radiologisk diagnostikk i reumatologi

Radiologisk Diagnostikk i Revmatologi Bildedannende undersøkelser – hva skal vi velge?

Mehdi Behzadi

Seksjonsoverlege MSK Radiologi

Avdeling for Radiologi

SUS

Radiologi og revmatologi

• Konvensjonell røntgen var det eneste radiologene kunne

tilby revmatologene i mange år.

• Lav sensitivitet ved røntgen reduserte den diagnostiske

verdien til denne radiologiske modaliteten i revmatologi i

gamle dager.

• Nå har radiologi flere modaliteter som revmatologene kan

bruke i både diagnostikk og respons evaluering.

Radiologi og revmatologi

• Ingen tydelig konsensus i bildediagnostikk.

• Søk i litteratur om dette emnet kan oppleves som litt

forvirrende.

• Hvorfor?

Radiologi og revmatologi

• Det finnes kommunikasjonsproblemer mellom

radiologene og revmatologene.

• Revmatologene kan bli flinkere å lære seg hva radiologene

kan hjelpe de med og evt hvordan.

• Radiologene kan bli flinkere å forstå hvor viktig en riktig

og tidlig diagnose er for sykdomsforløpet.

Radiologi og inflammatoriske tilstander i

allmennpraksis

• Radiologisk bildediagnostikk i utredning av

inflammatoriske tilstander er avhengig av lokale forhold.

Kompetanse

Kapasitet

Nasjonal faglig retningslinje for bildediagnostikk

ved ikke-traumatiske muskel- og skjelettlidelser Anbefalinger for primærhelsetjenesten 2014

• Bekhterevs sykdom:

Ved kronisk inflammatoriske ryggsmerter bør

iliosakralleddene undersøkes med MR.

• Revmatoid artritt:

Ved mistanke om eller sikker RA (benyttet kliniske

kriteriesett basert på sykehistorie og funn av klinisk

synovitt, analyse av anti-CCP-antistoffer og RF og målt

akuttfasereaksjon (CRP)) bør pasienten snarest henvises til

spesialisthelsetjenesten for å få en nærmere utredning og

eventuell behandling. Bildediagnostisk utredning i

primærhelsetjenesten anbefales ikke.

Nasjonal faglig retningslinje for bildediagnostikk

ved ikke-traumatiske muskel- og skjelettlidelser Anbefalinger for primærhelsetjenesten 2014

• Kunnskapsgrunnlag:

Det ble ikke funnet systematiske oversikter eller enkeltartikler

som kan gi grunnlag for anbefalinger for primærhelsetjenesten.

Det kunnskapsbaserte grunnlaget for anbefalingene i kapittelet

bygger på kunnskapsbaserte konsensusrapporter og andre

lands faglige retningslinjer. Enkelte referanser er hentet fra

NEL (Norsk Elektronisk Legehåndbok (se

http://legehandboka.no)). Anbefalingene bygger også på

erfaringsbasert kunnskap.

Modaliteter

• Røntgen

• Ultralyd

• CT

• MR

• Skjelett scintigrafi

Røntgen

• Lett tilgjengelig

• Rask

• Skjelett struktur

• Bløtvevsforkalkninger

• Relativt billig

• Lite sensitiv

• Stråling

Ultralyd

• Lett tilgjengelig

• Rask

• Bløtvevsforandringer

• Overflate i rørknokler

• Deler av ledd

• Ingen bivirkninger

• Svært brukeravhengig

• Terapeutiske injeksjoner

CT

• Rask

• Skjelettstruktur

• Stråling

• IS-ledd

MR

• Tidskrevende

• Høy sensitivitet

• Bløtvevsforandringer

• Benmargsødem

• Kostbar

• Ingen stråling

• Kontraindikasjoner

Skjelett scintigrafi

• Inflammatoriske forandringer i skjelett

• Sensitivitet/spesifisistet

• Stråling

• Tidskrevende

• Tilgjengelighet/kompetanse

Radiologi og revmatologi

• Hva viser de forskjellige

modalitetene? Kort gjennomgang.

Røntgen

• Skjelettstruktur (usurer, kalkinnhold i benmarg)

• Leddspalte

• Bløtvevsforkalkninger

• Bløtvevshevelse

• Degenerative vs inflammatoriske forandringer

Røntgen, appendicular skjelett

• Artrose:

Uregelmessig høyderedusert leddspalte

Osteofytter( Benede kantpåleiringer)

Subkondral sklerose

Subkondrale cyster

• Artritt:

Usurer (marginal bone erosion)

Symmetrisk høyderedusert leddpalte

Bløtvevshevelse

Periartikulær osteopeni

Røntgen, appendicular skjelett

• Det kan være vanskelig å se forskjell mellom artrose og

artritt enkelte ganger.

• Kan få artrose som følge av eldre artritt i samme ledd.

• Det tar tid før artritt forandringer blir synlige på røntgen!!!

Usurer

Artritt

Artrose

Usurer ved artritt

Nørgaard projeksjon

Artrose, stående vs liggende

Artritt

Røntgen, sentral(aksial)skjelett Degenerative forandringer:

Høydereduserte skiver.

Vakuum fenomen

Osteofytter

Intervertebralleddsartrose

Inflammatoriske forandringer:

Atlantoaxial instabilitet

Usurer anteriort i virvelcorpora (shiny corner sign/ Romanus lesions)

Syndesmofytter (Bamboo spine)

«Squaring» av virvelcorpora

Ankylose i costovetrebrale ledd

Sacroiliitt

Atlantoaxial instabilitet

Shiny corner

Squaring Normal

Ankyloserende spondylitt, syndesmofytter

Osteofytter, degenerativt betinget

Paraspinale fytter, DISH (Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis)

Ankyloserende spondylitt

Ultralyd

• Hydrops

• Bursitt

• Tendinose/tendinitt

• Tenosynovitt

• Bløtvevsforkalkninger

• Knoklenes overflate

• Deler av leddspalten

• Bløtvevsmasser/tofi

• Doppler

• Diagnostisk artrocentese

• Terapeutiske injeksjoner

Hydrops

Hydrops

Bursitt

Tenosynovitt

Tenosynovitt

Bløtvevsforkalkninger

Usurer

Hydrops med synovitt høyre kne

Hydrops med synovitt høyre kne

Ultralydveiledet injeksjon

CT

• Små ledd

• Iliosacral ledd

• Columna

• CT artrografi

Usurer, små ledd

Sacroiliitt

RA Artrose

CT artrografi

MR

• Synovia

• Benmarg (usurer, osteonekrose, frakturer…)

• Bløtvev

• Brusk

• Columna

Synovitt

PD FS T1FS + IV

T2 FS

25 år gml kvinne med RA,

smerter i 2. og 3. mcp-ledd

Synovitt

Usurer

AVN- avaskulær nekrose

Insuffisiens fraktur

Ruptur i rotator cuff

Brusk

Artritt

RA

Sacroiliitt

Spondyloartropati

Valg av bildediagnostisk modalitet

• Gode henvisninger medfører gode radiologiske svar.

• «Smerter i fot» : Hvor i foten? Viktig å spesifisere

lokalisasjon pga valg av protokoll i henhold til dette.

• Ekstremitets MR har FOV ( field of view)på ca 18 cm.

• Info om tidligere undersøkelser og evt hvor og når disse

er utført er svært viktig.

Valg av bildediagnostisk modalitet

• Uspesifikke leddsmerter

Røntgen

Ultralyd

MR

MR + iv kontrast forbeholdt pasienter som henvises fra

spesialist. Kun et ledd!!!

Valg av bildediagnostisk modalitet

• Kroniske smerter i IS-ledd

MR

(CT)

Valg av bildediagnostisk modalitet

• Radiolog på SUS kan alltid hjelpe hvis spørsmål.

• Ring oss!

Valg av bildediagnostisk modalitet

• Det er lurt at alle undersøkelser gjøres på samme

radiologisk enhet.

• Lite optimalt med for eksempel RTG på Kolibri, UL på

SUS og MR på Curato.

Litteratur

Imaging in rheumatology: reconciling radiology and rheumatology, Bernhard J. Tins & Robin Butler

Radiographic Evaluation of Arthritis: Inflammatory Conditions, Jon A. Jacobson,MD, Gandikota Girish,MD, Yebin Jiang, MD, PhD, Donald Resnick,MD

Arthritis in Black and White,

ANNE C. BROWER, MD, DONALD J. FLEMMING, MD, STEPHANIE A. BERNARD, MD

Joint Imaging in Rheumatology Renu Saigal

Rheumatoid Arthritis: A Practical guide to state-of-the-art imaging,

image interpretation,and clinical implications. Oliver J. Sommer, MD ● Andrea Kladosek, MD ● Volkmar Weiler, MD ● Heinz Czembirek, MD ●

Martina Boeck, MD ● Michael Stiskal, MD

TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN!