refrat anak gerd finish rizki
Post on 07-Apr-2018
238 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/4/2019 Refrat Anak Gerd Finish Rizki
1/26
-
8/4/2019 Refrat Anak Gerd Finish Rizki
2/26
-
8/4/2019 Refrat Anak Gerd Finish Rizki
3/26
-
8/4/2019 Refrat Anak Gerd Finish Rizki
4/26
4
Dinding esophagus seperti juga bagian lain dari saluran cerna, terdiri dari
4 lapisan yaitu : mukosa, submokasa, muskularis dan serosa. Lapisan mukosa
terbentuk dari epitel berlapis gepeng bertingkat yang berlanjut ke faring, epitel ini
mengalami perubahan mendadak pada berbatasan esophagus lambung (garis Z)
dan menjadi epitel selapis toraks. Mukosa esophagus dalam keadaan normal
bersifat alkali dan tidak tahan terhadap isi lambung yang sangat asam. Lapisan
submukosa mengandung sel-sel sekretori yang menghasilkan mucus. Mukus
mempermudah jalannya makanan sewaktu menelan dan melinduni mukosa dari
cedera akibat zat kimia.4
Lapisan otot luar tersusun longitudinal dan lapisan dalam tersusun sirkular.
Otot pada 5% bagian atas esophagus merupakan otot rangka sedangkan otot pada
separuh bagian bawah merupakan otot polos. Bagian yang diantaranya itu terdiri
dari campuran otot rangka dan otot polos. Berbeda dengan saluran cerna lainnya,
bagian luar esophagus tidak memiliki lapisan serosa maupun selaput peritoneum,
melainkan lapisan luar yang terdiri dari lapisan ikat jarang yang menghubungkan
esophagus dengan struktur-struktur yang berdekatan.6
Persarafan esophagus dilakukan oleh saraf simpatis dan parasimpatis dari
sistem saraf otonom. Serabut parasimpatis dibawa oleh nervus vagus yang
dianggap merupakan saraf motorik esophagus. Fungsi serabut simpatis kurang
diketahui. Selain persarafan ekstrinsik tersebut terdapat jala-jala serabut saraf
intramural intrinsic diantara lapisan otot sirkular dan otot longitudinal (pleksus
Aurbach atau Myenterikus) dan berperan untuk mengatur peristaltik esophagus
normal.6
Distribusi darah esophagus mengikuti pola segmental. Bagian atas disuplai
oleh cabang-cabang arteri tiroidea inferior dan subclavia. Bagian tengah disuplaioleh cabang-cabang segmental aorta dan arteri bronchial. Sedangkan bagian
subdiafragma disuplai oleh arteri gastrika sinistra dan frenika inferior. Aliran
darah vena juga mengikuti pola segmental. Vena-vena esophagus daerah leher
mengalirkan darah ke vena azygous dan hemiazygous dan dibawah diafragma,
vena esofagia masuk ke dalam vena gasrika sinistra.6
-
8/4/2019 Refrat Anak Gerd Finish Rizki
5/26
5
2.3 Fisiologi Sistem Pencernaan
Transpor dan pencampuran makanan dalam saluran pencernaan
a. MegunyahMengunyah makanan bersifat penting untuk pencernaan semua makanan, tetapi
terutama sekali untuk sebahagian besar buah dan sayur-sayuran mentah karena zat
ini mempunyai membran selulosa yang tidak dapat dicerna diantara bagian-
bagian zat nutrisi yang harus di uraikan sebelum makanan dapat di gunakan.
Selain itu, mengunyah akan membantu pencernaan makanan karena enzim-enzim
pencernaan hanya akan bekerja pada permukaan partikel makanan. Selain itu,
menggiling makanan hingga menjadi partikel-partikel dengan konsistensi sangat
halus akan mencegah ekskoriasi traktus gastrointestinal dan meningkatkan
kemudahan pengosongan makanan dari lambung ke dalam usus halus dan
kemudian ke semua segmen usus berikutnya.7
b. MenelanPada umumnya, menelan dapat dibagi menjadi (1) tahap volunter, yang
mencetuskan proses menelan, (2) tahap faringeal, yang bersifat involunter dan
membantu jalannya makanan melalui faring ke dalam esofagus, dan (3) tahap
esofageal, fase involunter lain yang mempermudah jalannya makanan dari faring
ke lambung.7
- Tahap esofageal dari penelanan.Esofagus terutama berfungsi untuk menyalurkan makanan dari faring ke
lambung, dan gerakannya diatur secara khusus untuk fungsi tersebut.
Normalnya esofagus memperlihatkan dua tipe peristaltik : peristaltik primer
dan peristaltik sekunder. Peristaltik primer hanya merupakan kelanjutan darigelombang peristaltik yang dimulai di faring dan menyebar ke esofagus
selama tahap faringeal dari penelanan.7
Gelombang ini berjalan dari faring ke lambung dalam waktu sekitar 8 sampai
10 detik. Makanan yang ditelan seseorang dalam posisi tegak biasanya
dihantarkan ke ujung bawah esofagus bahkan lebih cepat dari gelombang
peristaltik itu sendiri, sekitar 5-8 detik, akibat adanya efek gravitasi tambahan
-
8/4/2019 Refrat Anak Gerd Finish Rizki
6/26
6
yang menarik makanan ke bawah. Jika gelombang peristaltik primer gagal
mendorong semua makanan yang telah masuk esofagus ke dalam lambung,
terjadi gelombang peristaltik sekunder yang dihasilkan dari peregangan
esofagus oleh makanan yang tertahan, dan terus berlanjut sampai semua
makanan dikosongkan ke dalam lambung. Gelombang sekunder ini sebagian
dimulai oleh sirkuit saraf mienterikus esofagus dan sebagian oleh refleks-
refleks yang dihantarkan melalui serat-serat aferen vagus dari esofagus ke
medula dan kemudian kembali lagi ke esofagus melalui serat-serat eferen
vagus.7
Susunan otot faring dan sepertiga bagian atas esofagus adalah otot lurik.
Karena itu, gelombang peristaltik di daerah ini hanya diatur oleh impuls saraf
rangka dalam saraf glosofaringeal dan saraf vagus. Pada duapertiga bagian
bawah esofagus, ototnya merupakan otot polos, namun bagian esofagus ini
juga secara kuat diatur oleh saraf vagus yang bekerja melalui hubungannya
dengan sistem saraf mienterikus. Sewaktu saraf vagus yang menuju esofagus
terpotong, setelah beberapa hari pleksus saraf mienterikus esofagus menjadi
cukup terangsang untuk menimbulkan gelombang peristaltik sekunder yang
kuat bahkan tanpa bantuan dari refleks vagal. Karena itu, sesudah paralisis
refleks penelanan, makanan yang didorong dengan cara lain ke dalam
esofagus bagian bawah tetap siap untuk masuk ke dalam lambung.7
Relaksasi reseptif dari lambung. Sewaktu gelombang peristaltik esofagus
berjalan ke arah lambung, timbul suatu gelombang relaksasi, yang
dihantarkan melalui neuron penghambat mienterikus, mendahului peristaltik.
Selanjutnya, seluruh lambung dan sedikit lebih luas bahkan duodenum
menjadi terelaksasi swaktu gelombang ini mencapai bagian akhir esofagusdan dengan demikian mempersiapkan lebih awal untuk menerima makanan
yang didorong ke bawah esofagus selama proses menelan.7
- Fungsi sfingter esofagus bagian bawah ( sfingter gastroesofageal)Pada ujung bawah esofagus,meluas dari sekitar dua sampai lima sentimeter
diatas perbatasan dengan lambung, otot sirkular esofagus berfungsi sebagai
sfingter esofagus bagian bawah atau sfingter gastroesofageal. Secara
-
8/4/2019 Refrat Anak Gerd Finish Rizki
7/26
7
anatomis,sfingter ini tidak berbeda dengan bagian esofagus yang lain. Secara
fisiologis normalnya sfingter tetap berkonstriksi secara tonik (dengan tekanan
intraluminal pada titik ini di esofagus sekitar 30 mmHg), berbeda dengan
bagian tengah esofagus antara sfingter bagian atas dan bagian bawah, yang
normalnya tetap berelaksasi. Sewaktu gelombang peristaltik penelanan
melewati esofagus, relaksasi reseptif akan merelaksasi sfingter esofagus
bagian bawah medahului gelombang peristaltik dan mempermudah dorongan
makanan yang ditelan ke dalam lambung. Sangat jarang, sfingter tidak
berelaksasi dengan baik, mengakibatkan keadaan yang disebut akalasia.7
Isi lambung bersifat sangat asam dan mengandung banyak enzim proteolitik.
Mukosa esofagus, kecuali pada seperdelapan bagian bawah esofagus, tidak
mampu menahan kerja pencernaan yang lama dari sekresi getah lambung.
Konstriksi tonik dari sfingter esofageal bagian bawah akan membantu untuk
mencegah refluks yang bermakna dari isi lambung ke dalam esofagus kecuali
pada keadaan abnormal.7
Pencegahan tambahan terhadap refluks dengan penutupan seperti katup di
ujung distal esofagus. Faktor lain yang mencegah refluks adalah mekanisme
seperti katup pada bagian esofagus yang pendek yang terletak tepat di bawah
diafragma sebelum mencapai lambung. Peningkatan tekanan intraabdominal
akan mendesak esofagus pada titik ini ke dalam pada saat yang bersamaan
ketika tekanan ini meningkatkan tekanan intragastrik. Jadi, penutupan seperti
katup ini, pada esofagus bagian bawah akan mencegah tekanan abdominal
yang tinggi yang berasal dari desakan isi lambung ke dalam esofagus. Kalau
tidak, setiap kali kita berjalan, batuk atau bernafas kuat, kita mungkin
mengeluarkan asam ke dalam esofagus.
7
2.4 Definisi
Gastroesofageal reflux (GER) atau Refluks Gastroesofageal (RGE) adalah suatu
keadaan, dimana terjadi disfungsi sfingter esofagus bagian bawah sehingga
menyebabkan regurgitasi isi lambung ke dalam esofagus.Gastroesophageal reflux
-
8/4/2019 Refrat Anak Gerd Finish Rizki
8/26
8
disease (GERD) adalah GER yang dihubungkan dengan gejala patologis yang
mengakibatkan komplikasi dan gangguan kualitas hidup.8,9
2.5 Epidemiologi
Masih sedikit data yang ditemukan mengenai prevalensi dan insidensi GERD
pada anak. Di USA, dilaporkan prevalensi GERD adalah 1139 pasien berusia 3-17
tahun melalui kuesioner sebuah study. Sebuah studi di UK pada tahun 2000-2005
ditemukan 1700 anak dengan diagnosis awal GERD. Dan angka kejadiannya
adalah sekitar 0,84 per 1000 anak per tahun. Insiden ini menurun pada anak umur
1-12 tahun dan meningkat kejadiannya hingga berumur 16-17 tahun.3
GERD terdapat hampir lebih dari 75 % pada anak dengan kelainan
neurologi. Hal ini dihubungkan dengan kurangnya koordinasi antara peristaltik
esophagus dan peningkatan tekanan intraabdominal yang berasal dari hipertonus
otot yang dihubungkan dengan spastisitas.Di Indonesia sendiri insidens RGE
sampai saat ini belum diketahui, tetapi menurut beberapa ahli, RGE terjadi pada
50% bayi baru lahir dan merupakan suatu keadaan yang normal.8,10
2.6 Etiologi
Inflamasi esophagus bagian distal terjadi ketika cairan lambung dan duedonum,
termasuk asam lambung, pepsin, tripsin, dan asam empedu mengalami regurgitasi
ke dalam esophagus. Penurunan tonus spingter esophagus bagian bawah dan
gangguan motilitas meningkatkan waktu pengosongan esophagus dan
menyebabkan GER. Inflamasi esophagus nantinya dapat mengakibatkan kedua
mekanisme diatas, seperti lingkaran setan.11
Walaupun penurunan tonus spingter bagian bawah terjadi pada bayidengan GER, GERD, dan kelainan dismotilitas, akan tetapi ada satu faktor yang
belakangan diakui sebagai pathogenesis terpenting pada GERD adalah terjadinya
relaksasi transien spingter esophagus bawah secara berulang. Faktor yang
meningkatkan waktu pengosongan esophagus termasuk didalamnya interaksi
antara postur dan gravitasi, ukuran dan isi makanan yang dimakan, pengosongan
lambung abnormal, dan kelainan peristalsis esophagus.11
-
8/4/2019 Refrat Anak Gerd Finish Rizki
9/26
9
2.7 Patogenesis
Gastroesophageal reflux adalah suatu proses fisiologis normal yang mucul
beberapa kali sehari pada bayi, anak dan dewasa yang sehat. Pada umumnya
berlangsung kurang dari 3 menit, terjadi setelah makan, dan menyebabkan
beberapa gejala atau tanpa gejala. Hal ini disebabkan oleh relaksasi sementara
pada sfingter esofagus bawah atau inadekuatnya adaptasi tonus sfingter terhadap
perubahan tekanan abdominal. Kekuatan sfingter esofagus bawah, sebagai barier
antirefluks primer, normal pada kebanyakan anak dengan gastroesophageal
reflux.1, 12
Gastroesophageal reflux terjadi secara pasif karena katup antara
lambung dan esofagus tidak berfungsi baik, baik karena hipotonia sfingter
esofagus bawah, maupun karena posisi sambungan esofagus dan kardia tidak
sebagaimana lazimnya yang berfungsi sebagai katup. Kemungkinan terjadinya
refluks juga dipermudah oleh memanjangnya waktu pengosongan lambung.12
Jika sfingter esophagus bagian bawah tidak berfungsi baik, dapat timbul
refluks yang hebat dengan gejala yang menonjol. Meskipun dilaporkan bahwa
tekanan intraabdominal yang meninggi dapat menyebabkan refluks, tetapi
mekanisme yang lebih penting adalah peran tonus sfingter yang berkurang, baik
dalam keadaan akut maupun menahun.2
Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) terjadi jika isi lambung refluks
ke esofafus atau orofaring dan menimbulkan gejala. Petogenesis GERD ini
multifaktorial dan kompleks, melibatkan frekuensi refluks, asiditas lambung,
pengosongan lambung, mekanisme klirens esofagus, barier mukosa esofagus,
hipersensitivitas visceral, dan respon jalan napas.12
Refluks paling sering terjadi saat relaksasi sementara dari sfingteresofagus bawah tidak bersamaan dengan menelan, yang memungkinkan isi
lambung mengalir ke esofagus. Proporsi minor episode refluks terjadi ketika
tekanan sfingter esofagus bawah gagal meningkat saat peningkatan mendadak
tekanan intraabdominal atau ketika tekanan sfingter esofagus bawah saat istirahat
berkurang secara kronis. Perubahan pada beberapa mekanisme proteksi
memungkinkan refluks fisiologis menjadi Gastroesophageal Reflux Disease :
-
8/4/2019 Refrat Anak Gerd Finish Rizki
10/26
10
klirens dan pertahanan refluks yang tidak memadai, lambatnya pengosongan
lambung, kelainan pada pemulihan dan perbaikan epitel, dan menurunnya reflex
protektif neural pada saluran aerodigestif.1
2.8 Manifestasi Klinis
Anamnesis
Kita harus ingat bahwa gejala tipical / khas (misalnya, heartburn, muntah,
regurgitasi) pada orang dewasa tidak dapat langsung dinilai pada bayi dan anak-
anak. Pasien anak dengan refluks gastroesophageal (RGE) biasanya menangis dan
gangguan tidur serta penurunan nafsu makan. Berikut ini adalah beberapa dari
tanda-tanda umum dan gejala refluks gastroesofagus pada populasi anak-anak:14
Tanda dan gejala gastroesophageal reflux pada bayi dan anak kecil :
Tangisan khas atau tidak khas / gelisah Apnea / bradikardi Kurang nafsu makan Peristiwa yang mengancam nyawa(ALTE) Muntah Mengi (wheezing) Nyeri perut / dada Stridor Berat badan atau pertumbuhan yang buruk(failure to thrive) Pneumonitis berulang Sakit tenggorokan Batuk kronis Waterbrash Sandifer sindrom (yaitu, sikap dengan opisthotonus atau torticollis) Suara serak / laringitis
http://emedicine.medscape.com/article/985007-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/985007-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/985007-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/985007-overview -
8/4/2019 Refrat Anak Gerd Finish Rizki
11/26
11
Tanda dan gejala pada anak yang lebih tua - Semua yang diatas, ditambah
heartburn dan riwayat muntah, regurgitasi, gigi tidak sehat, dan mulut berbau
(halitosis).14
Fisik
Tidak ada tanda-tanda fisik klasik refluks gastroesophageal ditemukan pada
populasi anak-anak. Satu pengecualian akan menjadi sindrom Sandifer relatif
tidak umum, yang sering salah diagnosis sebagai spastic torticollis. Pada balita
dan anak-anak yang lebih tua, regurgitasi yang berlebihan dapat mengakibatkan
masalah gigi signifikan disebabkan oleh efek asam pada enamel gigi.14
ALTEs yang melibatkan apnea berhubungan dengan bradikardi, muka
pucat, dan / atau sianosis telah dikaitkan dengan refluks gastroesophageal,
terutama pada bayi prematur. Dalam peristiwa ini, refluks ke hipofaring
dipostulatkan untuk mengarah ke laryngospasm dan apnea obstruktif. Namun,
data hanya menunjukkan hubungan yang lemah diantara fenomena. Setiap
hubungan tersebut hanya dapat ditentukan secara objektif dengan memantau pH
esofagus, dilakukan bersamaan dengan pneumography dan baik termistor hidung
atau merekam denyut oksimetri.14
Beberapa pasien memiliki gejala atipikal (misalnya, batuk malam hari,
mengi, atau suara serak sebagai keluhan utama saja). Refluks gastroesophageal
merupakan faktor penyulit pada asma. Mekanisme ini dapat mencakup
microaspiration, yang mengarah ke reflex bronkokonstriksi. Asosiasi
gastroesophageal reflux dan jalan nafas atau penyakit saluran pernapasan adalah
umum. Batuk, stridor, dan faringitis semuanya telah dikaitkan dengan refluks
gastroesophageal. Selain itu, asosiasi dengan ruminasi umumnya diamati padapasien dengan gangguan perkembangan.
14
Regurgitasi makanan, salah satu gejala presentasi yang paling umum pada
anak-anak, berkisar dari air liur sampai muntah proyektil. Paling sering,
regurgitasi adalah postprandial, meskipun penundaan 1-2 jam terjadi. Kita juga
harus mempertimbangkan anomali anatomi dan alergi protein pada anak muntah,
serta gangguan metabolisme bawaan (jarang).14
-
8/4/2019 Refrat Anak Gerd Finish Rizki
12/26
12
Esophagitis dapat bermanifestasi sebagai menangis dan rewel pada bayi
yang belum bisa bicara. Kegagalan untuk berkembang dapat mengakibatan asupan
kalori yang tidak cukup karena muntah berulang. Cegukan, gangguan tidur, dan
sindrom Sandifer (melengkung) juga telah terbukti berhubungan dengan refluks
gastroesofagus dan esofagitis.14
2.9 Diagnosis
Diagnosis GERD sering dibuat klinis berdasarkan gejala mengganggu atau tanda-
tanda yang mungkin terkait dengan GERD (Tabel 1).1
TABEL 1. Gejala dan tanda yang mungkin berhubungan dengan penyakit refluks
gastroesophageal.1
Gejala Tanda
Regurgitasi berulang dengan atau tanpa
muntah
Esofagitis, striktur esofagus, esofagus
Barrett
Berat badan turun atau tidak naik Radang pada laring atau faring
Irritabilitas pada bayi Pneumonia berulang
Rasa terbakar di dada Anemia
Mengi (wheezing) Erosi gigi
Stridor Nafsu makan berkurang
Batuk Apnea
Hematemesis Apparent life-threatening events
Disfagia, odinofagia
Suara serak
-
8/4/2019 Refrat Anak Gerd Finish Rizki
13/26
13
2.9.1. Riwayat dan Pemeriksaan Fisik
Peran utama dari mengetahui riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
dalam evaluasi GERD adalah untuk mengeliminasi kemungkinan penyakit lain
dengan gejala yang sama dan untuk mengidentifikasi komplikasi GERD. Gejala
khas dari penyakit refluks pada anak bervariasi sesuai dengan umur dan kondisi
medis yang mendasari, namun patofisiologi yang mendasari GERD dianggap
sama pada segala usia termasuk bayi prematur. Berdasarkan hasil studi,
regurgitasi atau muntah, sakit perut, dan batuk , kecuali heartburn, adalah gejala
yang paling sering dilaporkan pada anak-anak dan remaja dengan GERD.1
2.9.2. Fluoroskopi dengan kontras barium
Fluoroskopi dan kontras barium merupakan metode yang sudah lama
digunakan untuk mendiagnosis refluks gastroesofageal. Pemeriksaan dengan
kontras ini sering mengalami kegagalan dalam mendeteksi refluks gastroesofageal
secara dini, oleh karena refluks yang terjadi sering bersifat intermitten, jarang
bersifat kontinyu. Pemeriksaan barium kontras dilaksanakan secara seris dengan
mengamati refluks barium dari lambung ke esofagus.8
Dengan memakai fluoroskpi, refluks gasroesofageal lebih mudah
dideteksi.cara pemeriksaan dengan fluoroskopi : sebelum dilakukan pemeriksaan
fluoroskopi pada bayi pemberian makanan dan minuman dikurangi, sedangkan
pada anak yang lebih dewasa harus puasa, gerakana anak dikurangi. Dalam posisi
tidur barium diberikan sedikit demi sedikit dicampur dengan makanan atau
diberikan dengan memakai nasogastric tube.8
Pada bayi dapat diberikan dengan memakai botol susu. Pemberian barium
untuk mengevaluasi keadaan esofagus bagian atas terutama peristaltik esofagusdan regurgitasi pada saat menelan. Setelah 1/3 dari total barium habis, dilakukan
pemotretan dengan sinar rontgen untuk mengevaluasi keadaan lambung dan
duodenum, stenosis pilorus, malrotasi intestinal dan melihat fungsi sfingter
gastroesofageal dengan mengganti-ganti posisi miring ke kiri dan ke kanan.8
-
8/4/2019 Refrat Anak Gerd Finish Rizki
14/26
14
2.9.3. Memeriksa PH esofagus
Pemeriksaan pH esofagus dapat menentukan apakah pH penderita dalam
keadaan normal atau mengalami perubahan. Pada keadaan normal pH esofagus
berkisar antrara 5-6. Selama episode refluks pH menurun < 4 dan lebih objektif
bila dapat dilakukan dengan berbagai macam posisi seperti berbaring, duduk, dan
kombinasi kedua posisi itu. Pengukuran pH ini dilakukan 2 jam setelah makan.
Dasar dari perubahan pH adalah terjadinya refluks asam dari cairan lambung.8
Caranya dengan memakan NGT dan dimasukkan cairan HCL 0,1 n
sebanyak 300cc/1,72 m2, kira-kira 3 cm dibawah sfingter esofagus bagian bawah,
dan dimonitor dengan fluoroskopi.8
2.9.4. Radio Nuclide Gastro Esofagosgrafi
Pemeriksaan ini dilakukan dengan Gastro esofageal scintigrafi denganmempergunakan technetium 99m sulfur colloid. Teknik ini memerlukan waktu
relatif lebih panjang dan non invasif. Pemberian secara oral dan bahannya tidak
diserap. Kemudian keadaan ini dimonitor dengan gamma kamera. Kepekaannya
70-80 %. Adanya aspirasi pada paru-paru dinyatakan dengan adanya radioaktifitas
positif pada paru.8
Dengan scintigrafi ini Heyman dkk. dapat menunjukkan adanya aspirasi
pada paru-paru sebesar 0,025 ml. Cara ini cukup baik karena tidak memerlukan
penenang yang menurunkan sfingter esofagus bagian bawah.8
2.9.5. Biopsi esofagus
Dengan esofagoskopi dan diperiksa PA. Pada GERD didapatkan
proliferasi lapisan basal esofagus yang meningkat.8
2.9.6. Keterlambatan waktu pengosongan lambung
Keterlambatan waktu pengosongan lambung pada bayi dengan RGEdiduga karena terdapat ketidakmampuan otot fundus lambung untuk mengadakan
kontraksi, untuk mengosongkan isi lambung. Waktu pengosongan lambung
dievaluasi 3-4 jam setelah makan. Heillemer AC dkk. mengadakan penelitian
terhadap 23 bayi pada usia 7-14 bulan dengan mempergunakan esofageal
manometer untuk melihat terjadinya refluks pada bayi, 3 jam sesudah diberi
-
8/4/2019 Refrat Anak Gerd Finish Rizki
15/26
15
minum atau makan. Pada makanan ditambahkan 100uTc sulfur koloid, ternyata
didapatkan pengosongan lambung pada penderita adalah 1 jam.8
2.10. Diagnosis Banding
Beberapa diagnosis banding GERD, antara lain :
a. Hiatus hernia.Suatu kelainan yang terjadi sejak masa janin, dimana terjadi insufisiensi
kardia (inkompetensi kardia). Gejala yang timbul adalah muntah bercampur
lendir keputihan, kadang-kadang bercampur darah. Umumnya muntah tidak
eksplosif walaupun dapat terjadi muntah terus menerus. Pada penderita ini
tidak ditemukan pembesaran perut, dan pola defekasi normal. Diagnosis pasti
ditegakkan secara radiologis, yaitu studi kontras dari esophagus ke dalam
gaster. Penatalaksanaan kelainan ini umumnya dicoba secara konservatif
yaitu dengan menjaga posisi bayi selalu dalam keadaan setengah duduk,
pemberian antasida dan juga pemberian makanan padat. Bila dengan tindakan
konservatif gagal dan ditemukan adanya gangguan tumbuh kembang, maka
dilakukan tindakan operasi untuk menghalangi refluks yaitu gastropeksi dan
fundoplikasi.8
b. AkhalasiaMerupakan suatu keadaan dimana tidak adanya relaksasi esophagus terminal.
Spasme esophagus dapat menimbulkan sumbatan partial pada daerah
perbatasan gaster-esophagus, dimana dengan Ba kontras, tampak adanya
konstriksi esophagus bagian terminal dan bagian atasnya melebar. Keadaan
ini sering ditemukan pada anak lebih besar , jarang pada bayi. Pengobatannya
dengan melebarkan bagian yang mengalami konstriksi dan perlu tindakanberulang.
8
c. Stenosis pylorus hipertrofi kongenitalPada penderita dengan stenosis pylorus terdapat muntah yang projektil terjadi
pada umur lebih dari 1 minggu. Pada permulaan gejala muntah tidak
mencolok tetapi pada usia lebih dari 1 minggu, muntah lebih sering dan lebih
jelas. Gejalanya makin berat, berat badan tidak naik. Penyebabnya tidak jelas,
-
8/4/2019 Refrat Anak Gerd Finish Rizki
16/26
16
diduga ada tendensi familier karena 1% dari penderita ternyata orang tuanya
juga menderita kelainan yang sama. Beberapa peneliti menduga adanya
hipertrofi otot pilorus akibat adanya spasme otot. Pendapat sarjana lain adalah
respon terhadap rangsangan atau iritasi terhadap n. vagus.8
d. Obstruksi / atresia duodenumAtresia duodenum adalah suatu keadaan kegagalan kanalisasi pada masa
embrional disertai atresia di bagian usus lainnya. Gejala klinis yang sering
terjadi adalah muntah-muntah yang mengandung empedu. Bila atresia di
bawah ampula vateri, muntahnya berupa gumpalan susu atau muntahnya
keruh. Gejala lainnya yaitu mekonium tidak keluar dalam waktu lebih dari 24
jam. Pada penderita atresia duodenum, distensi abdomen terjadi pada bagian
atas. Bila penderita habis minum, tampak gerakan peristaltik melintasi garis
tengah, dari kiri ke kanan. Dengan foto abdomen polos, tampak adanya
gambaran Double buble yaitu tidak adanya gambaran udara di usus halus.
Pengobatan definitif adalah operasi.8
e. Mekonium ileusSering terjadi pada bayi dengan penyakit kista fibrosis yang dasar
penyakitnya adalah perubahan pada jaringan pankreas, asini atropi dan
inaktif, sehingga produksi enzim pankreas sangat berkurang. Juga disertai
perubahan pada kelenjer yang memproduksi lendir dari saluran pencernaan
dan saluran pernafasan. Penyumbatan usus oleh mekonium memberikan
gejala mekonium tidak keluar lebih dari 24 jam, perut gembung dan muntah-
muntah yang makin lama makin sering dan makin kental sehingga bayi akan
mengalami dehidrasi. Pada pemeriksaan dengan Ba kontras menunjukkan
gambaran kolon dibawah sumbatan mengecil. Pengobatan yang dikerjakanpada dasarnya simptomatik dengan pemberian enzim pankreas dan mengatasi
masalah metabolik yang terjadi. Dapat dilakukan irigasi usus dengan
gastroprafin untuk melunakkan mekoneum yang kental. Bila pengobatan
tersebut gagal, maka dilakukan operasi.8
-
8/4/2019 Refrat Anak Gerd Finish Rizki
17/26
17
2.11. Penatalaksanaan GERD
Penatalaksanaan GERD mencakup beberapa aspek, antara lain :
2.11.1 Perubahan pola makan dan posisi pada bayi
Edukasi, bimbingan dan dukungan terhadap orang tua dibutuhkan untuk menjaga
bayi dengan gejala refluks fisiologis agar tetap sehat. Sensitivitas terhadap protein
susu terkadang menyebabkan bayi muntah dan menangis tanpa sebab. Pemberian
susu formula yang lebi kental ( atau formula anti regurgitasi komersial, bila
tersedia )mungkin bisa mengurangi regurgitasi yang terlihat tetapi penurunuan
frekuensi dari episode refluks sendiri tidak bisa diukur.1
Posisi terlentang mengurangi jumlah paparan asam lambung pada esofagus
yang bisa dikteahui melalui pemeriksaan PH, dibandingkan dengan posisi
telungkup. Akan tetapi, posisi telentang dan posisi lateral berhubungan dengan
meningkatnya angka kejadian sindrom bayi mati mendadak atau sudden infant
death syndrome (SIDS). Oleh karena resiko tersebut, maka posisi telentang atau
lateral tidak terlalu direkomendasikan untuk bayi dengan GERD, tetapi sebagian
besar bayi usia dibawah 12 bulan lebih disarankan untuk ditidurkan dengan posisi
telungkup.1
2.11.2 Perubahan pola hidup pada anak dan dewasa
Pada anak yang lebih besar, tidak ada bukti yang jelas tentang pengurangan
konsumsi makanan-makanan tertentu. Pada dewasa, obesitas, makan berlebih, dan
makan pada malam hari sebelum tidur berhubungan dengan timbulnya gejala
GERD. Posisi tidur telentang atau posisi tidur pada sisi kiri dan atau peninggian
kepala tempat tidur, bs mengurangi gejala refluks.
1
2.11.3 Terapi farmakologi
Agen farmakologi utama yang biasanya digunakan untuk mengatasi GERD pada
anak adalah agen buffering asam lambung, pertahanan mukosa, dan agen anti-
sekretorik lambung. Potensi efek samping dari penekanan sekresi asam lambung,
-
8/4/2019 Refrat Anak Gerd Finish Rizki
18/26
18
termasuk peningkatan resiko pneumonia community-acquired dan infeksi saluran
pencernaan, perlu diimbangi dengan manfaat terapi.1
Pada bayi yang didiagnosa GERD, diperlukan manajemen pengobatan
yang tepat. Obat penekan asam lambung berguna dalam mengobati esofagitis
yang disebabkan oleh refluks asam, bisa digunakan sebagai terapi tunggal maupun
kombinasi dengan agen prokinetik. Antagonis reseptor H2 (H2RAs; eg,
ranitidine, cimetidine, famotidine, nizatidine) dan penghambat pompa proton
inhibitors (PPIs; eg, omeprazole, esomeprazole, lansoprazole) terbukti efektif
dalam penatalaksanaan GERD. Sejumlah studi telah mendemonstrasikan
efektivitas dari H2RA pada orang dewasa dengan reflux, dan 3 uji coba acak
terkontrol pada anak menunjukkan bahwa H2RA efektif dalam mengurangi gejala
dan menyembuhkan esofagitis.15
Inhibitor pompa proton
Inhibitor pompa proton terkat dengan hydrogen/potassium adenosine
triphospatase, suatu enzim yang berperan sebagai pompa proton pada sel parietal,
karena itu dapat menghambat pertukaran ion yang merupakan langkah akhir pada
sekresi asam hidroklorida. Obat ini menghambat sekresi asam tanpa memandang
apakah distimulasi oleh histamine, asetilkolin, atau gastrin. Untuk sekresi dari sel
parietal inhibitor pompa proton memerlukan aktivasi dalam lingkungan. Supaya
makanan tidak dapat mempengaruhi absorpsi dan konsentrasi puncak obat dalam
plasma, obat ini paling baik diminum sekitar 30 menit sebelum makan. Obat ini
kurang efektif selama kondisi puasa saat kondisi asam lebih rendah.8
Inhibitor pompa proton dinonaktifkan oleh asam lambung. Oleh karena itu
obat ini diformulasi dengan enteric coating, sehingaa obat ini mampu melewati
lambung dalam keadaan utuh dan memasuki usus, dimana PH nya kurang asamdan obat diserap. Inhibitor pompa proton memiliki elimanis waktu paruh yang
pendek namun durasi aksi yang panjang karena ikatan dengan pompa proton
irreversibel dan penghentian aktifitas farmakologi memerlukan sintesis enzim
yang baru. Inhibitor pompa proton tidak mempengaruhi motilitas lambung atau
sekresi enzim lambung yang lainnya.8
-
8/4/2019 Refrat Anak Gerd Finish Rizki
19/26
19
Inhibitor pompa proton dapat berinteraksi dengan obat yang memerlukan
lingkungan asam untuk penyerapan (misalnya ketokonazol, itrakonazol). Inhibitor
pompa proton dimetabolisme oleh sitokrom P-450 2C19 dan 3A4 secara
bervariasi dan dapat berinteraksi dengan obat lain yang dimetabolisme oleh enzim
ini.8
Omeprasol dan lansoprasol golongan inhibitor pompa proton telah
diijinkan penggunaanya oleh FDA pada pasien anak. Keduanya tersedia dalam
bentuk kapsul yang mengandung granula salut enteric. Lansoprasol juga tersedia
dalam bentuk granual untuk penggunaanya dalam suspense oral dan secara oral
dalam betuk talet yang mengandung mikrogranula salut enteric. Oleh karena itu
obat ini tidak boleh dikunyah, harus ditelan dalam bentuk utuh karena akan
menurunkan efektifitasnya. Esomeprasol (bentuk isomer S dari omeprasol)
tersedia sebagai kapsul yang mengandung enteric coated pellet , dan rabeprasol,
sedangkan pantoprasol tersedia dalam bentukenteric coated tablets.8
Pantoprasol, rabeprasol, dan esomeprasol tidka dibenarkan penggunaanya
oleh FDA pada anak-anak. Saat ini percobaan klinis pada pasien anak-anak
sedang dilaksanakan.8
Omeprasol dan lansoprasol sebaiknya diminum dengan sedikit jus buah
yangaagak asam (jus apel, jeruk) atau yoghurt.8
Inhibitor pompa proton lebih efektif daripada antagonis reseptor histamine
H2 dalam mengurangi sekresi asam, mengurangi gejala RGE, dan emnyembuhkan
esofagitis. Inhibitor pompa proton juga lebih efektif daripada antagonis reseptor
histamine H2 dalam mempertahankan remisi.8
Perbaikan gejala bergantung pada dosis, dosis yang lebih tinggi dikaitkan
dengan perbaikan gejala yang lebih cepat. Namun, studi mengenai lansoprazoljuga menunjukkan bahwa bayi yang lebih muda dari 10 minggu mempunyai
farmakokinetik yang berbeda dan memerlukan dosis yang lebih rendah dan efek
samping yang mungkin lebih umum terjadi dibanding pada bayi yang lebih
muda dari 28 hari. Beberapa studi melaporkan bahwa PPI adalah pengobatan yang
efektif untuk esophagitis akibat refluks, tetapi belum ada studi yang
menunjukkan keunggulan H2RA dengan dosis yang tinggi.15
-
8/4/2019 Refrat Anak Gerd Finish Rizki
20/26
20
Agen Prokinetik meningkatkan gerakan peristaltik esofagus, mempercepat
pengosongan lambung, dan meningkatkan tonus sfingter esofagus bagian distal.
Cisapride efektif dalam menurunkan refluks, namun obat tersebut telah ditarik
dari pasaran karena efek toksik pada jantung berpotensi menyebabkan
kematian dan tersedia hanya dalam protokol penggunaan yang terbatas.
Metoclopramid adalah obat antidopaminergik dan kholinomimetik yang telah
digunakan. medis pengelolaan GERD.15
Antasid menetralisir asam lambung, dan sodium alginate melindungi
mukosa esophagus dengan membentuk suatu gel pada permukaan. Sukralfat
(suatu kompleks aluminium dari sucrose sulfat) terikat pada dan melindungi
mukosa esofagus. Efikasi obat ini pada anak-anak yang mengalami refluks
estrofageal belum diketahui dengan pasti. Obat ini tidak dibenarkan penggunaan
pada bayi dan aank oleh FDA dalam pengobatan RGE. Penggunaan antacid yang
mengandung aluminium dalam jangka panjang harus dihindari karena resiko
toksisitas aluminium. Obat ini dapat digunakan secara intermitten untuk
meredakan gejala RGE pada anak yang berumur lebih besar.8
2.11.4 Terapi Bedah
Operasi antirefluks harus dipertimbangkan bila terapi medis gagal, misalnya,
gejala terus berlanjut atau timbul komplikasi GERD.
Pembedahan biasanya diindikasikan untuk pasien dengan refluks yang
berlanjut dan komplikasi esophagitis meskipun sudah diberi terapi medis. Nissen
fundoplication merupakan prosedur operasi yang paling umum dilakukan.
Tindakan yang dilakukan berupa pembungkusan fundus lambung 3600
sekitar esofagus distal.
15
Alternatif dari nissen fundoplication adalah prosedur Thal (fundoplication
180 anterior), prosedur Toupet (fundoplication 2700
posterior), prosedur Boix-
Ochoa (pemulihan esofagus intra-abdomen), dan Watson fundoplication
(fundoplication 1200
anterior ). Perbandingan antara berbagai operasi ini telah
menunjukkan tingkat setara dengan komplikasi, revisi, dan kepuasan jangka
panjang.
Prosedur Nissen dan prosedur terkait lainnya dapat dilakukan secara
-
8/4/2019 Refrat Anak Gerd Finish Rizki
21/26
21
laparoskopi. Fundoplication laparoskopik telah diteliti dengan baik dan telah
disetarakan dengan prosedur terbuka pada dewasa.15
2.12 Komplikasi GERD
Komplikasi yang sering ditumbulkan pada GERD, antara lain :
a. Esofagitis dan sekuelenyastriktur, Barret Esofagus, adenocarcinomaEsofagitis bisa bermanifestasi sebagai irritabilitas, anak tidak mau makan,
nyeri pada dada atau epigastrium pada anak yang lebih tua, dan jarang terjadi
hematemesis, anemia, atau sindrom Sandifer. Esofagitis yang berkepanjangan
dan parah dapat menyebabkan pembentukan striktura, yang biasanya
berlokasi di distal esophagus, yang menhasilkan disfagia, dan membutuhkan
dilatasi esophagus yang berulang dan fundoplikasi. Esofagitis yang
berlangsung lama juga bisa menyebabkan perubahan metaplasia dari epitel
skuamosa yang disebut dengan Barret Esofagus, suatu precursor untuk
terjadinya adenocarcinoma esophagus.4
b. NutrisiEsofagitis dan regurgitasi bisa cukup parah untuk menimbulkan gagal tumbuh
karena deficit kalori. Pemberian makanan melalui enteral (nasogastrik atau
nasoyeyunal atau perkutaneus gastric atau yeyunal) atau pemberian melalui
parenteral terkadang dibutuhkan untuk mengatasi deficit tersebut.4
c. Extra esophagusGERD dapat menimbulkan gejala pernapasan dengan kontak langsung
terhadap refluks dari isi lambung dengan saluran pernapasan (aspirasi atau
mikroaspirasi). Seringnya, terjadi interaksi antara GERD dan penyakit primer
saluran pernapasan, dan terciptalah lingkaran setan yang semakinmemperburuk kedua kondisi tersebut. Terapi untuk GERD harus lebih intens
(biasanya melibatkan PPI) dan lama (biasanya 3 sampai 6 bulan).4
-
8/4/2019 Refrat Anak Gerd Finish Rizki
22/26
22
2.13 Prognosis GERD pada anak
Sebagian besar pasien dengan GERD akan mebaik dengan pengobatan, walaupun
relaps mungkin akan muncul setelah terapi dan memerlukan terapi medis yang
lebih lama.15
Identifikasi subgrup pasien yang kemungkinan besar berkembang
mengalami komplikasi GERD dan penting untuk dilakukan perawatan secara
agresif. Pada pasien ini kemungkinan besar diindikasikan untuk mendapatkan
terapi pembedahan pada staium awal. Setelah laparoskopi Nissen fundoplication,
gejala teratasi pada 92% pasien.15
Kebanyakan kasus GER pada bayi dan balita adalah benigna dan berespon
terhadap terapi non farmakologi. 80% gejala berkurang pada umur 18 bulan.
Beberapa pasien memerlukan terapi menurunkan asam lambung dan hanya
sekelompok kecil yang memerlukan tindakan pembedahan karena gejala GER
setelah usia 18 tahun menunjukkan gejala yang kronik.Resiko jangka panjang
juga meningkat. Untuk pasien yang mengalami GER secara persisten periode
akhir usia anak selalunya memerlukan terapi agen anti sekretori.15
Apabila kasus GERD ini disertai komplikasi (seperti striktur, aspirasi,
penyakit saluran nafas, Barrett esophagus), biasanya memerlukan terapi
pembedahan. Prognosis untuk pembedahan biasanya baik. Meskipun begitu,
mortaliti dan morbiditi adalah tinggi pada pasien pembedahan dengan masalah
medis yang kompleks.15
Data jangka panjang pada anak sangat jarang, namun kesuksesan terhadap
pembedahan antirefluks pada umumnya akan menjadi baik. Pada lebih dari 1000
laparoskopi Nissen fundoplication lebih dari 10 tahun pada bayi dan anak
menunjukkan hasil yang baik, dengan 4% angka kegagalan.
15
Sebagian kecil laporan objektif setelah operasi mempertanyakan manfaat
dari pembedahan. Sebuah studi menemukan manfaat dari pembedahan yang
berhubungan dengan refluks pada anak usia 1-4 tahun, namun efek ini tidak
tercatat pada anak yang lebih tua. Kenyataannya, studi ini menujukkan bahwa
pada anak yang lebih tua dengan pengalaman gagal berkembang meningkatkan
angka rawat inap yang berhubungan dengan refluks setelah pembedahan.15
-
8/4/2019 Refrat Anak Gerd Finish Rizki
23/26
23
Pemeriksaan pH dalam 24 jam biasanya digunakan untuk mengevaluasi
secara objektif hasil dari pembedahan antirefluks. Sebuah pemeriksaan prospektif
dari 53 pasien pediatri yang diterapi dengan laparoskopi Thalfundoplication
ditemukan bahwa 25 % terdapat refluks patologi pada follow-up, namun 90 %
pasien dilaporkan bebas dari gejala.15
Kedua manajemen pembedahan dan terapi obat cenderung untuk
mendapatkan angka kegagalan yang tinggi pada anak dengan kelainan neurologi.
Kebanyakan dari pasien tersebut memiliki kemungkinan yang serius terhadap
morbiditas dan harapan hidup yang pendek. Sebuah studi pada 46 bayi yang
diperiksa 5 tahun setelah Nissenfundoplication ditemukan bahwa 24% meninggal
setelah gangguan medis lainnya. Yang lainnya, 74% tidak terdapat gejala
berulang, 12% membutuhkan operasi atau fundoplication berulang, dan 45%
mengalami komplikasi setelah operasi. Laporan lainnya dari 109 anak yang
menjalani prosedur Nissen or Boix-Ochoa antirefluks, setelah follow-up selama
10 tahun, ditemukan refluks rekuren pada 20% pasien.15
-
8/4/2019 Refrat Anak Gerd Finish Rizki
24/26
24
BAB III
PENUTUP
3.1Kesimpulan1. Gastroesofageal reflux (GER) adalah suatu keadaan, dimana terjadi disfungsi
sfingter esofagus bagian bawah sehingga menyebabkan regurgitasi isi
lambung ke dalam esofagus.
2. Gastroesophageal reflux disease (GERD) adalah gejala-gejala atau kerusakanjaringan yang terjadi sekunder akibat refluks isi lambung
3. Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaanpenunjang. Pada pemeriksaan fisik tidak banyak yang khas. Namun terdapat
beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat membantu menegakkan
diagnosis.
4. Pilihan terapi GERD termasuk perubahan gaya hidup (misalnya, modifikasidiet, posisi tubuh yang benar selama dan setelah makan), terapi farmakologi,
dan operasi antirefluks
3.2 Saran
Perlunya anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
yang tepat agar dapat dilakukan tatalaksana penyakit secara optimal dan
mencegah kecacatan atau kematian.
-
8/4/2019 Refrat Anak Gerd Finish Rizki
25/26
25
DAFTAR PUSTAKA
1. Yvan V. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines.Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition Vol. 49, No. 4,October 2009 : 498547.
2. Sunoto. Esofagus. Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Editor : AHMarkum ; Ismail S, Alatas H, et al. Jakarta : FKUI, 1991
3. Ruigmez A, Wallander M, Lundborg P, Johansson S, Rodriguez L.Gastroesophageal reflux disease in children and adolescents in primary
care. Scandinavian Journal Of Gastroenterology. 2010; 45(2): 139-146.
Available from: MEDLINE with Full Text.
4. Orienstein SR, Peters J, Khan S, Youssef N, Hussain Z. The Esophagus.Dalam : Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of
pediatrics.edisi ke-17. Philadelphia : Sounders ; 2004. h.1217-27.
5. Sadler, T.W. Sistem Pencernaan. Dalam: Embriologi KedokteranLangman. Edisi ke-7. Jakarta: EGC ; 2000. hal 246-9
6. Wilson LM, Lindseth GN. Gangguan esofagus. Dalam: Price SA,WilsonLM. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi ke-6. Jakarta
: EGC ; 2006. h. 404-16.
7. Guyton and Hall. Fisiologi Gangguan Gastrointestinal. Dalam: Buku AjarFisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta: EGC; 2000. hal 1050-2
8. Suraatmaja, Sudaryat. Refluks Gastroesofageal. Dalam: Kapita SelektaGastroenterologi Anak. Jakarta: Sagung Seto; 2007; hal 229-35
9. Cezard J. Managing gastro-oesophageal reflux disease in children.Digestion. 2004 ; 69 Suppl 13-8.
10.Srivastava R, Jackson W, Barnhart D. Dysphagia and gastroesophagealreflux disease: dilemmas in diagnosis and management in children with
neurological impairment. Pediatric Annals [serial on the Internet]. 2010 ;
39(4): 225-31.
-
8/4/2019 Refrat Anak Gerd Finish Rizki
26/26
26
11.Jayant Deodhar, MD: Pediatric Esophagitis.http://emedicine.medscape.com/article/928891-overview#showall [diakses
13 April 2011].
12.North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition.Pediatric GE Reflux Clinical Practice Guideline. Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition, Vol. 32, Supplement 2, 2001.
13.Rusdi I. Gangguan Ingesti, Anoreksia, Disfagia, dan Regurgitasi.Gastroenterologi Anak Praktis. Balai Penerbitan FKUI, Jakarta 1988.
14.Schwarz, SM. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Presentation.http://emedicine.medscape.com/article/930029-clinical#showall (diakses
14 april 2011).
15.Jaksic T. Pediatric Gastroesophageal Reflux Surgery Treatment andManagement. 2010. Diunduh dari :
http://emedicine.medscape.com/article/936596-treatment#a1132
http://emedicine.medscape.com/article/928891-overview#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/930029-clinical#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/936596-treatment#a1132http://emedicine.medscape.com/article/936596-treatment#a1132http://emedicine.medscape.com/article/930029-clinical#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/928891-overview#showall
top related