puesta al dia

Puesta al día

Medicina Interna General

2012

Prof. Dr. Hugo N. Catalano

Hospital Alemán – C.A.B.A.

Facultad de Medicina

UBA

¿Cómo se hace una puesta al día?

¿Cómo se hace una puesta al día?

¿Cómo se hace una puesta al día?

Calidad Definición

Alta Mucha confianza en el Resultado encontrado

Moderada Confiamos, pero el Resultado puede ser diferente

Baja Limitada confianza en el Resultado

Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente

CALIDAD DE LA EVIDENCIA

Calidad Definición

Alta Mucha confianza en el Resultado encontrado

Moderada Confiamos, pero el Resultado puede ser diferente

Baja Limitada confianza en el Resultado

Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente

CONFIANZA EN EL RESULTADO

FUERTES: aquellas en que los beneficios

son mayores que los perjuicios o viceversa

DÉBILES (sugerencias):aquellas en que los

beneficios están balanceados con los perjuicios

¿Recomendación?

Confianza en el resultado

Efectos adversos

Costos

Preferencias del paciente

¿Recomendación?

Confianza en el resultado(Calidad de la prueba)

Ensayo aleatorizado: alta

Clasificación de la calidad de la evidencia y fuerzade las recomendacionesGRADE Working Group

M. Marzo-Castillejo y P. Alonso-Coello

Riesgo de sesgoInconsistencia

ImprecisiónAtinencia

Sesgo de publicación

GRADE

Alta

⊕⊕⊕⊕

Moderada

⊕⊕⊕

Baja

⊕⊕

Muy Baja

⊕

Estudio observacional: baja

Efecto importanteDosis respuesta

Control de confundidores

¿Cómo se hace una puesta al día?

1.-Importancia de la información

2.-Buscar un instrumento que

resuma las pruebas y las califique

3.-Selección por “experiencia”

¿Cómo se hace una puesta al día?

Calidad Definición

Alta Mucha confianza en el Resultado encontrado

Moderada Confiamos, pero el Resultado puede ser diferente

Baja Limitada confianza en el Resultado

Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente

¿Puesta al día de Catalano?

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Moderada Confiamos, pero el Resultado puede ser diferente

Baja Limitada confianza en el Resultado

Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente

¿Puesta al día de Catalano?

¿Cómo se hace una puesta al día?

¿Selección por “experiencia”?

Prevalencia

Posibilidad de realización

Complicación

Discutí con alguien…

Desafío final

Recomendaciones

vs.

Sugerencias

Setiembre 2011Si seguimos los criterios STOPP tendremos menos efectos adversos por

drogas en las prescripciones a los ancianos

Pregunta clínica : ¿Los medicamentos inapropiados , de acuerdo a los criterios

STOPP, están asociados a eventos adversos en pacientes ancianos con

enfermedades agudas?

Resultados : 25 % tuvieron efectos adversos; 2/3 atribuíbles a efectos de los

fármacos; 69 % evitables. Dos veces más efectos adversos en los que tomaban

drogas inapropiadas. (odds ratio = 1.85; 95%, 1.5- 2.3)

Referencia: Hamilton H, Gallagher P, Ryan C, Byrne S, O'Mahony D. Potentially

inappropriate medications defined by STOPP criteria and the risk of adverse drug

events in older hospitalized patients. Arch Intern Med 2011;171(11):1013-1019.

Diseño del estudio: cohorte prospectiva

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Moderada Confiamos, pero el Resultado puede ser diferente

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Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente

STOPP (Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions)

(http://www.em-consulte.com/showarticlefile/245669/main.pdf)

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Octubre 2011

El descenso “intensivo” de la glucemia no beneficia a pacientes con DBT tipo

II.

Pregunta clínica: ¿El descenso “intensivo” de la glucemia disminuye el riesgo de

muerte o secuelas en pacientes con DBT tipo II?

Resultados: trece estudios aleatorizados (34.500 pacientes). Único beneficio: infarto

agudo de miocardio no fatal pero no muerte de causa cardiovascular.

Referencia: Boussageon R, Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, et al. Effect of

intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and

microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled

trials. BMJ 2011;343:d4169.

Diseño del estudio: metaanálisis de estudios aleatorizados.

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Noviembre 2011

El consumo de café no aumenta significativamente el riesgo de hipertensión

arterial

Pregunta clínica :¿el consumo de café está asociado a un aumento en la

incidencia de hipertensión arterial?

Resultados: el café tiene poco, si algún, impacto en la incidencia de hipertensión

arterial.

Referencia: Zhang Z, Hu G, Caballero B, Appel L, Chen L. Habitual coffee

consumption and risk of hypertension: a systematic review and meta-analysis of

prospective observational studies. Am J Clin Nutr 2011;93(6):1212-1219.

Diseño del estudio: metaanálisis de estudios observacionales

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Diciembre 2011Pesquisa de cáncer de mama: los falsos positivos están alrededor del 60 % en

10 años de rastreo.

Pregunta clínica: ¿Cuál es el riesgo de falsos positivos en mamografía realizadas

como pesquisa anual o bianual?

Resultados : de una a seis mujeres en su primer mamografía sufrirán un resultado

positivo que es un error. Una probabilidad acumulativa, en la pesquisa anual, de más

del 60 % de falsos positivos y un 7 % de recomendaciones erróneas de biopsia.

Estos resultados incorrectos ponen a la mujer en un grupo de control frecuente con

la probabilidad de más falsos positivos por el resto de sus vidas.

Referencia: Hubbard RA, Kerlikowske K, Flowers CI, Yankaskas BC, Zhu W,

Miglioretti DL. Cumulative probability of false-positive recall or biopsy

recommendation after 10 years of screening mammography. A cohort study. Ann

Intern Med 2011;155(8):481-492.

Diseño del estudio: Cohorte prospectiva

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Enero 2012

La pesquisa anual con radiografía de tórax no reduce la mortalidad por

cáncer de pulmón.

Pregunta clínica: ¿Puede el rastreo anual con radiografía de tórax reducir la

mortalidad por cáncer de pulmón?

Resultados : la realización anual de radiografía de tórax, en un seguimiento de

cuatro años, no redujo la mortalidad por cáncer de pulmón en fumadores.

Referencia: Oken MM, Hocking WG, Kvale PA, et al, for the PLCO Project Team.

Screening by chest radiograph and lung cancer mortality. The Prostate, Lung,

Colorectal, and Ovarian (PLCO) randomized trial. JAMA 2011;306(17):1865-1873

.

Diseño del estudio: estudio aleatorizado

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Febrero 2012Las estatinas tiene un modesto beneficio sobre personas de bajo a moderado

riesgo.

Pregunta clínica: ¿Cuál es la magnitud del beneficio de las estatinas en personas

con moderado riesgo cardiovascular?

Resultados: incluyen pacientes como el siguiente: varón de 50 años no fumador

que toma antihipertensivos con un colesterol total de 210 mg/dl HDL mayor a 50

mg/dl y TA 130 mmHg de sistólica que tiene un riesgo calculado entre 6 y 10 %.

¿Vale la pena medicarlo por 10 años para que uno en 80 tenga un beneficio?

Número necesario para tratar seguramente sobreestimado por la inclusión de

trabajos con sesgos.

Referencia: Tonelli M, Lloyd A, Clement F, et al, for the Alberta Kidney Disease

Network. Efficacy of statins for primary prevention in people at low cardiovascular

risk: a meta-analysis. CMAJ 2011;183(16):E1189-1202.

Diseño del estudio: metaanálisis de estudios aleatorizados.

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Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente

S:Carlos trabaja de chofer en un centro de investigación y es

enviado en consulta clínica por pérdida de peso (12 Kg en

dos meses) , saciedad precoz y disnea clase funcional II-III.

Lo preocupa la astenia atribuída a anemia desde hace un

año. Síncope reciente. Historia de hemorroides tratado en la

institución.

Refiere dolor epigástrico que a veces lo despierta de noche.

Por ferropenia le infundieron hierro y le solicitaron control.

O:sin hallazgos al examen físico; ecografía con litiasis

vesicular y páncreas enmascarado por gases.

¡No olvide el ATENEO en este mismo auditorio

a las 12.45 hs!

Marzo 2012

La aspirina no es “para todos”

Pregunta clínica: ¿la aspirina previene eventos cardiovasculares en pacientes sin

enfermedad cardiovascular?

Resultados: basado en nueve estudios de más de 100.000 pacientes, incluyendo

tres estudios recientes, un total de 254 pacientes sin enfermedad cardiovascular

tendrán que tomar aspirina durante 7 años para prevenir un evento cardiovascular. Y

habrá un sangrado importante en el mismo grupo.

Referencia: Berger JS, Lala A, Krantz MJ, Baker GS, Hiatt WR. Aspirin for the

prevention of cardiovascular events in patients without clinical cardiovascular disease:

A meta-analysis of randomized trials. Am Heart J 2011;162(1):115-124.e2.

Diseño del estudio: metaanálisis de estudios aleatorizados

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Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente

Abril 2012

No hay beneficio en la colocación de stent coronarios para Cardiopatía

isquémica clínicamente estable.

Pregunta clínica: ¿En pacientes con cardiopatia isquémica estable, la colocación

de stent más tratamiento médico mejora los resultados cardíacos y la mortalidad

más que el tratamiento médico solamente?

Resultados: para pacientes con enfermedad coronaria clínicamente estable el

implante de stent, junto a la terapéutica médica, no disminuye la mortalidad ni

previene el infarto ni la angina más que el tratamiento médico; avalando que el

mejor tratamiento de estos pacientes es optimizar el tratamiento médico.

Referencia:Stergiopoulos K, Brown DL. Initial coronary stent implantation with

medical therapy vs medical therapy alone for stable coronary artery disease: meta-

analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2012;172(4):312-319.

Diseño del estudio: metaanálisis de estudios aleatorizados

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Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente

Mayo 2012

El monitoreo de la glucosa en domicilio no mejora el manejo de los pacientes

diabéticos que no usan insulina.

Pregunta clínica: ¿El monitoreo de la glucosa en domicilio mejora el manejo de los

pacientes diabéticos que no usan insulina?

Resultados: el monitoreo domiciliario de la glucemia no mejora apreciablemente el

control de los diabéticos tipo II ; logrando descensos de hemoglobina glicosilada de

8.3 a 8.05 después de su realización por 6 a 12 meses.

Referencia: Farmer AJ, Perera R, Ward A, et al. Meta-analysis of individual patient

data in randomised trials of self-monitoring of blood glucose in people with non-insulin

treated type 2 diabetes. BMJ 2012;344:e486.

Diseño del estudio: metaanálisis de estudios aleatorizados

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Junio 2012

Ejercicios de elongación en las piernas reducen la frecuencia y severidad de los

calambres nocturnos.

Pregunta clínica: ¿elongar los músculos de la piernas antes de dormir reduce la

frecuencia y severidad de los calambres en ancianos?

Resultados: elongar los músculos de la piernas antes de dormir reduce

significativamente la frecuencia y severidad de los calambres en ancianos

Referencia: Hallegraeff JM, van der Schans CP, de Ruiter R, de Greef MH. Stretching

before sleep reduces the frequency and severity of nocturnal leg cramps in older

adults: A randomized trial. J Physiotherapy 2012;58(1):17-22.

Diseño del estudio: estudio aleatorizado.

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Julio 2012¿Vareniclina asociada a eventos cardiovasculares?

Pregunta clínica: El uso de vareniclina ¿aumenta el riesgo de episodios

cardiovasculares?

Resultados: en su utilización, para el cese de la adicción al tabaco, no se encuentra

diferencia en eventos cardiovasculares comparado con placebo.

Referencia: Prochaska JJ, Hilton JF. Risk of cardiovascular serious adverse events

associated with varenicline use for tobacco cessation: systematic review and meta-

analysis. BMJ 2012;344:e2856.

Diseño del estudio: metaanálisis de estudios aleatorizados

(CMAJ 2011;183:1359-66) dice que sí pero excluye aquellos trabajos que no reportaron eventos

cardiovasculares)

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Moderada Confiamos, pero el Resultado puede ser diferente

Baja Limitada confianza en el Resultado

Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente

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Moderada Confiamos, pero el Resultado puede ser diferente

Baja Limitada confianza en el Resultado

Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente

Agosto 2012

800 UI diarias de vitamina D son efectivas para reducir el riesgo de fracturas.

Pregunta clínica: ¿Cuál es la dosis óptima de vitamina D para la prevención de

fracturas?

Resultados: una dosis de 800 UI diarias de vitamina D está asociada a un menor

riesgo de fracturas de cadera y vertebrales en personas mayores de 65 años.

Referencia: Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Orav EJ, et al. A pooled analysis of

vitamin D dose requirements for fracture prevention. N Engl J Med 2012; 367: 40-9.

Diseño del estudio: metaanálisis de estudios aleatorizados

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Moderada Confiamos, pero el Resultado puede ser diferente

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Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente

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Baja Limitada confianza en el Resultado

Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente

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Moderada Confiamos, pero el Resultado puede ser diferente

Baja Limitada confianza en el Resultado

Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente

¿Puesta al día de Catalano?

Confianza en el resultado

Efectos adversos

Costos

Preferencias del paciente

¿Se animan a recomendar?

¿Recomiendan o sugieren?

a.-Lo recomendaría

b.-No lo recomendaría

c.-Lo sugeriría

a.-Lo recomendaría

b.-No lo recomendaría

c.-Lo sugeriría

Si seguimos los criterios STOPP tendremos menos

efectos adversos por drogas en las prescripciones a los

ancianos

a.-Lo recomendaría

b.-No lo recomendaría

c.-Lo sugeriría

Si seguimos los criterios STOPP tendremos menos

efectos adversos por drogas en las prescripciones a los

ancianos

a.-Lo recomendaría

b.-No lo recomendaría

c.-Lo sugeriría

¿Recomendaría el descenso “intensivo” de la glucemia

en pacientes con DBT tipo II?

a.-Lo recomendaría

b.-No lo recomendaría

c.-Lo sugeriría

¿Recomendaría el descenso “intensivo” de la glucemia

en pacientes con DBT tipo II?

a.-Lo recomendaría

b.-No lo recomendaría

c.-Lo sugeriría

¿Recomendaría no consumir café para no correr el riesgo

de hipertensión arterial

a.-Lo recomendaría

b.-No lo recomendaría

c.-Lo sugeriría

¿Recomendaría no consumir café para no correr el riesgo

de hipertensión arterial

a.-Lo recomendaría

b.-No lo recomendaría

c.-Lo sugeriría

¿Recomendaría realizar mamografía cada dos años como

pesquisa?

a.-Lo recomendaría

b.-No lo recomendaría

c.-Lo sugeriría

¿Recomendaría realizar mamografía cada dos años como

pesquisa?

a.-Lo recomendaría

b.-No lo recomendaría

c.-Lo sugeriría

¿Recomendaría NO realizar una radiografía de tórax

anual como pesquisa de cáncer de pulmón?

a.-Lo recomendaría

b.-No lo recomendaría

c.-Lo sugeriría

¿Recomendaría NO realizar una radiografía de tórax

anual como pesquisa de cáncer de pulmón?

a.-Lo recomendaría

b.-No lo recomendaría

c.-Lo sugeriría

¿Recomendaría estatinas para personas de bajo a

moderado riesgo?

a.-Lo recomendaría

b.-No lo recomendaría

c.-Lo sugeriría

¿Recomendaría estatinas para personas de bajo a

moderado riesgo?

a.-Lo recomendaría

b.-No lo recomendaría

c.-Lo sugeriría

¿Recomendaría aspirina como prevención primaria para

todos los pacientes?

a.-Lo recomendaría

b.-No lo recomendaría

c.-Lo sugeriría

¿Recomendaría aspirina como prevención primaria para

todos los pacientes?

a.-Lo recomendaría

b.-No lo recomendaría

c.-Lo sugeriría

¿Recomendaría la colocación de stent coronarios en un

paciente con cardiopatía isquémica clínicamente

estable?

a.-Lo recomendaría

b.-No lo recomendaría

c.-Lo sugeriría

¿Recomendaría la colocación de stent coronarios en un

paciente con cardiopatía isquémica clínicamente

estable?

a.-Lo recomendaría

b.-No lo recomendaría

c.-Lo sugeriría

¿Recomendaría NO monitorear la glucosa en domicilio

en pacientes diabéticos que no usan insulina?

a.-Lo recomendaría

b.-No lo recomendaría

c.-Lo sugeriría

¿Recomendaría NO monitorear la glucosa en domicilio

en pacientes diabéticos que no usan insulina?

a.-Lo recomendaría

b.-No lo recomendaría

c.-Lo sugeriría

¿Recomendaría ejercicios de elongación en las piernas

para reducir la frecuencia y severidad de los calambres

nocturnos?

a.-Lo recomendaría

b.-No lo recomendaría

c.-Lo sugeriría

¿Recomendaría ejercicios de elongación en las piernas

para reducir la frecuencia y severidad de los calambres

nocturnos?

a.-Lo recomendaría

b.-No lo recomendaría

c.-Lo sugeriría

¿Recomendaría vareniclina como opción para controlar la

adicción al tabaco?

a.-Lo recomendaría

b.-No lo recomendaría

c.-Lo sugeriría

¿Recomendaría vareniclina como opción para controlar la

adicción al tabaco?

a.-Lo recomendaría

b.-No lo recomendaría

c.-Lo sugeriría

¿Recomendaría 800 UI diarias de vitamina D para reducir

el riesgo de fracturas?

a.-Lo recomendaría

b.-No lo recomendaría

c.-Lo sugeriría

¿Recomendaría 800 UI diarias de vitamina D para reducir

el riesgo de fracturas?

¡Muchas gracias!

¡Ateneo!

Prof. Dr. Hugo N. Catalano

Hospital Alemán – C.A.B.A.

Facultad de Medicina

UBA