reflujo gastroesofagico

Reflujo gastroesofágico

Dr. Manuel Molina Arias. Servicio de Gastroenterología y Nutrición. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid. España.

Definición

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• Reflujo gastroesofágico (RGE): paso de contenido gástrico al esófago.

• Enfermedad por RGE (ERGE): síntomas o complicaciones asociadas a reflujo.

• Vómito: expulsión forzada de contenido gástrico con reacción motora voluntaria y autónoma coordinadas.

• Regurgitación: expulsión sin esfuerzo, no proyectiva, de contenido gástrico.

Tipos de síntomas

Esofágicos Extradigestivos Complicaciones

Vómitos y regurgitaciones Pérdida de peso Dolor retroesternal Pirosis Disfagia …

Tos Asma Laringitis Erosiones dentales Faringitis Sinusitis Otitis media recurrente …

Esofagitis Estenosis péptica Esófago de Barrett Adenocarcinoma

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Lactantes

• Hasta un 50% en menores de 4 meses. • Mejoría a lo largo del primer año: 5-10% a los

12 meses. • Regurgitaciones o vómitos, irritabilidad,

arqueamiento con las tomas, dificultades para la alimentación.

• Tos, atragantamiento, sibilancias, síntomas respiratorios altos.

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Llanto inexplicado e irritabilidad

• Síntomas inespecíficos, raramente debidos a ERGE.

• Llanto normal: 2 horas al día (hasta 6 h/d). • Percepción parental variable del llanto

normal. • Variabilidad de patrones de sueño y

expectativas paternas. • Las pruebas disponibles no apoyan el uso

rutinario de supresión del ácido gástrico.

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Niños de 1 a 5 años

• Regurgitaciones y vómitos con menor frecuencia.

• Dolor abdominal y pirosis: difícil valoración. • Anorexia y dificultades para la alimentación. • Poco frecuente que haya pérdida de peso.

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Niños mayores de 5 años

• Clínica más parecida a la del adulto. • Epigastralgia, pirosis, dolor torácico, disfagia,

eructos ácidos. • Tos nocturna, sibilancias, neumonía de

repetición, ronquera, laringitis, erosiones dentales…

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Diagnóstico de reflujo

• La anamnesis y la exploración física son suficientes si no hay signos de alarma.

• La sintomatología es muy fiable como herramienta diagnóstica, sobre todo en adolescentes.

• No hay síntoma o conjunto de síntomas que pueda predecir de forma fiable la presencia de esofagitis ni la respuesta al tratamiento.

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Diagnóstico de reflujo

Reflujo gastroesofágico

Causalidad

Respuesta al tratamiento

Complicaciones

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Técnicas diagnósticas

• Respuesta al tratamiento de prueba.

• Estudios de imagen: radiología, ecografía y escintigrafía.

• Endoscopia y biopsia esofágica.

• Manometría esofágica.

• Espectrofotometría de bilirrubina intraesofágica.

• pHmetría intraesofágica.

• Impedanciometría intraluminal intraesofágica.

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RGE

Reflujo

Esofagitis

Patogenia

Síntomas

•pHmetría •Bilitec •Impedancia •Radiología •Escintigrafía

•Endoscopia •Biopsia •Radiología

•Manometría •Vaciamiento gástrico •pH gástrico •Escintigrafía

•Tratamiento •pHmetría o impedancia con correlación

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Tránsito digestivo superior

• Útil para descartar alteraciones anatómicas.

• Baja sensibilidad para diagnóstico de reflujo (40% si se observa durante la exploración).

• Poco útil para descartar esofagitis.

• No indicado de rutina.

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Escintigrafía

• Coloide de Tc99m.

• Baja sensibilidad.

• Utilidad teórica para descartar aspiraciones pulmonares.

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Endoscopia y biopsia

• Válida para el diagnóstico de esofagitis.

• Diferencia la esofagitis péptica de la no péptica.

• No es útil para el RGE con síntomas extradigestivos.

• Mala correlación entre endoscopia e histología.

• Necesidad de sedación.

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Esofagitis péptica

• Presencia de erosiones por encima de la unión esofagogástrica.

• El eritema o la línea Z irregular no son específicos de esofagitis.

• Histología poco sensible para el diagnóstico: – Los signos no son patognomónicos. – Solapamiento con los hallazgos de la esofagitis

eosinofílica. – Útil para descartar otras causas de esofagitis.

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Manometría esofágica

Determina la posición del EEI. Descarta otras patologías motoras. Estudio de la eficacia peristática.

No es útil para síntomas extradigestivos. No indicada en el RGE no complicado.

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Bilitec

• Detección espectrofotométrica de bilirrubina. • Patológica la absorbancia a 450 nm mayor de 0,14. • Normal: índice de reflujo biliar menor de 1,8%.

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¿Es útil el Bilitec?

• Mala correlación entre reflujo duodeno-gastroesofágico y síntomas típicos de reflujo.

• Es raro que exista reflujo ácido o biliar aislados.

• El reflujo ácido y biliar actúan sinérgicamente.

• El tratamiento antisecretor mejora ambos tipos de reflujo.

• Posible utilidad en el grupo de pacientes no respondedores.

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pHmetría esofágica

• Detecta los episodios de reflujo ácido. • Determina la asociación temporal entre el reflujo y los

síntomas. • Estudia la eficacia de los mecanismos de aclaramiento

esofágico. • Valora la idoneidad de la dosis de los fármacos

antisecretores en los pacientes que no responden al tratamiento.

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Sistema Bravo

• Se evitan desplazamientos. • Mejor tolerancia una vez colocada. • Más fisiológico. • Registros prolongados: mejora la exactitud diagnóstica y la

correlación con los síntomas.

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Indicaciones de la pHmetría

• Síntomas sugestivos de RGE y evolución desfavorable a pesar del tratamiento correcto.

• Para establecer la relación entre RGE y síntomas extradigestivos.

• Como control de la eficacia del tratamiento médico o quirúrgico.

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pHmetría innecesaria

• Diagnóstico evidente por la clínica o establecido mediante otra técnica.

• Lactante con RGE no complicado.

• Esofagitis péptica.

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pHmetría poco útil

• Lactante regurgitador con síntomas de ERGE.

• Niños mayores con pirosis típica.

• Estudio de disfagia.

• Estudio de trastornos motores.

• Estudio del reflujo alcalino.

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pHmetría útil

• Lactantes con pausas de apnea y episodios aparentemente letales: mejor polisomnografía.

• Asma refractaria al tratamiento. • Otros síntomas respiratorios. • Patología ORL. • Control del tratamiento médico o quirúrgico.

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Parámetros pHmetría

• Número total de reflujos. • Número de reflujos de más de cinco minutos. • Duración del reflujo más largo. • Índice de reflujo (porcentaje de tiempo pH<4):

– Normal < 3. – Dudoso de 3 a 7. – Patológico > 7 (10 en lactantes).

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Análisis detallado de los episodios de reflujo.

Correlación con el decúbito y la ingesta

28 de x

Limitaciones de la pHmetría

• No detecta reflujos no ácidos (hasta el 23% de pacientes con esofagitis tienen pH distal normal).

• Altera la actividad normal durante el registro. • Dificultades en el posicionamiento del electrodo. • Oscilaciones de la posición del catéter durante el registro. • Variación de día a día (hasta un 31% de discordancias). • Inexactitud de los algoritmos del software de análisis.

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¿Mala posición del electrodo? ¿Defecto de calibración?

Alcalinización gástrica prolongada. Disminución del tiempo “válido” de registro

30 de x

¿Error de muestreo por frecuencia baja? ¿Error de análisis de software? ¿Material deglutido y no refluido?

31 de x

RGE con clínica extradigestiva

• Los reflujos no ácidos pueden ser importantes.

• Difícil determinar la extensión proximal del reflujo.

• Baja sensibilidad en síntomas ORL: ausencia de valores normales, variabilidad de posición respecto al EES.

• Difícil distinguir entre material refluido y deglutido a nivel proximal.

• Difícil establecer correlación con los síntomas sin apoyo de otras técnicas.

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¿Patrón diagnóstico estándar?

• Son necesarias otras técnicas para complementar la información proporcionada por la pHmetría, especialmente en pacientes con:

• Alcalinizaciones gástricas prolongadas. • Sintomatología extradigestiva. • Patologías en las que pueda ser importante la

existencia de reflujo no ácido. • Mala respuesta al tratamiento.

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Impedancia intraesofágica

• Detecta la presencia del bolo intraluminal mediante los cambios de conductividad eléctrica.

• Detecta la composición (líquido-gas), distribución y aclaramiento del bolo, ya sea deglutido o refluido.

• Indica el sentido retrógrado o anterógrado de la progresión del bolo.

• Se mide el tiempo de reflujo, su aclaramiento y su extensión proximal.

• Puede combinarse con registro pHmétrico y/o manométrico.

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Registro combinado

• Útil para valorar el reflujo atípico y el refractario al tratamiento.

• Permite clasificar los reflujos en: – Ácido: pH<4. – Ácido débil: ↓1 U pH. – Re-reflujo: a pH<4. – No ácido: pH>4.

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Estudios en niños

• J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34: 519-23. – 50 lactantes son síntomas extraesofágicos. – 1887 episodios de reflujo: 282 (15%) se asocian con pH<4. – Sensibilidad global de la pHmetría para detectar el bolo refluido:

8%.

• J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42: 16-21. – 34 lactantes con síntomas digestivos. – 1890 episodios de reflujo: sólo 47% son ácidos. – Más de la mitad de los reflujos no ácidos se producen en la hora

siguiente a la ingesta.

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Reflujo ácido sin apnea Apnea asociada a reflujo no ácido

37 de x

38 de x

Limitaciones de la impedancia

• Trazado difícil de interpretar. • Difícil diferenciar reflujo de deglución. • Software de lectura con poco valor predictivo. • Los pacientes con mucho reflujo pueden tener impedancia

basal baja y no detectarse algunos episodios. • Escasos datos de normalidad, sobre todo en esófago

proximal y en pacientes tratados. • Falta por establecer su utilidad como factor pronóstico.

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Tratamiento del RGE

• Diferente según se trate de un reflujo primario o secundario.

• Diferente según sea un reflujo fisiológico o una ERGE.

• Variabilidad clínica interindividual. • La historia natural sin tratamiento es

impredecible.

Dificultad de elección

Objetivos del tratamiento

• Alivio de la sintomatología.

• Resolución de las complicaciones.

• Evitar complicaciones futuras.

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Bases del tratamiento

• Medidas generales.

• Procinéticos.

• Medicación supresora o neutralizadora del ácido.

• Tratamiento quirúrgico.

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Consejos generales

• Explicar la naturaleza benigna de las regurgitaciones. • Supervisar la preparación de la fórmula y la técnica de

alimentación. • Espesar fórmulas o fórmulas AR (no en preT < 30 ddv). • Tomas pequeñas y frecuentes: eficacia no demostrada. • Distanciar la última toma del momento de acostarse. • Lactantes: decúbito prono (siempre con niño despierto

y vigilado).

Lactantes

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Consejos generales

• Similares a las recomendaciones para adultos. • Evitar sobrepeso, alcohol y tabaco. • Evitar cafeína, chocolate y picantes, si

producen síntomas. • No cenar cerca de la hora de acostarse. • Elevar la cabecera de la cama. • Decúbito lateral izquierdo.

Niños mayores

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Procinéticos

• Más utilizados: domperidona y metroclopramida.

• Otros: betanecol, baclofeno, eritromicina…

• Más efecto tóxico que beneficio real.

• No existen datos para aconsejar su uso rutinario en lactantes y niños con ERGE.

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Fármacos supresores de ácido

• Antiácidos: no se recomienda su uso crónico ni como tratamiento único de la esofagitis.

• Anti-H2: producen taquifilaxia y son menos eficaces que los inhibidores de bomba.

• Inhibidores de bomba de protones (IBP): sin taquifilaxia y con el efecto más potente.

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Tratamiento quirúrgico • Técnicas:

– Fundoplicatura: Nissen (360°), Thal (210-270°), Toupet (180°). – Gastropexia: anterior (Boerema), posterior (Hill). – Gastroplastia (Collis). – Gastroplicatura endoluminal.

• Efectos de la fundoplicatura:

– Reducción de la hernia hiatal. – Zona alta presión en esófago distal. – Recreación del mecanismo diafragmático crural. – Recolocación del esófago abdominal con reconstitución del ángulo de

His.

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Lactante con regurgitaciones y vómitos recurrentes

ERGE Sí Tratamiento

No

RGE no complicado

No exploraciones Medidas generales ¿Espesar fórmula?

Resolución a los 18 m

No Valorar

exploraciones complementarias

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Lactante regurgitador con pérdida de peso

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Historia y exploración

Signos de alarma Sí Estudio

Ingesta adecuada No Educación y

consejos generales

Valorar excluir PLV Tratamiento antiácido Valorar exploraciones

No

Sí

Lactante con llanto e irritabilidad

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Historia y exploración

Signos de alarma Sí Estudio

Excluir PLV 2-4 s Mejoría

Tratamiento antiácido de prueba 2-4 s

APLV

No mejoría No RGE

No

No mejoría

Niño mayor con epigastralgia o pirosis

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Signos de alarma Sí Endoscopia

Consejos generales IBP 2-4 s

Mejoría No

Continuar IBP 8-12 s Recaída

Seguimiento No

Sí

No

Sí

Niño con asma y sospecha de ERGE

Síntomas digestivos Sí Tratamiento con IBP

pHmetría con impedancia Normal Poco probable que el

RGE sea la causa

Patológica

Tratamiento con IBP No mejoría

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No

Muchas gracias