propedÊutica abdominalliga acadÊmica de … · confirma a esplenomegalia; •a palpação pode...

P R O P E D Ê U T I C A

A B D O M I N A L L I G A A C A D Ê M I C A D E C L Í N I C A M É D I C A | L A C M - F T C

P R O P E D Ê U T I C A

A B D O M I N A L L I G A A C A D Ê M I C A D E C L Í N I C A M É D I C A | L A C M - F T C

Bruno Tourinho Argôlo Araújo

Fernanda Correia Ferreira

Merson Silva de Almeida

Karine Espírito Santo Moreira

I N T R O D U Ç Ã O

DELIMITAÇÃO

Externamente, o abdome é delimitado:

• Superiormente: apêndice xifóide e arcadas

costais até a coluna vertebral;

• Inferiormente: crista pubiana, pregas

inguinais, crista ilíaca e base do sacro;

REGIÃO POSTERIOR

DIVISÃO POR

QUADRANTES • Linha vertical

passando pela cicatriz umbilical;

• Linha horizontal passando pela cicatriz umbilical.

DIVISÃO POR

QUADRANTES • As linhas horizontais são

traçadas unindo os pontos de interseção da 10ª costela com o prolongamento da linha hemiclavicular de cada lado; e unindo as espinhas ilíacas ântero-superiores;

• As linhas verticais são paralelas e traçadas a partir do terço médio das clavículas, as linhas hemiclaviculares direita e esquerda;

EXAME FÍSICO

A Sequência:

• Inspeção;

• Ausculta;

• Percussão;

• Palpação;

INSPEÇÃO Para um bom exame abdominal são necessários:

• Boa iluminação;

• Paciente tranquilo e relaxado;

• Exposição total do abdome;

• O paciente não deve estar com a bexiga cheia;

• Braços ao lado do corpo;

• Deve-se adquirir o hábito de imaginar cada órgão na

região que está sendo examinada;

Examinador á

direita do leito do

paciente!

INSPEÇÃO Pele:

• Cicatrizes;

• Estrias;

• Veias dilatadas;

• Erupções e

lesões;

INSPEÇÃO

Possíveis achados anormais:

Síndrome de Cushing

Sinal de Grey Turner

Sinal de Cullen

INSPEÇÃO

• Circulação colateral:

INSPEÇÃO

Umbigo:

• Localizar contornos e localização;

• Sinais de inflamação ou protrusão;

Hérnia umbilical Sinal "Sister Mary Joseph"

Contornos abdominais:

• Simetria;

• Massas visíveis;

• Abaulamentos;

INSPEÇÃO

• Alterações :

INSPEÇÃO

Peristaltismo:

• É útil sentar-se para visualizar o abdome de

forma tangencial;

A peristalse está

aumentada na

obstrução intestinal.

A presença de

peristaltismo visível

em região

mesogástrica no

indivíduo magro com

abdome flácido pode

ser normal.

INSPEÇÃO

Abdome rígido + peristaltismo visível(ondas de

Kussmaul) = Obstrução!

INSPEÇÃO

Pulsações:

• Pulsações abdominais podem indicar um aneurisma aórtico,

embora as mesmas sejam comuns nas pessoas magras;

• A pulsação aórtica

normal é

frequentemente visível

no epigástrio;

INSPEÇÃO

Inspeção dinâmica:

• Manobra de Valsalva;

Avaliar herniações.

• Manobra de Smith Bates;

AUSCULTA

Feita antes da percussão e palpação

(Podem alterar a frequência dos sons

intestinais);

Motilidade intestinal;

Avaliar a presença de sopros;

Sugerem doença vascular oclusiva.

AUSCULTA

Sons normais são estalidos e gorgolejos com

frequência de 5 a 34 por min;

Ausculta no quadrante

inferior direito;

• Em caso de ausência de

som nesse foco, deve-se

auscultar em todos os

focos;

• Auscultar 1 min, para

confirmar ausência 5min;

AUSCULTA Hiperperistáltico:

• “Peristalse de luta” (Obstrução intestinal)

• Diarreia Hipoperistáltico:

• Fases tardias de obstrução intestinal;

Aperistáltico:

• Íleio metabólico;

AUSCULTA

AUSCULTA

Aorta: sopros podem ser audíveis desde o apêndice xifóide até a cicatriz umbilical; Renais: estenose das artérias renais; Femorais: aterosclerose gera sopro assimétrico; Auscultar fígado e baço para verificar se há presença de atritos;

Dicas Para Realização do Exame P O S I Ç Ã O C O N F O R T Á V E L E E M

D E C Ú B I T O D O R S A L

S O L I C I T A R A O P A C I E N T E Q U E

I N D I Q U E A S P A R T E S D O L O R O S A S

A Q U E C E R A S M Ã O S E A P A R A R A S

U N H A S

O B S E R V A R A F A C E D O P A C I E N T E ,

P E S Q U I S A N D O S I N A I S D E D O R

P O D E , I N I C I A L M E N T E , S E R

R E A L I Z A D O A P A L P A Ç Ã O I N D I R E T A

PERCUSSÃO e PALPAÇÃO

• Avaliação:

• Dimensão:

– Fígado

– Baço (Espaço de Traube)

Gases Massas Sólidas Líquido

PERCUSSÃO

PERCUSSÃO

• Sons Encontrados:

– Timpanismo

– Macicez

O que procurar?

Grandes

Regiões de

Macicez

Área de

Transição de

Timpanismo para

Macicez

PERCUSSÃO

Tecido Adiposo

• Causa mais

comum de

abdome

protuberante

Gases

• Localizada

ou

generalizada

• Timpanismo

Tumor Sólido

• Macicez

PERCUSSÃO

Gravidez

• “Tumor”

Líquido Ascítico

PERCUSSÃO

Órgãos reconhecíveis Órgãos não reconhecíveis

Fígado Estômago

Rins* Duodeno

Aorta Abdominal Intestino Delgado

Ceco Pâncreas

Cólon Transverso Peritônio

Sigmóide

PALPAÇÃO

PALPAÇÃO QSD

• Fígado

• Pólo Inferior

do Rim

Direito

• Aorta

Abdominal

QID

• Bexiga

Distendida

• Alças

Intestinais

• Ceco\

Apêndice*

QSE

• Parte do

fígado

• Baço

• Flexura

Esplênica

do intestino

QIE

• Cólon

Sigmóide

• Cólon

descedente

PALPAÇÃO SUPERFICIAL

• Definição

– Estudo da parede abdominal, das vísceras

mais superficiais, alterações próprias da pele e

tecido celular subcutâneo

Hipersensi

bilidade

Abdominal

Resistênci

a

Abdominal

Órgãos e

Massas

Superficiai

s

Tranquiliza

r o

Paciente

• Objetivos

PALPAÇÃO SUPERFICIAL

• Técnica

Mão e antebraço no plano horizontal,

dedos juntos e retos

Movimentos leves e suaves

Deslocamento deve ser feito elevando

a mão

Palpar TODOS os quadrantes

Movimentos suaves e uniformes

PALPAÇÃO SUPERFICIAL

O que procurar?

Palpação Superficial

Sensibilidade

Continuidade da Parede Abdominal

Pulsações

Defesa Voluntária X Espasmo Muscular

Dor Hiperalgesia Hérnia

Diástase Inflamação Peritoneal

INFLAMAÇÃO PERITONEAL

Mais intensa do que a hipersensibilidade

visceral

Rigidez e Descompressão dolorosa presentes

Todo abdome

PALPAÇÃO PROFUNDA

• Objetivo

– Delimitação de massas abdominais

– Profunda ≠ Forte

• Técnica Superfície palmar uni ou

bimanual

Palpar TODOS os quadrantes

Preferência na fase expiratória

Deslocamento deve ser feito

elevando a mão

Descrever achados

Correlacionar achados com a

percussão

PALPAÇÃO PROFUNDA

PALPAÇÃO PROFUNDA O que procurar?

Aumento de

Volume

Alteração na

consistência

PALPAÇÃO PROFUNDA

• Dificuldades

Obesidade Atletas

Conteúdo das

Alças

intestinais

PALPAÇÃO PROFUNDA

F Í G A D O

Fígado

• Dificuldade na avaliação;

• Superfície, consistência e hipersensibilidade;

• Inspeção: somente grandes nódulos ou massas são percebidos.

Percussão

(palpação)

Tamanho

Forma

Fígado – Percussão • Percussão (hepatimetria):

– Limite vertical na LCMD: • Borda inferior da macicez:

começar em região de timpanismo;

• Borda superior da macicez: começar em região de som claro atimpânico.

Medir em centímetros a

distância entre os dois

pontos = limite vertical

de macicez hepática

Fazer o mesmo processo na LEM

Fígado – Percussão

• Hepatimetria normal:

– 6 - 12 cm na LCDM;

– 4 - 8 cm na LEM.

Homens > Mulheres

Pessoas altas > pessoas

baixas

Fígado – Percussão

Amplitude da macicez hepática: – Aumenta: hepatomegalia; – Diminui: fígado pequeno.

Podem induzir superestimativa do tamanho do fígado:

– Derrame pleural direito; – Condensação pulmonar.

Redução da macicez: – Resolução de hepatite ou ICC;

– Hepatite fulminante (raramente).

Macicez deslocada para baixo:

– DPOC (dimensões normais).

Quando a borda é palpável a probabilidade de hepatomegalia

dobra.

Metade dos fígados com borda abaixo do RCD são palpáveis.

Fígado - Palpação

Elementos de análise:

• Borda (espessura):

– Fina

– Romba

• Superfície

– Regular ou lisa

– Irregular

• Sensibilidade

– Indolor

– Dolorosa

• Consistência

– Elástica ou normal

– Firme ou aumentada

– Diminuída

• Refluxo hepatojugular

– Ausente

– Presente

Fígado - Palpação

• Técnica de Lemos-Torres:

1. Mão esquerda por debaixo do paciente, paralela à 11ª e 12ª costelas

(exercendo compressão pra cima);

2. Mão direita no lado direito do abdome, ao lado do músculo reto e

dedos abaixo da borda inferior da macicez hepática.

Fígado - Palpação

• Técnica de Lemos-Torres (cont.):

3. Dedos em direção à cabeça do paciente ou posição um pouco mais oblíqua; 4. Exerça suave compressão para dentro e para cima; 5. Solicite ao paciente que respire fundo; 6. Caso perceba a borda do fígado, ajustar a pressão da mão para que o fígado possa deslizar sob as pontas dos dedos. 7. Pesquisar toda hipersensibilidade.

Fígado - Palpação

A borda hepática normal:

Com a inspiração na LCM ->

palpável cerca de 3 cm abaixo

do RCD.

Tentar delimitar as bordas lateral e medial do fígado.

Macia Bem

limitada Regular

Superfície

lisa

Pode ser

ligeiramente

hipersensível

Fígado - Palpação

• “Técnica do gancho” (mão em garra): 1. Coloque as duas mãos abaixo da macicez hepática; 2. Pressione om seus dedos para dentro e para cima, em

direção ao rebordo costal; 3. Peça ao paciente para respirar fundo.

Especialmente

útil em pacientes

obesos

Fígado – Refluxo hepatojugular

• O paciente deve ter a

cabeça voltada à esquerda;

• Após uma compressão firme

e contínua, o examinador

observa se há enchimento e

turgência da veia jugular

externa direita;

• Em caso positivo, diz-se que

há refluxo hepatojugular;

• Representa um dos sinais

da insuficiência ventricular

direita.

Fígado - Palpação

Porto, 7ª edição

B A Ç O

Baço

• Aumento do baço; • A percussão sugere, mas não

confirma a esplenomegalia; • A palpação pode confirmar a

esplenomegalia, mas às vezes não detecta baços grandes que não ultrapassam o RCE.

Duas técnicas de percussão auxiliam na detecção da esplenomegalia

Espaço de Traube

• É delimitado por: – 5/6º EIE;

– Linha axilar anterior;

– Rebordo costal.

• É dividido pela Linha de Piorry em

metade medial e metade lateral;

• A linha de Piorry é uma linha imaginário

que vai da articulação esternoclavicular

esquerda até a primeira costela flutuante

esquerda;

• A metade lateral pode ter sonoridade

maciça, mas se a metade medial tiver

som maciço geralmente indica aumento

do baço.

Baço – Percussão • Percuta o Espaço de Traube

ao longo dos trajetos sugeridos pelas setas das figuras;

• Esplenomegalia é pouco provável nos casos de timpanismo acentuado, em especial na região lateral.

A presença de líquidos ou

sólidos no estômago pode

provocar macicez no espaço de

Traube.

Baço – Percussão

• Pesquise o sinal de

percussão esplênica:

– Percuta o espaço intercostal

mais baixo na LAAE. O som

costuma ser timpânico;

– Solicite o paciente que respire

fundo e torne e percutir.

Quando o tamanho do baço é

normal, a percussão

geralmente permanece

timpânica.

Baço – Percussão

• A transição de uma percussão timpânica para macicez durante a inspiração sugere esplenomegalia.

Sinal de

percussão

esplênica positivo • Pode ser positivo no baço de tamanho

normal;

• Se qualquer um desses testes ou

ambos forem positivos, preste atenção

especial à palpação do baço.

Baço – Palpação • Palpável em 5% dos adultos;

• Avaliar:

– Hipersensibilidade;

– Contorno esplênico;

– Medir a distância entre o

ponto mais baixo do baço e o

RCE.

• Principais causas:

Hipertensão

portal Neoplasias

hematológicas

Infecção por

HIV

Infarto

esplênico

Hematoma

esplênico

Baço – Palpação

1. Com a mão esquerda, segure o paciente;

2. Com a mão direita por baixo do rebordo costal esquerdo, faça pressão para dentro, na direção do baço.

3. Solicite que o paciente inspire

profundamente;

4. Tente palpar a extremidade ou borda do baço.

Não começar com a mão

muito próxima ao RCE

Baço – Palpação

• Posição de Schuster: – Decúbito lateral direito, com a perna

direita estendida e coxa esquerda fletida sobre o abdome; o ombro esquerdo é elevado, colocando-se o braço correspondente sobre a cabeça.

1. Pousando com pressão a mão esquerda sobre a área de projeção do baço, como se quisesse desloca-lo para baixo;

2. A mão direita executa a palpação, coordenando-os com movimentos respiratórios do paciente.

R I N S

Rins – Palpação

• Os rins não costumar ser palpáveis;

• Detectar um rim aumentado de volume pode ser muito importante;

Rins – Palpação

• Palpação do rim esquerdo:

1. Passe para o lado

esquerdo do paciente;

2. Mão direita nas costas, logo

abaixo e paralelamente à

12º costela;

3. Eleve a mão, tentando

deslocar o rim para frente.

Rins – Palpação

• Palpação do rim esquerdo (cont.):

4. Mão esquerda no QSE, lateral e paralelamente ao músculo reto; 5. Solicite ao paciente que respire fundo; 6. No pico da inspiração, aperte a mão esquerda e tente “capturar” o rim entre as suas duas mãos; 7. Solicite o paciente que expire e, depois, prenda a respiração por um breve período; 8. Libere lentamente a pressão exercida procurando sentir o rim.

Se for palpável,

descrever:

- Tamanho;

- Contorno;

- Presença de

hipersensibilidade.

Rins – Palpação

• Palpação do rim direito:

1. Voltar para o lado direito do paciente;

2. Tente elevar o rim com a mão esquerda;

3. Com a mão direita palpe profundamente o QSD.

Rins – Palpação

• O rim esquerdo normal

dificilmente é palpável;

• O rim direito normal pode ser

palpável, especialmente em

mulheres magras; podendo

ser ligeiramente

hipersensível.

Causas de aumento

renal:

- Hidronefrose;

- Cistos;

- Tumores.

Aumento bilateral:

- Doença renal

policística.

A O R T A

Aorta – Palpação

• Comprimir firme e

profundamente a região

superior do abdome, um

pouco à esquerda da

linha média, e identificar

as pulsações aórticas.

Aorta – Palpação

• Em pessoas com mais de 50 anos, procure avaliar a largura da aorta pela compressão profunda da região superior do abdome com uma das mãos de cada lado da aorta;

• Nessa faixa etária a aorta normal não ultrapassa 3 cm de largura.

Massa pulsátil periumbilical ou na região

superior do abdome, com 3 cm ou mais

de largura, sugere aneurisma da aorta

abdominal

M A N O B R A S E S P E C I A I S

M A N O B R A S

E S P E C I A I S

Exp. Fem.; Plural:

“Nomes complicados para

Dicionário Araújo da Língua Portuguesa; 2015; p.192

ações simples "

ações simples

PARA QUÊ SERVEM ESSAS

NA PROPEDÊUTICA ABDOMINAL?

sinalizar identificar conduzir

Quais são essas manobras?

Quais são essas manobras?

ascite hérnia peritonite colecistite pielonefrite

Quais são essas manobras?

ascite

(acúmulo anormal de líquidos dentro da cavidade abdominal)

Macicez Móvel Ciclo de Skoda Piparote

• Com o paciente deitado, solicita-se a ele

ou a um auxiliar que coloque a margem

cubital da mão sobre o abdome,

exercendo uma pequena pressão

• O examinador coloca sua mão esquerda,

espalmada, sobre a parede lateral direita do abdome

• Com a mão direita, o examinador dá um piparote,

com o dedo médio, na parede lateral esquerda.

As ondas líquidas transmitem-se para o lado oposto,

sendo percebidas pela mão esquerda.

PORTO, Celmo C, Semiologia, Pag. 755

Quais são essas manobras?

Macicez Móvel

ascite

PORTO, Celmo C, Semiologia, Pag. 755

• Com o paciente em decúbito dorsal,

percute-se o centro do abdome, no qual

se obtém som timpânico, e nos flancos,

no qual se percebe som maciço

• Ao colocar o paciente em decúbito lateral,

direito e esquerdo, o examinador irá notar o

deslocamento ou mobilidade da massa líquida,

de tal maneira que, na parede abdominal superior,

a percussão é timpânica, enquanto na parede inferior,

quase em contato com o leito, é maciça.

ascite hérnia peritonite colecistite pielonefrite

Quais são essas manobras?

Quais são essas manobras?

hérnia

(saída de um conteúdo da cavidade que o contém,

por meio de um ponto fraco da parede)

Manobra de Valsava

• Com o paciente deitado, solicita-se que ele

exale ar forçadamente contra a mão, com

seus lábios fechados, na tentativa de expirar

com a glote fechada.

• Observa-se então, se existe abaulamento de

alguma hérnia

Quais são essas manobras?

hérnia

ascite peritonite colecistite pielonefrite

• O examinador, à direita do paciente em decúbito dorsal,

coloca sua mão esquerda de modo que o polegar se

insinue sob o rebordo costal direito no nível da borda

interna do músculo reto anterior, enquanto a face palmar

da mão apoia-se sobre o flanco.

Quais são essas manobras?

colecistite

(inflamação, aguda ou crônica, da vesícula biliar)

Sinal de Murphy

• Sem afrouxar a pressão exercida pela mão palpadora,

solicita-se que o paciente respire profundamente.

Em caso de dor, o atendido interrompe o movimento

respiratório ao mesmo tempo que reclama da sensação

dolorosa.

Quais são essas manobras?

colecistite

ascite hérnia peritonite pielonefrite

Quais são essas manobras?

pielonefrite

(infecção do trato urinário superior que atingiu um ou ambos os rins)

• Com o paciente sentado, efetua-se a percussão com

a face interna da mão fechada nas lojas renais,

em região dorsal.

• Positivando, o paciente irá referir dor de grande intensidade.

Punho-Percussão

Quais são essas manobras?

pielonefrite

ascite hérnia peritonite colecistite

Quais são essas manobras?

peritonite

(inflamação da camada revestidora da cavidade abdominal)

Blumberg

Lapinsky

Rowsing

Psoas

Obturador

Dunphy

…

• Comprime-se lenta e gradualmente

a parede abdominal,

e, ao se retirar

bruscamente a mão,

o paciente apresenta dor.

Quais são essas manobras?

peritonite

Rowsing

• Comprime-se profunda e

ascendentemente o hemicolón

esquerdo e o paciente refere

dor em fossa ilíaca direita.

Quais são essas manobras?

peritonite

Lapinsky

• Pede-se ao paciente que

eleve seu membro inferior

direito esticado, enquanto

é realizada a compressão

da fossa ilíaca direita,

apresentando dor.

Dúvidas?

REFERÊNCIAS

• Bates. Propedêutica Médica. Décima Edição, Guanabara

Koogan, 2010.

• Porto. Semiologia Médica. Quinta Edição, Guanabara

Koogan, 2005.

• Porto. Semiologia Médica. Sétima Edição, Guanabara

Koogan, 2014.

• Rocco. Semiologia Médica. Primeira Edição, Elsevier,

2010.

Muito Obrigado

LAC

M FTC