik
a
Republička skupština
Apoteka
Ekspertske grupe
Komisije
Privatni KC
Plan rada Zdravstvene ustanove (ZU) odobri
nadležni Institut za javno zdravlje (IJZ)
Finansijski plan ZU je u skladu sa Finansijskim
planom RFZO odobrenim od Skupštine Srbije
Plan kadra i postelja ZU je u skladu sa aktima
Ministarstva zdravlja (MZ)
ZU potpisuje ugovor o finansiranju sa RZZO
RFZO odredjuje cenovnik usluga
Finansijsko izveštavanje/ E-faktura
Kontrola
Hitna medicinska pomoć
Lečenje zaraznih bolesti
Zdravstvena zaštita dece do navršene 15 godine
Zdravstvena zaštita redovnih učenika i studenata
Lečenje malignih oboljenja
Lečenje obolelih od dijabetesa
Zdravstvena zaštita u trudnoći i porodiljstvu
Provođenje obavezne imunizacije protiv dečijih zaraznih oboljenja
primarna zdravstvena zaštita
specijalističko-konsultativna zdravstvena zaštita
bolnička zdravstvena zaštita
pravo na korišćenje lekova koji se nalaze na Listi lekova RFZO
pravo na stomatološko-protetsku pomoć i stomatološko-protetske usluge
pravo na korišćenje ortopedskih i dr. pomagala (podzakonski akt)
pravo na korišćenje zdravstvene zaštite u inostranstvu (podzakonski akt)
pravo na novčane naknade koje obuhvata
pravo na naknadu za vreme bolovanja
pravo na naknadu troškova prevoza u svezi s korišćenjem prava
iz osnovnog zdravstvenog osiguranja
Приходe и примања РЗЗО чине средства од
Доприноса за обавезно здравствено осигурање
Донација и трансфера
Премија за добровољно здравствено осигурање
које организује и спроводи Републички завод
Имовине којом располаже Републички завод
Домаћих и иностраних кредита и зајмова
Других средстава у складу са Законом
Укупни планирани приходи 2011.год.
(и ребаланс)
195.862.302.000
динара
193.144.300.000
Ребаланс
137.359.794.000 70,1%
Планирани приходи
од доприноса
134.300.000.000
69,5%
55.359.960.000 28,3%
Планирани приходи
од трансфера
55.927.099.000
29,0%
3.142.548.000 1,6%
Планирани
Остали приходи
2.917.201.000
1,5%
46,3%
Доприноси
за запослене
0,2%
Остали
доприноси
1,2%
Доприноси
за пољопривреднике
4,7%
Доприноси
самосталне
делатности
47,6%
Доприноси
за послодавца
46,3%
Доприноси
за запослене
46,2%
0,2%
Остали
доприноси
0,1%
1,2%
Доприноси
за пољопривреднике
4,7%
Доприноси
самосталне
Делатности
47,6%
Доприноси
за послодавца
47,8%
5,9%
Пренета дуговања из 2010.г.
Око 14,7 милијарди динара за
лековена рецепт
Ребаланс буџета
2,718 милијарди динара
Укупни планирани расходи за 2011.год. (и ребаланс)
195.862.302.000 Динара
193.144.300.000
Ребаланс
182.289.044.471 93,07%
Расходи
здравствене заштите
8.167.457.993 4,17%
Накнаде
осигураним лицима
5.072.833.622 2,59%
Расходи спровођења
здравственог осигурања
332.965.917 0,17%
Остали
расходи и основна средства и отплата кредита и камате
182.289.044.471 93,07%
Расходи
здравствене Заштите
182.138.486.000
94,3%
8.167.457.993 4,17%
Накнаде
осигураним лицима
6.950.000.000
3,6%
5.072.833.622 2,59%
Расходи спровођења
здравственог осигурања
3.778.478.000 2,0%
332.965.917 0,17%
Остали
расходи и основна средства и отплата кредита и камате
277.336.000
0,1%
Здравствене установе са којима РЗЗО закључује
уговоре – 342 из плана мреже
Број здравствених установа УКУПНО
Домови здравља 152
Заводи (за ЗЗ студената, радника,ХМП,ТБЦ...) 15
Апотеке 37
ПРИМАР 204
Апотеке у саставу ДЗ (самостални ДЗ или ДЗ у саставу ЗЦ) 54
СЕКУНДАР И ТЕРЦИЈАР 104
ЗУ на ВИШЕ НИВОА (ЗЗЈЗ, Трансфузије, Судска мед.,...) 34
Склапање уговора са новим Даваоцем услуга
Нови давалац
Министарство здравља
РЗЗО
Надлежни суд за
регистрацију
Тендерска процедура
Пријављује се за
дозволу за обављање
приватне праксе
Пријављује се за
регистрацију код
надлежног суда
Пријављује се за нови
уговор
Тражи се мишљење о потреби
укључивања новог субјекта:
Министарства здравља или
Института ЗЈЗ Србије
Комора ЗУ
Razvijati mehanizme ugovaranja
Uslovi za ugovaranje
paket prava, osnovni i dodatni
kriterijumi za ugovaranje
program zdravstvene zaštite stanovništva
za opredeljeno-registrovano stanovništvo uz uvažavanje prostorne udaljenosti
pitanje neosiguranih lica
Ministarstvo zdravlja
Javno zdravstvo
Fond
Nevladin sektor(komore, udruženja)
Prema usluzi (prema posebnim cenama za svaki medicinski postupak)
Prema BO - po pacijentu za svu zaštitu za svaki dan proveden u bolnici
Prema slučaju (dijagnostičkim srodnim grupama)
Kapitacija
Putem opšteg proračuna (procene svih troškova)
Zdravstvene usluge mogu biti plaćenje na različite načine
Zakon o zdravstvenom osiguranju
Kapitacija predstavlja fiksnu sumu novca po
osiguranom licu/pacijentu odgovarajuće strasne grupe za određeni vremenski period (jedna godina) koji se doktoru plaća za usluge iz godišnjeg programa rada ugovorenog sa Fondom
DRG (Diagnosis Related Groups)/DSG (Dijagnostički Srodne Grupe) je metoda klasifikacije akutnih bolničkih pacijenata u grupe koje zahtevaju sličnu potrošnju bolničkih resursa i koje imaju slične kliničke osobine
Cena usluga - novi načini plaćanja
- plaćanje po slučaju (epizodi liječenja)
- svi troškovi lečenja uključeni u cenu, a zavise od
složenosti slučaja - cena se formira na temelju razloga prijama (glavne
dijagnoze), provedenih postupaka, a na nju dodatno utiču (podižu je) komplikacije i komorbiditeti (dodatne dijagnoze)
DIJAGNOSTIČKI SRODNE GRUPE (DSG)
- plaćanje po DSG-u podstiče racionalno korišćenje
sredstava i efikasnost (najbolji mogući ishod prihvatljivog nivoa kvaliteta uz najmanji mogući trošak)
- uvođenja DSG-a dovodi do skraćenja trajanja
akutnog bolničkog lečenja i smanjenja provođenja nepotrebnih postupaka
- dodatna korist plaćanja po DSG-u je u mogućnosti
poređenja bolnica (što podstiče na konkurenciju)
DIJAGNOSTIČKI SRODNE GRUPE (DSG)
Glavna dijagnoza (MKB-10) CRVENA KNJIGA Ostale dijagnoze – komplikacije i komorbiditeti (MKB-
10) CRVENA KNJIGA Glavni postupak (ICD-10-AM) Ostali postupci (ICD-10-AM) Dob Pol Mehanička ventilacija Težina prilikom porođaja (samo novorođenčad) Datum prijema i otpusta
UMESTO PLAVE KNJIGE
AUSTRALIJSKI DRG
E-faktura
Promena načina plaćanja lekara – izazov, stvarnost ili utopija
◦ Osiguranici ◦ Laička i stručna javnost ◦ Zdravstvene ustanove ◦ Dobavljači i proizvodjači ◦ Zaposleni ◦ Konkurencija ◦ Lokalna zajednica i društvo
Stakeholderi – individue ili grupe, koji mogu osetiti posledice odluke manadžmenta organizacije, ili mogu uticati na donošenje te odluke
Jednaka prava i uslovi svim zakonom osiguranim licima za
korišćenje zdravstvenih usluga s obzirom na zdravstvene potrebe odnosno medicinske indikacije
Efikasnost u poslovanju sredstvima obaveznog zdravstvenog osiguranja, uvažavajući obim, kvalitet, sadržaj i vrstu zdravstvenih usluga i odnos prema korisnicima
Blagovremeno izvještavanje o svim indikatorima poslovanja, troškovima pružanja ugovorenih zdravstvenih usluga, postignutom kvalitetu i obimu ugovorene zdravstvene zaštite i unapređivanje partnerskih odnosa u cilju poboljšanja zdravstvenog stanja stanovništva
Rešavanje otvorenih pitanja u neposrednim kontaktima uz odgovarajuću objektivnu argumentaciju, u skladu sa propisima, uz dobru volju da se nađe adekvatno rešenje za ugovorne strane i osigurana lica
I. Uspostavljanje efektivnijih pristupa u naplati doprinosa II. Lobiranje za doprinos iz državnog budžeta za
neosigurana lica III. Smanjenje troškova centralizovanjem javnih nabavki gde
je moguće IV. Centralizovane elektronske liste čekanja V. Protokol o saradnji sa farmaceutskom industrijom VI. Korigovanje elektronske fakture VII. Elektronska zdravstvena knižica (tokom naredne tri
godine) VIII. Novi načini finansiranja (kapitacija, DSG) IX. Praćenje pokazatelja kvaliteta i odgovarajuće podsticajne
nagrade u ugovore sa davaocima usluga X. Razvoj informacija o osnovnim koštanjima aktivnosti ZU,
koje su neophodne za pregovaranje o ugovorima zasnovanim na uspešnosti izvršenja plana rada
U domovima zdravlja
◦ Primarna zdravstvena zaštita po kapitaciji ◦ Specijalističko – konsultativna zdravstvena
zaštita po pacijentu – usluzi U bolnicama ◦ Specijalističko – konsultativna zdravstvena
zaštita po pacijentu – usluzi ◦ Bolnička nega po DSG sistemu
2.857
Запослених (на дан 08.09.2011.)
41% Висока
стручна спрема,
15%
Виша стручна спрема
42% Средња
стручна спрема
2% Осталo
У Републичком заводу обављају се послови у вези спровођења здравственог
осигурања у 28 филијала и 153 испоставе у којима осигурана лица Републичког
завода остварују права из здравственог осигурања и две филијале које не
обављају послове у вези спровођења здравственог осигурања (Призрен и Пећ)
1. ИСО 9001:2008
2. ИСО 27 000
3. Развојни пројекти