quemaduras: agentes físicos y químicos · traumatismo craneoencefálico. inhalación de humo....

Quemaduras:

agentes físicos y químicos

INTRODUCCIÓN

Dr. Núñez Orduña , Eduardo

Servicio de Cirugía plástica del H.U.R.H , Valladolid

Entrada al hospital

• Nivel 2, al final del pasillo de la UCI

• Acceso por puerta principal o puerta

de urgencias

•1 sala de urgencias •5 boxes

•1 quirófano •1 sala baño asistido

•1 sala de rehabilitación •Zona administrativa

2 QUEMADURAS:

CONOCIMIENTOS BÁSICOS

1. Etiología 2. Fisiopatología 3. Profundidad 4. Extensión 5. Localización 6. Presencia de lesiones asociadas 7. Edad 8. Patología de base

Asignación de GRAVEDAD +

Tratamiento INICIAL

CONOCIMIENTOS BÁSICOS

Por su comportamiento, tratamiento y secuelas, se pueden incluir:

- Abrasiones extensas

- Extravasaciones de citostáticos

- Enfermedades necrotizantes de la piel: Stevens-Johnoson, NET, etc..

Quemaduras: lesiones coagulativas que afectan a la piel y tejidos

subyacentes

Definición

ETIOLOGÍA

1. Agentes físicos:

• Térmicos: Calor o frío. Llama,

líquido, sólido, etc.

• Eléctricos: el paso de la corriente,

por efecto Joule, genera calor en

función de la resistencia

• Radiaciones: solar, ionizantes (Rx,

nuclear, etc.)

2. Agentes químicos:

1. Ácidos

2. Álcalis

Aporta información sobre la profundidad, lesiones asociadas y tratamientos iniciales

ETIOLOGÍA

Agente SUGIERE

Llama Profunda. Posible inhalación de humos

Escaldadura Profundidad intermedia. Ver evolución

Eléctrica Profunda. Destrucción de tejidos profundos. Descartar fracturas. Tratar síndromes compartimentales

Química Profundidad difícil de valuar al principio. .

FISIOPATOLOGÍA

Quemadura menor o intermedia

Efecto local: • Dolor • Pérdida de piel • Cicatrices • Bridas retráctiles • Secuelas estéticas

FISIOPATOLOGÍA

Quemadura mayor: > 15-20 %

Efecto local + sistémico:

•Hipovolemia severa: paso masivo de fluidos

y proteínas espacio intersticial (edema) en piel

quemada y no quemada + EVAPORACIÓN

SHOCK: hipovolémico, distributivo, y cardiogénico

150 ml/m2/h: (70 kg, 1,85 m2, 40% = 2664 ml/24 h)

• Disfunción miocárdica muy precoz

• Aumento RVP

• PAM: normal. Si hipotensión arterial pensar en:

• PCP y PVC: normal o bajas

• FC: normal o ligeramente aumentada

- Retraso en inicio de resucitación

- Disfunción cardiaca

- Sangrado oculto

- Intoxicación CO y CN

Si > 120 lpm indica mala resucitación o lesiones asociadas

FISIOPATOLOGÍA

Efecto sistémico:

•Hipovolemia severa:

SHOCK: se corrige

con el aporte de fluidos

DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA.

Se previene con la eliminación de la

quemadura y cubriendo la piel

Manejo INTENSIVO

•Síndrome inflamatorio

sistémico: liberación gran

cantidad mediadores

inflamatorios hipovolemia y

disfunción de corazón, hígado

riñones, intestino, etc

FISIOPATOLOGÍA

• Hipotermia: por evaporación + ineficacia

termorreguladora de piel dañada y el estado

hipermetabólico.

• Alteraciones pulmonares: aumento de

presión arterial pulmonar + disminución

tensión arterial de O2 + aumento resistencia

aérea pulmonar

Aporte de calor

(placas radiantes, etc)

• Dolor. Más intenso cuanto más superficial

es la quemadura.

Vigilancia continúa. Agravamiento por inhalación

Control analgésico intenso

Efecto sistémico:

FISIOPATOLOGÍA

•Alteraciones inmunológicas: con inmunodepresión y

aumento del riesgo infeccioso.

•Hemólisis y alteraciones de la coagulación: leucocitosis, hipercoagulabilidad, hemoglobinuria, etc

Múltiples transfusiones.

Medidas de contención de

infecciones. Aislamiento

•Alteraciones metabólicas: liberación masiva

catecolaminas, aumento glucagón y cortisol, disminución

insulina, generando hipermetabolismo y catabolismo protéico

Nutrición enteral agresiva

y prolongada

Efecto sistémico:

FISIOPATOLOGÍA

PRIORIDAD EN LA ATENCIÓN EN SERVICIO DE URGENCIAS

SHOCK Alta. Debe iniciarse la reposición de líquidos nada más constatar que la

superficie quemada de 2º + 3º supera el 15-20%

Síndrome inflamatorio sistémico Baja. Eliminación quirúrgica de la quemadura y excepcionalmente con

fármacos antiinflamatorios o la hemodiálisis.

Hipotermia Alta. No exponer a corrientes y cubrir la quemadura con apósitos hidrogel

y sobre estos mantas. Pasar los líquidos calentados.

Dolor Alta. Contribuye al estado de shock

Alteraciones metabólicas Baja. Nutrición precoz y la cirugía, entre otros.

Alteraciones inmunológicas Media. Aplicar medidas de manejo correspondientes a enfermos con

riesgo de infecciones.

Hemólisis y alteraciones de la

coagulación Baja. No se tratan en la fase de urgencia

FISIOPATOLOGÍA

CALSIFICACIÓN POR PROFUNDIDAD

Clasificación por profundidad

Primer grado Segundo grado

Tercer grado Dérmica superficial Dérmica

profunda Afectación histológica Sólo epidermis Hasta dermis papilar Hasta dermis reticular Hasta hipodermis

Etología

• Sol, rayos UVA • Fogonazo menor • Mínimo contacto a líquido

caliente

• Líquidos calientes • Fogonazos o llamas • Exposición breve a sustancias químicas diluidas

• Líquidos calientes • Fogonazos o llamas • Exposición prolongada a

sustancias químicas diluídas

• Escaldadura por inmersión • Electricidad de alto voltaje • Exposición a sustancias

químicas concentradas • Objetos calientes

Aspecto

• Rosado. • Seca o con pequeñas

vesículas

• Rosado o rojo brillante • Ampollas de tamaño variable.

Exudado abundante. Los pelos no se desprenden a la tracción.

• Blanco amarillento moteado, rojo oscuro

• Ampollas, generalmente rotas. Ligeramente húmeda. Los pelos se desprenden a la tracción

• Blanco perlado, carbonizado o rojo intenso

• Transparente, seca con epidermis no viable adherida. Visualización de vasos trombosados

Sensibilidad Dolorosa Muy dolorosa

Disminución de la sensibilidad al pinchazo. Sensación de

presión profunda intacta

Anestesia. Sensación variable a la presión profunda

CLASIFICACIÓN Piel: • Dermis: reticular y papilar • Epidermis: membrana basal, estrato basal, e. espinoso, e. granuloso, e. lúcido y e. córneo

PROFUNDIDAD Tradicional Moderna

Estrato granuloso

1º Epidérmica

Capa basal 2º superficial Espesor parcial superficial

Dermis papilar y reticular

2º profundo Espesor parcial profundo

Hipodermis 3º Espesor total

Fascia, músculo, hueso

1º 2º 3º Sup Prof

2º grado

Profundo superficial

PROFUNDIDAD

CÁLCULO DE LA EXTENSIÓN

Regla de los 9 de Wallace

9 9 9 18 18 18 18 1 100 %

EXTENSIÓN

PARA ESTIMAR LAS NECESIDADES DE FLUIDOS

SÓLO SE COMPUTA

EL 2º y 3º

Ajuste por edades y localizaciones

Área anatómica < 1 año 1 - 4

años 5 - 9 años

10 -14 años

15 años Adulto

Cabeza 19 17 13 11 9 7

Cuello 2 2 2 2 2 2

Tronco ant. 13 13 13 13 13 13

Tronco post. 13 13 13 13 13 13

Un glúteo 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5

Genitales 1 1 1 1 1 1

Un brazo 4 4 4 4 4 4

Un antebrazo 3 3 3 3 3 3

Una mano 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5

Un muslo 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5

Un pierna 5 5 5.5 6 6.5 7

Un pié 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5

< 1 año 9 años

Lund y Browder

EXTENSIÓN

LOCALIZACIÓN-DISPOSICIÓN

Quemaduras circulares profundas

Compromiso circulatorio con riesgo de isquemia en extremidades.

DISPOSICIÓN

LESIONES ASOCIADAS

(Caídas de postes eléctricos, accidentes de tráfico, aplastamientos en incendios, etc) • Fracturas de huesos largos • TCE. Lesión medular • Traumatismo abdominal: hígado, bazo, riñones • Traumatismos torácicos • Traumatismo acústico, etc

Aumenta de manera significativa la mortalidad de la quemadura

TRAUMATISMOS

Sangrado en fracturas

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN

EDAD + EXTENSIÓN + PROFUNDIDAD

Menor 2º < 15 3º < 2

2º < 10 3º < 2

Moderada 2º 15-25 3º < 10

2º 15-20 3º < 10

Mayor 2º > 25 3º > 10

2º > 20 3º > 10

Adultos Niños

American Burn Association

Ambulatorias

Ingreso

Derivación centro de quemados

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN

ETIOLOGÍA+ PATOLOGIA BASE + LES. ASOCIADAS

QUEMADO GRAVE: TRATAMIENTO INICIAL

QUEMADURAS EXTENSAS:

SERVICIO DE URGENCIAS

ATENDER EN SALA EQUIPADA

PARA URGENCIAS GRAVES

Valoración y tratamiento de las quemaduras

2º Valorar extensión y profundidad: • Orientativa en medio extrahospitalario (presencia de flictenas parcialmente

desbridadas, tierra, restos de ropa, etc. impiden exactitud), en URGENCIAS,

ajustar a valor real extensión

1º Desnudar al paciente y retirar anillos, pulseras y cualquier otra

prenda o adorno que pueda producir compresión o “efecto torniquete”.

Ropa adherida a la piel: no arrancar, recortar la prenda alrededor.

55 - 63% ≠ 15 - 23%

Hospital de referencia

Unidad de Quemados

Tratamiento en Urgencias

Afinar en extensiones < 20% !!

3º. Buscar quemaduras con disposición circular en miembros, cuello y tórax

síndromes compartimentales o restricción movimientos respiratorios.

Precisan escarotomía con o sin fasciotomía en quirófano (cirujano plástico)

Tratamiento de la quemadura

4º Enfriamiento o irrigación de las quemaduras. Precozmente. dolor

edema, profundización (en fases iniciales). No útil en fases tardías

• Afectación ocular: irrigación continua del área ocular con suero fisiológico.

• Quemaduras < 10%. Irrigación con suero frio durante 20 minutos o

aplicación de compresas empapadas en SF.

• Quemaduras > 10%: apósitos o mantas de hidrogel

(90-96% agua + emulsionantes y conservantes).

Reducen la Tª de la piel pero no la central

5º. Limpieza

Retirar esfacelos: • Norma general: eliminar ampollas

para ver el lecho y evaluar la profundidad.

• Químicas: drenar contenido

siempre

• Pequeñas, manos y pies, no

expansivas: dejar o pinchar

Tratamiento de la quemadura Si es un gran quemado, sólo eliminar flictenas si imprescindible para el cálculo. Si no, cubrir con hidrogel y dejar limpieza exhaustiva para el para HURH

Evitar hipotermia:

•Cubrir con mantas isotérmicas aluminizadas,

sábanas limpias y cubrir todo con mantas.

•Calefactar la habitación (!?).

•Calentar el volumen infundido.

6º. Elevación de la parte quemada y de la cabeza

• Reduce el edema

• Mejora la analgesia

• Facilita la ventilación

7º. TRATAMIENTO TÓPICO

Cremas Apósitos

Enfriamiento de la quemadura

Evaluación y tratamiento por prioridad en el compromiso vital

La quemadura cutánea, aún siendo extensa, no

representa un riesgo vital inmediato

VALORACIÓN PRIMARIA A, B, C

Control de la vía aérea y función respiratoria

Control circulatorio Control de las lesiones graves asociadas

TRATAMIENTO DEL DOLOR

• Todos los casos oxígeno a alto flujo mediante

mascarilla con reservorio para FiO2 cercanas al 100%.

Vigilar presencia respiración adecuada, comprobando

frecuencia y tipo de movimientos ventilatorios.

• En quemaduras eléctricas (incluidos los rayos) puede presentarse parada

respiratoria, central o periférica (contractura tetánica y parálisis del diafragma y

músculos torácicos) pacientes reanimados con éxito empiezan a respirar a los

30 minutos maniobras de reanimación en estos casos deben agresivas y

duraderas.

Control de la vía aérea y función respiratoria

2º. Control circulatorio

1. Descartar la presencia de parada cardiaca o arritmias

graves.

Quemaduras eléctricas: causa más

frecuente de muerte súbita fibrilación

ventricular. Otros: asistolia y taquicardia

ventricular, sobre todo en fulguraciones

por rayo.

2. Aplicar medidas inmediatas si hay sangrado evidente.

1º: 2 periféricas grueso calibre

2º: central

3º: intraósea

• Quemaduras pequeñas-moderadas: calibre habitual, para

analgesia y volumen de mantenimiento.

• Quemaduras extensas o graves: para analgesia-sedación y

tratamiento de la hipovolemia. Orden de preferencia:

3. Canalizar vía periférica preferiblemente en zonas no quemadas :

Control circulatorio

En el lugar del accidente

Tratar inicialmente antes de comenzar

la resucitación con fórmula:

• Adultos: RL 1.000 ml en bolo

• <40 kg: 500 ml/m2 de superficie

cutánea total.

Hipovolemia:

Shock agravado por una hemorragia

administrar un 50 % más de la dosis

inicial calculada (orientativo).

RL: 1.000 cc IV en bolo

si RL:

500 cc/m² de SCT

Resucitación Formal: BET

< 40 Kg

TA s > 90

Orina > 1 cc/Kg/h

Paciente en shock en la primera atención

4. Tratar la hipovolemia:

• 2º o 3º > 20% en > 14 años y < 60 años.

• 2º o 3º > 10% en:

> 60 años.

Quemaduras eléctricas, incluidos los rayos, profundas, debidas a

alto voltaje, con sospecha de destrucción tisular profunda.

Quemaduras profundas + lesiones asociadas:

Fracturas óseas (huesos largos, pared costal, columna

vertebral)

Traumatismo craneoencefálico.

Inhalación de humo.

Resucitación con Fórmula: INDICACIONES

Hipovolemia:

Todas mantienen de manera eficaz el volumen plasmático

• Cristaloides • Coloides • Hipertónicas

1. Profundización de quemaduras intermedias.

2. Pérdidas de injertos

3. Acúmulo de líquido pulmonar → prolongación ventilación mecánica o necesidad de

traqueostomía

4. Reducción de vía aérea superior, potenciando al edema causado por la quemadura.

5. Aparición de síndromes compartimentales en miembros no quemados

6. Presencia de sin. comp. orbitario.

7. Desencadenamiento de sínd. comp. Abdominal:

Los cristaloides generan más edema. En pacientes con extensiones superiores al 35-40% el

edema puede ser causa de:

Hipovolemia:

• Alteraciones en la ventilación

• Oliguria

• Isquemia intestinal

• Hipertensión intracraneal

Calculo de la superficie cutánea quemada (SCQ) en m2:

Fórmula BET: • Desde tiempo 0, albúmina al 10%

• Ritmo de 220 ml/hora por cada m2 de

superficie cutánea quemada (SCQ) ml/h= 220 x

SCQ(m2).

2º. Cálculo de la Superficie Cutánea Quemada (SCQ) en m2: Ecuación

SCT (m2) x %SCQ SCQ= 100 %SCQ: regla de los 9s

1º. Cálculo de la Superficie Cutánea Total (SCT) en m2: Ecuación Nomograma:

4 x peso (kg) SCT= 90 + peso (kg)

Hipovolemia:

%SCQ= mmii 15% + 15%, glúteos 4%, espalda 7%,

tórax-abdomen 10%, mmss 5% + 4%, cabeza-cuello 5% = 65%

Ejemplo:

26 años

altura:175 cm

peso: 73 kg

4 x peso (73) SCT= = 1,79 m2 90 + peso (73)

ml/h= 220 x SCQ(1,16)= 255 ml/h

OJO: discrepancias. Más exacto el NOMOGRAMA

1,87 SCT (1,79) x %SCQ (65) SCQ= = 1,16 m2

Si no se dispone de albúmina, se inicia una perfusión de Ringer Lactado según

fórmula de Parkland = 4 x peso(kg) x %SCQ; la mitad del volumen se pasa

en las primeras 8 horas.

Hipovolemia:

Albúmina al 10%:

albumina al 20% diluida al ½ con Ringer

Lactato

Pasar en “y”, a misma velocidad, albúmina

al 20% y Ringer Lactato

Ejemplo anterior : 255 ml/h

Velocidad de albúmina 20% : 127 ml/h

Velocidad de RL: 127 ml/h

Hipovolemia:

Niños: Ringer Lactato 500 ml + Alb 20% 50 ml

Fórmula de Galveston:

ml= 5.000 x SCQ(m2) + 2.000 x SCT(m2).

La mitad, en las primeras 8 horas

Quemadura extensa

muy dolorosa

1. VIA IV: • Fentanilo si necesidad rapidez, • cloruro mórfico, Dolantina. Mantener con Nolotil, Termalgin, Droal

2. Valium 5-10 mg 3. Retirar ropa y aplicar hidrogel + mantas

Asociar protección gástrica Naloxona preparada por si depresión respiratoria

4º. Control del dolor

5º. Otras medidas

Sondaje urinario:

Permite control de la diuresis, parámetro más usado

para evaluar la eficacia de la reposición de fluidos

Sondaje nasogástrico:

Descomprime estómago. Pacientes con íleo.

Luego se usará para la nutrición temprana.

Evitar decúbitos

• Supone 4 - 7 % de los ingresos en UGQ.

• Elevada TASA DE MORTALIDAD.

• Hasta un 60 % de los pacientes sufren amputaciones de miembros.

a.- Electricidad: Flujo de electrones que discurren por un conductor.

b.- Corriente eléctrica puede ser ALTERNA (polaridad del flujo cambia, 50 Hz/sg) o CONTINUA.

c.- El organismo entra a formar parte de un circuito eléctrico.

Generador

Conductor

Receptor

• C. Alterna: Domestica .Tendido eléctrico alto voltaje .

• C. Continua : Baterías , riel eléctrico tren , relámpago .

• Contacto directo o arco voltaico.

• VOLTAJE: Fuerza potencial (v)

• INTENSIDAD: Flujo de electrones (Amps)

• RESISTENCIA: Aquello que dificulta el flujo eléctrico en un conductor (Ohms)

LEY DE OHM : I= V/R

La temperatura alcanzada en los tejidos determinará la magnitud del daño...

CALOR (Julios) = Amps2 x R x Tiempo x 0,24

DAÑO:

•Diferencia potencial. •I •R •T •Tipo corriente (C. Alterna > Continua)

RESISTENCIA DE LOS TEJIDOS PASO DE LA CORRIENTE

Resistencia del cuerpo se concentra principalmente en la PIEL (200 -30.000)

a.- Grosor b.- Humedad c.- Erosión d.- Superficie de contacto. > resistencia superficial daño cutáneo < resistencia daño estructuras internas

- Organismo como conductor - Camino

Conductibilidad

Nervios Vasos sanguíneos Músculos Piel tendones Celular subcutáneo Huesos

Localización. Gravedad.

RESISTENCIA DE LOS TEJIDOS - OHMS/CM2

a.-Hueso b.- Grasa c.- Tendón d.- Piel e.- Músculo f.- Vs y Nv SUSCEPTIBILIDAD DEL TEJIDO : > VS/NV < OSEO

• Piel.

Calor Quemadura • Nervios • Vasos Daño intima Trombosis. Necrosis anoxica.

Cuando los tejidos se disponen...

Serie, el hueso es el que ofrece mayor resistencia al paso eléctrico. Paralelo, son el músculo y los

vasos los que generan una mayor cantidad de calor.

•La resistencia ofrecida por un conductor , será directamente proporcional a la longitud e inversamente proporcional a su diámetro.

•Extremidades más afectadas que el tronco por menor diámetro por unidad de corriente.

Alto voltaje CONTACTO: Mano / Pie

30% R tobillo 25% R muñeca

• Punto de entrada y salida. Corriente alterna no definibles... PUNTOS DE CONTACTO.

• Trayecto determinará la naturaleza de las lesiones... Alto voltaje- el mas corto posible

hacia tierra . Bajo voltaje - de menor resistencia

(v/n).

Efecto Físico Corriente (mAmp) • Escozor 1-4 • Retiro: Niños 3-5 Mujeres 6-8 Hombres 7-9 Tetania 16 -20 Parálisis de Ms. Respiratorios (Paro) 20-50 Umbral de Fibrilación Ventricular 50-100 Asistolia > 2 A

Koumborlis A. Electrical Injuries. Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 11

1. Ámbito domestico, 220 v.

2. CONTACTO: entrada / salida • mano • boca

3. Infantil

4. Circunscrita y profunda

QUEMADURA ELECTRICA POR BAJO VOLTAJE

Agentes físicos Eléctrica bajo voltaje

ETIOLOGÍA

• Lichtenberg, patrón arborescente de helecho.

• Arritmia cardiaca y parada respiratoria : insistir resucitación.

• SNC. • Oído medio.

Rayo: >1.000.000 v

QUEMADURA ELECTRICA POR ALTO VOLTAJE

Alto voltaje : 1000 arbitrario. CONTACTO: uno, dos o múltiples

•Entrada : Mano y cabeza. •Salida : Pie

PATOGENIA

Térmico:Necrosis coagulativa. Efectos electromagnéticos. Electrolisis. Fenómenos de excitación nerviosa y muscular . Electrofisiológicos. Celular : Electroporación de membranas.

15 % POLITRAUMATISMOS ASOCIADOS

a.- Daño térmico:

Puntos de contacto

Llama: Ropa / Flash

Calor disipado - Hueso

CLINICA

b.-Rabdomiolisis:

Domina el cuadro inicialmente.

Ausencia de contractilidad, CPK ...necrosis.

Mioglobina.

Hiperpotasemia.

CLINICA

c.- Síndrome compartimental

•Continente/contenido Ausencia de pulsos signo tardío salvo escara

•Parestesias / CK +

•Gammagrafia … predictor exacto del daño tisular

•Escarotomia / fasciotomia

≥ 30 mm Hg compromiso microvascular

d.- Isquemia /edema: Trombosis microvascular.

e.- Tetanizacion. Fracturas. Despedir o mantener en el circuito al paciente prolongando el flujo eléctrico .

CLINICA

f.- I. R. A.: Precipitación tubular mioglobina (mioglobinuria…tto).

•Shock hipovolémico … diuresis 30-50 ml/h •Acidosis metabólica •CID

g.-Oculares : Cataratas , glaucoma, irititis, art. central retina.

h- Viscerales: perforación intestinal.

CLINICA

i.-Arritmia cardiaca.

Riesgo bajo.

C. Alterna - F.V. (causa + frec. muerte inmediata)

Alto Voltaje- Taquicardia sinusal , ST , T. FA (arritmia + frec.)

Monitorización EKG 1. Paso transtorácico de la corriente. 2. Después de sufrir una descarga por rayo o por alto voltaje. 3. Dolor torácico e hipoxia. 4. Shock cardiogénico. 5. Pérdida de conciencia. 6. ECG anormal

1. en la escena del accidente o en Urgencias. 2. Diagnóstico ECG de taquicardia sinusal, alteraciones del

segmento ST. de la onda T o ectopia ventricular. 7. Enfermedades cardiovasculares subyacentes.

j.- COMPLICACIONES NEUROLOGICAS EN LA QUEMADURA ELECTRICA

El tránsito de la corriente puede o

no incluir en su circuito la región cráneo-espinal y podrá dar lugar a un amplio espectro de lesiones

neurológicas ...

centrales o periféricas inmediatas o retardadas

transitorias o permanentes

INMEDIATAS (daño eléctrico / fulguración/compresión )

SNC: Perdida de conciencia (+) Apnea por lesión bulbar. Mielitis transversa no reversible (Mano-Mano:C4-C8). SNP (+): Alteraciones de la sensibilidad Parálisis motora Nv. mediano > cubital > radial > ciático poplíteo externo.

CLINICA

• Seguridad. – Suspender la fuente.

• Contacto flujo eléctrico. • Anamnesis. • Lugar del accidente. • Estado neurológico.

• ABC Politraumatizado – Lesiones ocultas

• Oxigenación • Fluidoterapia • EKG • Manejo de heridas • Colocar una sonda de Foley.

– Monitorizar flujo urinario

MANEJO INICIAL

• Instauración de 2 vías venosas periféricas

• No canalizar una vía central salvo que todas

las extremidades estén afectadas.

• Laboratorio. CPK , creatinina, k.

MANEJO INICIAL

• Elevar 30º las extremidades afectadas • Cubrir al paciente • Elevar la temperatura

• Traslado inmediato a una UQ.

Relámpago Alto Voltaje Bajo Voltaje Voltaje >30.000.000 1000 < 600 (<240) Corrriente > 200.000 < 1000 < 240 Duración Instantáneo Corto Prolongado Tipo de Corriente DC DC / AC AC Paro cardíaco Asistolia Fibrilación

Ventricular Fibrilación Ventricular

Paro respiratorio Lesión SNC Trauma indirecto Tetania Ms. Respiratorios

Quemadura Rara, superficial Común, profunda Usualmente superficial

Rabdomiolosis No común Muy común Común Trauma cerrado Onda de choque Caída, contracción

msr Caída (no común)

Mortalidad aguda Muy alta Moderada Rara

Koumborlis A. Electrical Injuries. Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 11

• Suponen 3 % de los ingresos en UGQ. 30% muertes por quemadura.

• 25.000 PRODUCTOS.

• Accidental y leves.

• Hogar y laborales.

a.- Lesión tisular

•características químicas ... pH

•Mecanismo

•concentradas – viscosas- corrosivas - calor durante el lavado o la neutralización

b.- no cesa hasta neutralizar el producto.

c.- estimación profundidad es difícil .

d.- hospitalización más prolongada .

FISIOPATOLOGIA Desnaturalización proteica ácidos - donantes de H+ .Coagulación. bases - aceptoras de H+ . Licuefacción sales y jabones aumentan el daño tisular.

Contacto Fuerza: concentración cantidad duración - severidad penetrabilidad

FISIOPATOLOGIA

Acidos – Predictor de daño... cantidad tejido preciso : neutralizar . Bases – disuelven , mas lesivas.

Organicas: disolver membranas Inorganicas: exterior celular

FISIOPATOLOGIA Mecanismos, combinaciones ... Calor. Desnaturalización proteica reducción de los enlaces amino Oxidación Corrosión

Venenos protoplásmicos:Ca / ésteres - ácidos grasos membranas Desecantes... deshidratación Vesicantes ...isquemia Toxicidad metabólica.

fisiopatología Reducción

Oxidación

Desecación

Formación de sales

Inhibición metabólica.

Envenenamiento del protoplasma.

Corrosión.

Desnaturalización de proteínas.

Agente

Ruta exposición

Tiempo Volumen

Lesiones Asociadas

Irrigación?

TRATAMIENTO PROTECCIÓN DEL PERSONAL

Evitar el contacto con los productos anteojos de seguridad guantes de látex delantal de plástico botas de goma.

EVALUACIÓN Y MANEJO ABC.

Eliminar el contacto. retirar prendas de vestir eliminar las ampollas irrigación 30 minutos agua o suero fisiológico (NUNCA INMERSIÓN) excepto :litio y sodio PH efluente ... efectividad

Agentes químicos Bromuro de metilo

ETIOLOGÍA

• Disolución inmediata con agua.

• Restaurar ph cutáneo normal.

• Primeros 15 minutos del accidente.

No resbale sobre la piel sana o personal sanitario.

EVALUACIÓN Y MANEJO

Evitar la hipotermia. Ambiente 28 y 31ºC Liquido de irrigación 37ºC

Evitar agentes neutralizantes. no superiores al lavado continuo reacciones generadoras de calor Excepciones puntuales.

Quemadura ocular Álcalis – 2 litros en 60 minutos – PH 7.4. – Control periódico.

Oftalmología ,irrigación con agua .

Realizar control analítico. Gasometría arterial . PH.Electrolitos.

Tracto respiratorio químico aerosolizado

Valoración inicial de extensión y profundidad.

Reposición volumétricas según formulas clásicas diuresis

Escisión tangencial temprana.

QUEMADURAS ESPECIALES Ácido Fluorhídrico .

Concentración > 20% Removedor de óxido.Plásticos. Intenso dolor gluconato de calcio (no neutralizante) Gel tópico inyección subcutánea /arterial ocular ,irrigación con gluconato cálcico al 1%

Hipocalcemia ... arritmias 5% SCQ concentración > 50%: 1 % SCQ EKG y de niveles séricos de calcio,k+ ,Mg + +.

Ácido fluorhídrico

QUEMADURAS ESPECIALES ALQUITRAN

mezcla compleja de compuestos orgánicos Asfalto, jabones, pinturas, cigarros, plásticos y productos químicos. Mecanismo

•Contacto •no se absorbe •no es tóxico.

Tto: Irrigación agua fría. remoción del alquitrán no es de emergencia gasa vaselinada y gasa seca para promover la emulsificación… aceite de girasol .

QUEMADURAS ESPECIALES Ácido sulfúrico .

Industria química y farmacéutica. Vida cotidiana baterías de coches limpieza

Mecanismo : deshidratación celular Escara sigue actuando el ácido Irrigación no elimina el producto en profundidad :escisión tangencial

QUEMADURAS ESPECIALES Cementos

Álcalis óxido de calcio 64% dióxido de silicona 21%. H2O ...hidróxido de calcio acción corrosiva ,secante.

Horas después ... sudor indoloras ocultas por la ropa

Irrigación y seguimiento :profundidad engañosa.

Cemento Agentes químicos

Líquido de refrigeración electrodomésticos

ETIOLOGÍA

QUEMADURAS ESPECIALES Hidrocarburos

Superficial ,cicatrizan . Vapores similar intoxicación etílica. Inmersión ,intoxicación por plomo: neurológicas. Prolongado absorción sistémica... bronquitis hemorragias pulmonares SDRA

Retirar las ropas lavar con agua y jabón.

QUEMADURAS ESPECIALES Hipoclorito

Soluciones 4-6 % ,alcalinas . Limpieza doméstica. Letal... gran superficie. Sistémicas... Vómito Disnea Confusión Fallo cardiaco Coma

Lejía

Álcalis Saponifican las grasas y permiten una el paso del agente a tejidos más profundos.

QUEMADURAS ESPECIALES

Industria siderúrgicas/ petroquímicas. Mecanismo : térmica y química

Irrigación no... reacción exotérmica

Eliminar : vaselina líquida.

GRACIAS POR LA ATENCIÓN

quemaduras: agentes físicos y químicos · traumatismo craneoencefálico. inhalación de humo....

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