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TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO (TCE)

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

La incidencia de lesiones craneoencefálicas es muy alta debido a la poca protección que tiene la cabeza. Para poder comprender cuales son las causas y procesos por los cuales se producen las lesiones craneoencefálicas, es esencial conocer la anatomía de la cabeza y del encéfalo.

La piel cabelluda, el plano más grueso de la cobertura cutánea corporal, proporciona una protección esponjosa al cráneo; sin embargo con la edad y La calvicie sufre un adelgazamiento. Debido a la gran vascularidad de la piel cabelluda, una laceración en la cual no se controle el sangrado, puede provocar una pérdida sanguínea significativa. No obstante que las lesiones de la piel cabelluda sangran copiosamente, la hemorragia puede ser fácilmente controlada con presión directa.

El cráneo es esencialmente una caja cerrada con una apertura mayor – el foramen magno, por lo cual pasa la medula espinal. En las regiones temporales es particularmente delgado. La superficie interna del cráneo es rugosa e irregular en su base, y estas irregularidades pueden confundir y lacerar al encéfalo cuando este no se desplaza en la misma dirección y velocidad del cráneo. La intensidad del daño que sufre el encéfalo al producirse este desplazamiento dentro del cráneo en sentido inverso al movimiento que presenta, dependerá de la diferencia en la magnitud y la velocidad del desplazamiento entre dos estructuras citadas. Entre mayor sea la diferencia, mayor será la intensidad del daño.

El tejido encefálico esta cubierto por membranas llamadas meninges. Las más externas, la duramadre está formada por un tejido fibroso, fuerte, grueso, e inelástico, cuyo nombre deriva del latín y significa “madre dura”. Entre la superficie interna del cráneo y la duramadre se encuentra un espacio virtual –espacio epidural, donde se localizan las arterias meníngeas. Una lesión de estas puede producir un hematoma epidural.

Bajo la duramadre se encuentra una membrana transparente que se asemeja a una telaraña la membrana aracnoidea y en un tercer plano, adherida a la superficie de la corteza cerebral se encuentra la píamadre, la cual en algunos lugares de adhiere a la aracnoides.

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“Pía madre” es un derivado del latín que significa “madre blanda (tierna)”. Entre los dos planos más internos, en la mayoría delas áreas, existe un espacio denominado espacio subaracnoideo. La ruptura de las venas comunicantes que van a la corteza al seno sagital puede provocar un hematoma subdural.

El tejido encefálico ocupa aproximadamente el80% del espacio intracraneano. El encéfalo en si está compuesto por el Cerebro, Cerebelo y Tallo cerebral. El cerebro esta dividido en dos hemisferios: izquierdo y derecho, los cuales a su vez se dividen en varios lóbulos, cada uno de los cuales es responsable de las funciones intelectual, sensorial y motora.

EL SISTEMA RETICULAR ACTIVADOR, el cual es responsable del estado de conciencia, se encuentra localizado en el tallo cerebral. El bulbo raquídeo, que también es parte del tallo cerebral, controla la respiración y la frecuencia cardiaca, así como las funciones “vegetativas”. El Cerebelo que se encuentra englobando al tallo cerebral en la fosa posterior, es el coordinador del movimiento.

El líquido cefalorraquídeo se produce en el sistema ventricular del encéfalo, este líquido se encuentra bañando la superficie del encéfalo en el espacio subaracnoideo, y actua como amortiguador del choque del encéfalo con el cráneo.

Los pares craneanos tienen su origen en el tallo cerebral. El más importante de estos nervios , desde el punto de vista de evaluación del paciente con traumatismo craneoencefálico , es el tercer par craneano –nervio oculomotor, el cual controla la constricción pupilar, una pupila dilatada, no reactiva en un paciente con alteración del estado de conciencia generalmente indica compresión del tercer par craneano.

Anatómicamente la duramadre se refleja sobre el cerebelo y lo cubre, en esta porción de la duramadre se le denomina tentorio cerebeloso. En la unión de la parte media del encéfalo con el cerebro en tentorio presenta una apertura llamada incisura tentorial, bajo la cual directamente se encuentra el tallo cerebral. La incisura tentorial representa el punto más débil de la cavidad intracraneana, la cual por otra parte es totalmente cerrada. Es por esta razón por la que un incremento en la presión intracraneal puede forzar una porción del lóbulo temporal a herniarse a través de esta apertura.

El tercer par craneal (oculomotor) pasa a través de la incisura tentorial. La hernia tentorial comprime el tercer par, causando una pupila dilatada muy fija en el mismo lado de la hernia.

La herniación progresiva hacia abajo puede llegar a comprimir el décimo par craneal (nervio vago), el cual cuando es estimulado produce una respuesta vagal parasimpática que clínicamente se traduce en una disminución de la frecuencia cardiaca (bradicardia) y en la disminución del tono vascular sistémico.

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Independientemente de los cambios de presión sanguínea, en la temperatura y en la actividad interna, el flujo sanguíneo al encéfalo es remarcablemente constante. Sin embargo el flujo sanguíneo cerebral comienza a disminuir cuando la presión arterial media (PAM) cae a 60 mm/Hg.

PAM= presión diastólica + 1/3 presión del pulso

(Presión del pulso = presión sistólica –presión diastólica)

La concentración arterial de la PaCO2 tiene un fuerte efecto sobre el flujo sanguíneo cerebral. Cuando laPaCO2 se eleva por arriba de lo normal (35-40 torr), los vasos sanguíneos cerebrales se dilatan. Cuando la PaCO2 disminuye por debajo de 30 torr, los vasos sanguíneos cerebrales se constriñen y por lo tanto ocupan menos espacio, lo cual clínicamente se traduce en una disminución transitoria de la presión intracraneana.

La presión de perfusión cerebral (PPC) depende de la PAM y dela presión intracraneana (PIC). PPC=PAM-PIC.

La diferencia entre estas dos presiones es habitualmente lo suficiente grande para mantener una adecuada perfusión cerebral. Sin embargo si la PIC se incrementa debido a edema cerebral o hemorragia, la presión de perfusión cerebral disminuye y el flujo sanguíneo alencéfalo constantemente también. El cambio que se suscita en la presión de perfusión cerebral (PPC) como consecuencia de un incremento de la presión intracraneana (PIC). Es el mismo que se presenta cuando disminuye la presión arterial media (PAM). Si la presión intracraneana iguala o excede a la PAM, el flujo sanguíneo al encéfalo cesa del todo. Es por ello que el paciente con trauma craneoencefálico es necesario mantener una PAM adecuada tanto como sea necesario para reducir el incremento de la PIC.

FISIOPATOLOGÍA

La pérdida súbita del estado de conciencia es provocada por la lesión encefálica en cualquiera de las dos siguientes estructuras anatómicas: corteza cerebral y/o sistema reticular activador. Por otra parte, la disminución progresiva del estado de conciencia puede ser provocada por incremento en la PIC y por la disminución en el flujo sanguíneo cerebral, independientemente de la causa de ello.

El incremento de la presión intracraneana produce complicaciones debido a que el encéfalo se encuentra alojado en una cavidad cerrada rígida. El agua, principal componente de la sangre y del edema, es muy fácil de comprimir, por lo que un incremento en un área del encéfalo se transmite a la totalidad del compartimento. Si el edema cerebral empeora (el tejido se hincha) o un hematoma crece en forma rápida, todo el LCR posible será expulsado del espacio intracraneano y se reduce el volumen de sangre dentro del cráneo. Esto clínicamente se traduce en un pobre flujo sanguíneo y en una pobre oxigenación cerebral, lo cual condiciona la aparición e incremento progresivo de metabolismo anaeróbico.

La presión de las arterias del cráneo normalmente excede por un margen considerable a la presión intracraneana. Cuando la presión intracraneana se incrementa y se aproxima a la presión arterial media, los vasos son comprimidos por el tejido periférico y sufren una reducción de su diámetro, lo cual incremente la resistencia vascular y disminuye el flujo. El flujo sanguíneo a través de estas arterias se restringe cada vez más.

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El encéfalo percibe el decremento en la oxigenación y el incremento en el metabolismo anaeróbico. Su respuesta inicial es ordenar al sistema cardiovascular que incrementa el flujo a través de un aumento dela presión. Al mismo tiempo ordenara al sistema respiratorio para que incremente la oxigenación en la sangre. El resultado clínico de ello es el incremento de la presión sanguínea sistólica y en la frecuencia ventilatoria. A medida que la presión sanguínea y la presión intracraneana se elevan, se presenta una disminución de la frecuencia del pulso. A este triple fenómeno observado cuando hay un incremento en la presión intracraneana – presión sanguínea elevada, disminución de la frecuencia del pulso y cambio es el patrón ventilatorio- se le denomina como triada de cushing (o respuesta de cushing), y debe ser interpretado por el TUM como un signo claro, aunque tardío, de presión intracraneana elevada.

El incremento en la PIC causa deterioro en el estado de conciencia debido a la hipoxia e incremento en el metabolismo anaeróbico, que progresa hasta la inconsistencia, déficit de las funciones vitales, y finalmente la muerte cerebral. Es necesario mantener una buena perfusión cerebral para conservar la oxigenación encefálica y el metabolismo aeróbico.

Si el edema persiste o el hematoma continúa creciendo, el encéfalo no tiene ninguna otra alternativa más que herniarse a través del tentorio y eventualmente a través del foramen magno. Una vez que la herniación se presenta, puede observarse dos cuadros clínicos.

1. Si el hematoma es de localización central, el tallo cerebral es comprimido desde arriba. A esto se le denomina síndrome de herniación central

2. Si el tallo cerebral es comprimido desde un lado, se provoca un síndrome de herniación lateral o uncal.

Los síndromes difieren en que el síndrome central, las áreas críticas son comprimidas progresivamente en una secuencia ordenada, en tanto que el síndrome lateral la compresión ocurre al azar. En el síndrome central la inconsciencia se presenta en forma temprana y q medida que el tallo cerebral continúa siendo comprimida, se afectan progresiva y secuencialmente áreas del tallo cerebral cada vez más inferiores. Los patrones de respiración, pupilar y motora, se modifican conforme progresa la compresión del tallo cerebral, proporcionando con ello una guía que nos permite establecer el nivel de afección encefálica. A medida que el daño involucra a las estructuras más inferiores del tallo cerebral, las posibilidades de sobrevida disminuyen.

Con base en las características de signos y síntomas, es posible determinar tres niveles de afección en el tallo cerebral como consecuencia del incremento paulatino de la presión sobre el mismo. Estos tres niveles de afección se manifiestan en los signos vitales, reacción pupilar y respuesta a estímulos.

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NIVEL UNO

A medida que se afectan la corteza cerebral y el tallo cerebral superior, la presión sanguínea se eleva y la frecuencia del pulso disminuye. Las pupilas pueden estar constreñidas pero permanecen reactivas. Aparece un patrón respiratorio anormal identificable: la respiración del paciente cambia de lenta y superficial a rápido y profunda. Y nuevamente a lenta y superficial, presentando a continuación un periodo de apnea; volviéndose a repetir todo este ciclo en forma continua. E este tipo de respiración se le denomina de cheyne Stokes, y se presenta como respuesta a la baja PaO2 y alza de PaCO2.

Inicialmente el paciente trata de localizar y rechazar el estímulo doloroso.

Posteriormente es solamente capaz de alejar su extremidad del estímulo doloroso , y por último únicamente reacciona ante el estímulo doloroso con la adopción de la postura de decorticación (flexión de las extremidades superiores con extensión rígida de las extremidades inferiores). Este estado de compresión encefálica es usualmente reversible si el paciente es intervenido quirúrgicamente de urgencia para eliminar la fuerza compresiva. Es por lo tanto claramente evidente la importancia de efectuar un transporte rápido y de hiperventilar al paciente para disminuir la presión intracraneana. Cuando se aplica un estímulo doloroso, el paciente puede adoptar una postura de descerebración (en extensión). Pocos de los pacientes que llegan a este estado recuperan el grado de función normal.

NIVEL DOS

A medida de que se suscita la compresión sobre el tallo cerebral, la presión sanguínea continúa elevándose. La frecuencia del pulso disminuye mas; las pupilas fijas con diámetro de 3-5mm y no reaccionan o reaccionan muy lentamente a la luz. Persiste el patrón

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respiratorio anormal, que frecuentemente se convierte a hiperventilación neurogenica central- respiraciones muy rapidas y superficiales.

Cuando se aplica un estimulo doloroso, el paciente puede adoptar una postura de descelebracion (en extensión). Pocos de los pacientes que llegan a este estado pueden recuperarse al grado de función normal.

NIVEL TRES

A medida que se comprime la porción inferior del tallo cerebral, una o ambas pupilas se dilatan y quedan fijas. La pupila dilatada usualmente corresponde al mismo lado donde se localiza el hematoma o el edema que esta provocando la herniación. (El cruzamiento del sistema nervioso, que causa el bien conocido efecto de que el lado derecho del encéfalo controla al lado izquierdo del cuerpo y viceversa, ocurre a nivel de la médula espinal).

Las estructuras inervadas por los nervios craneanos producen signos en el mismo lado de la lesión, las estructuras inervadas o por los nervios espinales provocan signos en el lado opuesto de la lesión. Es importante determinar y recordar cual pupila se dilata primero. Esto representa una guía para determinar en que lado se localiza el hematoma.

En este estado la respiración puede volverse atáxica o medular (respiración arrítmica) o cesar del todo.

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En este nivel de afección no hay respuesta a los estímulos dolorosos: el paciente se encuentra flácido. El bulbo raquídeo se encuentra afectado. El pulso es rápido e irregular y la presión sanguínea baja.

Es importante reconocer el desarrollo de estos signos y reaccionar de manera rápida. Puede verse una combinación de estos niveles. No obstante que los síndromes central y uncal son dos entidades distintas y perfectamente identificables, en el paciente con traumatismo craneoencefálico severo se presenta con frecuencia un traslapamiento de ambos síndromes. A medida que la compresión involucra los segmentos inferiores del tallo cerebral, la definición de los síntomas puede no ser precisa.

ENTIDADES CLÍNICAS EN TRAUMA DE CABEZA

Las fracturas de cráneo por si mismas no representan riesgos de morbilidad ni mortalidad, en trauma craneoencefálico son las lesiones a las estructuras subyacentes las que condicionan la gravedad del paciente.

CONCUCIÓN CEREBRAL.

Por concusión cerebral debemos entender la lesión encefálica difusa provocada por la “sacudida” del encéfalo. La concusión cerebral se caracteriza por la pérdida traumática

transitoria del estado de conciencia con déficit asociado de la memoria, en ausencia de daño encefálico subyacente. El déficit en la memoria incluye la incapacidad para recordar eventos previos (amnesia retrógrada) o posteriores (amnesia anterógrada) al traumatismo. En la concusión es mas frecuente que se presente amnesia retrógrada. La pérdida transitoria de la memoria produce ansiedad en el paciente, el cual puede mostrarse repetitivo en cuanto a la

efectuación de preguntas o mención de hechos aparentemente sin importancia. La principal causa de este tipo de conducta es la lesión del lóbulo frontal, algunos de estos pacientes puede incluso mostrarse agresivos. La concusión provoca generalmente solo déficit transitorios, sin secuelas identificables de lesión encefálica duradera.

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CONTUSIÓN CEREBRAL

Cuando la cabeza del paciente sufre de procesos bruscos de aceleración-desaceleración, el encéfalo choca contra las prominencias óseas irregulares de la superficie interna del cráneo. Esto puede producir daño tisular y vascular consistente no contusiones o laceraciones del encéfalo. Dependiendo del sitio de localización de la contusión, el déficit neurológico puede o no manifestarse clínicamente como una alteración neurológica puede o no manifestarse clínicamente como una alteración neurológica focalizada. Los hallazgos usualmente ubicaran la lesión cerca del sitio del traumatismo inicial (golpe directo) o bien el hemisferio opuesto (contragolpe). Los lóbulos frontales y los temporales son sitios comunes de contusiones por contragolpe, en tanto que el occipital es un sitio frecuente de lesión por golpe directo. Cuando el área contundida es grande, puede haber un incremento significativo en la PIC.

La contusión del encéfalo puede asociarse con amnesia retrógrada a anterógrada. El periodo de inconciencia puede durar 5 minutos a una hora. Puede ocurrir vómito persistente. Esto es provocando por el impacto sobre el sistema reticular activador. Los pacientes con periodos de inconciencia mayor a 5 minutos o que presentan mas de un periodo de pérdida del estado de conciencia, deben generalmente ser admitidos al hospital para observación durante 24hrs. Es importante en el escenario documentar el antecedente de pérdida del estado de conciencia, el estado neurológico en que el paciente es encontrado, así como cualquier déficit en la memoria.

FRACTURAS DE CRANEO.

Cuando la cabeza golpea (o es golpeada por ) un objeto, puede haber deformidad del cráneo en el sitio del impacto, que a su vez puede estar acondicionada por una fractura del mismo. Ochenta y ocho por ciento de las fracturas del cráneo son lineales. Si su impacto es lo suficientemente fuerte, el sitio de la fractura puede deprimirse y los fragmentos óseos impactarse contra el tejido encefálico.

Los impactos de alta velocidad, tales como las heridas por proyectil de arma de fuego, frecuentemente perforan el cráneo. El cráneo puede deformarse a excepción del sitio de penetración. La lesión encefálica es resultado del efecto provocado por las fuertes ondas energéticas, por el proyectil en si, y por los fragmentos.

Las fracturas de cráneo pueden ser pequeñas y de difícil diagnóstico incluso con estudios radiológicos, pero el TUM debe sospecharlas cuando el mecanismo de lesión lo sugiera. La

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presencia de materia gris aparente (tejido encefálico) es indicativa de una lesión sumamente grave.

Las fracturas de la base del cráneo habitualmente son consecuencia de una extensión de las fracturas lineales sobre la base del cráneo. La presencia de sangre o de LCR a través de los oídos o de la nariz debe alertar al TUM a sospechar fractura de la base del cráneo. El sangrado provocado por la fractura de la base frecuentemente se manifiesta en forma dramática dentro de las siguientes horas posteriores a la lesión. La sangre escapa al tejido subcutáneo periorbitario, produciendo una típica de “ojos de mapache” (área equimótica muy típica alrededor de cada ojo, limitada por los rebordes orbitarios). Las fracturas de la base del cráneo de la región occipital sangran, hacia el tejido subcutáneo de la región retroauricular, produciendo el “signo de battle” (equimosis retroauricular). Este hallazgo usualmente no se presenta inmediatamente. Cuando este signo es aparente cuando se ve al paciente por primera vez debe sospecharse que es consecuencia de una lesión anterior.

Las fracturas faciales que no están asociadas a lesión encefálica , hematoma, infecciones subsecuentes, ni a fuga de líquido cefalorraquídeo, no se representan mayor peligro para el paciente. Las fracturas fáciles pueden ser diagnosticadas por estudios radiológicos, o bien clínicamente cuando pueden verse a través de las laceraciones de la piel cabelluda.

HEMATOMAS INTRACRANEANOS

Los hematomas intracraneanos traumáticos pueden tener consecuencias neurológicas de magnitud que se hace necesario efectuar una revisión sobre ellos, no confines de llegar a establecer el diagnóstico en el campo, sino con la finalidad de tenerlos presentes como posibilidades factibles de presentación en el paciente con traumatismo de la cabeza.El entendimiento por parte del TUM de los factores esenciales relacionados con los hematomas permitirá que este reporte la información clínica pertinente conjuntamente con la historia, debiendo sugerir que el paciente sea llevado a un hospital con capacidad de proporcionar el manejo adecuado.

Hay tres tipos de hematomas: epidural, subdural e intracerebral:

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HEMATOMA EPIDURAL

La hemorragia epidural constituye el 2% de los traumatismos craneoencefálicos que ameritan hospitalización, casi siempre ocurren por un desgarro de la arteria meníngea media. Cuando el problema es reconocido y tratado, la mortalidad es del 15al 20 por ciento, siendo u mayor cuando el diagnóstico para desapercibido.

El sangrado se produce como consecuencia del desgarro de los vasos que se se encuentran entre la duramadre ya la tabla interna del cráneo. Habitualmente estos hematomas son producidos como consecuencia de traumatismos de baja velocidad sobre la cabeza, tales como como los producidos por un puñetazo o por una pelota de beisbol, por desgarros arteriales por lesiones por contragolpe, o laceraciones ocurridas cuando la dura se desgarra y se desprende de a tabla interna del cráneo como consecuencia de una desaceleración brusca. Estas lesiones frecuentemente se asocian con fracturas de cráneo.

El paciente con un hematoma epidural puede recuperar el estado de conciencia después de haber estado inconsciente, volviéndose nuevamente a la inconciencia transcurridos algunos minutos o inclusive horas. Aproximadamente 20% de estos pacientes no recuperan otra vez el estado de conciencia. Al periodo intermedio de recuperación del estado de conciencia se le denomina intervalo lucido.

El hematoma epidural puede producir un incremento rápido en la presión intracraneana. Los signos y síntomas factibles de presentación incluyen los siguientes.

Perdida de la conciencia, seguida de un intervalo lucido Depresión secundaria del estado de conciencia Desarrollo de la hemiparesia en el lado contra lateral. Es común encontrar una pupila fija dilatada en el mismo lado del impacto.

Durante el periodo lucido el paciente puede quejarse del dolor de cabeza y encontrarse somnoliento.

Manejo- al hacer la evaluación en el escenario debe reconocerse la presencia de traumatismo craneoencefálico y efectuar una evaluación meticulosa del estado de conciencia y del patrón respiratorio. Esta lesión requiere de un traslado rápido para tratamiento quirúrgico. Si el tratamiento se instituye tempranamente, el pronóstico es excelente debido a que a lesión encefálica subyacente no evoluciona a la gravedad.

HEMATOMA SUBDURAL

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Los hematomas subdurales difieren de los hematomas epidurales por su localización, etiología y pronóstico. Pueden dividirse en agudos, sub-agudos y crónicos. Usualmente son consecuencia de sangrado venoso. La hemorragia se localiza entre la piamadre y el aracnoides y frecuentemente se asocia con lesión del tejido encefálico subyacente. Los hematomas subdurales pueden condicionar una pérdida temprana del estado de conciencia y signos motores focalizados inmediatamente después del trauma, o bien pueden no ser sintomáticos por un periodo largo.

Los hematomas subdural agudos manifiestan signos y síntomas dentro de las primeras 24 hrs. Son habitualmente resultado de impactos de alta de velocidad, tales como los ocurridos en accidentes de vehículos motorizados. Aun cuando el problema sea reconocido y tratado en forma temprana (mediante drenaje del exceso de líquido de la cavidad craneana). La mortalidad en estos pacientes es del 50 al 80 porciento.

Los hematomas subdurales subagudos se manifiestan clínicamente entre 25 y 64 horas de ocurrida la lesión. También son resultado de impactos de alta velocidad pero se desarrollan mas lentamente que los hematomas agudos, traduciendo menor lesión encefálica subyacente. Su pronóstico es ligeramente mejor con una mortalidad de alrededor del 25%

Los hematomas subdurales crónicos pueden presentarse semanas o meses después de lo que aparentemente fue un traumatismo menor en la cabeza. Se desarrolla a partir del desgarro de los pequeños vasos comunicantes que atraviesan el espacio subdural, cuyo sangrado se acumula lentamente en el espacio subdural o entre los planos de la dura. El traumatismo pudo haber pasado desapercibido. Los hematomas subdurales crónicos tienen una mortalidad cerca del 50%, casi tan alta como la de los hematomas subdurales agudos. Puede ser que el TUM sea llamado días, semanas o incluso meses después del trauma inicial. En el momento del accidente, el traumatismo de la cabeza pudo haber parecido insignificante y el paciente incluso no haber sido normal y el paciente dado de alta.

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El TUM debe sospechar un posible hematoma subdural (días, semanas, o meses post/traumatismo) si el paciente presenta cualquiera de los siguientes signos y síntomas- ya será en ese momento o en cualquier momento a partir de lo ocurrido el traumatismo.

Dolor de cabeza persistente o recurrente Visión borrosa, visión doble , o trastornos visuales Náusea o vómito Somnolencia Cambios de personalidad /incluyendo cambios de temperamento o cualquier tipo

de conducta fuera de lo habitual) Confusión o desorientación Cambios a nivel de conciencia, inconciencia o coma

HEMATOMAS INTRACEREBRALES

A consecuencia de las laceraciones puede ocurrir también hemorragia en el tejido encefálico en si.

Los síntomas por este tipo de lesión dependen del área del encéfalo en que ocurre el sangrado. Puede ser consecuencia de trauma de cabeza o bien, el resultado del impactamiento del encéfalo contra las prominencias óseas irregulares del cráneo al suscitarse una desaceleración brusca, provocando sangrado en el espesor del parénquima encefálico.

Los signos y síntomas de los hematomas intracerebrales incluyen signos focales dependiendo del área lesionada. Es común que el paciente presente convulsiones en el escenario.

EVALUACION

Al efectuar la evaluación del paciente con traumatismo craneoencefálico deben de considerarse los siguientes tópicos.

VENTILACION

El primer paso consiste en evaluar la vía aérea y la ventilación, efectuando la corrección inmediata de cualquier diferencia encontrada.

La lesión encefálica produce varios tipos de patrones ventilatorios. La elevación aguda de la presión intracraneana causa una disminución de la frecuencia ventilatoria. A medida que la presión intracraneana continúa incrementándose, la frecuencia ventilatoria se vuelve más rápida

Frecuentemente las respiraciones son ruidosas. En un paciente politraumatizado, el trauma torácico puede interferir con la capacidad del TUM para efectuar una observación acuciosa. El traumatismo de la columna cervical, cuya presencia siempre debe asumirse, puede producir dificultad o paro respiratorio, o bien causar dificultades en el manejo de la vía aérea.

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PRESION SANGUINEA

La elevación de la presión arterial sin causa aparente refleja una alza a la presión intracraneana. A medida que la PIC aumenta, se eleva la presión sistólica concomitantemente con una ampliación en la presión del pulso.

La hipotensión en casos de traumatismo craneoencefálico cerrado es un evento raro y terminal. Cuando se presenta debe atribuirse a sangrado en cualquier otra parte buscarse específicamente.

PULSO

Los cambios en la presión pueden también estar relacionados al incremento en la presión intracraneana (PIC) la elevación de la presión intracraneana puede producir bradicardia. La bradicardia asociada con hipertensión sugiere la presencia de un hematoma en expansión rápida (respuesta de cushing).

El pulso rápido constituye un grave signo a menos que sea explicable por otra causa. La elevación progresiva de la (PIC) puede producir taquicardia, la cual es un evento preterminal.

EXAMEN NEUROLOGICO

ESCALA DE COMA DE GASGLOW

APERTURA OCULARApertura ocular espontanea 4 puntosApertura ocular a solicitud 3 puntosApertura ocular con estimulo doloroso 2 puntosNo respuesta de apertura ocular 1 puntos

MEJOR RESPUESTA MOTORAEjecuta movimiento a solicitud 6 puntosLocaliza estimulo doloroso 5 puntosRetira la extremidad del estimulo doloroso 4 puntosFlexión anormal al aplicar dolor (decorticacion) 3 puntosExtensión anormal al aplicar dolor (descerebración) 2 puntosNo hay respuesta motora 1 puntos

MEJOR RESPUESTA VERBALResponde adecuadamente (orientado) 5 puntosResponde en forma confusa 4 puntosRespuestas inapropiadas 3 puntosResponde con sonidos no identificables 2 puntosNo hay respuesta verbal 1 puntos

Nota: calificación mas baja posible 3 y calificación mas alta posible 15

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La medición del nivel de conciencia debe efectuarse mediante la nemotecnia AVDI y también como ya fue mencionado, utilizando la escala de coma Glasgow, apertura ocular, respuesta verbal, respuesta motora y evaluación sensorial. Debe valorar la forma y simetría y diámetro de las pupilas (PIRRL). La valoración motora y sensorial de las extremidades constituye una guía clave para identificar déficit localizado a una parte del cuerpo (hemiparesia o hemiparalisis) lo cual es indicativo de daño encefálico (mas daño medular).

EXAMEN DE CABEZA Y COLUMNA

Debe evaluarse la simetría de las pupilas y su respuesta a la luz. Debe examinarse físicamente la cabeza a fin de identificar traumatismo del cráneo o de la piel cabelluda. La salida de liquido a través de los oídos o de la nariz debe ser motivo de atención especial y obligarnos a efectuar una prueba para determinar si este liquido corresponde a liquido cefalorraquídeo (LCR). Esto puede ser fácilmente efectuado humedeciendo una gasa de cualquier material absorbente y de color claro con el líquido de drenaje. El líquido cefalorraquídeo se manifiesta como anillo periférico alrededor de una mancha central obscura formada por el deposito de glóbulos rojos presentes.

Cualquier traumatismo por arriba de las clavículas obliga a sospechar lesión de columna cervical. El paciente debe ser apropiadamente inmovilizado siempre que exista alguno de los siguientes factores:

Mecanismo de lesión sugestivo de repercusión violenta sobre la columna. Cualquier lesión severa en la cabeza Cualquier lesión en la cabeza con perdida o alteración del estado de conciencia, o bien,

manifestación de signos específicos de déficit neurológico (motores y/o sensoriales)

Esto es solamente el comienzo de la evaluación los hallazgos iníciales sirven solamente de punto de referencia. La evaluación neurológica debe repetirse y los parámetros inicialmente examinados ser revalorados periódicamente, anotando todos los hallazgos. Todo esto representa una gran ayuda para determinar si el paciente se esta deteriorando o esta mejorando. Debe enfatizarse algunos puntos.

1. Los signos vitales pueden ser indicadores de la función cerebral.2. Recuerde siempre que las drogas y el alcohol frecuentemente alteran el estado de

conciencia y enmascaran signos de lesión encefálica.3. Las alteraciones en el patrón ventilatorio del paciente pueden también ser causadas por

otras lesiones, o por hipovolemia no tratada.4. Las alteraciones metabólicas pueden alterar la función respiratoria.5. Las elevaciones de la presión sanguínea puede ser causada por dolor, ansiedad, o bien por

hipertensión pre-existente.6. Las lesiones craneoencefálicas en el paciente traumatizado causan hipotensión solamente

en los estados terminales.

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7. Es por ello necesario asumir con hipotensión presenta sangrado en otra parte del cuerpo y necesita recibir tratamiento del shock.

8. Es necesario repetir el examen periódicamente y anotar los hallazgos de cada una de las exploraciones. Este atento a los cambios de los signos de arriba discutidos y vigile la progresión de los mismos. La hipertensión significativa y la bradicardia son signos que ocurren tardíamente en el ciclo. Es por lo tanto imperativo detectar la progresión de la evolución.

MANEJO

El tratamiento pre hospitalario de todo paciente con lesión encefálica, debe enfocarse al mantenimiento de una buena oxigenación y de un buen flujo sanguíneo cerebral. La hiperoxigenacion es efectiva para incrementar el suministro de oxígeno a las células hipoperfundidas. El CO2 debe ser abatido a través de la hiperventilación de paciente a una frecuencia de 24 a 30 respiraciones por minuto. Debe protegerse la columna del paciente y este ser rápidamente transportado al hospital para su tratamiento definitivo.

Al igual que con cualquier otro paciente, la vía aérea tiene la primera prioridad. Puede ser necesaria la inserción de tubo endotraqueal con objeto de mantener y proteger la vía aérea. Debe pensarse siempre que el paciente presenta una lesión en columna cervical, por lo cual debe mantenerse una inmovilización cervical alineada en tanto se está estableciendo y manejando la vía aérea.

El paciente con traumatismo cráneo-encefálico tiene una predisposición a presentar vomito. Debe protegerse al paciente inconsciente contra el riesgo de bronco aspiración. Tener siempre disponible el equipo de succión y cánula catéter grueso de aspiración. El paciente debe estar perfectamente inmovilizado ala tabla larga por si es necesario ponerlo de lado rápidamente.

Una vez que el cuello ha sido inmovilizado manualmente, que la vía aérea ha sido controlada y la ventilación es adecuada, se procede a efectuar el control de sangrado y el restablecimiento de circulación. El sangrado a través de los vasos de la cabelluda puede ser fácilmente contralado ejerciendo presión directa sobre los mismos una presión suave continua. En caso que exista una deformidad obvia o bien un defecto óseo palpable o inestabilidad de fragmentos óseos, el sangrado puede controlarse ejerciendo compresión en la áreas estables del cráneo. Tanto la cara como la piel cabelluda son sumamente vascularizados, por lo cual existe la posibilidad de shock como consecuencia de sangrado profuso. Debe estarse especialmente alerta ante esta eventualidad, particularmente en niños.

Busque otras lesiones internas. El estado de shock es un paciente adulto víctima de trauma, sin sangrado excesivo de las lesiones faciales o de piel cabelluda, no puede ser atribuido a la lesión craneoencefálica, a menos que se encuentre en fase terminal.

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Todo paciente politraumatizado shockado con traumatismo cráneo-encefálico, debe ser manejado como cualquier otro paciente traumatizado en estado de shock posicionamiento en trendelemburg, control de temperatura y control de hemorragia.

Debe considerarse además el transporte rápido de al centro hospitalario apropiado mas cercano, o bien la posibilidad de intercepción en ruta para administrar al paciente apoyo vital avanzado con resucitación con líquidos (soluciones electrolíticas I.V y PNA) se es necesario.

Aun cuando el encéfalo lesionado para sobrevivir deba ser perfundido con sangre a presión adecuada, el paciente con traumatismo cráneo-encefálico aislado debe restringirse la administración de líquidos con objeto de minimizar el edema cerebral.

Como medida preventiva en casos de que se manifiesten signos de shock, instale una venoclisis con solución Ringer lactado o solución salina isotónica a una velocidad y administración mínima suficiente para mantener permeable la vena. Si los signos vitales son adecuados, debe ponerse atención en asegurarse de mantener un monitoreo constante de la velocidad de administración de los líquidos durante el trayecto al hospital, a fin de prevenir la sobre hidratación del paciente.

Es obvio que no es posible efectuar cirugía en el escenario con objeto de aliviar la PIC en aumento. La alternativa de manejo para decrementar la presión intracraneana y prevenir la herniación del tallo cerebral consiste en hiperventilar al paciente con oxígeno al 100%, provocando vasoconstricción cerebral con la subsecuente disminución de la presión intracraneana, tal como fue anteriormente mencionado. Es bien sabido que la hipoxia y la hiperapnea agravan el edema cerebral con la subsecuente disminución de la presión intracraneana anteriormente mencionado. Es deseable que un paciente que se esta deteriorando se mantenga una PaCO2 de 30 mm Hg o menor, lo cual puede lograrse al incrementar la frecuencia de 24 a 30 respiraciones por minuto. Es esencial el permitir un tiempo de exhalación suficiente entre las inhalaciones a presión positiva, ya que de otra manera el paciente retendrá CO2 por incapacidad para exhalar.

Existe una variedad de medicamentos (manitol, lasis y otros diuréticos) que se utilizan para remover líquidos del espacio intersticial y del espacio intracelular, reduciendo con ello el edema cerebral y decrementando la presión intracraneana. Estas drogas funcionan bien, pero al igual que la hiperventilación, son agentes transitorios. Al mismo tiempo que provocan un decremento en el edema cerebral o el volumen sanguíneo circulante, y disminuye la presión intracraneana, pueden permitir una más rápida expansión de un hematoma intracraneano. Es debido a este riesgo por lo cual el uso de los diuréticos y de una amplia variedad de otros medicamentos debe ser restringido a uso intrahospitalario y no al ámbito prehospitalario.

TRANSPORTACION

No solamente es importante transportar al paciente con traumatismo craneoencefálico a un hospital apropiado, es igualmente importante el preparar en avance al hospital para que este listo

a recibir al paciente. Por ejemplo: “estamos transportando a un conductor masculino de 26 años de edad involucrado en un accidente vehicular de frente presumible a alta velocidad. El paciente

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no llevaba cinturón de seguridad y fue encontrado inconsciente en el escenario. Su patrón respiratorio es irregular, responde con flexión en el lado derecho y no mueve su lado izquierdo. Sus ventilaciones son superficiales con frecuencia de 36, el pulso es regular de 42, y su P.A de 210/114. Las pupilas son pequeñas constreñidas y reactivas a la luz bilateralmente. El tiempo estimado de llegada es 4 minutos.

Es importante que el TUM conserve un registro cuidadoso por escrito de la secuencia de eventos en el escenario y durante del transporte. La información pertinente a que pupila se dilato primero, o la secuencia de cambios suscitados en las condiciones del paciente, pueden representar información clave para el medico a fin de poder determinar el tipo de tratamiento.

El paciente con traumatismo cráneo-encefálico debe ser transportado con elevación de la cabeza para disminuir el edema cerebral. Esto puede ser obtenido por la simple elevación del extremo cefálico de la tabla larga, evitando con ello la movilización de la columna cervical. El tiempo es esencial. Transporte al paciente en forma rápida y segura a un hospital capaz de proporcionar atención neurológica adecuada.

RESUMEN

El manejo optimo en el campo (atención prehospitalaria) de los pacientes con traumatismo cráneo-encefálico, requiere de la elevación temprana de la magnitud del daño, de la estabilidad de la columna cervical, del control de la vía aérea, de suministro de altas concentraciones de oxigeno (FiO2= 0.85-1.0) y de hiperventilación a una frecuencia de 24 por minuto o mayor a fin de disminuir el edema cerebral. En caso necesario implementarse el tratamiento del estado de shock a fin de mantener el encéfalo adecuadamente perfundido. Debe indicarse la transportación lo más rápido posible.

QUEMADURAS

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En medicina, una quemadura es un tipo de lesión en la piel causada por diversos factores.

Estas son producidas por agentes físicos y químicos en sus diversas formas. En su mayoría pueden ser originadas por fuego, rayos del sol, sustancias químicas, líquidos u objetos calientes, vapor, electricidad y aún por otros factores. Las quemaduras pueden generar desde problemas médicos leves hasta los que ponen en riesgo la vida, según la extensión y profundidad de la quemadura. Los primeros auxilios varían de acuerdo con la severidad de la quemadura, su localización y fuente de lesión.

DESCRIPCION

Diferenciar las quemaduras leves de las graves, requiere de valorar el grado de daño de los tejidos del cuerpo. Las tres categorías e ilustraciones siguientes ayudarán a formar un criterio.

Durante la curación espontánea de las heridas producidas por quemaduras, los tejidos muertos se desprenden a medida que la piel nueva empieza a cubrir la zona afectada.

En las quemaduras de primer grado o superficiales la regeneración se produce a partir de los elementos de la primera capa de la piel "la epidermis" (folículos pilosos y glándulas sudoríparas) que no han resultado afectados; la cicatriz que se produce es discreta, a menos que ocurra una infección.

En las quemaduras profundas (segundo y tercer grado) como existe destrucción de la epidermis y de la dermis (primera y segunda capa de la piel), el proceso de cicatrización se inicia a partir de los bordes de la herida, que se tratarán de unir. El proceso es lento y se forma una cantidad excesiva de tejido lo que hace que estas se conviertan en cicatrices deformantes.

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CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS POR PROFUNDIDAD

Primer grado: menores

Es difícil juzgar la gravedad de la lesión. Por lo general sólo abarcan la capa externa de la piel (epidermis). Son consideradas como las quemaduras menos graves. Es común que la piel esté enrojecida o gris y puede haber dolor e hinchazón. Su principal característica es que no se quema la epidermis en todo su espesor. A menos que estas quemaduras abarquen porciones importantes de las manos, pies, cara, ingle, glúteos, o una articulación grande, pueden ser tratadas en base a los autocuidados que se enumeran posteriormente. Las quemaduras causadas por sustancias químicas pueden requerir de manejo médico adicional.

Segundo grado: moderadas

Se considera una quemadura de segundo grado, cuando se queman la capa externa de la piel en todo su espesor (epidermis) y la capa superficial de la que está inmediatamente por debajo de ella (dermis). Se forman ampollas y la piel adquiere un color rojo intenso, tornándose manchada. Ello se acompaña de hinchazón y dolor muy intenso. Además se llegan a perder estructuras de los anexos de la piel como los pelos (folículos pilosos), glándulas de sudor (glándulas sudoríparas), glándulas de grasa (glándulas sebáceas), etc.

En caso de que una quemadura de segundo grado se limite a un área no mayor de 5 a 7 centímetros de diámetro, use los remedios caseros que se citan a continuación. Busque la atención médica urgente si el área de la quemadura es mayor o corresponde a las manos, cara, ingle, glúteos o una articulación grande.

Tercer grado: severas

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Son las quemaduras más graves y abarcan todas las capas de la piel (epidermis y dermis) en todo su espesor. También suelen afectar el tejido adiposo (grasa), nervios, músculos e incluso huesos. Es frecuente observar áreas carbonizadas, de color negro o deshidratadas, de aspecto blanquecino. Asimismo, es factible que se acompañen de dolor intenso principalmente alrededor de la quemadura o ausencia de dolor si el daño a los nervios es considerable. Deben tomarse medidas inmediatas en todos los casos de quemaduras de tercer grado.

La quemadura de las vías aéreas o quemadura por inhalación de gases calientes, humo o vapor, también se clasifican por grados. Debido a que la inflamación de la boca y/o garganta puede obstruir la respiración, llame de inmediato a su médico o servicios de emergencia.

CONSIDERACIONES

Las causas más frecuentes de quemaduras graves siguen siendo el contacto accidental con líquidos calientes y el fuego directo.

Los niños son los más afectados, proporcionalmente las quemaduras en los niños son más graves y sus consecuencias pueden generar modificaciones serias en su calidad de vida posterior.

Las consecuencias inmediatas de las quemaduras son el dolor, la deshidratación y en ocasiones, falla en el funcionamiento de algunos órganos o hasta la muerte.

Jamás toque a una persona de la que sospeche está electrocutada, existe el riesgo de continúe en contacto con la fuente de electricidad.

Los niños y los ancianos se encuentran en desventaja para reaccionar ante una posible fuente de calor.

Consulte a un médico, no menosprecie la gravedad de una quemadura por su extensión.

Cuando se manejan sustancias químicas, conviene ponerse ropa y anteojos protectores.

Busque la información acerca de los productos químicos que utilice. En el trabajo, lea las hojas de datos sobre seguridad de materiales o llame por

teléfono al centro de control de intoxicaciones que aparece en su directorio telefónico para obtener más información a cerca de las sustancias empleadas.

CAUSAS

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Luz solar: Exposición prolongada a los rayos solares, en ocasiones aún con protectores solares.

Líquidos: Los líquidos a temperaturas elevadas se distribuyen rápidamente por toda la superficie, ocupa los pequeños espacios y se puede filtrar por las vías respiratorias. Más aún los líquidos grasosos pueden tener una mayor adherencia que los líquidos claros.

Vapores y Gases: Producto de la combustión de distintos elementos, la exposición aguda puede producir quemaduras en las superficies expuestas, vías aéreas, nariz, garganta, bronquios.

Fuego directo: El contacto directo con el fuego puede llegar a producir quemaduras de tercer grado, con mucha mayor facilidad.

Sustancias químicas: Son aquellas causadas por sustancias cáusticas, ácidas o alcalinas. Si el agente causal es alcalino, no lo moje, debido a que húmedo puede causar quemaduras.

Electricidad: Las quemaduras eléctricas son causadas por el choque eléctrico, La corriente eléctrica de uso domiciliario o industrial, puede producir lesiones internas, además de las quemaduras, ya que al tener contacto con el cuerpo viaja a través de él generando además, lesiones de entrada y salida. Debido a que el corazón funciona con pequeños estímulos eléctricos, aún pequeñas cantidades de electricidad durante un período suficiente, pueden modificar el latido cardiaco y causar un paro cardiaco y respiratorio.

Es necesario recordar que el agua puede conducir la electricidad, por lo que no es necesario "tocar un cable" para sufrir quemaduras serias.

SIGNOS Y SNTOMAS

Signos y síntomas que pueden acompañar a las quemaduras:

Enrojecimiento de la piel. Inflamación. Pérdida de los vellos de la piel. Dolor. Ardor. La quemadura solar puede causar dolor de cabeza, fiebre y fatiga. Ampollas (quemaduras de segundo grado). Piel blanquecina (quemaduras de tercer grado). Piel carbonizada o ennegrecida (quemaduras de tercer grado) Choque.

TRATAMIENTO

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AUTOCUIDADOS

Solo para quemaduras menores:

Cuando se trate de quemaduras leves, incluyendo las de segundo grado limitadas a un área menor de 5 a 7 centímetros de diámetro, emprenda las acciones siguientes:

Enfríe el área quemada. Coloque dicha área bajo la corriente de agua fría durante 15 minutos. Si esto resulta impráctico, sumérjala en agua fría o enfríela con compresas frías (no utilizar hielo). Enfriar la quemadura disminuye la hinchazón al absorber calor de la piel.

No se recomienda romper las ampollas Rretirar los restos de piel muerta de estas mismas y limpiar con jabón y bastante

agua suavemente. Considere el empleo de una loción, pomada, spray o solución. Una vez que haya

disminuido la sensación de calor de la quemadura, aplique lociones que contienen humectantes. En el caso de una quemadura solar, use una crema anestésica.

Existen algunas otras pomadas, sprays o soluciones que contienen medicamentos para controlar posibles infecciones (bactericidas), que también son muy prácticas para el tratamiento.

Cubra la quemadura con un apósito ligero de gasa esterilizada con suficiente pomada o vaselina para que no se adhiera. (El algodón suele ser irritante). Envuelva laxamente para no aplicar presión a la piel quemada. El apósito evita que el área quemada tenga contacto con el aire y reduce el dolor.

Consulte a su médico. Las quemaduras leves usualmente se curan en 1 o 2 semanas sin tratamiento

adicional, pero es necesario buscar signos que sugieran su posible infección (fiebre, dolor, supuración de la herida).

Advertencia: No use hielo para enfriar la herida. Aplicar directamente el hielo a una quemadura puede llevar a su congelación y agravar el daño a la piel.

Tratamiento urgente para todas las quemaduras mayores:

Es imperativo buscar tratamiento médico urgente, sin demora. Llame al número de URGENICAS de su localidad. En tanto acuden los médicos o paramédicos, realice los pasos siguientes:

Intente platicar con el paciente para bajar su estado de ansiedad.Verifique su respiración y presencia de pulsos

En quemaduras menores haga correr agua fría o fresca, no helada, por la superficie afectada, durante cuando menos 5 minutos.

No retire la ropa quemada, puede estar pegada a la piel, únicamente cerciórese de que la víctima ya no esté en contacto con los materiales lesionantes.

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Cubra el área quemada tan pronto como le sea posible con gasa estéril o tela limpia, mojados con agua moderadamente fría. Use materiales delgados como gasa o sábanas.

No permita que rocen las superficies quemadas, cubra los dedos o articulaciones por separado

Quemaduras solares

Los síntomas de la quemadura solar usualmente aparecen en las horas siguientes a la exposición, e incluyen dolor, enrojecimiento, hinchazón y a veces, formación de ampollas. Es frecuente que la exposición abarque una gran área, por lo que tenga cuidado con el tratamiento.

AUTOCUIDADOS

Es útil el baño de tina o ducha con agua fría. Si existen ampollas y se rompen, aplique un ungüento antibacteriano a las áreas

afectadas Tome analgésicos de venta sin receta médica. Evite el uso de productos que contengan benzocaína (un analgésico), ya que suelen

causar reacciones alérgicas.

PREVENSIÓN

Si planea estar al exterior, no lo haga de las 10:00 de la mañana hasta las 3:00 de la tarde, cuando es máxima la radiación ultravioleta (UV), proveniente del sol. Cubra las áreas expuestas, use un sombrero de ala ancha y aplique una crema protectora cuyo factor de protección solar (SPF, del inglés sun protection factor), sea al menos de 15.

Protéjase los ojos. Para tal efecto, son adecuados los anteojos que bloquean el 95% de la luz UV.

Pero es posible que requiera anteojos que bloqueen el 99% de la luz UV si está expuesto durante varias horas a la luz solar, si ha sido operado de cataratas o emplea un medicamento de prescripción, que aumente su sensibilidad a la luz UV.

Atención médica. Consulte a su médico si empiezan a formarse ampollas en las áreas quemadas por el sol o presenta molestias.

Advertencia. Las quemaduras solares pueden no afectar de inmediato; pero la sobreexposición a la luz solar durante toda una vida es capaz de dañar la piel y aumentar el riesgo de padecer cáncer de la piel. Consulte a su médico si la quemadura solar es grave o surgen complicaciones inmediatas (erupción cutánea, comezón o fiebre).

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Quemaduras químicas

AUTOCUIDADOS

Verifique que se haya eliminado la causa de la quemadura. Irrigue la quemadura con agua corriente en abundancia, durante 20 minutos o más, para asegurar el retiro de las sustancias químicas. (Si el producto químico que originó la quemadura no es una sustancia en polvo, como la cal, retírela de la piel con un cepillo suave, antes de irrigar el área.)

Si el paciente sufre de shock (choque). Pida una ambulancia para su traslado, de ser posible que esta ambulancia que sea de cuidados intensivos.Quite la ropa o joyas que estén contaminadas por la sustancia que causó la quemadura. Cubra el área quemada con una gasa estéril seca (si es posible) o con una tela limpia.

Lave nuevamente el área quemada durante varios minutos más si la víctima señala que el ardor se intensificó después del primer lavado.

Atención médica. Las quemaduras químicas menores usualmente cicatrizan sin tratamiento adicional. Sin embargo, busque atención médica urgente; 1) si la sustancia quemó la capa externa de la piel en todo su espesor y la quemadura de segundo grado resultante abarca un área mayor de 5 a 7 centímetros de diámetro, o 2) si la quemadura química afectó las manos, pies, cara, ingle, glúteos o una articulación grande.

Advertencia. Los productos de limpieza doméstica habituales, en particular los que contienen amoniaco o decolorantes, pueden causar daños graves a los ojos o piel, al igual que los productos químicos empleados en la jardinería. Se recomienda leer las etiquetas de los productos. En ellas encontrará instrucciones para su utilización correcta y recomendaciones de tratamiento.

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Clasificación de los compuestos químicos

Los productos químicos peligrosos para piel, conjuntiva y mucosas, se clasifican en ácidos y álcalis. Las soluciones o sólidos ácidos corrosivos peligrosos son aquellos con un pH igual o menor de 3.5 y los álcalis líquidos o sólidos cáusticos son aquellos con un pH comprendido entre 11.5 y 14.

Los compuestos inorgánicos más corrosivos son: ácido clorhídrico, ácido sulfúrico (se utiliza principalmente para hacer fertilizantes, tanto superfosfato como sulfato de amonio, para fabricar productos orgánicos, pinturas, pigmentos, rayón, para refinar petróleo, en laboratorio clínico y sobre todo, se usa en gran escala en la producción hidrometalúrgica de la minería de cobre), ácido fluorhídrico, ácido nítrico, ácido selénico y ácido crómico (agente oxidante). Otras sustancias inorgánicas corrosivas son cloruro de aluminio, cloruro de calcio, bromuro y cloruro de zinc, magnesio, litio y todas sus sales, todos los derivados del bromo, todas las sales de antimonio, permanganato de potasio, yoduros y todos los derivados del yodo, cloruro de titanio y otros. Los ácidos orgánicos más corrosivos son ácido fórmico, ácido acético, ácido tioglicólico (ambos de frecuente uso en laboratorio clínico y bioquímico), ácido ftálico y ácido fénico (también llamado fenol o ácido carbólico).

Los álcalis que con mayor frecuencia producen quemaduras son el hidróxido de sodio (soda cáustica o sosa cáustica), hipoclorito de sodio (lejía), hidróxido de calcio (cal apagada), óxido de calcio (cal viva),hidróxido de potasio , aminopropanol]] y cemento (compuesto de pH 12 que al contacto prolongado produce abrasión por corrosión). Otros productos que producen lesiones al contacto con la piel son asfalto, combustibles hidrocarburos líquidos, hidrocarburos aromáticos como benceno, tolueno, gases de amoníaco y lubricantes industriales.

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Quemaduras eléctricas

Las quemaduras eléctricas, como su nombre lo indica, son provocadas por descargas eléctricas como pueden ser: rayos, corrientes mayores de electricidad, también por un corto circuito, al aplicar electro-shock sin un gel que conduzca la corriente, etc. Por lo general, si una descarga es suficiente para provocar quemadura, hace que se produzca una quemadura de tercer grado. Pero también depende la intensidad de la corriente, para que pueda generar de, daños en la dermis, hasta poder causar la muerte por paro cardíaco. La supervivencia a quemaduras severas es mejorada si el paciente es tratado en un centro especializado en quemaduras que en un hospital.

Los factores que determinan la forma y la severidad de las lesiones son las siguientes

Amperaje Resistencia Tipo de corriente Magnitud del voltaje Vía que recorre la corriente Duración del contacto Humedad

La resistencia de los tejidos corporales a la electricidad en orden decreciente son el siguiente

Hueso Grasa Piel seca Músculos Vasos Nervios

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Clasificación de las quemaduras por corriente eléctrica

Lesión directa o quemadura eléctrica verdadera: causada por el paso de la corriente entre dos puntos anatómicos, el cuerpo se convierte en parte del circuito eléctrico el daño fundamentalmente es térmico.

Quemadura por arco eléctrico: en una línea de alta tensión ocurren arcos eléctricos y estos pueden atraer a la victima si esta lo suficientemente cerca produciéndole lesiones muy graves.

Quemadura por llama: la corriente eléctrica puede producir una llama esta incendia la ropas y los objetos cercanos, es una quemadura convencional por fuego.

Las lesiones producidas por la corriente eléctrica son las siguientes

Lesiones de la piel Lesiones vasculares Lesiones musculo esqueléticas Lesiones cardiacas Lesiones pulmonares Lesiones renales Lesiones neurológicas

Quemadura por frío

Es el daño a la piel y tejidos subyacentes causado por el frío extremo.

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Consideraciones

Una persona con congelación en brazos y piernas también puede tener hipotermia (temperatura corporal más baja). Verifique si hay hipotermia y trate primero esos síntomas.

Causas

La congelación ocurre cuando la piel y los tejidos corporales se exponen a una temperatura fría durante un período prolongado.

Uno es más propenso a presentar congelación si:

Toma medicamentos llamados betabloqueadores. Tiene enfermedad vascular periférica. Fuma. Tiene diabetes. Padece el fenómeno de Raynaud.

Síntomas

Los síntomas de congelación abarcan:

Sensación de hormigueo seguida de entumecimiento. Piel fría, pálida y dura que ha estado expuesta al frío durante demasiado tiempo. El área puede doler o palpitar. Falta de sensibilidad: es posible que no sienta si alguien lo toca allí. A medida que el área se descongela, la carne se torna roja y muy dolorosa.

La congelación intensa puede causar:

Ampollas Gangrena (tejido ennegrecido y muerto) Daño a tendones, músculos, nervios y hueso

La congelación puede afectar cualquier parte del cuerpo; las manos, los pies, la nariz y las orejas son las áreas más vulnerables.

Si la congelación no afectó los vasos sanguíneos, es posible una recuperación completa.

Si la congelación afectó los vasos sanguíneos, el daño es permanente y se puede producir gangrena, lo cual puede requerir la extirpación de la parte afectada (amputación).

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Primeros auxilios

1. Proteja a la persona del frío y trasládela a un lugar cálido. Quítele cualquier joya que apriete y la ropa húmeda. Busque signos de hipotermia (temperatura corporal baja) y trátelos como corresponda.

2. Si hay disponibilidad de ayuda médica inmediata, por lo regular es mejor envolver las áreas afectadas en compresas estériles (no olvide separar los dedos de las manos y de los pies afectados) y llevar a la persona hasta una sala de urgencias para que reciba mayores cuidados.

3. Si no se dispone de atención médica inmediata, se pueden aplicar los primeros auxilios para calentar a la persona. Sumerja las áreas afectadas en agua tibia (nunca caliente) o aplique paños calientes sobre las áreas afectadas de orejas, nariz o mejillas en forma repetitiva durante 20 a 30 minutos. La temperatura recomendada para el agua es de 104º a 108º F (40 a 42º C). Mantenga el agua circulando para ayudar al proceso de calentamiento. Durante el calentamiento puede presentarse dolor urente severo, hinchazón y cambios de color. El calentamiento se completa cuando la piel está suave y retorna la sensibilidad.

4. Aplique compresas secas y estériles en las áreas congeladas. Ponga compresas entre los dedos congelados para mantenerlos separados.

5. Mueva las áreas descongeladas lo menos posible.

6. La congelación nuevamente de las áreas descongeladas puede causar daño más severo. Evite que se presente una nueva congelación envolviendo las áreas descongeladas y manteniendo a la persona caliente. Si no se puede garantizar que no se produzca una nueva congelación, puede ser mejor demorar el proceso inicial de recalentamiento hasta que se logre ubicar un lugar caliente y seguro.

7. Si la congelación es extensa, bríndele a la persona bebidas calientes con el fin de reponer los líquidos perdidos.

No se debe

NO descongele un área si no se puede mantener descongelada. La congelación nuevamente puede provocar daños a los tejidos aún peores.

NO use calor seco y directo (como un calentador, fogatas, una almohadilla térmica o secadores de pelo) para descongelar las áreas congeladas. El calor directo puede quemar los tejidos que ya están dañados.

NO frote ni masajee el área afectada. NO moleste las ampollas sobre la piel congelada. NO fume ni tome bebidas alcohólicas durante la recuperación ya que ambas cosas

pueden interferir con la circulación sanguínea.

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Cuándo contactar a un profesional médico

Llame al médico o al personal de enfermería si:

Presentó una congelación intensa. Su sensibilidad y el color normales no retornan rápidamente después del

tratamiento casero para la congelación leve. La congelación ha ocurrido recientemente y se presentan nuevos síntomas tales

como fiebre, malestar general, cambio de color en la piel o secreción de la parte del cuerpo afectada.

Prevención

Tenga presente los factores que pueden contribuir a la congelación, como el frío extremo, las ropas húmedas, los vientos fuertes y la mala circulación. Esta última puede ser causada por ropa o botas apretadas, posiciones que producen calambres, fatiga, ciertos medicamentos, consumo de alcohol y tabaco o enfermedades que afecten los vasos sanguíneos, como la diabetes.

Use ropa adecuada para temperaturas frías y proteger las áreas expuestas. En clima frío, use mitones (no guantes), capas de ropa impermeable y rompevientos, dos pares de medias, al igual que una bufanda y un sombrero que cubra las orejas (para evitar la pérdida sustancial de calor a través del cuero cabelludo).

Si espera estar expuesto al frío por un período de tiempo prolongado, no tome alcohol ni fume y consuma alimentos apropiados y descanse lo necesario.

En caso de quedar atrapado en una tormenta de nieve muy fuerte, encuentre pronto un refugio o incremente la actividad física para mantener el calor corporal.

Quemadura por calor

Una quemadura inducida por calor o térmica puede producirse cuando la piel entra en contacto con cualquier fuente de calor como una sartén, una plancha, fuego, una superficie caliente o un líquido hirviente.

Las quemaduras pueden ser causadas por calor seco (como el fuego), por calor húmedo (como vapor o líquidos calientes), por radiación, fricción, objetos calientes, el sol, electricidad o sustancias químicas.

Las quemaduras térmicas son las más comunes y ocurren cuando metales calientes, líquidos hirvientes, vapor o llamas entran en contacto con la piel. Suelen ser producto de incendios, accidentes automovilísticos, juegos con fósforos, gasolina mal almacenada, calentadores y mal funcionamiento de equipos eléctricos. Entre otras causas, se puede mencionar el mal manejo de petardos y los accidentes en la cocina, como puede suceder cuando un niño se sube a una estufa o toma una plancha caliente.

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El cuidado de una quemadura inducida por el calor o térmica: Aleje al niño de la fuente de calor. Enfríe la zona afectada con agua fría o compresas frías hasta que disminuya o se

alivie el dolor. Si se forma una ampolla, no la reviente. Proteja la quemadura con una gasa seca y estéril o con una sábana o paño limpio. Si la ropa del niño está pegada a la zona quemada, no intente quitarla. Corte la

ropa alrededor, dejando la quemadura intacta. No aplique ningún ungüento, aceite ni aerosol en la zona quemada. Si la quemadura es grave, busque atención médica o marque el 911 para obtener

atención médica de emergencia.

Regla de los 9

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Esta divide al cuerpo en secciones que representan el 9% del total del área de la superficie del cuerpo, a mayor extensión mayor gravedad. Las quemaduras en cara, genitales, manos o pies se consideran graves, y en cualquier caso si la quemadura causa daños de más del 15% se considera grave.

La extensión de la quemadura puede ser estimada según los cuadros y esquemas correspondientes para cada grupo de edad, como lo señalan Meyer & Salber (1994):

EDAD (años)

AREA 0 1 5 10 15 ADULTO

½ cabeza 9½ 8½ 6½ 5½ 4½ 3½½ muslo 2½ 3¼ 4 4½ 4½ 4½½ pierna 2½ 2½ 2½ 3 3½ 3½

La determinación exacta del área quemada es de la mayor importancia, por cuanto es con base en ella que se calcula el volumen de líquidos para la reanimación del paciente. Para mayor seguridad, una vez determinada el área de la quemadura, un segundo observador debe determinar, siguiendo el mismo método, el área de piel no quemada.

Esta regla debe ser modificada en el niño, en quien la cabeza representa el 18% cuando lactante, y de allí en adelante un 1% menos por cada año de edad. Lo que en el niño aumenta en porcentaje en la cabeza se disminuye en las extremidades inferiores, de modo que en la medida que se sustrae el 1% por cada año de edad de la cabeza, se añade este 1% a las extremidades inferiores.

INDICE

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Anatomía……………………………………………………………………………………………………………………2

Presión Sanguínea………………………………………………………………………………………………………4

Fisiopatología……………………………………………………………………………………………………………..4

Niveles………………………………………………………………………………………………………………………..6

Entidades clínicas en trauma de cabeza………………………………………………………………………8

Contusion cerebral………………………………………………………………………………………………………9

Fractura de cráneo………………………………………………………………………………………………………9

Hematoma intracraneano…………………………………………………………………………………………..10

Hematoma intracerebral…………………………………………………………………………………………….13

Evaluación…………………………………………………………………………………………………………………..13

Examen de cabeza y columna……………………………………………………………………………………..15

Manejo……………………………………………………………………………………………………………………….16

Transportación…………………………………………………………………………………………………………….17

Resumen……………………………………………………………………………………………………………………..18

Quemaduras…………………………………………………………………………………………………………………19

Clasificación por profundidad…………………………………………………………………......................20

Quemaduras químicas…………………………………………………………………………………………………..25

Clasificación de compuestos químicos…………………………………………………………………………..26

Quemaduras eléctricas………………………………………………………………………………………………….27

Primeros auxilios……………………………………………………………………………………………………………30

Regla de los 9…………………………………………………………………………………………………………………32

34

35