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Psychoonkologie und Lebensqualität

Zwei seit 25 Jahren neue Konzepte in der Medizin

Th. KüchlerTh. Küchler

Referenzzentrum „Referenzzentrum „Lebensqualität in der Onkologie“ in der Onkologie“Krebszentrum Nord amKrebszentrum Nord am

Universitätsklinikum Schleswig-HolsteinUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein

„Lasst uns mit eurem Krebs in Ruhe“

Feuilleton 9/2009

„Krebs ist wie ein Prisma, durch das man das Leben jeweils anders und manchmal sogar neu sieht.“

und

„Krebs trennt? Nur, wenn man es zulässt“

Georg Diez: Die Krebsattacke

42 / 2009

Diese Debatte verweist in literarisch eindrucksvoller Weise auf diejenigen Themen, die in der modernen Onkologie unter dem etwas verschämten Stichwort „Psychosoziale Aspekte“ subsumiert werden, nämlich:

- Umgang mit einer radikal veränderten Lebenssituation („Coping“)

- (Neu-) Bewertung aller Aspekte des eigenen Lebens („Lebensqualität“)

- Qualität zwischenmenschlicher Beziehungen („Psychoonkologie“)

Obwohl die allerersten Anfänge der Psychoonkologie schon im

Altertum anzusiedeln sind, gibt es die „moderne“ Psychoonkologie

in Deutschland erst seit Anfang der 80er Jahre, beginnend mit

Margit v. Kerekjarto‘s Standardwerk:

„Psychosoziale Betreuung von Tumorpatienten im ambulanten und

stationären Bereich - Bilanz eines 5jährigen Modellversuchs im

Universitäts-Krankenhaus Hamburg-Eppendorf“

Aktuelle Onkologie, Zuckschwert Verlag 1987

Meine eigenen allerersten Erfahrungen habe ich 1982 unter dem Titel

"Die Angst, keine Antwort zu haben - Erfahrungen aus der Arbeit

mit Schwerstkranken und Sterbenden auf einer internistischen Station„

Z. f. Humanistische Psychologie, 1/2, 1982 veröffentlicht.

Struktur des Vortrages:

- Einführung: was ist Psychoonkologie (PO)

- Welche Effekte hat professionelle PO

- Wie messen wir solche Effekte

- Einführung: was ist Lebensqualität (LQ)

- Warum messen wir „gesundheitsbezogene LQ“

- Grundvoraussetzungen einer angemessenen LQ-Messung

(Erhebungs- und Auswertungsmethoden)

- Zusammenfassung und Ausblick

- Ambulante psychoonkologische Versorgung (POV)

- Stationäre POV

- Chronische Krankheit, Tod und Sterben

- Spezifika der psychoonkologischen Behandlung

(Gemeinsamkeiten und Abgrenzungen zur psychiatrischen

Behandlung sowie zur „klassischen“ Psychotherapie)

- psychoonkologische Forschung

- Lebensqualität

Psychoonkologie in der Akutbehandlung –Stand der Forschung

Th. Küchler, Referenzzentrum Lebensqualität in der Onkologie

Klinik für Allgemeine Chirurgie und Thoraxchirurgie UK S-H Campus Kiel

• Wie ist der Stand der internationalen Forschung ?

• Wie sollte – daraus abgeleitet – die klinische Praxis aussehen ?

Eine Krebsdiagnose wird von vielen Patienten immer noch erlebt wie ein

„Sturz aus der normalen Wirklichkeit“ (Gerdes 1989).

Anders ausgedrückt:

zwischen 25 und 50 % aller Krebspatienten brauchen im Verlauf

ihrer Erkrankung psychologische Unterstützung

Grundfragen der Psychoonkologie:

1. Gibt es psychologische Risikofaktoren, die zur Entstehungeiner Krebserkrankung beitragen („Krebspersönlichkeit“)?Stand der Forschung: nein

2. Gibt es verhaltensbedingte Risikofaktoren, die zur Entstehung einer Krebserkrankung beitragen ? Stand der Forschung: ja

3. Lassen sich durch psychoonkologische Interventionen Überlebenszeit und Lebensqualität verbessern? Stand der Forschung: strittig

Depression as a predictor of disease progression and mortality in cancer patients – a Meta-Analysis

Satin et al, Cancer. 2009 Sep 14. [Epub ahead of print]

Method: meta-analysis of 28 studies with 9417 patients

Main results:

Major depression is associated with 39% higher mortality rates (RR unadjusted 1.39, p = .03)

Depressive symptoms are ass. with 25% higher mortality rates (RR unadjusted 1.25, p = .001)

Conclusion: Depression or depressive symptoms have a small but significant impact on survival time in cancer patients

Grundfragen der Psychoonkologie:

1. Gibt es psychologische Risikofaktoren, die zur Entstehungeiner Krebserkrankung beitragen („Krebspersönlichkeit“)?Stand der Forschung: nein

2. Gibt es verhaltensbedingte Risikofaktoren, die zur Entstehung einer Krebserkrankung beitragen ? Stand der Forschung: ja

3. Lassen sich durch psychoonkologische Interventionen Überlebenszeit und Lebensqualität verbessern? Stand der Forschung: strittig

Grundfragen der Psychoonkologie:

1. Gibt es psychologische Risikofaktoren, die zur Entstehungeiner Krebserkrankung beitragen („Krebspersönlichkeit“)?Stand der Forschung: nein

2. Gibt es verhaltensbedingte Risikofaktoren, die zur Entstehung einer Krebserkrankung beitragen ? Stand der Forschung: ja

3. Lassen sich durch psychoonkologische Interventionen Überlebenszeit und Lebensqualität verbessern? Stand der Forschung: strittig

„Am Granit materieller Vorgänge

(des Tumorgeschehens) müssen

geistig-seelische Einflüsse scheitern“

Victor von Weizsäcker (1948)

„……daß psychologische Unterstützung in

solch einer Situation hilft ist ja wohl

völlig selbstverständlich….“

Patientin mit Pankreas-Ca (1999)

Marriage and Mortality in Prostate Cancer (Krongrad et al, J. Urol. 156, 1696 1700, 1996)

N = 143.063 Patienten mit Prostata-Ca, Überlebenszeit in Monaten

alle lokal begrenzt regional metastasiert Stadien

________________________________________________________________verheiratet 69 87 78 26________________________________________________________________allein lebend 55 73 67 24________________________________________________________________getrennt lebend 38 48 47 21________________________________________________________________verwitwet 38 49 42 18

Table 1 Studies of the effects of psychosocial intervention on survival time of cancer patients* Name Cancer Year N of Intervention Psychological Survival type subjects results outcome_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Spiegel Breast 1989 86 Supportive/expressive Reduced anxiety/ Improved byet al. (metastatic) group therapy depression (POMS), 18 months average improved coping, (mean) reduced pain_______________________________________________________________________________________________________________________________________________Richardson Lymphoma, 1990 94 Education, Improved treatment Improvedet al. Leukaemia home visiting adherence independent

of adherence_______________________________________________________________________________________________________________________________________________Fawzy Melanoma 1993 66 Cognitive-behavioural Reduced anxiety/ Improvedet al. group therapy depression (POMS), improved coping_______________________________________________________________________________________________________________________________________________Ratcliffe Hodgkin's disease 1995 63 Relaxation training, Unreported Improved ( p<0.058)et al. Non-Hodgkins hypnosis lymphoma_______________________________________________________________________________________________________________________________________________Linn Lung, pancreas 1982 120 Individual existential Improvement in No differenceet al. leukaemia, lymphoma, psychotherapy depression, self-esteem, skin, sarcoma life satisfaction, alienation,_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ilnyckyj Breast, 1994 127 Various group No improvement No differenceet al. Lymphoma, Colon, therapies, Ovarian some leaderless

Name Cancer Year N of Intervention Psychological Survival type subjects results outcome_______________________________________________________________________________________________________________________Cunningham Breast 1998 66 Cognitive-behavioural Increased anxious No differenceet al. (metastatic) combined with preoccupation and

supportive/expressive decreased helplessnessin treatment group

_______________________________________________________________________________________________________________________Edelman Breast 1999 124 Cognitive-behavioural Transient No differenceet al. (metastatic) improvement in POMS_______________________________________________________________________________________________________________________Goodwin Breast 2001 235 Supportive/expressive Improvement in distress No differenceet al. (metastatic) (POMS), reduced pain_______________________________________________________________________________________________________________________Kissane Breast 2004 303 Cognitive-existential Improvement in anxiety, No differenceet al. Group therapy family functioning and

treatment satisfaction_______________________________________________________________________________________________________________________

Kuechler GI-Cancer 2007 271 Individual Unreported Improved et al. (1999) psychotherapy at the

time of diagnosis_______________________________________________________________________________________________________________________Anderson Breast 2008 227 Cognitive-behavioural improved Improvedet al.

* Adopted from Spiegel 2001, actualized 2009

Studies of the effects of psychosocial intervention on survival time of cancer patients* (cont’)

Studien mit nachgewiesenen Effekten:(Spiegel et al 1989)

Sample: 86 Patientinnen mit metastasiertem Brustkrebs

Therapie: über ein Jahr wöchentliche „supportive group“

Studiendesign: prospektiv randomisiert

Ergebnis: Behandlungsgruppe (N = 50) mittlere Überlebenszeit von

m = 36.6 (s = 37.6) Monaten, Kontrollgruppe (N = 36)

mittlere Überlebenszeit von m = 18.9 (s = 10.8) Monaten

(p = .0001) im 10-Jahres-Follow-up

Fawzy, FI, Fawzy NW, Canada, AL(1990 – 1993):

Psychoeducational Intervention Programs for Patients with Cancer

Strukturierte psychoedukative Interventionen führen bei

Patienten mit malignem Melanom und metastasiertem Mamma-Ca

zu (tendentiellen) Überlebenszeitvorteilen im Vergleich zur

Kontrollgruppe.

Außerdem zeigte die Behandlungsgruppe einen Anstieg relevanter

immunologischer Parameter.

Malignant Melanoma – effects of a brief, structured psychiatric Intervention on survival and recurrance at 10-year Follow-up

Fawzy IF, Canada AL, Fawzy NW, Arch Gen Psychiatry, 2003; 60: 100 -103

Greer und Watson 1991, 1993:

Mental Adjustment to Cancer and Survival:

- Fighting Spirit

- Denial

- Anxious Preoccupation

- Stoic Acceptance

- Help- and Hopelessness

Kissane DW, Love A, Hatton A, Bloch S, Smith G, Clarke DM, et al. Effect of cognitive- existential group therapy on survival in early-stage breast cancer. J Clin Oncol. 2004; 22(21):4255-60.

Patients and methods: 303 women with early-stage breast cancer receiving adjuvant chemotherapy;

Treatment arm (N = 154): 20 sessions of weekly cognitive-existential group therapy (CEGT) + 3 relaxation

classes;

Control arm (N = 149): 3 relaxation classes alone

Summary: - less anxiety (p = .05), - better family functioning (p = .07), - greater satisfaction with therapy (p = .001) - no survival differences

Psychologic Intervention Improves Survival for Breast Cancer Patients: a randomized clinical trialBarbara Andersen et al, Cancer. 2008 Dec 15;113(12):3450-8.

- Intervention: Small group psychooncol. intervention with focus on stress reduction, QoL improvement, better health behaviors and treatment adherence

- Participants: N = 227 patients with regional breast cancer after surgery and before adjuvant treatment (N = 114 in the intervention arm)

Psychologic Intervention Improves Survival for Breast Cancer Patients: a randomized clinical trial (cont‘)Results after 11 years of follow-up: Reduced risk for the patients in the intervention arm:• HR 0.55 (p = .034) of breast cancer recurrence• HR 0.44 (p = .016) of death from breast cancer• HR 0.51 (p = .028) of death from all causes• Median survivaltime 6.1 years EG, 4.8 years CG

Der Einfluß psychosozialer Betreuung auf die Überlebenszeit von Patienten mit gastrointestinalen

Malignomen 10 – Jahres – Follow-up einer prospektiven randomisierten

Studie

Th. Küchler, S. Rappat,Th. Küchler, S. Rappat, B. Bestmann, D. Henne-Bruns, B. Bestmann, D. Henne-Bruns, S. Wood-DauphineeS. Wood-Dauphinee

Referenzzentrum „Referenzzentrum „Lebensqualität in der Onkologie“ in der Onkologie“ Klinik für Allgemeine und Thoraxchirurgie der UKSH Campus KielKlinik für Allgemeine und Thoraxchirurgie der UKSH Campus Kiel

(Dir.: Prof. Dr. B. Kremer)(Dir.: Prof. Dr. B. Kremer)

Impact of psychotherapeutic support on patients with gastrointestinal cancer undergoing surgery - 10-year survival results of a randomized trial;

J Clin Oncol. 2007 Jul 1;25(19):2702-8.

Geschichte des Gesamt - Projekts:

Planung und Konzeption: 1987/88

Förderung durch das (damalige) BMFT 1989, ca. DM 919.000

Projektlaufzeit : 1991 – 1996 (2 Jahre Intervention, 2 Jahre Follow-up , 1 Jahr Auswertung)

Erstpublikation: 1999

Planung 10 – Jahres – Follow-up 2002

Förderung durch die Hamburger Krebsgesellschaft 2003,

ca. € 18.000

Ende der Datenerhebung: 4/2004

Ende der Auswertung: 12/2004

Hintergrund des 10 – Jahres – Follow-ups:

Zum Untersuchungszeitpunkt „2 Jahre post Op“

fanden sich hochsignifikante Überlebenszeitvorteile

für die psychoonkologisch betreute Patientengruppe

(Hepato – Gastroenterology 46, 322 – 335, 1999)

Studiendesign: prospektive randomisierte Studie

Stratifikation: Geschlecht

Einschlußkriterien: - (Verdachts-) Diagnose GI –Tumor (Ösophagus -,

- Magen -, Leber/Galle - , Pankreas -, Kolon/Rektum – Ca)

- Alter 18 – 75

- Keine schwere Erkrankung/Operation

in den letzten 3 Monaten

- Keine psychiatrische Vorerkrankung

N = 271 (EG: 136, KG: 135)

Auswertung: intention to treat (crossovers: EG zu KG: 10, KG zu EG: 34)

Experimentalgruppe: psychoonkologische Betreuung während des

stationären Aufenthaltes auf der Chirurgie

Das psychoonkologische Betreuungsprogramm: • Hochindividualisierter Betreuungsansatz auf Basis eines ausführlichen Aufnahmeinterviews

• Focus auf emotionalem und kognitivem Support

• Vor- und Nachbesprechung mit dem medizinischen Team, d. h. Integration in die chirurgische Behandlung

• Förderung des vorhandenen sozialen Supports (Familie usw.)

• Entlassungsgespräch: Emotionale und kognitive Integration des Ereignisses „Operation“,

• Zukunftsplanung

Der Einfluß psychosozialer Betreuung auf die Überlebenszeit von Patienten mit gastrointestinalen Tumoren - eine prospektive randomisierte Studie

Vergleich Behandlungs- vs. Kontrollgruppe, Ergebnisse des 10 – Jahres – Follow-up

Log Rank

p = .0006

Median Survival EG: 25.0 (m = 50,13) Monate

Median Survival KG: 11,8 (m = 30,79) Monate

Cox proportional hazards Model for Survival by Group: Covariates include TNM Staging,

tumor site and residual tumor margins

Predictor HazardRatio

StandardError

p Value 95%Confidence Intervals

Treatment group 0,638 0,134 0,001 0,491 - 0,830

Adjust for TNMTreatment group

0,716 0,135 0,013 0,549 - 0,932

Adjust for tumor siteTreatment group

0,655 0,135 0,002 0,503 - 0,854

Adjust for R marginTreatment group

0,708 0,138 0,012 0,540 - 0,927

Anders betrachtet:

von den ursprünglich 271 Patienten mit gastointestinalen

Tumoren sind nach 10 Jahren noch 42 Patienten am Leben,

davon 29 aus der Experimentalgruppe, 13 aus der

Kontrollgruppe).

Unter Berücksichtigung der „cross-over“ wird dies noch

deutlicher:

Von den überlebenden 42 Patienten haben 32

psychoonkologische Betreuung erhalten.

Männer FrauenEG KG EG KG

MeanMedian

43,7318,10

26,89 8,87

65,4445,17

39,4614,84

Ergebnisse IV (10-Jahres-FU): Überlebenszeiten - Männer vs. Frauen

Treatmentgroup

HazardRatio

StandardError

P Value 95%Confidence Intervals

EG

KG

0,686

0,758

0,217

0,202

0,083

0,172

0,449

0,510

1.050

1,128

Adjusted for tumor site (Cox regression analyses):

Vergleich der Überlebenszeiten in Abhängigkeit von psychosozialer Betreuung bei Patienten mit GI -

Tumoren

Sex: Männer (N=167)

Jahre

Vergleich der Überlebenszeiten in Abhängigkeit von psychosozialer Betreuung bei Patienten mit GI -

Tumoren

Sex: Frauen (N=104)

Jahre

Diskussion: Die Ergebnisse sind -

statistisch mehrfach

geprüft – eindeutig!

Gleichzeitig fehlt ein klar

nachweisbarer

„Wirkmechanismus“!

Beim Vergleich der bisherigen RCT‘s zum Thema „Psychoonkologische Interventionen“: Was haben wir anders gemacht:

1. Die psychoonkolog. Interventionen begannen präoperativ - bei Patienten mit gastrointestinalen Tumoren in chirurgischer Primärbehandlung also zum Zeitpunkt der größten Verunsicherung;

1. Die Therapeuten waren gezielt bei den „Stressereignissen“ des stationären Aufenthaltes (z. B. direkt präoperativ, Mitteilung des histopathol. Befundes, Notwendigkeit adjuvanter Therapie usw.) an der Seite der Patienten;

1. Die Interventionen endeten mit einem ausführlichen Entlassungsgespräch, ebenfalls ein Zeitpunkt großer Verunsicherung;

• Im Sinne echter Interdisziplinarität wußten die Psychoonkologen über chirurgische, die Chirurgen über psychosoziale Aspekte des jeweiligen Patienten gut Bescheid;

• Der Focus der psychologischen Interventionen lag auf Information:über die Krankheit an sich, über Diagnostik und Krankenhausabläufe, über chirurgischesVorgehen, über postoperative Verläufe usw.

Zusammenfassung:In einer prospektiven randomisierten Studie wurden 271 Patienten mit Tumoren

des Gastrointestinaltraktes bezüglich Überlebenszeit und Lebensqualität in

Abhängigkeit von psychosozialer Betreuung untersucht.

Hauptergebnisse (nach 10 Jahren):

1. Die Patienten der (psychoonkologischen) Behandlungsgruppe überlebten

signifikant länger (median: 25 vs. 11,8, m = 50,13 vs. 30,79 Monate , ,

p= .0006) p= .0006) bei (im 2-Jahres-FU) tendentiell besserer Lebensqualität;

1. Die gefundenen Ergebnisse sind stabil bei Differenzierung nach

- diagnost. Hauptgruppen (Ausnahme: Ösophagus-Ca), nach

- TNM-Stadium (vereinfacht: je niedriger das TNM-Stadium, so höher

die Effekte der psychoonkol. Behandlung) sowie nach

- R - Stadium;

3. Das im 2-Jahres-FU gefundene Ergebnis, dass ein größerer Anteil der

gefundenen Effekte auf Interventionen bei Patientinnen zurückgeht,

ist im 10-Jahres-FU noch nachweisbar, aber nicht mehr signifikant!

4. Ca. ein Drittel aller psychologischen Interventionen bezog sich auf Ca. ein Drittel aller psychologischen Interventionen bezog sich auf

Aufklärung und Information über Behandlung und KrankenhausabläufeAufklärung und Information über Behandlung und Krankenhausabläufe

Schlussfolgerung:Schlussfolgerung:

Professionelle psychoonkologische Betreuung Professionelle psychoonkologische Betreuung während der chirurgischen während der chirurgischen

AkutbehandlungAkutbehandlung, die bereits zum präoperativen Zeitpunkt beginnt, ist , die bereits zum präoperativen Zeitpunkt beginnt, ist

wirksam in Hinblick auf Überlebenszeit und Lebensqualität und sollte daher wirksam in Hinblick auf Überlebenszeit und Lebensqualität und sollte daher

den gleichen Stellenwert wie etablierte adjuvante Therapien erhalten.den gleichen Stellenwert wie etablierte adjuvante Therapien erhalten.

„Evidenced based medicine“ - Evidenzstufen (Cochrane Collab.)

Evidenz aufgrund von:

1a. Meta-Analysen randomisierter kontrollierter klinischer Studien

1b. Mindestens einer randomisierten kontrollierten Studie

2a. Mind. einer gut angelegten, kontrollierten nicht-random. Studie

2b. mindestens einer gut angelegten quasi-experimentellen Studie

3. gut angelegter, nicht experiment. (z. B. retrospektiver) Studien

1. Meinungen von Expertenkreisen, Konsensuskonferenzen oder

anerkannter Experten ohne transparenten Beleg

Evidenzlevel 1a.

Meta-Analysen randomisierter kontrollierter klinischer Studien:

Bereich„Psychoonkologie“

Ergebnis:

1. Psychoonkologische Interventionen verbessern

- Lebensqualität,

- psychisches Gesamtbefinden,

- Behandlungszufriedenheit;

2. Es gibt keine Studie, die negative Effekte psychoonkolog.

Interventionen fand, lediglich neutrale Ergebnisse;

3. 12 (methodisch saubere) RCT‘s zur Frage:

Überlebensvorteile durch psychoonkolog. Interventionen?

Ergebnis: Derzeit 6 : 6 Studien mit Überlebensvorteilen vs. Studien mit

„nur“ psychosozialem Benefit

4. Es besteht weiterhin Forschungsbedarf bezüglich

Art (Einzel- vs. Gruppeninterventionen) und

timing (vor, während oder nach der onkologischen Therapie)

Darüberhinaus gibt es derzeit weltweit ca. 340 Studien,

die die psychosozialen Ergebnisse (Lebensqualität,

Angst und Depression, Umgang mit Diagnose und

Behandlung, familiäre Kommunikation u. a. m.)

untersucht haben.

Weit mehr als die Hälfte dieser Studien fand positive

Ergebnisse, die anderen neutrale Ergebnisse.

Keine einzige Studie fand negative Effekte!

Zusammenfassung:

Im Bereich der Psychoonkologie ist die Evidenz eindeutig:

Die professionelle Mitbehandlung durch Psycho(onko)logen

führt bei den wichtigsten Tumorentitäten (Brustkrebs,

Gastrointestin. Tumore, Prostata-Ca., Systemische Malignome)

zu deutlich verbesserten Gesamtergebnissen der onkologischen

Behandlung.

Professionell? Es gibt im Bereich Psychoonkologie strukturierte

und zertifizierte Weiterbildungscurricula =

Qualitätsstandards

We couldn‘t get a psychiatrist, but perhaps You like to talk about Your skin? Dr. Perry here is dermatologist…

Konseqenzen / Ausblick:

1996 Etablierung des psychoonkologischen

Behandlungskonzeptes

1998 Etablierung einer systematischen

Lebensqualitätserfassung

(Modellversuch „Operative Onkologie“)

2003 Etablierung des präoperativen

Informationsprogramms

Das präoperative Informationsprogramm ist

fester Bestandteil des psychoonkologischen

Behandlungskonzeptes in der Klinik für

Allgemeine Chirurgie und Thoraxchirurgie

des UK S-H Campus Kiel

Psychoonkologisches Interventions- und Evaluationskonzept

** EORTC QLQ-C 30, diagnosespezifische Module / * Hornheider Fragebogen, Kurzform, revidierte Version des RZLQ

Informed consent

Aufnahme

Entlassung

Psychologische Betreuungbei Bedarf

Diagnostik

Informations-Veranstaltung

Follow-up Weitervermittlung

Operation

Lebensqualität und Zusatzmodul **(Aufnahme, Entlassung,

3, 6, 12, 24 Monate nach OP)

Evt. erneute Kontakt-

aufnahme

Behandlungszeitpunkt Psychologische Intervention Bedarfserfassung / Evaluation

Psychosoziale Belastung *

Adaptive psychoonkologische Indikationsstellung(stationärer Aufenthalt)

Von jährlich ca. 500 Tumorpatienten in der Klinik für

Allgemeine und Thoraxchirurgie Kiel werden derzeit

85% im Psychoonkologischen Programm erfaßt,

knapp 40% dieser Patienten werden betreut.

Von den Krankenkassen wird derzeit im Rahmen der

Fortführung des „Modellversuches Operative Onkologie“

eine Pauschale von € 80.000 für dieses Programm

gezahlt.

Referenzzentrum „Referenzzentrum „Lebensqualität in der Onkologie“ in der Onkologie“Klinik für Allgemeine und Thoraxchirurgie des UKSH, Campus KielKlinik für Allgemeine und Thoraxchirurgie des UKSH, Campus Kiel

Zur Messung der Lebensqualität in der Onkologie

Einführung:

Von 1998 bis 2001 förderte die Deutsche Krebshilfe e. V.

die Einrichtung eines

Referenzzentrums “Lebensqualität in der Onkologie”.

Das generelle Ziel dieses Projektes war es, aktiv Forschungsprojekte

zu initiieren oder zu unterstützen, die Lebensqualität als primäres oder

sekundäres Studienziel hatten.

Diese neuartige Forschungseinrichtung war und ist der Klinik für

Allgemeine und Thoraxchirurgie zugeordnet, um größtmögliche Nähe

zum klinischen Alltag zu gewährleisten. Entsprechend ist der Großteil

der Aktivitäten in der Chirurgie realisiert worden.

Referenzzentrum Lebensqualität in der Onkologie (RZLQ)

Arbeitsbereiche:

Bereich 1: Lebensqualitätssforschung / clinical outcome research (N.N.)

Bereich 2: Psychoonkologie / Psychosoziale Versorgung (Dr. Maria Berend)

Bereich 3: Qualitätssicherung / Qualitätsmanagement (Björn Malchow, M.A.)

Kernkompetenz:

- Psychoonkologie, Psychotherapie, psychologische und psychosoziale Betreuung, Supervision- Begleit- und Versorgungsforschung- Lehre

- Planung und Durchführung von Patientenzufriedenheits- Erhebungen- Beschwerdemanagement- Lehre

- Planung, Durchführung, Analyse, Interpretation und Präsentation von "clinical outcomes studies"- Methodisch / statistische Beratung- Instrumenten-Entwicklung- Lehre

1

2

3

„Dr. Birnes here believes in the holistic approach“

Patient

Diagnose Behandlung

Überlebenszeit Lebensqualität

Referenzzentrum Lebensqualität in der Onkologie, Klinik für Allgemeine Chirurgie und Thoraxchirurgie, UKSH, Campus Kiel

„Um Lebensqualität zu haben,

muß man zumindest am Leben sein“

B. Kremer, 1994

Referenzzentrum Lebensqualität in der Onkologie, Klinik für Allgemeine Chirurgie und Thoraxchirurgie, UKSH, Campus Kiel

Was ist Lebensqualität?

Lebensqualität ist ein:

- philosophischer- politischer- ökonomischer- Sozialwissenschaftlicher und

- medizinischer Begriff

Es gibt einen deutlichen Unterschied zwischen dem

Begriff,

dem Konzept und

der praktischen Umsetzung (Messung)

Lebensqualität:

Was ist Lebensqualität?

„…und oft ändert derselbe Mensch seine

Meinung: wird er krank, so ist es

Gesundheit, und wenn er gesund ist,

so ist es das Geld.“

-Aristoteles- Nikomachische Ethik

Was ist Lebensqualität?

Lebenszufriedenheit:

Bewertung dessen, was einer hatErwartung

= Zufriedenheit

Hofstätter, 1986

Was ist Lebensqualität?

→ Lebensqualität bedeutet für Kranke etwas grundsätzlich

anderes als für Gesunde

→ Die Bedeutung (Bewertung) einzelner Aspekte der

Lebensqualität ist individuell höchst

unterschiedlich

Was ist „gesundheitsbezogene“

Lebensqualität?

Was ist Lebensqualität?

Definition: Lebensqualität hat

eine somatische,

eine psychische,

eine interpersonelle,

eine sozioökonomische und

eine spirituelle Dimension.

Diese Dimensionen sind im subjektiven Erleben

konditional miteinander verbunden.

Küchler u. Schreiber 1989

ERSTE OFFENE FRAGE AN (200) DEUTSCHE ÄRZTE:WIE DEFINIEREN SIE LEBENSQUALITÄT FÜR SICH GANZ PERSÖNLICH?

UND ZWEITE FRAGE:WIE DEFINIERT DIE MEHRHEIT IHRER PATIENTEN IHRER MEINUNG NACH

LEBENSQUALITÄT?

Ge

su

nd

he

it

Ru

he

Ge

ld

Be

ruf

so

z. P

latz

Wo

hn

un

g

Fre

ize

it

Se

lbs

tve

rw

Ba

lan

ce

Na

tur

Fre

ihe

it

Re

ligio

n

Patienten

Selbst0102030405060708090

100

Erste offene Frage an Ägyptische und Deutsche Ärzte:Wie definieren Sie Lebensqualität für sich ganz persönlich?

Summe aller Synonyme

Lebensfreude

Zufriedenheitt

Glück

Wohlbefinden

Lebensintensität

Liebe

Ägyptische Ärzte

Deutsche Ärzte0

5

10

15

20

25

Übersicht über LQ-Instrumente

Europäisches Standardinstrument in der Onkologie

Vorteil:

Kernfragebogen + diagnose-/behandlungs- spezifische Module

Nordamerikanisches Standardinstrument in der Onkologie

Vorteil:

Größte Sammlung spezifischer Module

Standardinstrument für nicht -onkologische Fragestellungen

Vorteil:

Normwerte für Gesunde

EORTC QLQ-C30 FACT SF-36

10240957499111399746871987Sum

12 Month post OP

1125813998110613 18424 Month post OP

152312972143154751 274

1938175101205196889 372 6 Month post OP

2191197111236211978 458 3 Month post OP

154914481176132699 307postoperative

191422195255194757 392preoperative

Sum

Pan Eso Stom LivGa CoReLungTime / Tumorsite (Diagnosis)

300 800 1200 1500

RelativesOther tumor sites

(small numbers in

subgroups like NCC)

„Healthy“

controls

Prostate

cancer

Different timepoints/

tumorsites

State of the QoL – Databank (11/2007) at the „RZLQ“

0 20 40 60 80 100

Global Health

Social Functioning

Cognitive Functioning

Emotional Functioning

Role Functioning

Physical Functioning

Patienten mit colorektalen Karzinomen (N = 368) - LQ von präoperativ bis 2 Jahre postop -

EORTC QLQ-C30 Funktionsskalen

Z1

Z2

Z3

Z4

Z5

Z6

Referenzzentrum Lebensqualität in der Onkologie, Klinik für Allgemeine Chirurgie und Thoraxchirurgie, UKSH, Campus Kiel

0 20 40 60 80 100

Financial Difficulties

Diarrhea

Consitipation

Appetite Loss

Insomnia

Dyspnea

Pain

Nausea/ Vomiting

Fatigue

Patienten mit colorektalen Karzinomen (N = 368) - LQ von präoperativ bis 2 Jahre postop -

EORTC QLQ-C30 Symptomskalen

T1

T2

T3

T4

T5

T6

0 20 40 60 80 100

Financial difficulties (FI)

Diarrhoea (DI)

Constipation (CO)

Appetite loss (AP)

Insomnia (SL)

Dyspnoea (DY)

Pain (PA)

Nausea/Vomiting (NV)

Fatigue (FA)

Lebensqualität (LQ) nach Magen Ca (N = 238) (Symptomskalen)

Z1

Z2

Z3

Z4

2. Von 2005 bis 2009 generierten sich aus dieser

Grundlage allein in unserer chirurgischen Klinik 16

internationale Publikationen mit einem kumulativen

Impact von > 50!

1. Auf Basis dieser Verlaufsdaten ist es nicht nur

möglich, bei vergleichbaren Krankheitsbildern das

outcome unterschiedlicher Therapien zu messen,

sondern auch zukünftigen Therapien eine echte

Meßlatte zur Verfügung zu stellen.