psykiatrisk diagnostik på vårdcentral – hur och varför?

Psykiatrisk diagnostik på vårdcentral – hur och

varför?Sandra af Winklerfelt

Specialist i AllmänmedicinVC Kronan Sundbyberg

”Magkatarr”

Oro

Ryggont

Hjärtklappning

Andnöd

Sömnsvårigheter”Stress”

Trötthet

Smärta

Huvudvärk

????Sjukskrivning? SSRI??? PPI (Losec)??? Värktabletter???

Sömntabletter?? Samtal??

”Utbrändhet”

Klåda

SBU-rapporter: 2004: 70 % av vuxna patienter med

ångestsyndrom finns i primärvård!– Mer diffusa och mer somatiska symptom– Diagnos?? Behandling???- Samsjuklighet, överdödlighet

- En folksjukdom; punktprevalens ca17 %!!

2012: Diagnostik förstämningssyndrom, värdering screening- och skattningsinstrument

”Ångest = Stress” Kort sikt: Sympaticuspåslag, ökad

vaksamhet, fight-flight-beredskap Lång sikt:

– Hormonella förändringar; HPA-axeln-metabola syndromet

– Hjärta, kärl, blodtryck– Mage, tarm, hud– Smärtreglering/hämning– Psyke, depression– Nedsatt immunförsvar

Ångest = Symptom Vid somatiska sjukdomar t ex astma Vid depression Vid psykoser, personlighetsstörningar Vid missbruk Vid ångestsyndrom Och normalt vid t ex kriser mm

Problem: Diagnostik?? Samsjuklighet??

Diagnostik Anamnes: Nyckelfrågor- i vilken situation besvär!!

Katastroftanke? Veta vad man letar efter… Rimlig somatisk utredning, status, lab, ev EKG etc Rimlig psykiatrisk utredning: Screening och

skattning? Fråga extra på dolda ”skamliga” besvär t ex

– Social fobi, tvångssyndrom, ätstörningar, självskadande beteende

– Missbruk!– Bipolär typ 2– Neuropsykiatri?

HAD : ångest depression screen Prime-MD: screen-diagnos allmän PHQ9: screen-diagnos depression + skattning AUDIT: screen alkohol DUDIT: screen droger MDQ: screen bipolär BDI, BAI: screen + skattning EPDS: screen BVC

MINI.06: diagnostisk intervju

Screening/diagnostik:

MADRS: Depression Y-BOCS: OCD LSAS: Social fobi PDSS: Paniksyndrom CAPS: PTSD PSWQ: GAD

Symptomskattning

Tidsåtgång? Träning? Tolkning? Pedagogik?

Ett ”ledavsnitt” för varje modul Kan anpassas efter syfte, ”veta vad man

letar efter”

MINI.06

Unipolär depression

Bipolär sjukdom: typ 1 och 2

Förstämningssyndrom

ÅngestsyndromPaniksyndrom ev + AgorafobiGAD Generaliserat ångestsyndrom Social fobiSpecifika fobierOCD TvångssyndromHypokondriPTSD

Fall 1 Kvinna 20 år: Tidigare subclavia-

trombos, Nu sjukskriven pga svår yrsel, väntar på utredning...

”Nyckelfrågor”?

Diagnos?

Man 23 år, långdragen depressivitet. Svårt att klara utbildning, nu sjukskriven 6 månader. Provat olika antidepressiva men inte så god effekt.

Nyckelfrågor?

Diagnos? Diffdiagnoser?

Fall 2

Fall 335-årig kvinna, ssk-studIBS, smärta nacke, käkarOro för sjukdom, cancerOro för barnen och maken

Diagnos?

Behandling

Läkemedel: SSRI, SNRI Fysisk aktivitet Kognitiv Beteendeterapi (KBT), visad

effekt vid:– Depression– Ångestsyndrom– Smärtsyndrom (bl a fibromyalgi)– Irritable bowel syndrome (IBS)– Tinnitus

KBT – ”snabbskola”

Sandra af Winklerfelt VC Kronan

Brist på KBT-kompetens i primärvård – och psykiatri!

Stepped care, lägsta effektiva dos- Psykoedukation– Självhjälpsböcker– Internetbehandling – Manualiserad gruppbehandling

(Ångestskola)

ST-projekt 2003-04 Patienter med ångest, depression,

stressrelaterade besvär, 2 grupper med totalt 14 patienter i gruppbehandling

Problem: diagnostik!!!

Ny manual för primärvården utarbetad med ”bredare” perspektiv

Resultat MADR-S: 33% påtaglig minskning BAI: 33% påtaglig minskning Funktion: 50% påtagligt förbättrade,

övriga mindre förbättringar + inga panikattacker, minskad ångestnivå + förbättrad vardaglig funktion + avsluta läkemedel: SSRI (4/4) och PPI

(5/5) + förbättrad arbetsförmåga (för

korttidssjukskrivna) + minskat vårdutnyttjande (2/2 med mkt

täta kontakter)

Pågående projekt Utvärdera metoden avseende:

– Självskattad hälsa, depression, ångest, kroppsliga symtom, funktionsförmåga och livstilsfaktorer genom enkät

– Biologiska markörer: bl a stresshormoner, cytokiner och andra blodvärden

Mätning vid start, efter behandling samt efter 6 och 12 mån.

Resultat hittills 10 grupper, 61 pat

% Minskat mycket

Minskat något

Oföränd Ökat

Ångest 54,1 34,4 9,8 1,6

Förväntans-oro

31,7 53,3 15,0 0,0

Nedstämdhet 35,0 40,0 25,0 0,0

KBT i korthet Evidensbaserad Målfokuserad = mätbar Hemuppgifter centralt Utgångspunkt att händelser bakåt i

tiden inte kan påverkas, inriktning till nu och framåt

Oftast korta behandlingar 8-12 ggr

KBT

Manualbaserad gruppbehandling

Bedömningssamtal först, diagnos, patientmotivation? Ev kontraindikationer

Grupp 6-8 patienter, ”regler” tystnadsplikt etc

7 tillfällen à 2 tim 1 g/v Genomgång av hemuppgifter Textmaterial i manual skrivet till

patient ”Boostersession” efter ca 1 mån

Fysiologi Teori;

– Förklaringsmodell, autonoma nervsystemet, exempelvis vid panikattack

– Livsstilsfaktorer, stresshantering, kost, motion

Praktik;– Interoceptiv exponering, t ex

hyperventilera, framkalla symptom– Andnings- och avslappningsträning –

OBS! Risk för säkerhetsbeteende, undvikande!!!

Tankar Situation Känsla

Situation Tolkning/Tanke Känsla

Negativa Automatiska Tankar (NAT)– Identifiera!! + koppling till känsla– Registrera, ifrågasätt schematiskt– Tankeexponering!

Situation Känsla KroppSymptom

Tankar Bevis/motbevis

Beteende/Impuls

NAT: Tankefällor Känslotänkande: Skilja tanke/känsla Katastroftankar – ”Vad är det värsta

som kan hända?” Allt eller inget- tänkande Övergeneralisering (”typiskt”, ett

mönster) Diskvalificering av det positiva Tankeläsning

Beteende Bryta undvikande av ångestskapande

situationer (t ex sjukskrivning!) Klargör säkerhetsbeteenden Vänd ond spiral av ökande ångest,

undvikanden och inskränkningar i livet

Klargör hierarki och exponera enl plan

Habituering, ”In-vivo-exponering”

Tid

Ångest

Tid

Ångest 1

2

Ångest

Tid

Medveten närvaro (mindfullness)

Vidareutveckling av KBT inspirerad av buddism, meditation

Perception utan värdering Acceptans

Fall 4 Man 30 år, IT-konsult, ”utbränd”

sedan 1 år, beskriver ögonsymtom, yrsel, stresskänslig

Sjukskriven heltid, provat Qigong,

återkommit i deltids anpassat arbete, nu försämring

Diagnos?

Fall 5 Kvinna 50 år: Hel sjukpension sedan

mitten av 90-talet för fibromyalgi. Övervikt, typ-2-diabetes och hypertoni. ”Tjockjournalspatient”.

Nyckelfrågor?

Diagnos?

Resultat forts 97 % av patienterna anser att ”KBT-grupper” ska

finnas på vårdcentralen 55 % av patienterna anser sig vara i behov av

uppföljande samtal Vi väntar på insamling och analys blodprover Kurser för distriktsläkare i diagnostik och metod

för Provinsialläkarstiftelsen, hittills 3 vårdcentraler ute i landet som använder manualen i gruppbehandling.

SammanfattningNyckelfrågor: När symptom? Katastroftanke?

Dolda ”skamliga” besvär Intervjuformulär: MINI 06Grundpsykiatri och diagnoser i första hand -

Nya diagnoser utmattning, mindre vanligtLägsta effektiva dos: psykoedukation,

strategier, självhjälpsböcker

Inte bidra till ökat undvikande, överutredning, sjukskrivning etc , ”curlingsjukvård”

”Fri från oro, ångest och fobier”. Farm Larsson,Wisung

”Vem är det som bestämmer i ditt liv?” Nilsonne ”Att leva ett liv – inte vinna ett krig” Kåver ”Att välja glädje” Pollak ”Självkänsla nu!” Törnblom ”Ingen panik”, ”Social fobi” ”Sov gott” Jernelöv Hej Ångest! Körskola till livet

TACK!!sandra.af.winklerfelt@vakro.s

e